TULARÉMIA Situação em Portugal

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1 TULARÉMIA Situação em Portugal Concurso para Projectos em Saúde Pública, Fevereiro de 2004 Área 1- Estudos epidemiológicos, prevenção e diagnóstico de novas doenças, designadamente doenças transmissíveis e doenças iatrogénicas. Financiado pela Fundação Calouste Gulbenkian Ref

2 História descrita em humanos 1912 Isolado por McCoy & Chapin e denominada Bacterium tularense Esquilo 1921 Edward Francis associou o agente etiológico com as várias manifestações de tularémia

3 Introdução Tularémia situação em Portugal Tula quê???

4 Introdução Doença emergente ou reemergente, surtos epidémicos 2008 EUA, Bulgária 2007 Espanha, Bulgária, Finlândia, Rep. Checa e Alemanha 2006 Suécia, Noruega, Rep. Checa e Espanha 2005 Canadá, Bulgária,Turquia, Suécia e Alemanha 2004 Espanha, França, Turquia 2003 Rússia 2002 Suécia, Kosovo, Ucrânia, EUA 2001 Kosovo 2000 Turquia, EUA 1999 Kosovo e EUA 1998 Jugoslávia e Rússia 1997 Espanha, EUA

5 Introdução DIAGNÓSTICO DIFÍCIL Francisella tularensis Mycobacterium spp. Yersinia pestis TULARÉMIA Micobacteriose Peste Cultura morosa Plasmodium Malária Múltiplas formas clínicas Quadro pseudo gripal Bacillus anthracis Carbúnculo Rickettsia spp. Leptospira Rickettsiosis Leptospirose Febre com adenopatias

6 Introdução Agentes Guerra Biológica Bactérias Carbunculo (Bacillus anthracis) Peste (Yersinia pestis) Tularémia (Francisella tularensis) Brucelose (Brucella spp.) Febre Q (Coxiella burnettii) Muermo (Burkholderia mallei) Cólera (Vibrio cholerae) Psittacose (Chlamydia psittaci) Fiebre tifóide (Rickettsia prowazekii) Salmonella spp. Shigella dysenteriae Eschericia coli O157:H7 CLASSE A CLASSE B CLASSE C Mycobacterias multirresistentes Vírus Viruela (Variola major) Filovirus (Ebola, Marburg) Arenavirus (Lassa, Junin) Encefalite (Alphavirus, Flavivirus) Nipah, Hantavirus Febre Amarela Fungo: Cryptosporidium parvum Toxinas Botulismo (Clostidium botulinum) Ricino Clostridium perfringens toxina epsilon Staphylococcus enterotoxina B

7 Introdução Etiologia: Francisella Familia XVII Francisellaceae Género Francisella F. tularensis tularensis (América do Norte e Europa Central) F. tularensis F. tularensis holarctica (Eurasia e América do Norte) F. tularensis mediasiatica (Ásia Central) F. tularensis novicida (América do Norte e Austrália) F. (Yersinia) philomiragia - Patogénico em doente imunodeprimidos Bergey s Manual of Systematic Bacteriology, 2005.

8 Tularémia Evolução Focos endémicos e surtos epidémicos Alteração da distribuição mundial F. tularensis tularensis F. tularensis holarctica F. tularensis mediaasiatica F. tularensis novicida Aumento da variabilidade de estirpes/espécies

9 Introdução Francisella tularensis Subclasse γ- Proteobacteria Gram-negativa Aeróbio Não móvel Intracelular facultativa Agente de nível de segurança 3 F. tularensis

10 Introdução Ciclo na natureza: Francisella tularensis Longa sobrevivência em água e cadáveres Resistência à dessecação Sensibilidade ao calor e frio extremos e à luz solar directa Transmissão transovárica em carraças (Dermacentor, Amblyomma) Muito infecciosa para 250 espécies de mamíferos, aves, reptéis e peixes

11 Afecta o Homem e outros animais sobretudo os coelhos e as lebres Carácter endémico ou surtos epidémicos Reservatório: Animais silváticos como coelhos, lebres, roedores, raposas, etc. Mortalidade: 0 a 15% dos doentes sem tratamento F. tularensis holarctica 30-60% F.tularensis tularensis Factores associados à mortalidade: subespécie, problemas pulmonares, falência renal e diagnóstico tardio Distribuição: Hemisfério norte (Norte da América, México, Autrália, Ásia e Europa excepto no Reino Unido).

12 Introdução Formas Clínicas Depende da via de infecção Ulceroglandular Úlceras com adenopatias Manipulação de carcaças de animais infectados, picadas de carraças e mosquitos Glandular Oculoglandular Mais frequente, especialmente em caçadores Adenopatias sem lesões de pele Infecção da mucosa conjuntiva Orofaringea Tífica/Séptica Faringite/ amigdalites com ulceração Manifestações gastrointestinais intensas/ Sépticémias Ingestão de água/comida contaminada Ingestão de água/comida contaminada Pneumónica Doença sistémica sem sinais claros de doença respiratória Inalação de aerossóis contaminados (BT)

13 Introdução Glandular Ocular Sintomas : 1 a 21 dias (média 3-5 dias) Duração da doença: ~ 2 semanas Dose infectante: Inalação: bactérias Intradermica: bactérias Oral: bactérias Úlcera Sem tratamento falência respiratória shock morte

14 Tularemia en España Clínica

15 Introdução Diagnóstico diferencial Tularémia orofaríngea Parotidite Peste

16 Introdução DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Métodos Microbiológicos Identificação directa Isolamento de Francisella através de cultura Métodos Imunológicos Detecção de anticorpos (ELISA, Western Blot, microaglutinacção) Detecção de antigénio (ELISA, IF, Kits) Métodos Moleculares Detecção de genoma por PCR

17 Métodos microbiológicos Introdução Coloração IDENTIFICACIÓN de Gram Fluorescência DIRECTA directa (1) Cultura BSL 3 10% Identificação bioquímica

18 Métodos imunológicos Introdução MICROAGLUTINAÇÃO ELISA Unknown Serum (neg) Negative controlserum WESTERN BLOT Titer (n -1 ) Cut-off: > 1:64

19 Métodos moleculares Introdução 16S rrna Tul4 Sensibilidade de Tul4-PCR/RLB 100% Sensibilidade de 16S rrna y SSTR9 88%

20 Introdução CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO Isolamento e/ou detecção e/ou seroconversão Confirmado Lesões compatíveis e/ou título elevado Provável Título baixo + clínica Suspeito

21 Introdução Tratamento Estreptomicina Gentamicina Ciprofloxacina Tetraciclina Cloranfenicol

22 Objectivos Avaliar o impacto da tularémia na Saúde Pública em Portugal 1. Desenvolvimento e melhoramento técnicas laboratoriais Padronizar técnicas de diagnóstico laboratorial 2. Epidemiologia descritiva da doença Detectar e investigar a presença de F. tularensis Avaliar o impacto da doença na Saúde Pública em Portugal; 3. Prevenção Contribuir para a divulgação desta doença, alertando os médicos, quer os hospitalares quer os clínicos gerais, para a sua provável ocorrência em território nacional.

23 Material e Métodos Área de Estudo: Bragança Amostras Humanas: - Amostras População risco - Amostras População utentes Amostras de Vectores - Vegetação - Hospedeiros vertebrados Amostras de Reservatórios Lepus granatensis e Oryctolagus cuniculus (lebre e coelho-bravo)

24 Objectivo 1- Desenvolvimento e melhoramento técnicas laboratoriais Métodos indirectos MICROAGLUTINAÇÃO EM PLACA Cut-off 64 AGLUTINAÇÃO EM TUBO Cut-off 20 PCR- Tul4 (17 kda) 250 bp Métodos directos RLB (Sonda S-TUL) PCR- SSTR9 234 e 585 bp

25 Objectivo 2- Epidemiologia descritiva da doença 15 saídas de campo Prevalência de Infecção população humana Microaglutinação 888 soros de utentes do Serviço de Patologia Clínica dos Hospitais de Mirandela e de Bragança, 8 positivos, prevalência 0,9% PCR 39 amostras de sangue recolhidas em populações de risco nos Centros de Saúde do Mogadouro, Miranda do Douro e Freixo-de-Espada, 1 positivo por prevalência 2,6% Prevalência de infecção nos ixodídeos 795 ixodídeos capturados, identificados e posteriormente utilizados na pesquisa de ADN de F. tularensis (espécies: Dermacentor reticulatus, D. marginatus, I. ricinus, I. hexagonus, I. ventalloi, Hyalomma marginatum, H. lusitanicum, Rhipicephalus sanguineus, R. turanicus, prevalência: 0,1% (total) e 1,1% (D. reticulatus)

26 Objectivo 2- Epidemiologia descritiva da doença Amostra Humana Amostra Ixodídeo Árvore filogenética construída com base na amplificação de um fragmento do gene que codifica a proteína 17 kda.

27 Objectivo 3 -. Prevenção Organização workshop para divulgação dos resultados do projecto Teses de Mestrado -2 Publicação de artigos em jornais com arbitragem científica -2 Publicação de artigos em revistas de divulgação geral -2 Sessões de divulgação junto da comunidade prestadora de serviços de saúde; funcionários dos parques e veterinários Participação em reuniões científicas com apresentação de 6 comunicações Distribuição de folhetos informativos sobre medidas preventivas a adoptar para evitar o contágio desta doença.

28 Conclusões Tularémia em Portugal F. tularensis circula em Portugal com carácter endémico É de esperar o aparecimento de casos e ocorrência de surtos epidémicos É necessário melhorar a suspeita clínica para realizar um bom diagnóstico diferencial Os estudos seroepidemiológicos são úteis para avaliar a circulação de F. tularensis É necessário um sistema de vigilância ambiental eficaz

29 Perspectivas futuras Incidir no isolamento e/ou detecção de DNA de Francisella em amostras humanas para caracterizar as estirpes autóctones Intensificar o estudo em amostras de animais vertebrados (lagomorfos e roedores) Estudar outras zonas geográficas que reúnam condições epidemiológicas favoráveis Continuar a alertar os clínicos para a ocorrência desta doença Lista de Doenças de Declaração Obrigatória

30 Equipa Instituição proponente: Sofia Núncio e Isabel Carvalho Centro de Estudos de Vectores e Doenças Infecciosas Doutor Francisco Cambournac, Instituto de Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. Instituições participantes: Maria Augusta Santos Laboratório Serologia do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge; Pedro Anda e Raquel Escudero Laboratório de Espiroquetas e Patógenos Especiales do Instituto Salud Carlos III, Espanha. Consultores Prof. Dr. David de Morais Departamento de Ecologia da Universidade de Évora; Doutor Guilherme Gonçalves Centro Regional de Saúde Pública do Norte;

31 I know no other infection of animals communicable to man that can be acquired from sources so numerous and so diverse R.R. Parker