Agenda de hoje. Rever 2 conceitos Definição estudos observacionais Quais são estudos observacionais. Exemplos

Transcrição

1 Delineamento de estudos observacionais I e II Flávio E. Hirai Médico Assistente Departamento de Oftalmologia Universidade Federal de São Paulo Mestre em Saúde Pública e PhD em Epidemiologia Johns Hopkins University, Baltimore, EUA

2 Agenda de hoje Rever 2 conceitos Definição estudos observacionais Quais são estudos observacionais Desenho de cada estudo Vantagens Desvantagens Exemplos

3 E D

4 E Exposição Fator de risco D Doença Doença Exposição Cura Fator protetor Não doença Tratamento Cura

5 Teoria da causalidade E D Fator de risco Cigarro causa Doença Câncer de pulmão Fumantes Não fumantes % Câncer de pulmão % Câncer de pulmão

6 Fumantes Não fumantes % Câncer de pulmão % Câncer de pulmão Fumantes: 20% Câncer de pulmão Não fumantes: 10% Câncer de pulmão 0.20/0.10 = 2.0 Teoria Contrafactual (counterfactual)

7 E Exposição Fator de risco D Doença Doença Exposição Cura Fator protetor Não doença Tratamento Cura

8 Maleato Timolol Placebo PIO PIO Timolol: 30% Diminuição PIO Placebo: 10% Diminuição PIO 0.30/0.10 = 3.0 Teoria Contrafactual (counterfactual)

9 COMPARAÇÃO!!! Teoria Contrafactual (counterfactual) Isso é uma teoria! Na prática é impossível termos os 2 grupos!! Portanto, nós temos que montar o grupo contrafactual! GRUPO CONTROLE

10 E D

11 Amostragem

12 Medida REAL

13 Medida REAL Se examinarmos todos os indivíduos! Medida REAL

14 Exceção

15 Amostragem

16 Amostragem Impossível medirmos todos os indivíduos! Amostra da população Medida próxima da real (parâmetros)

17 Amostragem Selecionar uma população que represente a população de origem Seleção aleatória Estudos populacionais Seleção por conveniência Ensaios clínicos (voluntários)

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20 Tipos de estudo 1. Série de casos (case series) 2. Estudos transversais (cross-sectional) 3. Estudos caso-controle (case-control) 4. Estudos de coorte (cohort studies) 5. Ensaios clínicos (clinical trials)

21 Tipos de estudo 1. Série de casos (case series) 2. Estudos transversais (cross-sectional) 3. Estudos caso-controle (case-control) 4. Estudos de coorte (cohort studies) 5. Ensaios clínicos (clinical trials) Estudos observacionais

22 Estudos observacionais Observação Associação entre fatores e desfecho Sem intervenção Não experimental

23 Estudo transversal Estudo de prevalência Snapshot da situação Avaliação da situação atual - descrição

24 Estudo transversal - Vantagens Avaliação de prevalência Importante medida em Saúde Pública Planejamento Geração de hipóteses Avaliação vários fatores de risco/desfechos Não há perda de seguimento ( follow-up ) Não tão caros quanto os de coorte

25 Estudo transversal - Devantagens Sem relação temporal Vende mais porque é fresquinho ou é fresquinho porque vende mais? Não é possível determinar relações causais

26 Estudo caso-controle Classicamente descrito como retrospectivo Seleção de casos e controles e avaliamos fatores de risco Doença vs. Não Doença

27 Estudo caso-controle Doenças raras Vantagens Custo baixo (custo-tempo efetivo) Tamanho de amostra reduzido Múltiplos fatores de risco

28 Estudo caso-controle Somente 1 doença Desvantagens Viés de seleção Pode depender de informações já coletadas (prontuários) Não calculamos incidência de doença

29 Estudo de coorte Classicamente descrito como prospectivo Coorte = grupo de pessoas Baseline + follow-ups Expostos vs. Não Expostos

30 Estudo de coorte - Vantagens Estudar novos fatores de risco Estudar vários desfechos Medir incidência de doença medida de risco Estudar história natural doenças Fator temporal sequência E D

31 Estudo de coorte - Desvantagens Estudos grandes e caros Não é bom para doenças raras Perda de seguimento (follow-up) Considerar mudanças de tecnologia, tratamentos, comportamento, etc

32 COORTE Fatores de Risco Incidência de doenças Fatores de Risco Doença e Não Doença CASO-CONTROLE

33 COORTE Fatores de Risco Incidência de doenças Fatores de Risco Doença e Não Doença COORTE RETROSPECTIVO

34 Tópicos abordados Teoria causalidade (contrafactual) Amostragem Tipos de estudos

35 Os passos da pesquisa Hipótese científica Tipo de estudo População do estudo Definições Coleta de dados Variáveis do estudo Análise estatística Resultados Conclusões

36 Os passos da pesquisa Hipótese científica Tipo de estudo População do estudo Definições Coleta de dados Variáveis do estudo Análise estatística Resultados Conclusões

37 Hipótese científica Tipo de estudo População do estudo Coleta de dados Hipótese científica Qual a pergunta do seu estudo? Clara e objetiva Normalmente uma pergunta e não várias Definições E D Análise estatística Maleato de timolol diminui a PIO? O uso do maleato de timolol comparado com placebo diminui a PIO?

38 Rationale Motivo para realizar a pesquisa Ético (lembrar dos animais!) Plausível Mecanismos biológicos, epidemiológicos, genéticos que justifiquem o estudo Nunca fazer por fazer Conhecimento novo Estímulo ao senso crítico

39 Hipótese científica Tipo de estudo População do estudo Coleta de dados Definições Análise estatística Tipo de estudo Ensaios clínicos (clinical trials) Estudos de coorte (cohort studies) Estudos caso-controle (case-control) Estudos transversais (cross-sectional) Série de casos (case series)

40 Hipótese científica Tipo de estudo População do estudo Coleta de dados Definições Análise estatística População do estudo Importante saber escolher a população Cuidado com viés de seleção Validade externa Generalização dos resultados Amostragem Estudos populacionais Evitar viés de seleção!!! População Amostra

41 Hipótese científica Tipo de estudo População do estudo População do estudo Coleta de dados Definições Análise estatística

42 Hipótese científica Tipo de estudo População do estudo Coleta de dados Definições Tamanho da amostra Cálculo deve ser realizado ANTES de iniciar o estudo Parâmetros: Alfa: erro tipo I (0.05) Beta: erro tipo II (0.20) Delta: diferença a se detectar 1- beta = poder estatístico Análise estatística Responsabilidade do pesquisador

43 Hipótese científica Tipo de estudo População do estudo Coleta de dados Definições Análise estatística Coleta de dados Muito rigor na coleta dos dados Controle de qualidade Validade dos resultados Montar protocolos Questionários Questões fechadas, simples e objetivas Validade dos questionários Coletar dados importantes Sexo, idade Codificação Evitar viés de informação!!! Controlar fatores de confusão!!!

44 Hipótese científica Tipo de estudo População do estudo Coleta de dados Coleta de dados Instrumentos calibrados e válidos Tonômetros, paquímetros, etc Medida acuidade visual ETDRS LogMar Definições Análise estatística Evitar viés de informação!!!

45 Hipótese científica Tipo de estudo População do estudo Coleta de dados Definições Análise estatística Coleta de dados Como determinar o que colocar nos questionários? Quais instrumentos utilizar? Experiência clínica Literatura científica Disponibilidade PLANEJAMENTO

46 Um pequeno detalhe Quem mandou estudar Oftalmo??? 2 olhos e isso requer alguns cuidados Isso não é regra! (mas aplica-se a maioria dos casos) Para mostrar a importância de visitar o estatístico ANTES! Eles sempre tem um truque na manga

47 Hipótese científica Tipo de estudo População do estudo Coleta de dados Definições Análise estatística Definições Muito importante Definir TODAS as variáveis O uso do maleato de timolol comparado com placebo diminui a PIO? O que é diminuir a PIO? Abaixo de 21mmHg? Abaixo de 18mmHg? PIO = 12mmHg?

48 Hipótese científica Tipo de estudo Definições População do estudo Coleta de dados Definições Análise estatística

49 Hipótese científica Tipo de estudo População do estudo Coleta de dados Definições Análise estatística Análise estatística Análise descritiva Descrever população do estudo Frequências, proporções Análise crua Análise univariada Análise multivariada Controlar fatores de confusão Modelos de regressão (logística, linear, etc)

50 Exemplo análise descritiva Hirai FE, Adán CBD, Sato EH. Fatores associados à qualidade da córnea doada pelo Banco de Olhos do Hospital São Paulo. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(1):57-61.

51 Exemplo análise multivariada Hirai FE, Adán CBD, Sato EH. Fatores associados à qualidade da córnea doada pelo Banco de Olhos do Hospital São Paulo. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(1):57-61.

52 Métodos População do estudo Critérios inclusão e exclusão Critérios de seleção Tamanho da amostra Procedimentos Coleta de dados Definições Análise estatística Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa

53 Estudo de caso-controle Pergunta do estudo: uso de telefone celular aumenta o risco de tumor cerebral? E D

54 Celular vs. Tumor Cerebral População estudo Casos: tumores cerabrais primários diagnosticados no último ano (CID ) confirmados com diagnóstico histológico Controles: pacientes do mesmo hospital admitidos por condições benignas Pareamento (matching): idade, sexo, raça e mês de admissão

55 Celular vs. Tumor Cerebral Procedimentos Questionário: Uso regular (regular = ter uma conta pós-paga com operadora) Número de anos de uso Minutos ou horas de uso/mês Marca Operadora Valor pago mensal Que lado usa o telefone

56 Celular vs. Tumor Cerebral Definições Tumor cerebral: tumor cerebral primário diagnosticado no último ano (CID ) confirmado com diagnóstico histológico Uso regular de celular Tabagismo: fumar mais de 100 cigarros durante a vida. Exposição à campos magnéticos: horas/dia ou horas/mês, localização, tipo, etc

57 Celular vs. Tumor Cerebral Análise estatística Índice de correlação de Pearson horas/mês vs. valor da conta Modelos de regressão logística condicional Cálculo de odds ratio e intervalo de confiança de 95% Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa Muscat JE, Malkin MG, Thompson S, et al. Handheld cellular telephone use and risk of brain cancer. JAMA 2000; 284(23):

58 Estudo transversal Pergunta do estudo: qual a prevalência de cegueira e deficiência visual e fatores associados em uma população de adultos em São Paulo? E D

59 Prevalência de cegueira e deficiência visual em São Paulo População estudo Adultos da cidade de São Paulo Acima de 50 anos de idade Posso examinar todos? Amostragem Região geográfica determinada (extremo zona leste) Ermelino Matarazzo Amostragem por conglomerados (cluster sampling) População de 10 mil, preciso de 4 mil

60 Unidade primária de amostragem Casa Bairro Área Listagem Dados do Censo Recenseamento

61 Prevalência de cegueira e deficiência visual em São Paulo Procedimentos Questionário Dados demográficos Fatores de risco (antecedentes, doenças, etc) Exame oftalmológico Acuidade visual (tipo de tabela) Exame ocular (refração, biomicroscopia, fundo de olho)

62 Prevalência de cegueira e deficiência visual em São Paulo Definições Pela Organização Mundial de Saúde Cegueira: Acuidade visual < 20/400 Deficiência visual: Acuidade visual < 20/60 Nos Estados Unidos Cegueira: Acuidade visual < 20/200 Deficiência visual: Acuidade visual < 20/60

63 Prevalência de cegueira e deficiência visual em São Paulo Análise estatística Tabelas de contingência Comparação de médias Teste t Student Mann-Whitney Comparação de proporções Teste qui-quadrado Modelos de regressão multivariados Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa

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65 Estudo de coorte Pergunta do estudo: quais fatores associados à incidência de retinopatia diabética? E D

66 W E S D R Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy Ronald and Barbara Klein Beaver Dam Eye Study

67 População de Estudo WESDR Estudo coorte ( ) Divisões de Saúde 11 counties no Sul de Wisconsin População: 839,324 Médicos convidados 452 participaram (95%) 10,135 com diabetes 10,135 individuals with diabetes identified 1,210 with diabetes diagnosed before 30 9,841 charts reviewed 9,283 charts with complete review Sample of 2,990 1,780 with diabetes diagnosed at or after participated at baseline 1370 participated at baseline

68 WESDR Diabetes tipo WESDR 1 ( ) 149 refused, 52 not located, 13 dead 891 WESDR 2 ( ) 43 refused, 4 not located, 69 dead 765 WESDR 3 ( ) 654 WESDR 4 ( ) 567 WESCID* 5 ( ) 37 refused, 4 not located, 93 dead 111 refused, 15 not located, 64 dead 127 refused, 14 not located, 85 dead 520 WESDR 6 ( ) 107 refused, 12 not located, 69 dead *WESCID: Wisconsin Epidemiologic Study of Cardiovascular Disease

69 WESDR Retinopatia Diabética

71 Mild Retinopathy Severe Retinopathy Estudo de coorte Avaliação Longitudinal Source: Klein, R.

73 WESDR Retinopatia Diabética Incidência cumulativa e progressão em 25 anos* Incidência cumulativa em 25 anos: 97% Incidência cumulativa para RDProliferativa: 42% (39-46%)

74 WESDR Retinopatia Diabética Fatores associados com a progressão da RD Sexo, masculino: 1.33 ( ) HbA1c, por 1%: 1.32 ( ) Índice massa corpórea, por 4kg/m 2 : 1.16 ( ) Gravidade RD, por 2 categorias: 0.92 ( ) *Valores são Hazard Ratios e intervalos de confiança de 95%

75 Delineamento estudos observacionais Raciocinar baseando-se na pergunta do estudo Lembrar da relação causal Lembrar da amostragem Ler criticamente os trabalhos científicos

76 Dúvidas?