QUALIFICAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM TRATAMENTOS DE FERIDAS.

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL VANESSA DA SILVA AZEVEDO QUALIFICAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM TRATAMENTOS DE FERIDAS. SALVADOR BAHIA 2010

2 VANESSA DA SILVA AZEVEDO UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL QUALIFICAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM TRATAMENTOS DE FERIDAS. Monografia apresentada à Universidade Castelo Branco e Atualiza Associação Cultural, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Auditoria de Enfermagem sob orientação do professor Fernando Reis do Espírito Santo. SALVADOR BAHIA 2010

3 Corte sua própria lenha. Assim, ela aquecerá você duas vezes. Henry Ford

4 AGRADECIMENTOS A Deus, primeiramente, soberano de tudo e de todos. A meus irmãos, Isabela e Vladimir, pela paciência e disponibilidade do computador que passei por longas horas, tirando-os do prazer de navegar pela internet. Aos meus pais, Getúlio, in memory, homem culto, de visão e palavras sábias cujas orientações formaram a base do meu caminho, a minha mãe, Fátima, estimuladora e sempre presente quando quis em alguns momentos desistir.

5 RESUMO Este estudo trata de um entendimento sobre feridas, curativos e profissionais que atuam diretamente neste serviço através de leituras e pesquisas na busca de conceitos e teorias que justifiquem a melhoria na estrutura, nos fornecimentos de insumos e capacitações e atualizações dos profissionais, querendo também ter respaldo legal para garantir a autonomia de nós enfermeiros cuidadores dessa população. O objetivo da pesquisa é evidenciar perspectivas de mudanças da realidade a partir do aprendizado sobre conceitos e aspectos gerais das feridas e ressaltar a importância da atuação multidisciplinar na abordagem de feridas. A pesquisa define-se como descritivo de caráter exploratório por se tratar de um estudo bibliográfico, buscando aplicação do aprendizado teórico na prática. O estudo nos mostra que o tratamento do portador de ferida é dinâmico e deve acompanhar a evolução científica e tecnológica, o que permite a integralidade do cuidado, busca pela autonomia do paciente e ênfase na qualidade da assistência para favorecer a relação custo/benefício. È fundamental que os profissionais se atualizem, pois a construção de pesquisas é dinâmica e, constantemente, novos conhecimentos são incorporados ou descartados quando ultrapassados. Palavras-chave: Feridas; curativos; profissionais de enfermagem, qualidade da assistência.

6 ABSTRACT This study it deals with an agreement on wounds, dressings and professionals who directly act in this service through readings and research in the search of concepts and theories that justify the improvement in the structure, in the fornecimentos of insumos and qualifications and updates of the professionals, also wanting to have legal endorsement to guarantee the autonomy of us nurses cuidadores of this population. The objective of the research is to evidence perspective of changes of the reality from the learning on concepts and general aspects of the wounds and to stand out the importance of the performance to multidiscipline in the boarding of wounds. The research is defined as descriptive of exploratório character for if dealing with a bibliographical study, searching application of the theoretical learning in the practical one. The study in the sample that the treatment of the wound carrier is dynamic and must follow the scientific and technological evolution, what allows the completeness of the care, searchs for the autonomy of the patient and emphasis in the quality of the assistance to favor the relation cost/benefit. Basic È that the professionals if bring up to date, therefore the construction of research is dynamic e, constantly, new knowledge are incorporated or discarded when exceeded. Keywords: Wounds; dressings; professionals of nursing, quality of the assistance.

7 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 08 REFERENCIAL TEÓRICO FERIDAS ASPECTOS GERAIS DAS FERIDAS CRÔNICAS ASPECTOS HISTÓRICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS CURATIVOS CUSTOS E BENEFÍCIOS ENTRE CURATIVOS CLÁSSICOS E ATUAIS LEGISLAÇÃO AUDITORIA 38 CONSIDERAÇÕES FINAIS 41 REFERÊNCIAS 43

8 INTRODUÇÃO Apresentação do objeto de estudo A construção de uma sociedade justa e igualitária requer dos administradores públicos, mudanças na prática cotidiana da gestão municipal, mudanças essas expressas, no conteúdo e na forma de fazer política. A Constituição Brasileira de 1988 resgatou o princípio da cidadania e obrigação do estado para com os seus cidadãos, contudo precisamos ter a ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei (NOB/93 e 96, Normas Operacionais Básicas do SUS de 1993 e 1996 e as NOAS 01/02, Normas Operacionais da Assistência à Saúde de 2001 e 2002). Com o processo de descentralização a partir da NOB 01/06, os municípios assumiram a responsabilidade com a gestão do sistema de saúde na esfera local, passando a controlar as funções de prestações e gerenciamento que antes apenas executavam (BRASIL, 1997). A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção nos sistemas de saúde, voltada para a promoção de saúde, prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação. A Atenção Básica assim se destaca pela sua importância no processo de reorganização dos sistemas municipais de saúde, a partir da reorientação da assistência ambulatorial e domiciliar.

9 A organização da Atenção Básica, com base na Lei Orgânica da Saúde nº 8080/90, tem como fundamentos os princípios do SUS: saúde como direito; integralidade da assistência; universalidade; eqüidade; resolutividade; intersetorialidade; humanização do atendimento e participação social. No Brasil, as feridas constituem um sério problema de saúde pública, devido ao grande número de doentes com alterações na integridade da pele, embora sejam escassos os registros desses atendimentos. O elevado número de pessoas com úlceras contribui para onerar o gasto público, além de interferir na qualidade de vida da população. A prestação de cuidados ao cliente portador de feridas requer do profissional de enfermagem multiplicidade de conhecimentos e versatilidade na atuação. Temos observado que, nos últimos anos, pesquisadores vêm buscando incessantemente identificar, na literatura, conhecimentos relativos ao tratamento e cuidado com feridas. No meio técnico e científico em saúde, referindo-se à questão das feridas, dispõem-se mais de obras de autores internacionais, obviamente traduzidas, que, mesmo necessárias e interessantes, não revelam a realidade do nosso dia-a-dia no Brasil. Contudo, sabemos que esse tratamento não só se destaca por causa dos avanços tecnológicos em ascendência, mas, e principalmente, pela crescente humanização da assistência, hoje em foco. Os profissionais de uma equipe da sala de curativos devem ser coesos, valorizar a diversidade de papéis em busca da integralidade do doente, para garantir a sua adesão ao tratamento, enfatizando que a sua participação no processo de cura é essencial.

10 Devem, ainda, estimular o doente para as atividades da vida diária, apontando-lhe a importância do autocuidado na sua recuperação. A assistência ao doente deve estar voltada para a prevenção e tratamento da doença, quando esta já estiver instalada, buscando orientar as atividades de autocuidado em busca da melhoria da qualidade de vida. O avanço tecnológico, que disponibiliza novas terapias, exige dos profissionais da área da saúde uma reflexão da prática realizada, consolidada em base científica, de tal forma que se justifiquem as ações adotadas na prevenção e tratamento das lesões, com o compromisso de otimizar recursos e oferecer qualidade na assistência. Justificativa A motivação para a realização deste estudo surgiu em decorrência da trajetória profissional, ligada ao cuidado e à supervisão da assistência de enfermagem em feridas. A qualidade hoje é uma meta de todos, por isso melhorar a qualidade da assistência de enfermagem deve ser foco de atenção dos enfermeiros para que possam estar em consonância com a expectativa do cliente, que busca nessa importante fatia do mercado respostas para os problemas que o afligem. Assim como buscar melhorias na oferta de insumos, na estrutura, no respaldo legal, nas capacitações, entendendo a funcionalidade do sistema, mas com o propósito principal de garantir o acesso à saúde mediante os princípios do SUS. Foi a partir das demandas de feridas, condições e subsídios ofertados e originadas na sala de curativo do Centro de Saúde Aldroaldo Albergaria, localizado no Subúrbio

11 Ferroviário do município de Salvador, onde trabalho pela Secretaria Municipal de Saúde, que identifiquei a necessidade de reconstrução das práticas do cuidado de enfermagem às pessoas com lesão de pele na UBS. Problema O que diz a literatura sobre o entendimento sobre feridas e as possibilidades de superação dessas dificuldades? Objetivo Evidenciar perspectivas de mudança da realidade a partir do entendimento sobre os conceitos e aspectos gerais das feridas e ressaltar a importância da atuação multidisciplinar na abordagem das feridas. Metodologia De acordo com (LEITE, 2008) esta pesquisa define-se como descritivo de caráter exploratório, por se tratar de um estudo bibliográfico, procurando explicar as relações de causa e efeito buscando aplicação do aprendizado teórico na prática, para posterior adequação e aprimoramento do trabalho profissional. Segundo Severino (2002), para elaboração de uma bibliografia como base para construção de uma monografia é estar em posse de um roteiro de idéias do tema central e a partir daí fazer análise dos documentos em busca de elementos que se revelem importantes para o trabalho.

12 Os documentos que se revelaram pouco pertinentes ao tema foram descartados. A base real dessa triagem seletiva foi a leitura das resenhas, sumários, prefácios, introdução, orelhas até o momento em que pude obter alguma opinião. Estrutura do trabalho Está constituído de quatro momentos. No primeiro momento falaremos sobre feridas e os aspectos gerais das feridas crônicas que dos tipos de lesões, são as mais facilmente encontradas nos serviços da atenção básica. Buscaremos também o entendimento sobre a história e evolução no tratamento das feridas e a importância dos multiprofissionais nesse contexto. No segundo momento seguiremos explanando sobre os curativos hoje existentes e disponíveis no mercado assim como suas indicações, custos e benefícios. No terceiro momento em busca do respaldo legal ao profissional de enfermagem na especificidade do trabalho com feridas falaremos sobre a legislação que rege esta categoria. No quarto e último momento deste estudo conceituaremos auditoria, auditoria de enfermagem e seu trabalho no Sistema Único de Saúde. Esse trabalho não oferece riscos a nenhuma das partes envolvidas, seja a clientela e/ou instituição. Traz benefícios no sentido que através da análise dos aspectos conceituais e históricos, frutos dessa pesquisa, ter uma perspectiva de transformação da realidade social. REFERENCIAL TEÓRICO

13 1. FERIDAS A pele constitui uma barreira mecânica de proteção ao corpo, além de participar da termorregulação, de excreção de água e eletrólitos, e das percepções táteis de pressão, dor e temperatura. É constituída de três camadas (epiderme, derme e tecido conjuntivo subcutâneo) e qualquer interrupção na sua continuidade, ou seja, ruptura da pele e tecidos adjacentes representa uma ferida. Ferida pode ser definida como qualquer alteração da integridade anatômica da pele, resultante de qualquer tipo de trauma segundo Declair, V. Como também provenientes de processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios, por distúrbios do metabolismo ou por defeito de formação. As feridas podem ser classificadas pelo seu agente causal (intencional ou não intencional), época de ocorrência (aguda ou crônica), pelo comprometimento tecidual (quais as camadas da pele que foram atingidas, pelo grau de contaminação (limpas, limpo-contaminado, contaminadas, infectadas), pelos tipos de cicatrização (1ª, 2ª, 3ª intenção) e por demais fatores que influenciam em sua cicatrização como idade, nutrição, medicamentos, hemorragia, imunossupressão, localização, perfusão dos tecidos e oxigenação, edema, obstrução linfática, corpo estranho e hiperatividade do paciente. Cuidar de feridas é um processo dinâmico, complexo e que requer uma atenção especial principalmente quando se refere a uma lesão crônica. Deve-se levar em consideração

14 que as feridas crônicas evoluem rapidamente, são refratárias a diversos tipos de tratamentos e decorrem de condições predisponentes que impossibilitam a normal cicatrização (Candido, 2001, p. 201). Para Gomes (1978, p.20)... as funções de enfermagem são bastante diversificadas e compreendem atividades tanto de natureza simples, para a execução das quais se pode contar com pessoal que recebeu apenas treinamento em serviço: quanto de natureza complexa, cujo desempenho requer a utilização de pessoal profissional com conhecimento científico, capacidade de análise, julgamento e decisão. O enfermeiro deve ter uma visão ampla no que se refere ao tratamento de uma ferida crônica. De acordo com Cândido (2001, p. 25), o papel desse profissional não se resume a apenas execução dos curativos prescritos pelo médico. O profissional de enfermagem preenche uma lacuna importante no tratamento de feridas; sua figura é preponderante. É ele quem executa o curativo diariamente e está em maior contato com o paciente. Por essa razão, em muitos aspectos sua ação se sobreporá à dos outros componentes da equipe. Diante dessa complexidade o autor Dantas Filho (2003) tenta analisar eticamente questões direcionadas ao tratamento de lesões no Brasil ressaltando alguns pontos que precisam de reflexões. Numa perspectiva mais objetiva, temos à nossa frente um ser humano especificamente fragilizado com odores e secreções, com dores tanto no corpo quanto na alma. A autoestima destroçada, a dura e prolongada recuperação e a perspectiva das complicações e

15 seqüelas, são fantasmas que, geralmente, acompanham o tratamento desse tipo de doente. Em outra perspectiva, vemos também o profissional de saúde que sofre o impacto das lesões que se propõe a tratar. Dantas Filho (2003) acrescenta dizendo que, apesar de todas as influências contrárias, devemos resgatar o sentido humanitário, a compaixão e a solidariedade no contato com todos os nossos semelhantes, principalmente com aqueles mais desprotegidos e doentes. Segundo ele, o cuidar da ferida de alguém vai muito além dos cuidados gerais ou da realização de um curativo. Uma ferida pode não ser apenas uma lesão física, mas algo que dói sem, necessariamente, precisar de estímulos sensoriais; uma marca ou uma mágoa, uma perda irreparável ou uma perda incurável. A ferida é algo que fragiliza e muitas vezes incapacitam. O portador de uma lesão orgânica carrega consigo a causa dessa lesão: um acidente, queimadura, agressão, doença crônica, complicações após um procedimento cirúrgico, entre tantos outros. E esta solução de continuidade passa a ser marca, sinal, lembrança de dor, da perda, mesmo após a cicatrização. Por isso é importante ressaltar que o enfermeiro deve estar atento aos problemas relatados pelo paciente que envolve aspectos psicológicos, para que junto a outros profissionais, medidas condizentes a problemática possam ser tomadas com o objetivo de auxiliá-lo na recuperação. 1.1 ASPECTOS GERAIS DAS FERIDAS CRÔNICAS

16 Uma úlcera é uma interrupção da pele, com perda de substância e com escaras ou nula tendência à cicatrização espontânea. Na avaliação e assistência integral a um paciente com úlceras crônicas, a escolha de um tratamento e um plano de cuidado adequado é essencial; este tratamento deverá levar em conta as características do paciente, o tipo de úlcera, o estado da pele pluriulceral, os hábitos nutricionais e de higiene, além dos objetivos gerais do tratamento. Por isso, cada dia torna-se mais importante a descoberta de novas formas de tratamento, visando à cura das úlceras de maneira pouco traumática e com o menor custo possível. Todas estas atitudes irão beneficiar a qualidade de vida do paciente. Entre os diversos tipos de lesões, as mais freqüentemente encontradas nos serviços da rede básica de saúde são as úlceras venosas, as arteriais, as hipertensivas, as de pressão e as neurotróficas, geralmente de longa evolução e de resposta terapêutica variável. Dentre estas, destacam-se as neurotróficas, comuns em algumas patologias que acometem o sistema nervoso periférico, como a hanseníase, o alcoolismo e o diabetes Mellitus, doenças endêmicas no Brasil. Estas patologias podem afetar os nervos periféricos, causando danos às fibras autônomas, sensitivas e motoras. As úlceras neurotróficas podem acarretar vários estigmas, levando o doente à marginalização. Para evitar que isso ocorra, a equipe multiprofissional deve propiciarlhe uma assistência global, atendendo suas necessidades biopsicossociais, para melhorar suas condições de vida. Segundo Ceco (2003), o problema das úlceras crônicas que tem uma tendência a aumentar nos países industrializados devido a uma maior expectativa de vida com o

17 envelhecimento da população, as pluripatologias prevalentes e a um cuidado deficiente da pele e da nutrição. Segundo diversos estudos, as úlceras dos membros inferiores afetam entre 0,15% a 0,18% da população atual; entre 1% e 2% desta população desenvolverá em algum momento de sua vida uma úlcera nos membros inferiores, o que representa um problema de saúde pública. As úlceras de estase constituem as feridas crônicas mais freqüentes na população americana. A maioria das úlceras crônicas dos membros inferiores (80 a 90%) tem como etiologia a estase venosa, 5% a insuficiência arterial e 2% a neuropatia. A associação de péssima qualidade de vida causada por essa doença e a dificuldade de eficiência terapêutica ambulatorial determina grande desafio aos serviços que se propõem a tratá-los (RITTES, 2005). O portador de feridas crônicas existe em todos os seguimentos sociais. No Brasil não é diferente, mas, no país, o grande desafio é contornar as dificuldades daqueles que desprovidos de recursos adequados para serem assistidos por serviços particulares, necessitam procurar instituições públicas para receberem o tratamento. São conhecidas as dificuldades inerentes aos serviços públicos de saúde de forma generalista, podemos citar como causa básica a grande demanda e busca de atendimento e carência de recursos para atendê-la adequadamente. Notório também é a característica dessa demanda, em sua maioria proveniente das camadas carentes da população, o que conota maior incidência de doenças instaladas e acentuando desconhecimento relacionado ao processo de prevenção, melhora e cura. Os profissionais dessa equipe devem ser coesos, valorizar a diversidade de papéis em busca da integralidade do doente, para garantir a sua adesão ao tratamento, enfatizando

18 que a sua participação no processo de cura é essencial. Devem, ainda, estimular o doente para as atividades da vida diária, apontando-lhe a importância do autocuidado na sua recuperação. A relação entre os profissionais e o doente deve ser baseada em respeito mútuo e dignidade. Os membros da equipe devem ter consciência da responsabilidade de indicar um tratamento adequado, bem como ter humildade em reconhecer as próprias limitações e realizar encaminhamentos para outros profissionais, sempre que necessário. A assistência ao doente deve estar voltada para a prevenção e tratamento da doença, quando esta já estiver instalada, buscando orientar as atividades de autocuidado em busca da melhoria da qualidade de vida. 2. ASPECTOS HISTÓRICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS As feridas são conseqüência de uma agressão por um agente ao tecido vivo. O tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos A.C., onde as feridas hemorrágicas eram tratadas com cauterização; o uso de torniquete é descrito em 400 A.C.; a sutura é documentada desde o terceiro século A.C.

19 Na Idade Média, com o aparecimento da pólvora, os ferimentos tornaram-se mais graves. Medievais associavam a plantas medicinais, teia de aranha, ovo, cauterização com óleo quente, associado ao auxílio das preces, pois o corpo humano era considerado sagrado, lugar de residência do espírito ou das forças demoníacas. Neste mesmo período (medieval), os monastérios desenvolviam cada vez mais o estudo das plantas - hoje denominado Fitoterapia - acentuando a importância da manutenção da ferida limpa e remoção dos corpos estranhos e tecido necrótico, e a necessidade de controle da hemorragia, por meio de compressões locais, cauterizações e ligaduras dos vasos sangrantes. O cirurgião francês Ambroise Paré, em 1585 orientou o tratamento das feridas quanto à necessidade de desbridamento, aproximação das bordas e curativos. Lister, em 1884, introduziu o tratamento anti-séptico. No século XX, vimos à evolução da terapêutica com o aparecimento da sulfa e da penicilina, que se reporta como um grande avanço no controle de infecções. Historicamente o tratamento de feridas tem como filosofia, a proteção das lesões contra a ação de agentes externos físicos, mecânicos ou biológicos. A preocupação com a contaminação exógena por microorganismos fez com que fossem instituídas técnicas de curativo, onde o principio básico era a manutenção do curativo limpo e seco. Winter em 1962 demonstrou que o meio úmido, enzimas como as colágenas e proteinases capacitam as células para migrarem através da ferida para as áreas úmidas onde existe fibrina. Como epitelização significa migração celular, o meio úmido

20 favorece condições fisiológicas para a cicatrização. Quando permitimos a uma ferida secar e formar uma crosta, as células epiteliais necessitam penetrar mais profundamente na lesão, para encontrar um plano de umidade que permita sua proliferação. Assim sendo, uma ferida seca exigira maior atividade metabólica e necessitara de mais tempo para a cura. A crosta também e um fator que prejudica a visualização da evolução do processo cicatricial e muitas vezes impedem o diagnostico precoce de complicações infecciosas. Embora tenham sido verificados grandes avanços na compreensão dos processos e fenômenos envolvidos nas diversas fases da reparação tissular e simultaneamente muito se tenha investido em pesquisa e desenvolvimento de recursos e tecnologias com o objetivo de favorecer esses processos, a incidência e prevalência de úlceras crônicas são ainda extremamente altas, repercutindo em elevados custos financeiros e profundas conseqüências sociais sobre os portadores, os quais com freqüência desenvolvem seqüelas que podem levar à perda de membros e de suas funções, com conseqüente afastamento do trabalho e de suas atividades normais, como refere Moryson. Devido à multifatorialidade, não basta dispor da tecnologia mais avançada em coberturas e não avançar no tratamento da doença sistêmica motivadora da manifestação local, assim como não basta ter o correto manejo clínico e não obter o fechamento da ferida em tempo hábil por deficiência da qualidade de coberturas. Com os avanços tecnológicos em busca do curativo ideal citado por Tunner, tem-se no mercado uma variedade de produtos que evidentemente aceleram o processo cicatricial das feridas. Embora os preços desses produtos industrializados tenham um aspecto

21 relevante a ser considerado, é bom ressaltar que os mesmos proporcionaram uma economia embutida na diminuição do tempo de recuperação dos pacientes e automaticamente nos custos. 3. CURATIVOS Atualmente existem no mercado vários produtos indicados para o tratamento de úlceras, tais como: soro fisiológico, filmes transparentes, hidrocolóides, alginato de cálcio, carvão ativado e prata, sulfadiazina de prata, bota de Unna, bota de gesso moldado, ácidos graxos essenciais (AGE), papaína e óleo mineral e gazes PHMB. Soro fisiológico é uma solução isotônica em relação aos líquidos corporais que contem 0,9%, em massa, de NaCl em água destilada, ou seja, cada 100ml da solução aquosa contém 0,9 gramas do sal. Tem várias utilidades, principalmente na limpeza de feridas.

22 Filmes transparentes é composta por poliuretano estéril. Tem como características de mater o leito úmido da ferida e apresenta permeabilidade seletiva. É transparente e aderentes a superfícies secas; adapta-se aos contornos do corpo e favorece a monitorização direta da ferida ou acesso vascular. È indicado na cobertura de incisões cirúrgicas, prevenção de úlceras de pressão e fixação de cateteres. A média de troca é de 7 dias. Nomes comerciais: (Opsite, Bioclusive, Hydrofilm, Tegaderm, Aquagard, Blisterfilm, Hydrofilm, Mefilm, Poliskin ) Hidrocolóides é composto na sua camda interna: gelatina, pectina e carboximetilcelulose sódica e na sua camada externa: espuma de poliuretano. Indicado para feridas limpas com média e pequena quantidade de exsudato; prevenção de úlceras; queimaduras de 2º grau; corbetura de incisões, fixação de tubos e drenos, onde serão utilizados o de espessura fina e nas feridas cavitárias utilizar os hidrocolóides em forma de pasta ou grânulos. A média de troca é do 5º ao 6º dia. Nomes comerciais: (Duoderm, Hydrocoll, Tegasorb, Restore, Replicare, Comfeel, Askina Biofilm ) Alginato de cálcio atua absorvendo o exsudato; A prata oferece efetiva ação antimicrobiana ao leito da ferida; Tais substâncias podem vir associadas em um único curativo, proporcionando simultaneamente suas vantagens na ferida. Tendo indicação para feridas fétidas, infectadas e com grande exsudatos. A cobertura é formada em tres camadas divididas por um filme EMA: camada interna formada de alginato de cálcio e sódio, camada intermediária formada por carvão ativado que tem em sua composição 0,

23 15 % de prata e na camada externa : hidrofibra. O seu mecanismo de ação promove o desbridamento autolítico, controla o odor e não adere ao leito da ferida. Média de troca de 2 a 3 dias. Pode precisar de curativo secundário. Nomes comerciais: (Algoderm, Acquacell, Curasorb, Kaltostat, Melgisorb, Seasorb, Sorbsan, Sorbalgon, Sorbalgon Plus, Suprasorb, Restore Calcicare, Tegagen ) Carvão ativado e prata removem o excesso do exsudato da ferida por adsorção (carvão) e efeito bactericida pela prata. É indicado para feridas infectadas, exsudativas, superficiais, profundas e fétidas. Reuqer cobertura secundária. Média de troca 48hs, sempre observando o leito da ferida. Nomes comerciais: (Actisorb Plus 25, Carbo Flex, Vliwaktiv ) Sulfadiazina de prata é uma pomada hidrofílica composta por sulfadiazina de prata a 1 %. Pode vir associada a outras substâncias. Indicado para queimaduras e lesões crônicas, por exemplo, úlceras vasculogênicas. A média de troca é a cada 12hs. Nomes comerciais: (Dermazine, Pratazine ) Ácidos graxos essenciais mantêm o leito da ferida úmido e aceleram o processo de granulação. Indicado para feridas abertas não infectadas e profilaxia de úlcera de pressão. A freqüência de troca é de 12hs. Nomes comerciais: (Dersani, Ativoderm, AGE Derm, Ativo Derm ); (Sommacare, Saniskin );

24 Hidrogel é composto por PVPA (polivinilpirrolidona) e água. Existe também em forma de placa. È indicado para queimaduras, remoção de crostas e tecidos desvitalizados. A freqüência de troca é de 12hs e pode precisar de curativo secundário. Nomes comerciais: (Intrasite gel, Dermagran, Duoderm gel, Hydrosorb, Hydrosorb Plus, Hypligel, Nu-Gel, Elasto-gel, Purilon ) Papaína pode ser utilizada sob a forma in natura, em creme ou liofilizada, dissolvida em solução fisiológica. Quando é associada à uréia tem o intuito de aumentara ação do desbridamento químico. Indicado para úlceras de pressão, vasculogênicas, por neuropatia diabética e queimadura de 2º grau. A troca deve ser realizada a cada 12/ 24hs. Nomes comerciais: (Accuzyme ); (Panafil - Chlorofilium Copper Complex). Bota de Unna é composta de óxido de zinco, acácia, glicerina, óleo de rícino e vaselina. A bandagem contém 70% de poliéster e 30% de algodão. Indicada para úlcera de perna de estase venosa, edema linfático, eczemas e tromboflebites. Média de troca é de 07 dias. Nomes comerciais: (Flexidress, Viscopaste ) Gazes PHMB é uma gaze impregnada com Polihexametileno de Biguanida a 0,2%, considerado como antisséptico do mesmo grupo da clorexidina, porém com baixa toxicidade sistêmica, baixa absorção da pele e eliminado completamente pela urina. Características: mantém sua efetividade em ambiente úmido por 72hs, não é tóxico em tecidos vivos, tem amplo espectro de ação (bactérias gram + principalmente MRSA encontrada na maioria das feridas crônicas infectadas, gram - e cândida spp). Tem por

25 finalidade ser profilática como barreira biológica, terapêutica suprimindo o crescimento microbiano local e absortivo de secreção. Nomes comerciais: (Kerlix AMD compressas, rolos, Telfa AMD_ feridas operatórias, Excilon AMD_ ostomias, traqueostomias e locais de inserção de cateteres. Os profissionais envolvidos com o tratamento de úlceras devem estar preparados e atualizados sobre o processo dinâmico da cicatrização e os fatores que interferem com o mesmo e também, estabelecer critérios para a seleção do tratamento a ser indicado em cada tipo de lesão considerando a efetividade, mecanismo de ação, contra indicações, freqüência de troca dos curativos e custo operacional. 3.1 CUSTOS E BENEFÍCIOS ENTRE CURATIVOS CLÁSSICOS E ATUAIS A cicatrização de feridas consiste em uma perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a repavimentação e a reconstituição do tecido. Tal evento é um processo dinâmico que envolve fenômenos bioquímicos e fisiológicos que se comportem de forma harmoniosa a fim de garantir a restauração tissular.

26 As grandes mudanças ocorridas nas últimas décadas nos conceitos referentes à cicatrização têm mobilizado as indústrias a desenvolver e colocar no mercado produtos cada dia mais específicos que sejam eficazes e adequados a cada tipo de ferida em termos de custo/benefício. Segundo Cuzzell, existem hoje no mercado aproximadamente itens que se destinam ao tratamento de feridas agudas e crônicas, desde a mais simples cobertura, soluções para higienização e anti-sepsia até os mais complexos tipos de curativos, chamados "curativos inteligentes" ou "bioativos", que interferem de forma ativa nas diversas fases do processo cicatricial, dos vários tipos de feridas. Se por um lado tal diversidade de opções é um fator altamente positivo, por outro, pode tornar extremamente desafiadora a decisão. Para redirecionar esse processo de escolha, Cuzzell reforça a idéia de que é fundamental uma apurada avaliação da lesão, identificando-se cuidadosamente o estágio do processo cicatricial e tomando-se a decisão a partir dessa avaliação, que, aliás, deve ser sistemática e periodicamente realizada, com critérios bem estabelecidos e protocolos de avaliação, como refere Marquez. Os produtos para tratamentos de feridas podem ser reunidos em dois grandes grupos: agentes tópicos e curativos. Agentes tópicos são aqueles aplicados diretamente sobre o leito da ferida ou destinados à limpeza ou proteção da área em seu redor. Curativo, também chamado por alguns autores de cobertura, é o recurso que cobre uma ferida, com o objetivo de favorecer o processo de cicatrização e protegê-la contra agressões externas, mantendo-a úmida e preservando a integridade de sua região periférica.

27 Segue abaixo as tabelas comparativas das limpezas tradicionais (comumente usadas) versus as limpezas atuais (de acordo com as novas tecnologias de tratamento de feridas e usadas pela Socurativos). A Socurativos utiliza somente a limpeza atualizada, conforme literatura específica, visando a melhoria do processo cicatricial. As tabelas referem-se ao custo/benefício de um tratamento de uma Úlcera Venosa, mensurando 09 cm de comprimento por 8,5 cm de largura, com 0,5 cm de profundidade, drenando média quantidade de secreção serosa. Foi realizado um estudo comparativo do uso da limpeza tradicional versus a limpeza atual e o tratamento com produtos comumente prescritos (clássico) e com o tratamento com coberturas de última geração (atuais). Material para limpeza Material para limpeza atual tradicional Custo (SoCurativos) - Custo Sol. Fisiol.0,9% 250 ml 1,65 Sol. Fisiol.0,9% 250 ml - 1,65 PVPI tópico 20 ml 0,70 Gaze (1 embalagem) - 0,45 PVPI degermante 20 ml 0,78 Agulha 25 x 8 mm - 0,18 Luva procedimento (par) - 0,13 Luva procedimento (par) - 0,13 Gaze (3 embalagens) - 1,35 Agulha 25 x 8 mm 0,18 Total da limpeza: 4,79 Total da limpeza: 2,41 A empresa especializada em tratamentos de feridas citada, elaborou um quadro comparativo de custos, utilizando os produtos prescritos usualmente para tratamentos tradicionais, considerando a troca uma vez ao dia, como é a nossa realidade. Ressaltamos que as coberturas citadas são as indicadas para este tratamento.

28 Material para troca de Custo semanal de Produto utilizado curativo diária. Custo utilização do produto diário Colagenase Colagenase: 5 grs. ao Troca diária + limpeza 10%, 30 grs. = dia = 4,48 diária x 7 dias (semana) 26,89 Atadura 15 cm- 1,60 7,33 + 4,79 x 7 = 84,84 Esparadrapo 20 cm - 0,35 Gaze (2 embal.) - 0,90 Total semanal do Total do curativo: 7,33 curativo = 84,84 Colagenase c/ cloranfenicol, 10 grs. = 24,69 Colagenase c/ cloranfenicol 5 grs. ao dia = 12,35 Troca diária + limpeza diária x 7 dias (semana) 15,20 + 4,79 x 7 = Atadura 15 cm- 1,60 139,93 Esparadrapo 20 cm - 0,35 Gaze (2 embal.) - 0,90 Total do curativo: Total semanal do 15,20 curativo =139,93 Sulfadiazina Sulfadiazina de Prata Troca diária + limpeza de Prata 30 5 grs. ao dia = 4,16 diária x 7 dias (semana) grs. = 25,00 Atadura 15 cm 1,60 7,01 + 4,79 x 7 = 82,60 Esparadrapo 20 cm 0,35 Gaze (2 embal.) - 0,90 Total semanal do Total do curativo: 7,01 curativo = 82,60 Num comparativo segue abaixo na tabela de custos, os materiais utilizados que representa o tratamento atual.

29 Obs.: Coberturas de última geração promovem a cicatrização acelerada e otimizada através do controle do meio úmido ideal. O número de trocas de curativos por semana cai de sete (01 troca todo dia) para somente 02 trocas de curativos por semana. Produto Hidrogel 80 grs. = 56,70 Material para troca de curtivo. Custo Hidrogel - 5 grs. ao dia = 3,54 Custo semanal de utilização do produto Troca diária + limpeza diária x 2 dias (trocas de curativos por semana) Atadura 15 cm - 1,60 6,39 + 2,41 x 2 =17,60 Esparadrapo 20 cm - 0,35 Gaze ( 2 embal.) - 0,90 Total do curativo: 6,39 Total semanal do curativo = 17,60 Hidrocolóide 10x10 = 15,30 placa Hidrocolóide 10 x 10 = 15,30 placa Atadura 15 cm- 1,60 Esparadrapo 20 cm - 0,35 Total do curativo: 17,25 Troca diária + limpeza diária x 2 dias (trocas de curativos por semana) 17,25 + 2,41 x 2 = 39,32 Total semanal do curativo = 39,32 Alginato de Cálcio e Sódio placa 10 x 10 = 26,00 Alginato de Cálcio e Sódio placa 10 x 10 = 26,00 Atadura 15 cm- 1,60 Esparadrapo 20 cm - 0,35 Total do curativo: 27,95 Troca diária + limpeza diária x 2 dias (trocas de curativos por semana) 27,95 + 2,41 x 2 = 60,72 Total semanal do curativo = 60,72

30 Obs.: Os produtos acima descritos (as duas tabelas) foram cotados em 20 de abril de O uso das coberturas atuais, além de reduzir os custos com o tratamento, permite a redução do número de trocas dos curativos, diminuindo a dor gerada durante a troca, gerando conforto para o cliente. Eles promovem/ otimizam o processo cicatricial, pois preenchem os critérios do curativo ideal definidos por Turner em A indicação correta do tratamento de feridas resulta na redução significativa de internações hospitalares, principalmente por complicações infecciosas e outras causas. Outra empresa especializada em produtos hospitalares, como a TECMédica, encaminhou uma proposta de preços de curativos atuais, no dia 27 de Julho de 2009, com validade de trinta dias para averiguação de custos. Segue abaixo a tabela (preços da loja): ITEM DESCRIÇÃO DO PRODUTO VL. UN 1. Curativo Kaltostat 10 x 20 (985) convatec 55,00 2. Curativo Kaltostat 15 x 25 (986) convatec 79,00 3. Curativo Duoderm Borda Quad 06 x 06 (922) convatec 28,00 4. Curativo Duoderm CGF 10 x 10 cm (801) convatec 24,20 5. Curativo Hidrofibras Aquacel AG Prata 15 x 15 cm (511) 92,90 convatec 6. Curativo Hidrofibras Aquacel AG Prata 10 x 10 cm(510) 60,50 convatec 7. Curativo Duoderm Extrafino 10 x 10 cm (996) convatec 23,55 8. Curativo Duoderm Extrafino 3,8 x 4,4 cm convatec 14,05 9. Curativo Hidrofibras Aquacel 10 x 10 cm (996) convatec 58, Curativo Hidrofibras Aquacel 15 x 15 cm (997) convatec 82, Curativo Carboflex 08 x 15 oval (554) convatec 80, Curativo Carboflex 10 x 10 (552) convatec 69, Curativo Duoderm Borda Trian 15 x 18 cm (926) convatec 80, Curativo Duoderm Borda quad 15 x 15 cm (924) convatec 66, Curativo Duoderm Borda trian 10 x 13 cm (925) convatec 55,05

31 16. Curativo Duoderm Borda quad 10 x 10 cm (923) convatec 44, Curativo Hidroc Alginato 85g SAF-GEL convatec 57, Flexi Dress Bota de Unna 10,16 cm x 9,14 m convatec 59,30 OBS: seguirá em anexo a tabela original, datada e assinada pela empresa (anexo 01). Dealey refere que as qualidades de um produto eficaz para o tratamento de feridas devem incluir a facilidade de remoção; conforto; não-exigência de trocas freqüentes; boa relação custo/benefício; manter o leito da ferida com umidade ideal e as áreas periféricas secas e protegidas; facilidade de aplicação; adaptabilidade (conformação às diversas partes do corpo). Os avanços tecnológicos nos têm possibilitado a utilização destes produtos que, evidentemente, aceleram a cicatrização das feridas e facilitam em muito a vida do paciente. Em muitos casos, a freqüência da troca de curativo é menor e alguns, como os hidrocolóides, podem ser molhados, durante o banho, sem perder suas propriedades. O preço é um aspecto relevante a ser considerado e alguns destes curativos são caros. A economia se fará, entretanto, pela diminuição do tempo de recuperação e, automaticamente, dos gastos embutidos neste período.

32 4. LEGISLAÇÃO Na história do tratamento de feridas, desde os tempos antigos, observa-se grande preocupação do homem em manter sua saúde, sua integridade física. Com os avanços tecnológicos, na área do cuidado aos portadores de feridas, obteve-se uma ascensão quanto aos produtos e métodos utilizados. Quanto aos cuidadores, surgiu à necessidade da busca por um melhor preparo técnico-científico condizente com as novas tendências e perspectivas. A enfermagem sempre esteve inserida no papel de principal cuidador de lesões de pele desde seu surgimento como profissão, segundo Declair, V. Algumas pesquisas vêm demonstrando que a responsabilidade do tratamento e prevenção de feridas vem sendo atribuída ao enfermeiro, devendo ele avaliar a lesão e

33 prescrever o tratamento mais adequado, além de orientar e supervisionar a equipe de enfermagem na execução do curativo. O desenvolvimento técnico-científico e a evolução tecnológica têm levado as profissões em geral, e entre elas, as profissões da saúde, à reflexão e discussões acerca do processo de trabalho que desenvolvem e os conhecimentos, habilidades e atitudes necessárias a este. Neste contexto, a Enfermagem, profissão cuja essência e especificidade são o cuidado ao ser humano em todas as suas dimensões, individual ou coletivamente, de forma integral e holística, vem repensando o seu futuro e o futuro das especialidades. A prática dos cuidados de enfermagem dedicados aos portadores de feridas é uma especialidade dentro da graduação de enfermagem, reconhecida pela Sociedade Brasileira de Enfermagem Dermatológica (SOBEND) e Associação Brasileira de Estomoterapia (SOBEST). Ao buscar nos sites, COFEN e COREN Bahia, legislação específica para o cuidado de enfermagem em feridas a fim de subsidiar teoricamente a pesquisa, foi feita a constatação da escassez da mesma acerca desse assunto. Encontrado em forma de deliberação 65/00 no COREN MG, que segue abaixo para leitura, não estando aqui em sua totalidade: Dispõe sobre as competências dos profissionais de enfermagem na prevenção e tratamento das lesões cutâneas.

34 O Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais, no exercício de sua competência consignada no Art. 15, inciso II, da Lei 5.905, de 12 de julho de 1973 e no inciso X do Art. 13 do Regimento Interno; CONSIDERANDO a necessidade de abastecer procedimento normativo que dispõe sobre a competência dos profissionais da enfermagem na prevenção e tratamento das lesões; CONSIDERANDO a complexidade das diversas lesões e dos cuidados de enfermagem necessários ao cliente/paciente; CONSIDERANDO a Lei 7498/86 em seu art. 11, inciso I alíneas J e M; inciso II, alínea B e C e art 12 e 13; CONSIDERANDO o Decreto /87 art. 8º inciso I alínea C, F, G e H, art. 10 inciso II e art 11 inciso III alínea C; CONSIDERANDO o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem em seus artigos 16, 17, 18, 21, 51; CONSIDERANDO as sugestões da Comissão Técnica de Enfermeiros que elaborou o trabalho sobre assistência de enfermagem na prevenção e tratamento das lesões cutâneas; DELIBERA Art. 1º - Ao profissional Enfermeiro compete: a) Realizar a consulta de Enfermagem (exame clínico: entrevista e exame físico) do cliente/paciente; portador de lesão ou daquele que corre o risco de desenvolvê-la.

35 b) Prescrever e orientar o tratamento. c) Solicitar exames laboratoriais e de RaioX, quando necessários. d) Realizar o procedimento de curativo (limpeza e cobertura). e) Realizar o desbridamento, quando necessário. Parágrafo Único: O tratamento das lesões deve ser prescrito pelo profissional Enfermeiro, preferencialmente pelo especialista na área. Art.2º - Aos profissionais Técnicos de Enfermagem e Auxiliares de Enfermagem compete: a) Realizar o procedimento de curativo (limpeza e cobertura) prescrito pelo enfermeiro. b) Realizar o desbridamento autolítico e químico prescrito pelo enfermeiro. Art. 3º - Esta deliberação entrará em vigor na data de sua publicação, revogando disposições em contrário. Belo Horizonte, 22 de maio de 2000 Informativo técnico do cuidado a portadores de lesões cutâneas. Comissão Técnica Finalidade O presente documento contém informações técnicas referentes à avaliação do portador de lesão cutânea, a avaliação, classificação e tratamento da lesão incluindo os métodos de desbridamento do tecido necrótico. Tem por objetivo estabelecer a atuação dos profissionais de enfermagem na prevenção e tratamento das lesões cutâneas.

36 V) COMPETÊNCIAS DOS PROFISSIONAIS DA ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS LESÕES 1. Enfermeiro 1.1. Realizar a consulta de enfermagem: exame clínico (entrevista e exame físico) do cliente/paciente portador de lesão ou daquele que corre risco de desenvolvê-la Prescrever e orientar o tratamento Solicitar exames laboratoriais e de Raios X quando necessários Realizar o procedimento de curativo (limpeza e cobertura) Realizar o desbridamento quando necessário. 2. Técnico e Auxiliar de Enfermagem Realizar o procedimento de curativo (limpeza e cobertura), prescrito pelo Enfermeiro. Protocolo de Assistência para Portadores de Ferida Realizar o desbridamento autolítico e químico prescrito pelo Enfermeiro. Parágrafo Único: O tratamento das diversas lesões deve ser prescrito pelo Enfermeiro, preferencialmente pelo especialista na área. Observações: A prescrição de medicamentos e solicitação dos exames laboratoriais e de Raios X, quando realizadas, deverá ocorrer conforme protocolo da instituição. Nesse sentido a responsabilidade profissional é dever de todos os envolvidos no cuidado à saúde destinado a cada indivíduo, explicitando que cada enfermeiro use o seu próprio discernimento e aptidão para acautelar e proteger seus pacientes, respeitando sempre a Resolução COFEN nº 160/93 em seu artigo 16º em que os mesmos devem assegurar a

37 assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imprudência, negligência e imperícia. Constata-se que as legislações (Leis, Pareceres, Deliberações, Resoluções e Decretos) são ferramentas primordiais e essenciais para o profissional enfermeiro implementar sua autonomia e buscar subsídios para a sua prática com todo respaldo ético legal, dispondo ao cliente portador de feridas qualidade e segurança. 5. AUDITORIA O conceito de auditoria (audit) proposto por Lambeck em 1956 tem como premissa a avaliação da qualidade da atenção com base na observação direta, registro e história clínica do cliente. A auditoria desenvolve atividades de controle e avaliação de aspectos específicos e dos processos e resultados da prestação de serviços. Auditoria, consiste em um exame cuidadoso, sistemático e independente, cujo objetivo seja averiguar se as atividades desenvolvidas em determinada empresa ou setor estão de acordo com as disposições planejadas e/ou estabelecidas previamente, se estas foram implementadas com eficácia e se estão adequadas (em conformidade) à consecução dos objetivos. Na área da saúde, a auditoria aparece pela 1ª vez no trabalho realizado pelo médico George Gray Ward, nos Estados Unidos, em 1918; neste trabalho era feita verificação da qualidade da assistência prestada ao paciente através dos registros em seu prontuário. Auditoria em enfermagem é a avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem, verificada através das anotações de enfermagem no prontuário do paciente e das próprias condições deste.

38 A auditoria de enfermagem tem como objetivo a avaliação sistemática da qualidade prestada ao cliente, e atualmente essa tarefa encontra-se difundida nas instituições privadas e públicas com o objetivo de minimizar desperdício de materiais, medicamentos, utilização errônea de equipamentos e recursos humanos. Para que esse setor desempenhe seu papel com exatidão, é necessário se incomodar com a situação atual, ou seja, diariamente questionar-se se não haveria formas novas de fazer a análise, tanto do prontuário quanto da auditoria na beira do leito ou nas visitas técnicas. O trabalho de auditoria no Sistema Único de Saúde SUS é extremamente complexo, necessitando de uma grande quantidade de informações que precisam ser cuidadosamente extraídas, trabalhadas e interpretadas, pois muitos interesses e responsabilidades estão em foco quando se audita a saúde. A crescente elevação nos custos da assistência à saúde vem constituindo um grande desafio aos governantes; os modelos de prestação de serviços focam a doença e, conseqüentemente, incentivam o tratamento curativo, tendo o hospital como principal cenário das ações (Almeida, 1984). Diante de tanta tecnologia e conseqüentemente altos custos hospitalares, o mercado saúde tem se tornado muito competitivo o que tem levado a essas instituições de cuidados de saúde a se organizarem como empresas para se manter neste mercado. Hoje se faz necessário a relação de baixos custos X qualidade da assistência. Nesse momento é de grande importância o surgimento da Auditoria na mensuração da qualidade e dos custos. Trata-se de uma avaliação sistemática da qualidade da assistência prestada ao cliente pela análise dos prontuários, acompanhamento do cliente in loco e verificação da compatibilidade entre o serviço prestado e os itens que compõem a conta hospitalar cobrados, garantindo o pagamento justo.

39 A auditoria de enfermagem de cuidados atuante verifica através das anotações de enfermagem no prontuário as condições ao paciente direcionadas, observando os pontos negativos e positivos da assistência e de forma educativa dando o feed back a equipe de enfermagem assistencial. Na auditoria de custos a finalidade é de conferir e controlar o faturamento, exames e procedimentos realizados, investigar a propriedade dos gastos e pagamentos, analisarem as estatísticas, indicadores hospitalares, entre outras. Identificamos que em grande parte do pagamento de materiais, medicamentos, procedimentos e outros serviços estão diretamente ligados aos registros de enfermagem, foco do trabalho da auditoria de enfermagem, e que isso recai diretamente sobre o faturamento das contas hospitalares por serem principais fontes de lucratividade dos hospitais e conseqüentemente no orçamento das instituições de cuidados de saúde. Portanto através da auditoria de enfermagem é possível evidenciar deficiências nas atividades desenvolvidas e apontar alternativas preventivas e corretivas para as mesmas e como uma ferramenta administrativa para o controle de custos.

40 CONSIDERAÇÕES FINAIS Esse estudo nos mostra que o tratamento do portador de ferida é dinâmico e deve acompanhar a evolução científica tecnológica, mediante isso sugiro a criação de uma Comissão de Curativos, composta por enfermeiros e outros profissionais preponderantes, representantes dos serviços básicos e secundários da Secretaria Municipal de Salvador, tendo objetivos de produzir material técnico-didáticos, capacitar às equipes, monitorar, avaliar adequação das necessidades e aquisição de insumos como também a criação de um formulário de Sistematização da assistência de enfermagem. Este protocolo visará instrumentalizar as ações dos profissionais e sistematizar a assistência a ser prestada ao portador de ferida, além de fornecer subsídios para implementação deste tratamento. Este material estaria sujeito a avaliações periódicas e necessárias reformulações, conforme o avanço tecnológico, científico e político de saúde vigente na Prefeitura de Salvador. Neste estudo, autores como Noronha (2002), cirurgião plástico, relata em seu texto que as experiências bem sucedidas na área de feridas basearam-se no pilar: multidisciplinaridade, interdisciplinaridade, formação de comissões e formação de núcleos especializados. Este pilar gerou uma grande evolução: feridas crônicas sempre são manifestação de doença clínica com controle deficiente. Este novo conceito trouxe real impacto na resolutividade, com diminuição das reinternações e interrupção do ciclo vicioso de cronicidade, diminuindo os custos da incorporação tecnológica e os custos sociais (amputações, invalidez, etc.). Este estudo constata que embora a aquisição do material utilizado na confecção de curativos, seja um fator limitante, pouca atenção é dada aos custos. É importante salientar que não se deve apenas considerar este custo vinculado apenas ao material, mas também o que diz respeito ao tempo do profissional, à instituição de saúde em