PALAVRAS-CHAVE: Dispositivos Intrauterinos, Anticoncepção, Planejamento Familiar, complicações, Dismenorreia. ABSTRACT

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1 AVALIAÇÃO DAS QUEIXAS E COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO USO DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS: COORTE COM MULHERES EM ATENDIMENTO NO SERVIÇO DE PLANEJAMENTO FAMILIAR DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVALUATION OF COMPLAINTS AND COMPLICATIONS RELATED TO THE USE OF INTRAUTERINE DEVICES: COURTE WITH WOMEN IN SERVICE IN THE FAMILY PLANNING SERVICE OF A UNIVERSITY HOSPITAL Tácia Adriana Florentino de Lima; Gilka Paiva P. Oliveira Costa RESUMO OBJETIVO: Avaliar os aspectos clínicos relacionados ao uso de Dispositivo Intrauterino (DIU) em mulheres atendidas no serviço de planejamento familiar de um hospital universitário. MÉTODOS: Trata-se de um estudo observacional, longitudinal, prospectivo, onde foram observadas usuárias de Dispositivo Intrauterino (DIU TCu-380A), desde o momento da inserção até seis meses posteriores. Após a consulta ginecológica foi aplicado um questionário clínico-demográfico e a Escava Visual Analógica (EVA) para avaliação da dor. RESULTADOS: Foram avaliados 140 pacientes. A amostra foi composta por mulheres com idade entre 15 e 47 anos e média de 26,3 (±7,3) anos. No período avaliado, apenas 70 pacientes compareceram a consulta de retorno. Verificou-se que 120 (87,5%) pacientes referiram dor durante o procedimento de inserção do DIU. A classificação da dor evidenciou uma mediana de 3,0 (0,0 10,0) pontos e a média de 3,9 (± 2,8) pontos, figurando como dor de leve a moderada intensidade. Verificou-se que em 82,1% da amostra não houve dificuldade técnica para colocação do DIU. No retorno ao serem solicitadas para classificarem a dor que lembravam do momento da inserção, obteve-se uma média de 5,1±3,1, ou seja, de moderada intensidade. Houve expulsão do DIU em 15 (21,4%) mulheres. Quando questionadas se colocariam novamente o dispositivo intrauterino, 91,4% afirmaram positivamente. CONCLUSÃO: O DIU se constitui um importante método contraceptivo por sua alta eficácia, e reduzida taxa de descontinuidade pela longa permanência e pouca dependência do indivíduo. Apresentou-se como um método de fácil inserção ambulatorial, que esteve associada a dor de baixa intensidade e relacionado a poucas complicações, proporcionando um alto percentual de satisfação entre as usuárias. PALAVRAS-CHAVE: Dispositivos Intrauterinos, Anticoncepção, Planejamento Familiar, complicações, Dismenorreia. ABSTRACT PURPOSE: To evaluate the clinical aspects related to the use of intrauterine device (IUD) in women attended at the family planning service of a university hospital. METHODS: This was a prospective, longitudinal, observational study in which users of intrauterine devices (IUDs TCu-380A) were observed from the moment of insertion up to six months later. After the gynecological consultation, a clinical-demographic questionnaire and the Visual Analogue Scale (VAS) were used to assess pain. RESULTS: A total of 140 patients were evaluated. The sample consisted of women aged between 15 and 47 years and an average of 26.3 (± 7.3) years. In the evaluated period, only 70 patients attended the return visit. It was verified that 120 (87.5%) patients reported pain during the IUD insertion procedure. The pain classification showed a median of 3.0 ( ) points and the mean of 3.9 (± 2.8) points, appearing as mild to moderate pain intensity. It was verified that in 82.1% of the sample there was no technical difficulty to place the IUD. On return to be asked to classify the pain that resembled the moment of insertion, an average of 5.1 ± 3.1 was obtained, that is, of moderate intensity. IUDs were expelled in 15 (21.4%) women. When asked if they would put the intrauterine device again, 91.4% affirmed positively. CONCLUSION: The IUD is an important contraceptive

2 method because of its high efficacy, and a low discontinuity rate due to the long stay and low dependence of the individual. It was presented as a method of easy ambulatory insertion, which was associated with low intensity pain and related to few complications, providing a high percentage of satisfaction among users. KEYWORDS: Intrauterine Devices, Contraception, Family Planning, complications, Dysmenorrhea. INTRODUÇÃO Cerca de 80 milhões de mulheres em todo mundo, passam pela situação de uma gravidez não planejada, e esta estatística está aumentando 1. Apesar do número de mulheres que não fazem uso de qualquer método contraceptivo estar caindo, a falha de métodos de barreira e hormonais de curta duração tem grande proporção no curso da gravidez não planejada, chegando a 50% nos Estados Unidos e 65% na França 2. Diante deste quadro os contraceptivos reversíveis de longa duração (LARC) representam uma importante estratégia para se evitar a gravidez não planejada por apresentarem menor dependência de controle da mulher e menores taxas de descontinuidade. Dentre os LARCs, o dispositivo intrauterino (DIU) é um método bastante eficiente, porém sub-utilizado 3. Uma das causas que diminuem seu uso são as dificuldades que o profissional enfrenta no momento da inserção bem como a dor que a paciente sente durante o procedimento 4. Os dispositivos intrauterinos oferecem as vantagens de serem facilmente inseridos ou retirados em comparação com outros métodos contraceptivos, e ao mesmo tempo, não demandam que a mulher ou seu parceiro se lembrem de usá-lo ou aplicá-lo diariamente, potencializando seu efeito contraceptivo 5. Em todo mundo, a utilização de métodos intrauterinos ainda é baixa quando se avalia a alta efetividade do método, o que poderia ser justificado por limitações quanto à capacitação dos profissionais, no que se refere ao procedimento de inserção do DIU, indicações e contraindicações, e a pouca informação das mulheres sobre a segurança, efetividade e conforto do método 4. Cerca de 150 milhões de mulheres no mundo utilizam o DIU como método anticoncepcional e este apresenta taxas de falha mínimas (um em cada 100 mulheres por ano), com taxas de sucesso comparáveis com os métodos definitivos, com a vantagem de poder ser usado por tempo prolongado 6-7. O DIU é o método anticoncepcional mais usado em alguns países europeus, como a Suécia e a Finlândia, assim como alguns países da América latina, como Cuba e Chile, que apresentam prevalência do uso de DIU superior a do uso de esterilização feminina 8-9. Tais diferenças entre países e regiões podem ser explicadas por uma série de fatores em nível individual, bem como pelos programas e políticas de saúde. A subutilização do método se relaciona com um pior desempenho da saúde reprodutiva das mulheres 5. No Brasil, menos de 10% da população geral faz uso do DIU, enquanto outros métodos como os Anticoncepcionais Orais (ACO) e os preservativos são utilizados por cerca de 20% da população cada, seguidos dos métodos cirúrgicos que são usados por cerca de 25% da população em idade reprodutiva 4. O baixo nível de uso desse método resulta, também, de antigos mitos sobre o seu mecanismo de ação, riscos teóricos e conceitos de eficácia menor que a pílula, herdada dos antigos DIUs inertes já fora de uso 6. Para que as mulheres que se beneficiariam com seu uso, tenham melhor conhecimento e acesso aos dispositivos modernos, é muito importante o acesso a informações corretas e a profissionais capacitados para oferecer essa alternativa de método contraceptivo. O DIU, pela eficácia e boa aceitação como método contraceptivo evidenciado pela satisfação e continuidade é, atualmente, a segunda alternativa de planejamento familiar depois da esterilização cirúrgica, sendo necessário, porém, motivação das usuárias e capacitação das equipes de saúde. Entre os sintomas atribuídos ao uso do método, o aumento do fluxo menstrual (menorragia) juntamente com o aumento das cólicas menstruais (dismenorreia) são os mais frequentes e considerados as causas principais de sua remoção 7-10.

3 Trata-se de um método que está indicado em pacientes que desejam uma anticoncepcional eficaz, prática, de longa duração e prontamente reversível, bastando, para isso, a sua simples retirada 9. Observando a alta taxa de efetividade e baixo custo é importante e interessante que o uso dos dispositivos intrauterinos seja ampliado. Para tal é necessário à capacitação e formação dos profissionais acerca das indicações e contraindicações do método bem como sobre o procedimento de inserção. Além disso, a orientação das mulheres sobre a segurança, efetividade e conforto do método 4. A inserção do dispositivo intrauterino é um procedimento para o qual o profissional deve ter sido treinado e não deve ser realizado sem conhecimento prévio da técnica e de suas possíveis complicações. O treinamento adequado e experiência possibilitam ao profissional mais segurança na indicação do método Além de que, a interrupção precoce do método, apesar de prevalente, é mais baixa entre as mulheres que recebem orientações específicas sobre o método 10. Alguns serviços públicos de saúde no Brasil já oferecem à população a possibilidade de inserção gratuita do DIU assim como acontece no ambulatório de Planejamento Familiar do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) e em algumas Unidades Básicas de Saúde do município de João Pessoa. A avaliação das dificuldades técnicas e complicações inerentes ao método contraceptivo, bem como da continuidade e satisfação das usuárias com este método contraceptivo, deve oferecer subsídios que facilitem um melhor aconselhamento e definição do real impacto do uso do DIU na prática ginecológica e na saúde feminina. Desse modo, contribuindo para a melhoria dos serviços de saúde e enriquecimento da comunidade científica. Neste sentido, este estudo tem como objetivos: avaliar os aspectos clínicos relacionados ao uso do DIU, relativos a dor percebida na inserção e seu efeito de memória, dificuldade técnica para inserção, ocorrência de complicações e satisfação das usuárias com o método. METODOLOGIA Trata-se de um estudo observacional, longitudinal, prospectivo, do tipo coorte, onde foram observadas usuárias de Dispositivo Intrauterino (DIU TCu-380A), desde o momento da inserção até seis meses posteriores a este procedimento, nas primeiras consultas de acompanhamento. Esse estudo foi realizado no ambulatório de Planejamento Familiar do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) em João Pessoa PB. A amostragem foi não-probabilística por conveniência, com recrutamento das pacientes que se submeterem à inserção do Dispositivo Intrauterino (DIU) no serviço de Ginecologia e Planejamento Familiar do HULW no período de agosto de 2016 a janeiro de 2017, as quais foram seguidas até julho de Foram incluídos pacientes do sexo feminino em idade fértil, que após aconselhamento contraceptivo optaram pelo uso de DIU, utilizando-o exclusivamente como método anticoncepcional, cuja inserção deste dispositivo foi realizada no serviço mencionado. Os critérios de exclusão foram: pacientes com contra indicação absoluta para uso do DIU, configurando o critério 4, de acordo com os critérios de elegibilidade para uso de DIU estabelecidos pela Organização mundial de Saúde (OMS); e pacientes com déficit cognitivo, doenças psiquiátricas graves ou com alterações ou sequelas neurológicas que prejudiquem sua capacidade de percepção. Foram incluídas todas as pacientes que se submeteram a inserção do DIU no serviço, sendo devidamente esclarecidas sobre sua participação no estudo, por ocasião de suas consultas no ambulatório. As pacientes aptas à participação na pesquisa foram convidadas a participar e orientadas sobre os objetivos e métodos desta e, em seguida, foram solicitadas a assinar o TCLE. Foi realizada uma avaliação sobre a dificuldade técnica e a dor na inserção do DIU, esta a partir da Escala Visual Analógica (EVA) de dor, e aplicado um questionário clínico-demográfico. Na consulta de retorno dentro de um período máximo de até seis meses a partir da data de inserção, as pacientes foram novamente avaliadas. Assim, a paciente foi avaliada em dois momentos: na inserção do DIU e na consulta de retorno.

4 A coleta de dados foi realizada de forma individual, no ambulatório de ginecologia do HULW, em sala disponível, resguardando a privacidade da paciente. A entrevista ocorreu no decorrer da consulta com o médico ginecologista. Imediatamente após a inserção do DIU foi solicitado que as mulheres classificassem a dor percebida durante o procedimento utilizando uma escala validada para uso no Brasil, a Escala Visual Analógica (EVA) de dor, cujos escores variam de 0 (sem dor) a 10 (maior dor já sentida) e classifica a dor em leve (1-2), moderada (3-7) e intensa (8-10). A dificuldade da inserção foi informada pelo profissional médico ginecologista que classificou a inserção como fácil, com algum grau de dificuldade ou impossível de colocar o DIU. Após isso, o profissional classificou também o tipo de dificuldade em: estenose cervical, irregularidade da cavidade uterina, dor extenuante da paciente ou sintomas vagais. No retorno, novamente foi solicitado às mulheres que re-classificassem a dor que lembravam ter percebido no dia da inserção utilizando a escala (EVA). Também foram avaliadas as queixas e complicações relativas ao uso do DIU, bem como a satisfação quanto ao uso método. Dados demográficos, clínicos e relacionados à sintomatologia pertinentes ao uso do DIU foram investigados e registrados no formulário de dados clínico-demográficos. Foram registrados dados sobre a ocorrência de aumento do fluxo menstrual (menorragia), exacerbação das cólicas menstruais (dismenorreia), e as complicações do método, as quais incluem perfuração uterina, expulsão do DIU, remoção por sangramento e uma maior predisposição para infecções. A análise estatística foi realizada através do software estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para Windows, versão Dados categóricos foram representados por suas frequências relativas, estimados seus intervalos de confiança de 95% (IC 95%) e comparados pelo teste do qui-quadrado (Pearson). A comparação dos dados sócio-demográficos antropométricos e clínicos como a dor na inserção foram realizados com teste Fishert, χ2, e Kruskall-Wallis. Dados contínuos foram representados pelas médias e desvios-padrão, estimados seus intervalos de confiança de 95% (IC 95%). Posteriormente, foi realizada análise dos escores totais e das dimensões independentes. As variáveis e suas classificações correspondentes são apresentadas a seguir. - Variáveis independentes: idade da paciente, escolaridade, antecedentes obstétricos, histerometria e posição uterina. - Variáveis dependentes: dor, dificuldade técnica, taxa de expulsão e ocorrência de complicações ou sintomatologia relacionada à utilização do DIU. Os procedimentos para a realização desta pesquisa respeitaram as diretrizes e normas que regulamentam as pesquisas envolvendo seres humanos, aprovadas pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) número 466/2012 e teve aprovação pelo comitê de ética do HULW com parecer registrado sob o número RESULTADOS Foram realizadas 140 inserções do Dispositivo Intrauterino (DIU) no período de agosto de 2016 a julho de 2017 em mulheres com idade entre 15 e 47 anos e média de 26,3 (±7,3) anos. Destas, 53 (37,8%) referiram possuir o ensino médio completo. A maioria da amostra era composta por pacientes pardos (63,1%) e casados (39,3%) (Tabela 1). Os motivos referidos pelas pacientes para colocação do DIU foram divididos em duas categorias: contracepção (93,6%) e doenças que comprometessem o uso de outros métodos contraceptivos (6,4%), tais como prolactinoma e enxaqueca com aura. No período avaliado, apenas 70 pacientes compareceram as consultas de retorno. Tabela 1 Características clínico-demográficas das pacientes atendidos no ambulatório de planejamento familiar de um hospital universitário de João Pessoa PB para inserção de DIU.

5 Variáveis Estatística Idade (anos) média ± DP 26,3 ± 7,3 Estado Civil n (%) Solteiro 40 (28,6) Casado 55 (39,3) Outro 45 (31,8) Etnia n (%) Branco 32 (23,1) Negro 17 (12,3) Pardo 88 (63,1) Outro 3 (1,5) Escolaridade n (%) Ensino Fundamental Incompleto 27 (19,3) Ensino Fundamental Completo 5 (3,6) Ensino Médio Incompleto 30 (21,4) Ensino Médio Completo 53 (37,9) Ensino Superior 25 (17,9) Motivo de colocação do DIU n (%) Contracepção 131 (93,6%) Doenças que comprometem o uso de 9 (6,4%) outros métodos contraceptivos DP: desvio-padrão Com relação aos antecedentes obstétricos das pacientes, observou-se que 13 (9,3%) eram nuligestas e 127 (90,7%) eram multíparas (Figura 1). Dentre as multíparas, observou-se que 44 (31,4%) possuía cesárea prévia e 83 (59,2%) a via de parto foi vaginal. Há relato de 22 (15,7%) abortos no total da amostra Nuligesta Multípara com cesárea prévia Multípara sem cesárea prévia Abortos Figura 1 Antecedentes obstétricos das pacientes que se submeteram a inserção de DIU em um serviço de planejamento familiar de João Pessoa PB. Avaliando-se a posição uterina das pacientes, observou-se que predominou a Antiversoflexão (AVF) uterina (87,9%). A média da histerometria foi de 7,8 (±1,1) e a mediana foi 8 (5,0 11,0) e apenas duas pacientes necessitaram de dilatação com vela de Hegar para inserção do DIU (Tabela 2). Tabela 2 Características uterinas das pacientes atendidas no ambulatório de planejamento familiar de um hospital universitário de João Pessoa PB para inserção de DIU.

6 Variáveis Posição uterina n (%) Estatística AVF 123 (87,9) MVF 2 (1,4) RVF 15 (10,7) Histerometria Média ± DP 7,8 (±1,1) Mediana (Min Max) 8,0 (5,0 11,0) Necessidade de dilatação com vela de Hegar n (%) Não 138 (98,6) Sim 2 (1,4) DP: desvio-padrão No que concerne ao objetivo primário deste estudo, de avaliar as queixas e complicações relacionadas à utilização de DIU, verificou-se que quanto à ocorrência de dor durante a inserção do DIU, 120 (87,5%) pacientes referiram dor durante o procedimento (Figura 2). A classificação da dor seguiu a Escala Analógica Visual (EVA), cujo resultado do escore geral da EVA evidenciou que a mediana dos valores obtidos com a aplicação desta foi de 3,0 (0,0 10,0) pontos e a média de 3,9 (± 2,8) pontos, demonstrando que, de modo geral, a dor figurou como de leve a moderada intensidade (Tabela 3) (Figura 3). 14,3% 87,5 % Sim Não Figura 2 Ocorrência de dor durante a inserção do Dispositivo Intrauterino referida pelas pacientes atendidas no ambulatório de planejamento familiar de um hospital universitário de João Pessoa PB. Tabela 3 Escores médios na Escala Analógica Visual (EVA) para classificação da dor durante a inserção de DIU em pacientes atendidos no ambulatório de planejamento familiar de um hospital universitário de João Pessoa PB. Classificação da dor na EVA n (%) Leve 63 (45,0) Moderada 59 (42,1) Intensa 18 (12,9) Total 140 (100)

7 Figura 3 Classificação da dor pela Escala Analógica Visual durante a colocação do Dispositivo Intrauterino referida pelas pacientes atendidas no ambulatório de planejamento familiar de um hospital universitário de João Pessoa PB. Como pode ser observado na tabela 4 que apresenta os dados relativos à dificuldade na técnica de inserção do DIU, verifica-se que a maioria das inserções não apresentou dificuldade técnica, em nenhuma delas houve dor extenuante à inserção e a causa mais comum de dificuldade na inserção foi a estenose do canal cervical. Do total da amostra, 70 mulheres (50%) voltaram para a consulta de retorno até a conclusão deste estudo. Após a experiência de colocação do DIU, na consulta de retorno ao re-classificar a dor referida no momento da inserção, obtendo-se uma média de 5,1±3,1, ou seja, dor de moderada intensidade segundo a EVA. Quando questionadas se colocariam novamente o dispositivo intrauterino, 91,4% afirmaram que colocariam novamente e apenas 8,6% não colocariam. Destas pacientes que vieram à consulta de retorno, 47,1% referiram o surgimento de algum sintoma ou queixa durante o uso do DIU. A queixa mais recorrente foi à menorragia (24,3%), seguida por dismenorreia (18,6%). Quanto à ocorrência de complicações relacionadas ao uso do DIU, houve expulsão do DIU em 15 (21,4%) mulheres participantes do estudo. Quando questionadas se colocariam o DIU novamente, 91,4% da amostra afirmaram que sim (Tabela 5). Tabela 4 Avaliação da dificuldade técnica para inserção de DIU em pacientes atendidas no ambulatório de planejamento familiar de um hospital universitário de João Pessoa PB. Variáveis f % Dificuldade técnica para inserção do DIU - n Sem dificuldade 45 64,3 Dificuldade esperada 17 24,3 Mais difícil do que o esperado 4 5,7 Não foi possível colocar o DIU 4 5,7 Causa da dificuldade de colocação do DIU - n Estenose do Canal cervical 7 10 Sintomas vagais 3 4,3 Dor extenuante 0 0 Irregularidade da cavidade uterina 2 2,9 Outra 4 5,7

8 Tabela 5 Características das pacientes atendidas no ambulatório de planejamento familiar de um hospital universitário de João Pessoa PB, que vieram a consulta de retorno. Variáveis f % Idade (anos) média ± DP 26,6±7,5 Histerometria - média ± DP 7,9±1,2 Uso de dilatador n (%) Sim 0 0 Não Posição uterina n (%) AVF 62 88,6 MVF 1 1,4 RVF 7 10 Escala Visual Analógica (EVA) média ± DP Leve Moderada 32 45,7 Intensa 10 14,3 Re-classificação da dor pela EVA média ± DP Leve Moderada 31 44,3 Intensa 18 25,7 Sintomas observados com o uso de DIU Menorragia 17 24,3 Dismenorreia 13 18,6 Dor pélvica 11 15,7 Outro 1 1,4 Complicações relacionadas ao uso de DIU Perfuração Uterina 2 2,9 Expulsão do DIU 15 21,4 Infecções do TGU 2 2,9 Você colocaria o DIU novamente? Sim 64 91,4 Não 6 8,6 Houve correlação positiva significativa de pequena magnitude entre idade e escore geral da EVA nas pacientes que se submeteram a inserção do DIU no serviço de planejamento familiar do HULW, rho=0,28, n=70, p=0,02, de modo que o aumento da idade está associado ao aumento do escore geral da EVA. O teste de Kruskal-Wallis demonstrou diferença significativa nos escores gerais da EVA na comparação entre os grupos de estado civil dos pacientes estudados, p=0,04, no entanto, o escore geral da EVA não foi significativamente diferente entre os diferentes graus de escolaridade dos participantes do estudo, p=0,1. Não houve correlação significativa entre o escore geral da EVA e a paridade das pacientes estudadas, rho=-0,1, n=70, p=0,3. Também não houve correlação significativa entre o escore geral da EVA e a histerometria das pacientes, rho=0,8, n=70, p=0,4, pela correlação de Spearman. O teste de correlação de Pearson demonstrou que houve correlação positiva significativa de

9 moderada magnitude entre idade e histerometria das pacientes, r=0,4, n=70, p=0,001, de modo que o aumento da idade está associado ao aumento da histerometria. Comparando-se a percepção de dor avaliada pelo escore geral da EVA das participantes do estudo no momento da inserção do DIU com a percepção de dor pela EVA reclassificada na consulta de retorno, o Teste t de Student para amostras pareadas demonstrou diferença significativa na comparação entre o escore da EVA avaliado no momento da colocação do DIU (3,9±2,7) e na consulta de retorno (5,1±3,1), t=-3,7, p=0, eta 2 =0,16, demonstrando efeito de alta magnitude. O Teste de Kruskal-Wallis demonstrou não haver diferença significativa na dificuldade técnica para inserção do DIU na comparação com paridade e idade das pacientes, com valor de p=0,4 e p=0,1 respectivamente. O teste Qui-quadrado de Independência com correlação de Yates demonstrou não haver associação significativa entre dificuldade técnica no momento da inserção do DIU e a ocorrência de complicações relativas ao método, x 2 =5,01, p=0,5, V de Cramer=0,18. Também não houve associação significativa entre sintomas relacionados ao uso de DIU e a ocorrência de complicações, x 2 =4,03, p=0,1, V de Cramer=0,25. Assim como, não houve correlação significativa entre a paridade das pacientes e a ocorrência de complicações, x 2 =3,31, p=0,19, V de Cramer=0,21. O teste de Mann-Whitney demonstrou que a mediana da idade das pacientes que apresentaram complicações 21 (15 42) foi significativamente diferente daquela das pacientes que não apresentaram complicações com o uso do DIU 28 (15 47), p = 0,01. Não houve correlação significativa entre o escore geral da EVA e a dificuldade técnica para inserção do DIU nas pacientes estudadas, p=0,4. DISCUSSÃO A média de idade encontrada, 26,3 anos, está de acordo com o esperado, ou seja, mulheres dentro do período de vida reprodutiva e jovens 7. Apesar de não encontrarmos dados na literatura sobre a motivação para a escolha do DIU como método contraceptivo, a possibilidade de uma contracepção segura e duradoura foi o principal motivo da escolha pelas participantes deste estudo. Dados da literatura referem que o uso do DIU aumenta significativamente a chance de uma contracepção eficaz 7. Nosso estudo evidenciou que grande parte das mulheres que se submeteram a inserção do DIU eram multíparas. O comprimento, largura e volume da cavidade uterina das nulíparas, menor que a das mulheres que já pariram, não oferece segurança para que os profissionais indiquem o DIU para esse grupo de mulheres, tendo sido considerado o número de estudos ainda insuficiente para conclusões definitivas 13. Entretanto, uma tendência para o uso deste método entre essas mulheres tem sido observada. Outro estudo mostrou maior incidência de má adequação do DIU entre as nulíparas 14. No presente estudo obtivemos percentuais semelhantes da adequação entre os três grupos categorizados, nuligestas, multíparas com cesárea prévia e multíparas sem cesárea prévia. É importante mencionar que as indicações e contraindicações para uso do DIU devem ser respeitadas, minimizando a ocorrência de queixas e complicações relacionadas ao método. Como qualquer método anticoncepcional, o DIU tem contra indicações formais, relativas e alguns mitos relacionados ao seu uso. É fundamental que o profissional de saúde conheça o método e suas limitações e também esteja capacitado para realizar sua inserção para que possa oferecer o mesmo às mulheres com o máximo de segurança 8, 15. Na avaliação da posição uterina das pacientes, observou-se que predominou a Antiversoflexão (AVF) e a mediana da histerometria foi de 8 cm, o que condiz com dados da literatura. Não foi encontrada relação da má adequação do DIU com a posição do útero na cavidade pélvica, mostrando que a retroversão e outras posições diferentes de anteversoflexão não aumentaram o risco para má adequação da posição do DIU, de acordo com o que foi referido na literatura 16. Dentre as causas que diminuem o uso do DIU temos as dificuldades que o profissional enfrenta no momento da inserção bem como a dor que a paciente sente durante o procedimento. Os dispositivos intrauterinos oferecem as vantagens de serem facilmente inseridos ou retirados em comparação com outros métodos contraceptivos, e ao mesmo tempo, não demandam que a mulher ou seu parceiro se lembrem de usá-lo ou aplicá-lo diariamente, potencializando seu efeito contraceptivo. Apesar disso os métodos intrauterinos ainda são sub-utilizados em todo o mundo, o que poderia ser

10 justificado por limitações quanto a capacitação dos profissionais, no que se refere ao procedimento de inserção do DIU, indicações e contraindicações, e a pouca informação das mulheres sobre a segurança, efetividade e conforto do método 8. Em relação à queixa de dor no momento da inserção do DIU, 87,5% das pacientes referiram este sintoma durante o procedimento, no entanto a dor foi classificada segundo a Escala Visual Analógica (EVA) como de leve a moderada intensidade tanto no momento da inserção, quanto na consulta de retorno, não tendo sido colocada como fator limitante à escolha do método pelas pacientes deste estudo, nesse sentido, esses dados corroboram com a literatura. Em estudo recente realizado em Campinas, Santos (2012) estudou a dificuldade técnica e dor na inserção de sistema intrauterino liberador de levonorgestrel. Após serem submetidas à inserção do sistema intrauterino foi solicitado que as pacientes classificassem a dor segundo a EVA de 0 (sem dor) a 10 (maior dor possível). No retorno, entre 45 e 60 dias após a inserção, foram questionadas novamente sobre a dor que sentiram no dia da inserção segundo o mesmo score. O profissional responsável pela inserção classificou a inserção em fácil, com dificuldade esperada, mais difícil que o esperado ou impossível de realizar inserção. O mesmo também classificou a causa da dificuldade encontrada em: estenose cervical, irregularidade da cavidade uterina, dor da paciente, reação vagal. Apesar de todas terem referido dor durante a inserção do sistema, 93% afirmaram que realizariam novamente o procedimento durante o seguimento de 60 dias 4. Vários estudos tentam encontrar características, tanto clínicas como por exames de imagem, como tentativa de prever a graduação da dor referida pelas pacientes e o grau de sangramento. Kaislasuo et al (2014) encontrou correlação positiva para aumento da dificuldade técnica quanto menor era a cavidade e maior a flexura uterina 20. Já Kaislasuo (2015) evidenciou em seu estudo que mulheres com a cavidade uterina pequena relataram menos dor e sangramento no seguimento de acompanhamento do DIU Nesse sentido, o presente estudo não estaria de acordo com a literatura, visto que não houve associação significativa entre a dor referida pelas pacientes e a paridade, histerometria ou dificuldade técnica para inserção do DIU. Quanto à sintomatologia atribuída ao uso do método, foi referida por 24,3% das pacientes, a menorragia como queixa mais importante, juntamente com a dismenorreia (18,6%), estando de acordo com o que é referido na literatura. Na grande maioria dos estudos a sintomatologia mais frequente quanto ao uso do DIU que constituem as razões mais comuns para remoção do dispositivo são: aumento do fluxo menstrual (menorragia) e piora das cólicas menstruais (dismenorreia). As complicações são raras, mas perfuração uterina, expulsão e maior predisposição para infecções podem ocorrer 15. Nesse estudo, verificou-se que a maioria das inserções não apresentou dificuldade técnica (64,3%), em nenhuma delas houve dor extenuante à inserção e a causa mais comum de dificuldade na inserção foi a estenose do canal cervical, o que esta de acordo com os dados da literatura. Estima-se que anomalias uterinas ocorrem em aproximadamente 4% das mulheres em idade reprodutiva. Anormalidades uterinas como estenose cervical, miomas grandes ou septo uterino, podem tornar a inserção mais difícil e aumentar o risco de expulsão. No entanto, se a cavidade uterina puder ser abordada com segurança, a inserção poderá ser feita Quanto à ocorrência de complicações relacionadas ao uso do DIU, houve expulsão do DIU em 21,4% mulheres participantes do estudo. As complicações do método incluem, além da perfuração uterina, decorrente da colocação inadequada, a expulsão e uma maior predisposição para infecções. A taxa de perfuração uterina tem sido mencionada em 1 2 para cada inserções 23, o que difere dos achados do presente estudo, uma vez que ocorreram 2 perfurações uterinas para um total de 140 inserções. Quanto aos índices de expulsão, há divergência na literatura. Há autores que afirmam ser mais frequente no primeiro ano de uso e outros que asseguram que continua a ocorrer de forma constante ao longo dos dez primeiros anos, sobretudo durante a menstruação. Entretanto, o único fator que foi associado mais constantemente à expulsão, foi a idade inferior a 20 anos Na maioria dos estudos, a análise da faixa etária não mostrou diferença entre os grupos categorizados. Dados da literatura não mencionam especificamente a má adequação relacionada à faixa etária, porém um estudo associou a idade inferior a 20 anos como o único fator associado mais frequentemente à expulsão Os resultados do presente estudo não estão, contudo, totalmente de acordo com a literatura, por terem revelado que o aumento da idade esteve associado ao aumento da dor referida durante a inserção do DIU, além de que a idade das pacientes que apresentaram

11 complicações teve associação significativamente diferente daquela das pacientes que não apresentaram complicações com o uso do DIU. Rasheed em estudo publicado em 2011 avaliou as principais complicações associadas ao uso do DIU em adolescentes, o que poderia explicar a menor quantidade de mulheres com idade menor que 19 anos que usam o dispositivo, comparada ao de mulheres adultas. As principais causas levantadas no estudo foram dor, sangramento, mau posicionamento, expulsão e remoção. O estudo apontou que essas complicações eram mais presentes em adolescentes com idade inferior a 19 anos, meninas com 18 anos ou mais, apresentaram taxa de complicações semelhante ao de adultas 18. Em relação ao grau da satisfação das usuárias, verificou-se que 91,4% das pacientes estavam satisfeitas com o método, e que apesar da dor, sintomatologia e complicações associadas ao uso do DIU, a grande maioria das mulheres afirmaram que optariam pelo método novamente, corroborando com a literatura. Em um estudo piloto realizado em Liverpool, se analisou o grau de satisfação e como as mulheres se sentiam quanto à dor para inserção do DIU. Apesar dos níveis de dor elevados e algumas terem apresentado reações vagais, a grande maioria das mulheres estavam satisfeitas ou muito satisfeitas com o procedimento. Após um ano o grau de satisfação se manteve elevado, apesar de mais da metade terem apresentado menorragia e dismenorreia, as autoras atribuem o fato das mulheres terem sido orientadas sobre a sintomatologia que poderiam apresentar 17. Apesar dos dados divergentes na literatura, a Organização Mundial de Saúde declarou que o DIU é um método eficaz e seguro na adolescência, e a Associação Americana de Ginecologia e Obstetrícia, desde 2007 já considera o DIU como melhor método contraceptivo para esse público A Constituição do Brasil de 1988 estabelece que homens e mulheres tenham direito ao uso de métodos contraceptivos e que o Estado tem a obrigação de fornecer os mesmos. Entretanto, os resultados da maioria dos estudos, até o momento, mostram que na prática o planejamento familiar no Brasil se apoia quase que exclusivamente em dois métodos, a pílula e a ligadura tubária 26-27, sendo muito restrito o acesso aos outros métodos. Diante disso, é fundamental que os profissionais estejam bem capacitados e informados, a fim de fornecer maior orientação as mulheres sobre a segurança, efetividade e conforto dos métodos contraceptivos atuais, sobretudo acerca do DIU cuja eficácia e segurança o coloca como um dos melhores métodos contraceptivos da atualidade. Esse estudo demonstra que o DIU apresentou-se como um método de fácil inserção ambulatorial, que esteve associada a dor de baixa intensidade e relacionado a poucas complicações, proporcionando um alto percentual de satisfação entre as usuárias. No entanto, a escassa quantidade de estudos na literatura nacional quanto à sintomatologia da implantação de DIU, e de trabalhos internacionais que demonstrem que as mulheres possuem sintomas mais brandos quando o serviço foi realizado por equipe treinada 27-28, caracteriza esse estudo como de grande relevância no tocante da observação local de como se deu a sintomatologia e/ou complicações relacionadas ao uso do DIU, além de corroborar com achados da literatura consultada. CONCLUSÕES O DIU se constitui como um método de fácil inserção ambulatorial, que esteve associada a dor de baixa intensidade e relacionado a poucas complicações, proporcionando um alto percentual de satisfação entre as usuárias. Embora a dificuldade técnica ainda seja considerada um grande empecilho para a oferta do DIU como método contraceptivo, possivelmente alguns profissionais não indicam por não terem habilidade técnica para realizar a inserção, nosso estudo evidenciou que em 82,1% da amostra não houve dificuldade técnica para colocação do DIU. Embora a dor seja uma ocorrência relacionada à inserção do DIU, 120 (87,5%) pacientes que referiram dor durante o procedimento, esta não representou um fator limitante à escolha do método, uma vez que 91,4% da amostra colocaria o DIU novamente, caso fosse necessário. Houve diferença significativa na comparação entre o escore da EVA avaliado no momento da colocação do DIU (3,9±2,7) e na consulta de retorno (5,1±3,1), demonstrando efeito de alta

12 magnitude que reflete o efeito de memória e sobrevaloriza a dor percebida na inserção. Menos de 50% das pacientes que vieram à consulta de retorno referiram o surgimento de algum sintoma ou queixa durante o uso do DIU. A queixa mais recorrente foi à menorragia (24,3%), seguida por dismenorreia (18,6%). Quanto à ocorrência de complicações relacionadas ao uso do DIU, houve expulsão do DIU em 15 (21,4%) mulheres participantes do estudo. Não houve associação significativa entre dificuldade técnica no momento da inserção do DIU e a ocorrência de complicações relativas ao método. REFERÊNCIAS 1. PRIETSCH, Silvio Omar Macedo et al. Gravidez não planejada no extremo Sul do Brasil: prevalência e fatores associados. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 27, n. 10, p , Outubro, Spies, EL; Askelson, NM; Gelman, E; Losch, M. Young Women s Knowledge, Attitudes, and Behaviors Related to Long-Acting Reversible Contraceptives. Women's Health Issues 20-6(2010) Mishell Jr DR. Intrauterine devices: mechanisms of action, safety and efficacy. Contraception 1998;(58):45 53S. 4. Santos, ARG. Avaliação da dificuldade técnica e dor na inserção de Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel. Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do Título de Mestra em Ciências da Saúde, área de concentração em Fisiopatologia Ginecológica. Campinas, D Arcangues C. Worldwide use of intrauterine devices for contraception. Contraception. 2007;75(6 Suppl):S BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Assistência em Planejamento Familiar: Manual Técnico/Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher 4a edição Brasília: Ministério da Saúde, Holanda AA, Pessoa AM, Holanda JC, Melo MH, Maranhão TM. Adequação do dispositivo intrauterino pela avaliação ultrassonográfca: inserção pós-parto e pós-abortamento versus inserção durante o ciclo menstrual. Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(8): Organização Mundial de Saúde: Critérios de Elegibilidade para o uso de Métodos contraceptivos, 4ª edição, Disponível em: 9. Souza, M.A.M.; Geber, S. Estudo Dopplerfluxométrico das Artérias Uterinas antes e após Inserção do DIU. RBGO - v. 26, nº 5, Holanda, AAR; Barreto, CFB; Holanda, JCP; Mota, KB; Medeiros, RD; Maranhão, TMO. Controvérsias acerca do dispositivo intrauterino: uma revisão. FEMINA Maio/Junho 2013,vol 41, nº ACOG Committee on Practice Bulletins Gynecology. ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists, Intrauterine device. Obstet Gynecol 2005;(105): Gibbons L, Belizan JM, Lauer JÁ, Betran AP, Merialdi M, Althabe F. Inequities in the use of cesarean section deliveries in the world. Am J Obstet Gynecol 2012;(331).e Kaneshiro B, Aeby T. Long-term safety efficacy and patient acceptability of the intrauterine Copper T 380A contraceptive device. Int J Women s Health. 2010;2: Gonçalves WJ, Bortoletto CC, Sartori MG, Lindsey PC, Araújo F, Baracat EC, et al. Análise prospectiva pela ultrassonografia de 400 mulheres com dispositivo intrauterino. Reprod Clim. 1995;10(2): Adolescentes devem usar DIU?. FEBRASCO. Disponível em: < Acesso em 21 de março de 2016.

13 16. Perdigão, Antero Marques. Associação entre posição do DIU TCu 380A avaliado por ecografia e a taxa de expulsão, sangramento e dor. Tese de doutorado apresentada à Pósgraduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinhas para obtenção do título de doutor em Tocoginecologia, área de concentração Tocoginecologia. Campinhas - SP, Hauck, Brian et al.barriers and Misperceptions Limiting Widespread Use of Intrauterine Contraception Among Canadian Women. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, Volume 37, Issue 7, Julho, Makuch, Maria Valeria Bahamondes. Diferentes aspectos clínicos do uso do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel. Tese de Doutorado apresentada à PósGraduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do Título de Doutora em Ciências da Saúde, área de concentração em Fisiopatologia Ginecológica na Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas -- Campinas, SP : [s.n.], Poli, M.E.H.; Mello, C.R.; Machado, R.B.; Pinho Neto, J.S.; Spinola, P.G.; Tomas, G.; Silveira, M. M.; Formiga Filho, J.F.N.; Ferrari, A.E.M.; Giordano, M.V.; Aldrighi, J.M.; Giribela, A.H.G.; Araújo, F.F.; Magalhães, J.; Bossemeyer, R.P. Manual de anticoncepção da FEBRASGO. Femina, v. 37, n. 9, p , Saúde reprodutiva/planeamento familiar/direcção Geral da Saúde Lisboa: DGS, p. - ed. revista e actualizada. Disponível em: < Acesso em 16 de maio de Hardy E, Duarte GA, Osis MJD, Arce XE, Possan M. Anticoncepção de emergência no Brasil: facilitadores e barreiras. Cad Saúde Pública 2001; 17: Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher PNDS Gonçalves WJ, Bortoletto CC, Sartori MG, Lindsey PC, Araújo F, Baracat EC, et al. Análise prospectiva pela ultrassonografia de 400 mulheres com dispositivo intrauterino. Reprod Clim. 1995;10(2): Brasil, Lei Ordinária nº 9263 de 12 de janeiro de1996. Regula o parágrafo 7 do artigo 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e dá outras providências. Partes vetadas correspondentes aos artigos 10, 11, 14 e 15. DOU. Brasília, 1997 ago 20:17989; col Vieira EM, Badiani R, Fabbro ALD, Rodrigues Junior, AL. Características do uso de métodos anticoncepcionais no Estado de São Paulo. Rev Saúde Pública. 2002;36(3): Faundes A, Costa RG, Pádua KS, Perdigão AM. Associação entre prevalência de laqueadura tubária e características sócio-demográficas de mulheres e seus companheiros no Estado de São Paulo, Brasil.Cad Saúde Pública. 1998;14 Supl 1: WHO (World Health Organization). Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva; Brockmeyer, A; Kishen, M; Webb, A. Experience of IUD/IUS insertions and clinical performance in nulliparous women a pilot study. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care September 2008;13(3):