A OTIMIZAÇÃO DA ESTÉTICA DENTÁRIA ATRAVÉS DA VALORIZAÇÃO DA ESTÉTICA GENGIVAL EM REABILITAÇÕES ODONTOLÓGICAS

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1 1 A OTIMIZAÇÃO DA ESTÉTICA DENTÁRIA ATRAVÉS DA VALORIZAÇÃO DA ESTÉTICA GENGIVAL EM REABILITAÇÕES ODONTOLÓGICAS Gabriela Bandeira Silva 1 Resumo. Até bem pouco tempo o conceito de estética na Odontologia limitava-se a procedimentos protéticos e restauradores. Percebeu-se, porém, que a estética é estabelecida por uma série de fatores que compõem o sorriso. Um belo sorriso é composto de inúmeros fatores tais quais a cor, a forma, a posição dos dentes e a harmonia dos tecidos periodontais. Estes, com grande importância, se constituem na moldura da estética dentária, fundamental para um sorriso perfeito. Os profissionais da área de prótese dentária, envolvidos nas reabilitações orais, encontram grande dificuldade em atingir o equilíbrio perfeito entre a arquitetura dental e a e arquitetura periodontal no que diz respeito à reprodução dos elementos dentários de forma que estes apresentem uma estética agradável. Tal fato ocorre, principalmente, pelo fato de grande parte dos cirurgiões dentistas negligenciarem a necessidade de introduzir no plano de tratamento a execução de procedimentos periodontais com o objetivo de atingir alto grau de excelência estética. Para tanto, o profissional deve utilizar-se de todos artifícios possíveis para tentar minimizar tais dificuldades e atingir melhores resultados garantindo a satisfação do seu paciente. O presente trabalho visou identificar e correlacionar os fatores inerentes à estética periodontal, discorrendo sobre possibilidades terapêuticas, no intuito de aproximar o profissional da realização de reabilitações com incomparável grau de excelência estética, superando as dificuldades corriqueiras. Palavras-chave: Estética periodontal, Estética gengival, Prótese, Periodontia. Abstract. Not long ago, the aesthetics definition in Dentistry was limited to either prosthetic or restorative procedures. However, lately, it s been seen that there are, in fact, series of factors that built up a smile. A beautiful smile is composed by diverse factors, such as the color, shape and position of the teeth and the periodontal tissues harmony. These factors have an important role in this scenario; they compose the frame of the dental aesthetics, fundamental figure to the perfect smile. Usually, the professionals of the prosthodontics area face a high level of difficulty when try to achieve the perfect balance between the dental and periodontal architecture during the reproduction of the dental elements, in order to attain aesthetically pleasant and natural teeth. Such fact is due to the fact that most of the dentists neglect the necessity of inserting in their treatment planning the execution of periodontal procedures aiming a high standard of aesthetic excellence. However, the professional must use all the possible artifices in order to minimize such difficulties and achieve best results to the satisfaction of their patients. The present study purposed to identify and correlate the related factors to the periodontal aesthetics by exposing the therapeutic options that aims to push the professional the closest as possible of designing dental rehabilitations with an incomparable level of aesthetics excellence, overcoming the ordinary difficulties. Keywords: Periodontal aesthetics, Gingival aesthetics, Prosthesis, Periodontics 1 Introdução Dentro da cultura moderna, a influência e a priorização da estética tem sido marcantes na sociedade, gerando pacientes cada vez mais ansiosos e exigentes. Estes procuram encontrar rejuvenescimento e beleza em todos os campos, inclusive no odontológico. A prótese dentária é uma área da odontologia de grande abrangência que visa, basicamente, a reabilitação oral. Envolve, em diferentes graus complexidade, a reconstrução dos pilares do sistema estomatognático, como por exemplo função, fonética e estética. Esta última, se constitui em um importante fator na recuperação da auto estima, o que pode interferir em diversos aspectos da vida, inclusive reinserção social, colocação no mercado de trabalho, ou simplesmente a vontade de sorrir. 1.Especialista em Prótese Dentária pela Odontoclínica Central do Exército (OCEx), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. gabrielabandsilva@gmail.com ¹ Especialista em Prótese Dentária pela Odontoclínica Central do Exército, Rio de Janeiro, Brasil. zzgabizz@hotmail.com

2 2 Até bem pouco tempo o conceito estético na Odontologia limitava-se à procedimentos protéticos e restauradores. Porém, percebeu-se que a estética é estabelecida por uma série de fatores que compõem o sorriso. Para que um sorriso estético seja considerado ideal deve estar relacionado à harmonia entre a forma e contorno tanto das estruturas dentais quanto das periodontais. A harmonia de um belo sorriso pode ser desfeita por desequilíbrios na cor, forma e posição dos dentes. Tais desequilíbrios, quando ocorrem nos tecidos gengivais, interferem severamente no sorriso, pois o tecido gengival é a moldura da estética dentária, fundamental para um sorriso perfeito e um componente essencial da beleza. Dessa forma, os profissionais da área encontram, com grande frequência, elevado grau de dificuldade em encontrar o equilíbrio perfeito entre a arquitetura dental e a arquitetura periodontal, especialmente no que diz respeito aos elementos dentários anteriores. Muitas vezes o problema está na simples identificação de que a desarmonia estética se relaciona com os tecidos periodontais. Tal fato ocorre principalmente, pelo fato de grande parte dos cirurgiões dentistas negligenciarem a interdependência entre fatores gengivais e dentários através de uma completa avaliação prévia destes. O presente trabalho destinou-se a identificar e correlacionar os fatores inerentes à estética periodontal, discorrendo sobre possibilidades terapêuticas, no intuito de aproximar o profissional da realização de reabilitações com incomparável grau de excelência estética. Com objetivos mais específicos, foi traçada uma abordagem dos fatores estéticos periodontais no desenvolvimento de um trabalho de reabilitação oral. Ainda, são ressaltadas certas soluções terapêuticas no intuito de se maximizar as possibilidades de se atingir harmonia e satisfação máxima ao final do tratamento. Para atingir tais objetivos, foi realizada uma revisão bibliográfica de livros, periódicos e publicações acadêmicas em geral nas áreas de prótese dentária e periodontia, tendo o presente artigo sido estruturado em seções de introdução, revisão de literatura, discussão e considerações finais. 2 Revisão de Literatura Weinberg (1960) afirmou que a estética começa na manutenção da saúde periodontal e isto está associado à correta manipulação do paciente pelo profissional. Segundo Loe (1963), o posicionamento do término do preparo é de grande importância na transição entre a estética branca e a rosa. Sob o ponto de vista periodontal, a restauração intrasulcular é indesejável, mas no entanto a experiência clínica nos indica que isto é possível. Tarnow et al (1992), afirmam que distância vertical entre a base da área de contato à crista óssea parece ser o fator determinante para a presença da papila interdentária. Estudando 288 sítios interproximais em 30 pacientes, o autor relacionou positivamente a distância entre a crista óssea e o ponto de contato, no qual 100% dos casos em que a distância era de até 5mm a papila estava presente. Nos casos em que a distância aumentava para 6mm a papila estava presente em 56%, e em distâncias acima de 7mm a frequência era de 27% apenas. Ao se referirem às opções de tratamento do sorriso gengival, Garber e Salamana (1996) sugerem a realização de técnicas como gengivectomia, gengivoplastia, reposição apical do retalho e extrusão ortodôntica, sendo sua execução dependente das características presentes no local a ser submetido à cirurgia De acordo com Campos e Tumenas (1998), os pacientes comumente reclamam das raízes expostas, relatando sensibilidade dentinária e comprometimento estético. As técnicas de enxerto conjuntivo subepitelial aumentaram substancialmente o leque de opções cirúrgicas

3 3 para o recobrimento de raízes, possibilitando a melhora ou eliminação da sensibilidade dentinária, facilitando o controle de placa bacteriana, reduzindo o risco de cáries radiculares e estabelecendo uma adequada zona de gengiva inserida compatível com a estética do sorriso. Bicacho (1998) afirmou que o dente é esteticamente inseparável da gengiva adjacente e que o sucesso de uma prótese depende da saúde e estabilidade das estruturas periodontais adjacentes. Em coroas totais anteriores, a estética preconiza que a margem do preparo seja intra-sulcular, principalmente em pacientes com sorriso alto ou gengival. A exigência estética na prática odontológica é uma realidade que não se limita aos tratamentos restauradores. O estabelecimento de um padrão gengival fisiológico, com margem biselada e devidamente esculpida, é essencial para a manutenção da saúde periodontal e contribui no aprimoramento da estética bucal. Este padrão gengival pode ser obtido através da gengivoplastia, desde que se tenha, evidentemente, um suporte ósseo adequado. Considerando a especificidade da técnica aos tecidos moles, sua indicação restringe-se aos casos onde a arquitetura óssea subjacente ao tecido a ser excisado mantenha suas condições de normalidade (arco concavo regular ) e com espessura suave, pois o acesso e a visualização do tecido ósseo durante o procedimento cirúrgico são inviáveis. O tecido gengival recobre e "copia" a arquitetura óssea ; caso a gengivoplastia seja realizada em regiões onde haja deformidades ósseas, condições de deformidades anatômicas pós-operatórias serão acarretadas, dificultando a manutenção de adequada higienização pelo paciente, comprometendo a saúde bucal assim como a estética. GREGHI, 1999). Blatz et al (1999), afirma que a reconstrução da papila interproximal perdida é um dos mais desafiantes e menos previsíveis problemas que o dentista enfrenta na atualidade, pois a perda da papila traz defeitos estéticos e fonéticos desagradáveis, principalmente na região maxilar anterior. No passado, a única forma de corrigir tais defeitos era através da plástica periodontal. Hoje existem os métodos não-cirúrgicos, como o condicionamento gengival por meio das coroas provisórias capazes de induzir a formação papilar. O autor afirma ainda que distância vertical entre a base da área de contato à crista óssea parece ser um fator determinante. Em relação à manutenção da saúde periodontal, que como já citado, é o primeiro passo para se atingir o sucesso estético de uma prótese, Mendonça et al (2000), Rodrigues (2001) e Mainieri (2004) afirmam que as alterações sofridas pelo periodonto são, em grande escala, de etiologia iatrogênica. E ocorrem com grande frequencia quando o dentista inadvertidamente desconsidera a interação dos procedimentos restauradores com as estruturas periodontais adjacentes, principalmente no que diz respeito às distâncias biológicas. Estas devem ser mantidas pelo profissional seja por técnicas conservadoras, que podem variar desde afastamentos mecânicas com diques de borracha e fios retratores, até cirurgias periodontais envolvendo os tecidos moles e duros. Miraglia (2000), expôs que o condicionamento gengival por pressão gradual através de provisórios é uma solução bastante viável, de fácil execução e não invasiva. De acordo com Mondelli (2002), o tratamento cirúrgico periodontal do "sorriso gengivoso" baseia-se na localização da Junção Cemento-Esmalte (JCE) em relação à margem gengival e ao osso alveolar. Os procedimentos cirúrgicos, como gengivoplastia e retalho de bisel inverso, que removem o excesso de gengiva, posicionando a margem gengival ao nível ou ligeiramente coronal à JCE, dependem da quantidade de gengiva inserida e da localização da crista óssea. De acordo com Nohl et al (2002) em regiões onde a margem não é visível, como em molares, e em lingual e proximais de qualquer elemento, por bons argumentos biológicos, a

4 4 localização do término deve ser sempre supragengival, o que além de facilitar os acabamentos e a manutenção é um ponto a favor da saúde periodontal. Por outro lado, ressaltam ainda, que em regiões de exposição estética a margem pode estar em até 1 mm dentro do sulco gengival. Além disso, em situções em que haja necessidades de aumento de retenção uma cirurugia de aumento de coroa clínica, removendo conteúdo periodontal deve ser realizada. Oliveira et al (2002), constatam que apesar das técnicas de condicionamento gengival serem diferentes entre si, com seus aspectos próprios, existem princípios interligados que todas devem seguir para se obter o sucesso e um dos requisitos básicos para tal é a presença de tecido, para que com o condicionamento se forme a papila interdental. O outro seria um controle de placa severo, caso contrário perdese o controle sobre o direcionamento gengival, devido ao processo de inflamação que se instala no local. Afirmam que respeitando os requisitos básicos, as técnicas de pressão gradual e escarificação garantem melhores resultados. Caçador et al (2003), citam em sua revisão bibliográfica publicada, as principais técnicas cirúrgicas periodontais mais invasivos que podem ser realizados com a finalidade de reconstrução papilar. Retalho reposicionado, enxerto gengival livre, enxerto conjuntivo e enxerto ósseo com enxerto conjuntivo são exemplos de procedimentos cirúrgicos citados pelos autores. Os mesmos afirmam porém, que devido ao caráter de imprevisibilidade de tais procedimentos eles devem ter indicação precisa e ser sempre a última opção, secundárias à procedimentos mais conservadores e mulidisciplinares. A manipulação deve ser extremamente meticulosa devido ao fato de a região papilar ser composta de tecido bastante delicado com reduzido suprimento sanguíneo. A limitação da área de trabalho e insuficiente irrigação são os principais fatores limitantes das referidas técnicas. Azevedo et al (2004), afirmam que uma das condutas clínicas mais satisfatórias e simples de ser realizada para otimizar a estética em prótese é o condicionamento do tecido gengival para a formação da papila interdentária e a reconstituição do arco côncavo gengival. No referido trabalho os autores se referem ao condicionamento gengival pela técnica da pressão gradual como de excelente resultado estético alcançando um perfil de emergência semelhante ao do dente natural. Para tal procedimento, é necessário que se tenha espessura suficiente de 2 mm, no mínimo, de fibromucosa sobre a crista óssea. Desta forma é possível se obter a recuperação da papila interdental, a reconstituição do arco côncavo gengival e a eliminação dos buracos negros entre os pônticos, melhorando a fonética e a estética do paciente. Devida ênfase deve ser dada ao formato do pôntico do provisório ser totalmente côncavo para permitir uma própria higienização possibilitando que a pressão seja biológicamente aceitável. Goldoni (2004), apresenta a seguinte classificação: -Linha do sorriso alta - o paciente mostra toda a extensão coronária dos dentes superiores anteriores e uma faixa contínua de gengiva; - Linha do sorriso média - mostra de 75 a 100% dos dentes superiores anteriores e somente a gengiva interproximal; e - Linha do sorriso baixa - mostra menos de 75% dos dentes anteriores superiores. Censi (2004), defendeu a microcirurgia plástica periodontal afirmando que esta proporciona novos conhecimentos e técnicas capazes de melhorar os resultados dos tratamentos cirúrgicos convencionais. Os benefícios oferecidos aos pacientes incluem: resultados estéticos, cicatrização mais rápida, desconforto mínimo e aceitação favorável para os procedimentos cirúrgicos. No intuito de se alcançar maior previsibilidade nos resultados estéticos, aplicam-se as técnicas de microcirurgia plástica periodontal. São técnicas minimamente invasivas, realizadas com microscópio operatório e microinstrumentos o que permitem a incorporação de detalhes somente vistos sob maiores aumentos visuais e resultando em maior eficiência de trabalho.

5 5 Com as técnicas de microcirurgia periodontal, os tecidos moles interdentais mais delicados e estreitos podem ser dissecados precisamente através de microlaminas, evitando-se assim a remoção desnecessária de tecido e reduzindo-se o traumatismo. Dentre os defeitos de tecido mole que mais interferem nos planejamentos estéticos podem se destacar: a recessão do tecido marginal (recessão gengival), alteração de papila, perda de rebordo alveolar e contorno periimplantar inadequado. As cirurgias plásticas periodontais constam de técnicas capazes de oferecer sucesso na solução desses defeitos e devem ser incorporadas aos tratamentos estéticos. Nunes Filho (2004), expõe em revisão de literatura que muitas vezes para se atingir excelência na manipulação de tecidos moles a cirurgia plástica periodontal se faz necessária, sendo que, esta em muitas situções envolve a enxertia de tecido mole. Nesta o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para o aumento da faixa de gengiva ceratinizada é utilizado para o tratamento dos defeitos de rebordo e/ou contornos cervicais, sendo uma técnica bastante empregada e de alta previsibilidade. Fortkamp (2005) descreve uma técnica de indução papilar através de procedimentos adesivos onde a papila seria criada com base na técnica de pressão gradual e no conceito de contorno cervical, por meio de restaurações interproximais de resina composta. A pressão deve ser feita com isquemia que deve desaparecer após 5 minutos, com restaurações provisórias em resina composta com sobrecontorno na área cervical muito bem polidas. Este sobrecontorno deve ser modulado de acordo com a necessidade de se acrescentar resina ou não conforme a papila requerida. Deve haver altura mínima de 3 a 5 mm de tecido mole e elástico, entre a crista gengival e alveolar que permita sua compressão e acomodação. O autor conclui que a indução papilar em dentes anteriores por meio de restaurações adesivas é uma alternativa simples, rápida, conservadora, reversível, previsível, não traumática e de baixo custo. Pascotto et al (2005) citam diversas possibilidades para o tratamento de sorriso gengival, de acordo com a etiologia, tais quais a cirurgia ortognática integrada com ortodontia, somente ortodontia, cirurgia periodontal de gengivectomia, ou ainda em técnicas da medicina estética com a intervação cirúrgica na estrutura muscular de suporte do sorriso. O espaço biológico compreende o espaço que o tecido gengival saudável ocupa acima do osso alveolar, compreendendo a soma das medidas do epitélio e da inserção conjuntiva. Seu compriemento varia entre dentes sendo a média de 2 mm. As cirurgias de aumento de coroa clínca, com o objetivo de recuperar este espaço, são as mais realizadas na clínica odontológica e diversos autores afirmam que a distância de 3 mm entre a crista óssea e o término do preparo restaurador permite uma condição de saúde. (MACHADO et al 2005). De acordo com Barreto (2005), a recessão gengival é extremamente comum na população e pode ser causada por inflamação induzida por placa, má posição dentária, deiscência alveolar, iatrogenia em dentística e periodontia, e movimentação ortodôntica. Porém o trauma de escovação parece ser o maior fator etiológico deste fenômeno. As indicações para o procedimento de recobrimento radicular são: fatores estéticos, sensibilidade dentária, tratamento de cáries radiculares ou abrasões cervicais. As principais técnicas citadas são: enxerto pedunculado de tecido mole, enxerto livre de tecido mole e a combinação dos dois. Segundo Wahlmann (2006), se pelo menos 2 mm de gengiva inserida não forem mantidos, ocorrerá um comprometimento do espaço biológico e, consequentemente, dos resultados estéticos. Quando uma prótese se estende até essa região impedindo a regeneração do espaço biológico, a gengiva apresenta áreas de hiperemia e tendência ao sangramento, indicadores típicos de processos inflamatórios que devem ser tratados cirurgicamente com a finalidade de recuperar esse espaço.

6 6 Gusmão (2006), observa a mesma condição como a síndrome do dente curto ou Short Tooth Syndrome (STS), sendo identificada como a principal queixa relatada pelos pacientes insatisfeitos com a aparência do seu sorriso, como dentes curtos. Em seu trabalho a autora relata como um problema as exposições da faixa gengival acima de 3 mm. Ao se referirem às opções de tratamento do sorriso gengival, a autora sugere a realização de técnicas como gengivectomia, gengivoplastia, reposição apical do retalho e extrusão ortodôntica, sendo sua execução dependente das características presentes no local a ser submetido à cirurgia e da etiologia da condição. Rosetti (2006), cita como principais técnicas para correção do sorriso gengival, por serem técnicas cirúrgicas de fácil execução e bem aceitas pelos pacientes, a engivectomia e a gengivoplastia, associadas ou não. Afirma, porém, que as corretas indicações devem ser seguidas, abordando que uma quantidade mínima de gengiva inserida de 1 a 2mm deve ser mantida. Dessa forma atingem o sucesso na correção de problemas estéticos satisfatoriamente e harmonizam a assimetria do sorriso dentogengival. Segundo Moura (2006), a perda dentária leva a diversas consequências. Dentre as alterações mais comuns, estão a falta de volume ósseo vestibulolingual e a ausência da papila interdental. Além disso, a ausência do elemento dentário leva a perda do contorno da crista residual, desencadeando a formação de nichos gengivais abertos antiestéticos ("triângulos negros"), impactação dos alimentos e percolação de saliva durante a fonação. A remodelação da arquitetura gengival pode ser obtida por varias técnicas: pressão gradual, escarificação e eletrocirurgia. A técnica por pressão gradual esta indicada para pequenas áreas edentulas, de um até dois pônticos. Tratase de um procedimento minimamente invasivo e reversível. A escarifição é bem indicada para áreas de mais de um pôntico, sendo realizada com brocas diamantadas em alta rotação. Deixa a área cruenta dificultando a higienização, porém realiza a remodelação em apenas uma consulta. A eletrocirurgia possui o mesmo princípio porém no lugar de brocas utiliza eletrobisturis. Apresenta período cicatricial mais longo e risco de reabsorção óssea, além de liberar um odor desagradável e não possuir um controle preciso sobre a área gengival. Motivos que segundo o autor levou a técnica ao desuso na atualidade. Segundo Chaer et al (2007), a estética associada à saúde dos tecidos de suporte adjacentes às próteses dentárias é uma tarefa árdua, especialmente quando se trata da região dos pônticos. Uma relação desfavorável entre o rebordo residual, pôntico e papila normalmente compromete o resultado final. Assim, como os dentes são preparados para receber as restaurações protéticas, o rebordo edêntulo também pode ser preparado para receber o pôntico. Um procedimento alternativo de condicionamento gengival, baseado em procedimentos biológicos, pode ser executado para melhorar o relacionamento do pôntico com o rebordo. 3 Discussão Bicacho (1998), afirmou que o dente é esteticamente inseparável da gengiva adjacente e que o sucesso de uma prótese depende da saúde e estabilidade das estruturas periodontais adjacentes. O posicionamento do término do preparo é de grande importância na transição entre a estética dental e a gengival. Sob o ponto de vista periodontal, Loe (1963), afirma a restauração intra-sulcular é indesejável, no entanto a experiência clínica indica que é possível. Principalmente em coroas totais anteriores, a estética preconiza, segundo Bicacho (1998) que a margem do preparo seja intra-sulcular, especialmente em pacientes com sorriso alto ou gengival. De acordo com Nohl et al (2002), em regiões onde a margem não é visível a localização do término deve ser sempre supragengival, o que além de facilitar os acabamentos e a manutenção é um ponto a

7 7 favor da saúde periodontal. Por outro lado, ressaltam, que em regiões de exposição estética a margem pode estar em até 1 mm dentro do sulco gengival Moura (2006) afirmou que a perda dentária leva a diversas conseqüências. Dentre as alterações mais comuns, estão a falta de volume ósseo vestibulolingual e a ausência da papila interdental. Além disso, a ausência do elemento dentário leva a perda do contorno da crista residual, desencadeando a formação de nichos gengivais abertos antiestéticos ("triângulos negros"), impactação dos alimentos e percolação de saliva durante a fonação. De acordo com Blatz et. al. (1999), a reconstrução da papila interproximal perdida é um dos mais desafiantes e menos previsíveis problemas que o dentista enfrenta na atualidade. No passado, a única forma de corrigir tais defeitos era através da plástica periodontal. Na atualidade, é vastamente divulgado na literatura que os métodos mais conservadores de condicionamento tecidual trazem resultados bastante satisfatórios. Em revista à literatura foram encontradas citações referentes aos seguintes métodos: Técnica da Pressão Gradual, Técnica da Escoriação e Técnica da Eletrocirurgia. Os diversos autores que as citaram, Miraglia (2000), Oliveira (2002), Azavedo (2004), Fortkamp (2005), Moura (2006) e Chaer (2007), consensualmente concordam que a Técnica da Pressão Gradual é a que traz resultados mais previsíveis por ser minimamente invasiva e reversível. Fator relevante à realização das técnicas conservadoras de indução papilar é a distância vertical entre a base da área de contato à crista óssea. Tarnow (1992), em estudo realizado com 30 pacientes, em 288 sítios interproximais, relacionou positivamente a distância entre a crista óssea e o ponto de contato, no qual 100% dos casos em que a distância era de até 5mm a papila estava presente. Nos casos em que a distância aumentava para 6mm a papila estava presente em 56%, e em distâncias acima de 7mm a freqüência era de 27% apenas. Procedimentos periodontais mais invasivos de cunho cirúrgico também podem ser realizados para a finalidade de reconstrução papilar. Caçador et al (2003), citam em sua revisão bibliográfica, as principais técnicas. Retalho reposicionado, enxerto gengival livre, enxerto conjuntivo e enxerto ósseo com enxerto conjuntivo são exemplos de procedimentos cirúrgicos citados pelos autores. Os mesmos afirmam porém, que devido ao caráter de imprevisibilidade de tais procedimentos devem ter indicação precisa e ser sempre a última opção, secundárias à procedimentos mais conservadores e multidisciplinares. A limitação da área de trabalho e insuficiente irrigação são os principais fatores limitantes das referidas técnicas cirúrgicas. Mondelli (2002), Gusmão (2006) e Rosseti (2006) concordam que ao sorrir o lábio superior realiza um movimento apical expondo os dentes anteriores e a margem gengival, nesta situação ocorre uma exposição média de 1 a 2 mm de gengiva. Quando a faixa exposta é superior a 2 mm se caracteriza o sorriso gengival o que se constitui em um problema estético bastante comum. É consensual que a condição pode ser tratada cirurgicamente de acordo, principalmente, com a sua etiologia. A gengivectomia e a gengivoplastia são os principais procedimentos citados. Mondelli (2002) ressalta a gengivoplastia e retalho de bisel inverso. Rosseti (2006) defende a gengivoplastia e gengivectomia associadas ou não; afirma ainda que uma quantidade mínima de gengiva inserida de 1 a 2 mm deve ser mantida. Já Garber (1996) além da gengivectomia e gengivoplastia, optam pela reposição apical do retalho e extrusão ortodôntica, sendo sua execução dependente das características presentes no local a ser submetido à cirurgia e da etiologia da condição. O primeiro passo para se atingir sucesso estético de uma prótese é a aquisição e manutenção da saúde periodontal. Mendonça et al (2000), afirmam que as alterações sofridas pelo periodonto são, em grande escala, de etiologia iatrogênica quando o dentista

8 8 inadvertidamente desconsidera a interação dos procedimentos restauradores com as estruturas periodontais adjacentes, principalmente no que diz respeito às distâncias biológicas. Estas devem ser sempre mantidas pelo profissional. Machado (2005) defende que o espaço biológico esta contido no espaço que o tecido gengival saudável ocupa acima do osso alveolar, compreendendo a soma das medidas do epitélio e da inserção conjuntiva. Seu comprimento varia entre dentes sendo a média de 2 mm. As cirurgias de aumento de coroa clínica, com o objetivo de recuperar este espaço, são as mais realizadas na clínica odontológica e diversos autores afirmam que a distância de 3 mm entre a crista óssea e o término do preparo restaurador permite uma condição de saúde. A resseção gengival é extremamente comum na população e pode ser causada por inflamação induzida por placa, má posição dentária, deiscência alveolar, iatrogênia em dentística e periodontia, e movimentação ortodôntica. Porém o trauma de escovação parece ser o maior fator etiológico deste fenômeno. As indicações para o procedimento de recobrimento radicular são: fatores estéticos, sensibilidade dentária, tratamento de cáries radiculares ou abrasões cervicais. As principais técnicas citadas são: enxerto pedunculado de tecido mole, enxerto livre de tecido mole e a combinação dos dois (CAMPOS e TUMENAS, 1998; BARRETO, 2005). Censi 2004, defendeu a microcirurgia plástica periodontal afirmando que esta proporciona novos conhecimentos e técnicas capazes de melhorar os resultados dos tratamentos cirúrgicos convencionais. Os benefícios oferecidos aos pacientes incluem: resultados estéticos, cicatrização mais rápida, desconforto mínimo e aceitação favorável para os procedimentos cirúrgicos. No intuito de se alcançar maior previsibilidade nos resultados estéticos, aplicam-se as técnicas de microcirurgia plástica periodontal. São técnicas minimamente invasivas, realizadas com microscópio operatório e microinstrumentos o que permite a incorporação de detalhes somente vistos sob maiores aumentos visuais e resultando em maior eficiência de trabalho. Com as técnicas de microcirurgia periodontal, os tecidos moles interdentais mais delicados e estreitos podem ser dissecados precisamente através de microlaminas, evitando-se assim a remoção desnecessária de tecido e reduzindo-se o traumatismo. Dentre os defeitos de tecido mole que mais interferem nos planejamentos estéticos podem se destacar: a recessão do tecido marginal (recessão gengival), alteração de papila, perda de rebordo alveolar e contorno peri-implantar inadequado. As cirurgias plásticas periodontais constam de técnicas capazes de oferecer sucesso na solução desses defeitos e devem ser incorporadas aos tratamentos estéticos. 4 Considerações finais As referidas constatações citadas anteriormente, trazem para a prática odontológica da reabilitação protética uma necessidade de dedicação extrema no delineamento do respectivo planejamento. Quer seja este focado na saúde e recuperação de função, ou na busca por excelência estética. É de fundamental importância que o profissional abandone a tradicional postura de focar só nos dentes e passar a abordar todo o contexto onde estão inseridos. Percebe-se que a participação da Periodontia estética na Prótese envolve a busca de soluções que permitam um relacionamento adequado entre os tecidos moles, os dentes naturais, os pônticos e os implantes. Para alcançar um resultado estético harmonioso em tratamentos dentários, torna-se cada vez mais necessária uma integração entre recentes avanços conquistados nas diversas especialidades como a Dentística, Ortodontia, Implantodontia e a própria Periodontia. Para isso, assume grande importância um planejamento que inclua a avaliação estética pré-tratamento, na qual os profissionais envolvidos julguem as necessidades e interesses do paciente, traçem

9 9 uma expectativa realista dos resultados, estabeleçam as necessidades cirúrgicas e não cirúrgicas e a cronologia de execução das etapas do tratamento. Referências AZEVEDO, S.A.B.; PIRES, A.A.; LANGE JUNIOR, M.R. Condicionamento gengival, através da técnica de pressão gradual, aplicado à otimização estética em prótese parcial fixa: relato de um caso. Rev. Naval Odontológica. 2004; BARRETO, M.; TUNES, U. Microcirurgia periodontal: precisão em cirurgia. Implo magazine Disponível em <HTTP.// Acesso em: 10 jan BICHACHO, N. Achieving optimal gingival esthetics around restored natural teeth and implants. Dent. Clin. N. Amer. 1998; 42: BLATZ, B.; HURZELER, M.B.; STRUB JR. Reconstruction of the lost interproximal papilla - Presentation of surgical and nonsurgical approaches. The International journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 1999; 19: CAMPOS, G.V.; TUMENAS, I. Microcirurgia plástica periodontal - Uma alternativa biológica e estética no recobrimento de raízes. Rev. da APCD. 1998; 52: CACADOR, M.E.; LIMA, A.F.M.; BONEKER, M.J.S.; WASSL, T.; ARAUJO, V.C.; JOLY, J.C. Reconstrução cirúrgica da papila interdental. Rev. Gaúcha de Odontologia. 2003; 51: CENSI, J.C. Microcirurgia plástica periodontal: um passo a mais na previsibilidade. Rev. Catarinense de Implantodontia. 2004; 5: CHAER, B.J.; BARNABE, W.; MENDONCA- NETO. Condicionamento gengival. Robrac. 2007; 16. FORTKAMP, S.; ARAUJO JUNIOR EM, BARATIERI, L.N. Indução papilar em dentes anteriores com diastema por meio de restaurações adesivas : relato de um caso clinico. International Journal of Brazilian Dentistry. 2005; 1: GREGHI, S.L.A. Gengivoplastia: remodelando o tecido gengival para a harmonia bucal. JBC J. Bras. Clin. & Estét. Odont. 1999; 3: GARBER, D.A.; SALAMANA, M.A. The aesthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontol ; 11: GOLDONI, P. R.; A estética do sorriso. Rev. Ciências Odontológicas, a. 7, n. 7, p , GUSMÃO, E.S.; COELHO, R.S.; CEDRO, I.R.; SANTOS, R.L. Cirurgia plástica periodontal para correção de sorriso. Odontologia Clín. Científ. Recife. 2006; 5: LOE, H.; SILNESS, J. Tissue reactions to string packs used in fixed restorations. J. prosth. Dent. 1963; 13: MACHADO, W.A.S.; MACHADO JUNOR, D.Z.; SILVA JUNIOR, J.A.; KAHN, S. Aumento de coroa clínica. Rev. Gaúcha de Odontologia. 2005; 53: MAINIERI E. T.; SOLETI C. E.; VELASQUES S.; MAINIERI V. C.; Iatrogenia em dentística e prótese. Revista Gaúcha de Odontologia, v. 52, n. 3, p , jul/ago/set., 2004.

10 10 MENDONCA, J.S.; SANTIAGO, S.L.; PEREIRA, L.C.G.; PEREIRA, M.A.; FRANCISCONE, C.E.; PEREIRA, J.C. O periodonto e as restaurações indiretas: parte II procedimentos clínicos associados. Rev. Odontológica Universidade Federal do Espírito Santo. 2000; 2: MIRAGLIA, S.S.; NOGUEIRA, R.P.; BATISTA, J.G. Condicionamento gengival, Estética periodontal e Fonética. Rev. Bras. de Prótese Clínica e Lab. 2000; 2: MONDELLI, J.; SONOHARA, M.K.; LANZA, L.D. Cirurgia plástica periodontal para tratamento do sorriso gengivoso. J. Brasileiro de Dentística Estética. 2002; I: MOURA EH, MOURA PPS, AGUIAR NA, BASTOS TP. AGUIAR, N. A.; BASTOS, T. P. Otimização da estética por meio do condicionamento gengival. Rev. Iberoamericana de Prótese Clínica e Laboratorial. 2006; 8: RODRIGUES, T.M.S.; EGUCHI, R.C.M.; DANIN, G.A.; AQUINO, R.B.M. Estética periodontal: relato de um caso. Rev. Paraense de Odontologia. 2001; 6: ROSETTI, E.P.; SAMPAIO, L.M.; ZUZA, E.P. Correção de assimetria dento gengival. Rev. Gaúcha de Odont. 2006; 54: TARNOW, D.P.; MAGNER, A.W.; FLETCHER, P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on presence or absence of the interproximal dental papilla. J. Periodontol. 1992; 63: WEINBERG, L.A. Esthetics and the gingival in full coverage. J. Prosth Dent., v. 10, n. 4, p , Jul./Aug., WALLMANN, R. G. J.; GRIEBE, R. Reconstrução Estética e Condicionamento Gengival Cosmetic Dentistry. n. 2, p. 6-8, 2006 NOHL, F.S.A.; STEELE, J.G.; WASSEL, R.W. Crowns and other extra-coronal restorations: Aesthetic control. British Dental Journal. 2002; 192: NUNES FILHO, D. P.; NUNES, L. F. P.; NUNES, N. P.; Otimização estética em periodontia e implantodontia através da manipulação de tecidos moles após enxerto ósseo autógeno relato de caso clínico. Innovations Journal, p.30-33, OLIVEIRA, J.A. RIBEIRO, E.P. CONTI, P.C.R. VALLE, A.L. PEGORARO, L.F. Condicionamento Gengival: estética em tecidos moles. Rev Fac Odontol Bauru. 2002; 10: PASCOTTO, R. C.; MOREIRA, M. Integração da odontologia com a medicina estética. Rev. Gaúcha de Odont., Porto Alegre, v. 53, n. 3, p , jul./ago./set., 2005.