RESUMO. Descritores: acupuntura, enxaqueca

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1 RESUMO A enxaqueca é um distúrbio de alta prevalência em adultos, com relevantes custos sociais e econômicos. O tratamento medicamentoso geralmente apresenta resultados relativos e baixa tolerabilidade, levando os pacientes a procurar terapias complementares, como a acupuntura. Este estudo tem o objetivo de apresentar resultados de estudos controlados que investigaram a eficácia da acupuntura no tratamento da enxaqueca e verificar a possibilidade de utilização da acupuntura como opção terapêutica. Utilizando como bases de dados Medline, Lilacs, Scielo e Pubmed, foram encontrados 224 artigos, dos quais apenas 9 satisfizeram aos critérios de inclusão e exclusão do presente estudo. Os resultados mostraram que, apesar da variabilidade de métodos utilizados e das dificuldades encontradas para comprovação dos seus efeitos, em todos os estudos analisados a acupuntura demonstrou eficácia no tratamento da enxaqueca, sendo uma opção terapêutica a ser considerada. Descritores: acupuntura, enxaqueca

2 ABSTRACT Migraine is a disorder of high prevalence among adults, with significant social and economic costs. Drug treatment usually presents relative results and low tolerance, leading patients to seek complementary therapies such as acupuncture. This study aims to present the results of controlled studies which investigated the effectiveness of acupuncture in the treatment of migraine and verify the possible use of acupuncture as a treatment option. Having used Medline, Lilacs, Scielo and Pubmed as databases, 224 articles were found and 9 of those articles filled the inclusion and exclusion criteria of this study. The results have showed that despite the variability of the methods used and the difficulties encountered to proving their effects in all studies analyzed, acupuncture demonstrated effectiveness in migraine treatment as a therapeutic option to be considered. Keywords: acupuncture, migrane

3 INTRODUÇÃO A enxaqueca é um distúrbio comum caracterizado por sintomas moderados ou graves. A dor é muitas vezes pulsante e unilateral, e geralmente é acompanhada de náuseas ou vômitos, fonofobia, ou fotofobia¹. A prevalência da enxaqueca é alta e afeta uma alta taxa de adultos na fase produtiva de sua vida, causando incapacidade significativa e perda de atividades diárias, com relevantes custos sociais e econômicos². A profilaxia com bloqueadores β-adrenérgicos, antagonistas de cálcio, drogas antiepilépticas, ou outras substâncias tem sido proposta para reduzir a freqüência das crises de enxaqueca, porém o sucesso do tratamento é geralmente modesto e de baixa tolerabilidade³. Embora o tratamento medicamentoso seja eficaz e esteja disponível, uma parte significativa dos doentes prefere terapias não farmacológicas e complementares para enxaqueca. A acupuntura está entre as mais populares terapias complementares e é amplamente utilizada para dor crônica, incluindo cefaléia do tipo tensional e enxaqueca 4. A acupuntura (Zhenjiu) que significa agulhar e aquecer faz parte de um conjunto de conhecimentos teórico empíricos entre os incluídos na Medicina Tradicional Chinesa (MTC). Esta inclui também técnicas de massagem (Tui-Na), exercícios respiratórios (Chi-Gung), orientações nutricionais (Shu-Shieh) e a farmacopéia chinesa (medicamentos de origem animal, vegetal e mineral). Para a MTC, o adoecimento é, por definição, a alteração no movimento natural do Qi (sopro de vida que constitui o universo energia vital), relacionado endogenamente à expressão inadequada de uma determinada emoção e exogenamente a influências presentes na natureza. O princípio da atuação da acupuntura é o de interferir na configuração do Qi num indivíduo partindo da estimulação de Pontos, que produzem alterações altamente específicas na fisiologia dos indivíduos 5. Vários estudos foram realizados para testar a eficácia da acupuntura para controlar a enxaqueca. No entanto, uma série de problemas metodológicos torna impossível chegar a conclusões definitivas 6. O presente estudo tem o objetivo de apresentar resultados de estudos controlados que investigaram a eficácia da acupuntura no tratamento da

4 enxaqueca e verificar a possibilidade de utilização da acupuntura como opção terapêutica.

5 METODOLOGIA O presente estudo buscou artigos publicados entre 2000 a 2011 nas seguintes bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Pubmed, tendo como critérios de inclusão: a possibilidade de leitura do artigo nos idiomas dominados pelos autores (português, inglês ou espanhol); a possibilidade de acesso gratuito aos artigos e o desenho do estudo incluir controle ou aleatoriedade dos pacientes incluídos. Foram excluídos artigos sobre eletroterapia, auriculoterapia, diagnóstico de acupuntura para enxaqueca, temas gerais sobre acupuntura, análise de qualidade de vida, entre outros temas que não incluíssem a eficácia do tratamento de acupuntura para enxaqueca; artigos que não incluíram aleatorização ou controle; artigos escritos em idiomas não dominados pelos autores e artigos aos quais não foi possível o acesso gratuito. Utilizou-se como unitermos nas bases de dados Lilacs, Medline e Scielo: acupuntura e enxaqueca. Na base de dados Pubmed, utilizou-se como unitermos: Acupuncture, treatment and migraine, e como limites: data de publicação de até 10 anos, espécie humanos e idioma português, inglês ou espanhol.

6 RESULTADOS Dos 224 estudos inicialmente listados nas bases de dados pesquisadas, apenas 9 satisfizeram os critérios de inclusão e exclusão propostos e foram incluídos neste estudo. Além dos artigos analisados, utilizou-se o trabalho de Luz M.T. sobre a Medicina Tradicional Chinesa que apresenta definições sobre o assunto, incluído nas referências. No Medline, foram listados 115 artigos, publicados entre os anos de 2000 a 2011, sendo 30 artigos selecionados para leitura. Após analise dos 30 artigos selecionados, apenas 8 foram incluídos. Na base de dados Lilacs, foram listados 5 artigos: 2 eram anteriores ao ano de 2000 e 3 foram excluídos por não se encaixarem nos critérios de inclusão. No Scielo, foi listado apenas um artigo, que não se encaixou nos critérios de inclusão deste estudo. No Pubmed foram selecionados 103 artigos, dos quais apenas 1 foi selecionado para leitura. Embora diversos estudos sobre acupuntura e enxaqueca tenham sido encontrados, poucos eram específicos em relação à comprovação da eficácia da acupuntura no tratamento da enxaqueca, o que limitou a inclusão dos artigos nesta revisão. As razões para exclusão dos demais artigos estão descritos no quadro1.

7 Quadro 1. Motivos da exclusão dos artigos listados nas bases de dados consultadas. Base de dados Número de artigos Motivo Medline Medline 2ª revisão 11 Auriculoterapia, eletroterapia, ou outras técnicas que não a acupuntura 9 Não se referem a eficácia da acupuntura no tratamento de enxaqueca 5 Referem-se a outras técnicas alternativas que não a acupuntura 4 Referem-se a outras doenças 5 Temas gerais sobre acupuntura 22 Não foi possível o acesso gratuito 29 Idiomas não dominados pelos autores (alemão, chines,italiano) 2 Medicamentos 8 Referem-se a outros artigos 2 Não apresentam resultados 1 Refere-se a outros tratamentos que não acupuntura 1 Refere-se a outras doenças 2 revisões bibliográficas sobre a acupuntura 5 Não se referem a eficácia da acupuntura no tratamento de enxaqueca 1 Temas gerais sobre acupuntura Pubmed 6 Auriculoterapia, eletroterapia, ou outras técnicas que não a acupuntura 12 Temas gerais sobre acupuntura 13 Não se referem a eficácia da acupuntura no tratamento de enxaqueca 4 Referem-se a outras técnicas alternativas que não a acupuntura 43 Artigos analisados na base de dados Medline 11 Não foi possível o acesso on line 6 Referem-se a outras doenças 7 Revisões bibliográficas sobre a acupuntura

8 Os estudos incluídos nesta revisão estão descritos no quadro 2. Quadro 2. Estudos sobre Acupuntura no Tratamento da Enxaqueca: Objetivos e Instrumentos. Fonte Objetivo Instrumento YING ET AL 1 Comparar acupuntura verdadeira e Escala visual de dor antes da acupuntura simulada para o tratamento de randomização e 0,5, 1, 2 e 4 horas ataques agudos de enxaqueca. após o tratamento. FACCO ET AL 2 LINDE ET AL 7 ANDRADE ET AL 8 ANDRADE ET AL 6 MELCHART ET AL 4 STRENG ET AL 3 VICKERS ET AL 9 Comparar dois tipos de acupuntura simulada com acupuntura de acordo a Medicina Tradicional Chinesa Investigar a eficácia da acupuntura em comparação com a acupuntura simulada e com nenhum tratamento profilático Avaliar a eficácia da acupuntura semipadronizada na profilaxia da enxaqueca Avaliar a eficácia da acupuntura na profilaxia da enxaqueca Investigar se a acupuntura é superior ao placebo e equivalente ao sumatriptan para o tratamento precoce de uma crise de enxaqueca aguda. Investigar se a acupuntura é tão eficaz e segura quanto o Metoprolol no tratamento profilático da enxaqueca. Investigar os efeitos da acupuntura em comparação a um grupo controle com cuidados habituais de seu clinico geral. Questionário MIDAS antes do tratamento, 3 e 6 meses a partir do início do tratamento Versão modificada do questionário de dor da Sociedade Alemã para estudo da dor Diários de dor no período basal (4 semanas antes do tratamento), no período de tratamento e no período pós-tratamento (até 6 meses). Diários de dor no período basal (4 semanas antes do tratamento), no período de tratamento e no período pós-tratamento (até 6 meses). O número de pacientes nos quais um total de crise de enxaqueca dentro de 48 h foi impedido. Um ataque foi definida como plenamente desenvolvido se o paciente dor de cabeça classificado como grave (mais de 30 em 50 - escala de pontos por Heller ¼ enxaqueca grave). - Diários de dor de 4 semanas antes do tratamento, 9-12, e 21 a 24 semanas após o inicio do tratamento. - Versão modificada do questionário de dor da Sociedade Alemã para o estudo da dor - Diários de uso de medicação e dor de cabeça - Escala de Likert - Questionário SF-36 - Estimativa global de gravidade de dor de cabeça após 12 meses da randomização

9 Quadro 2. Estudos sobre Acupuntura no Tratamento da Enxaqueca: Objetivos e Instrumentos. DIENER ET AL 10 Avaliar a eficiência da acupuntura padronizada de acordo com a Medicina Tradicional Chinesa, comparada com a acupuntura simulada e profilaxia padrão da enxaqueca com bloqueadores Beta, bloqueadores dos canais de cálcio ou drogas antiepileticas (Conclusão) - A diferença em dias de enxaqueca entre quatro semanas antes da randomização e semanas após a randomização Ying et al¹. realizaram um estudo com 163 pacientes, onde verificaram a eficácia da acupuntura para tratar crises agudas de enxaqueca. Neste estudo foi realizada uma sessão de acupuntura verdadeira (Tratamento definido em consenso entre especialistas e registros tradicionais e contemporâneos) ou um de dois tipos de acupuntura simulada padronizada que utilizaram pontos não relacionados à acupuntura em regiões diferentes do corpo. A avaliação dos resultados foi realizada através das pontuações de escala visual de dor antes da randomização, 0,5, 1, 2 e 4 horas após o tratamento. A acupuntura verdadeira se mostrou mais eficaz que a acupuntura simulada, com redução do desconforto da enxaqueca na segunda e quarta hora após o tratamento. Facco et al². compararam o tratamento de acupuntura de acordo com as síndromes da Medicina Tradicional Chinesa, associado a Rizatriptan, com dois tipos de acupuntura simulada, também associado a Rizatriptan, onde as agulhas tocavam mas não penetravam a pele ( um dos grupos teve seleção de pontos padrão e o outro a seleção dos pontos foi de acordo com as síndromes), e um grupo controle tendo com única terapia de alivio o Rizatriptan. Para analisar os resultados foi utilizado o questionário MIDAS antes do tratamento, 3 e 6 meses a partir do início do tratamento. A acupuntura verdadeira foi capaz de proporcionar um melhor resultado estável em comparação ao uso apenas de Rizatriptan, enquanto um dos tipos de acupuntura simulada forneceu apenas um efeito placebo transitório 3 meses após o início do tratamento, que desapareceu no sexto mês. Linde et al 7. investigaram a eficácia da acupuntura semipadronizada (com pontos básicos pré-definidos associados a pontos adicionais que poderiam ser escolhidos de acordo com os sintomas do paciente) em comparação com a acupuntura simulada (5 a 10 pontos não relacionados a acupuntura bilateralmente pré-definidos, com agulhas finas inseridas superficialmente) e com nenhum

10 tratamento profilático. Avaliando a diferença de número de dias de enxaqueca moderada ou severa entre 4 semanas antes da randomização e nas semanas 9-12 após o início do tratamento, através de 3 diários de dor de cabeça (4 semanas antes da randomização e nas semanas 12 e semanas após o início do tratamento) e da versão modificada do questionário de dor da Sociedade Alemã para estudo da dor, não houve diferença significativa entre a acupuntura e a acupuntura simulada, porém ambas se mostraram mais eficazes que nenhum tratamento profilático. Andrade et al 8. realizaram um estudo com 28 pacientes comparando a acupuntura semipadronizada (pontos semipadronizados definidos de acordo com a topografia da dor e os princípios da MTC) à acupuntura simulada (pontos padronizados sem influência na dor de cabeça). A avaliação da eficácia foi realizada através da comparação de diários de dor no período basal (4 semanas antes do tratamento), no período de tratamento e no período pós-tratamento (até 6 meses). Neste estudo observou-se melhora da dor durante o tratamento e a longo prazo em ambos os grupos, não havendo diferenças significativas entre eles. Andrade et al 6. compararam a eficácia da acupuntura individualizada de acordo com os princípios da MTC com a acupuntura simulada mínima,onde as agulhas eram inseridas superficialmente em pontos de acupuntura não associados a dor de cabeça e pontos placebo na região da cabeça em um estudo com 37 pacientes. A análise dos diários de dor mostrou que nos 2 primeiros meses de tratamento a freqüência de crise de enxaqueca diminuiu mais com a acupuntura do que com a acupuntura simulada, porém nos terceiro e quarto meses de tratamento as diferenças desapareceram. Dois estudos investigaram a eficácia da acupuntura em comparação a medicamentos. Em um estudo os resultados foram semelhantes entre a acupuntura e o uso do medicamento e no outro a acupuntura se mostrou mais eficaz. Melchart et al 4. investigaram se a acupuntura é superior ao placebo e equivalente ao sumatriptan para o tratamento precoce de uma crise de enxaqueca aguda. Cento e setenta e nove pacientes com sintomas iniciais da enxaqueca foram tratados com pontos de acupuntura padronizados e pontos para enxaqueca relacionados a sintomas individuais, com uma injeção subcutânea de sumatriptan

11 de 6 mg em 1ml de solução NaCl, ou receberam uma injeção subcutânea placebo de 1ml de solução NaCl. Após 48horas a acupuntura e a injeção de sumatriptan foram igualmente capazes de impedir uma crise de enxaqueca e se mostraram superiores ao placebo. Streng et al³. em um estudo com 113 pacientes comparou a eficácia da acupuntura (utilizando pontos básicos e pontos adicionais de acordo com a Medicina Tradicional Chinesa) e o uso de metoprolol ( mg por dia) em um período de 12 semanas de tratamento para a profilaxia da enxaqueca. Comparando diários de dor de 4 semanas antes do tratamento, 9-12, e 21 a 24 semanas após o início do tratamento verificou-se que a acupuntura foi igualmente eficaz e melhor tolerada que o metoprolol e que os resultados persistiram durante o período de acompanhamento em ambos os grupos, com tendência a favor da acupuntura. A acupuntura também obteve melhores resultados em vários parâmetros da versão modificada do questionário de dor da Sociedade Alemã para o estudo da dor, além de apresentar menos efeitos adversos que o metoprolol. O estudo de Vickers et al 9. investigou os efeitos da acupuntura em comparação a um grupo controle com cuidados habituais de seu clinico geral. O estudo foi realizado em 17 locais, incluindo 301 pacientes, e os pacientes alocados no grupo acupuntura foram submetidos a até 12 sessões de tratamento individualizado (a critério do acupunturista) por 3 meses associada a tratamento padrão clinico geral. Os resultados foram avaliados através de diários de uso de medicação e dor de cabeça, escala de Likert, questionário SF-36 e estimativa global de gravidade de dor de cabeça após 12 meses da randomização e em todos os parâmetros a acupuntura obteve melhores resultados que o grupo controle. Diener et al 10. avaliaram a eficiência da acupuntura padronizada (pontos obrigatórios e pontos adicionais escolhidos individualmente com base no diagnóstico da Medicina Tradicional Chinesa para síndromes) comparando com a acupuntura simulada (agulhas inseridas superficialmente em áreas da pele onde não existem pontos de acupuntura) e profilaxia padrão da enxaqueca com beta bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio ou drogas antiepileticas (de acordo com avaliação médica e diretrizes da Sociedade Alemã de enxaqueca e dor de cabeça). Após 26 semanas do início do tratamento a redução de dias de

12 enxaqueca foi significativa comparando com os valores de 4 semanas antes do tratamento, porém os resultados foram semelhantes nos 3 grupos de tratamento.

13 DISCUSSÃO As diferenças paradigmáticas entre a medicina tradicional chinesa e a medicina ocidental moderna fazem com que a comparação da eficácia de tratamentos possa não ser capaz de expressar os beneficios da acupuntura para uma determinada doença ou distúrbio; já que este sistema terapeutico tem um olhar exclusivamente voltado para o individuo na conceituação de saúde e de doença, em suas classificações e gradações, na evolução do adoecimento e na forma de diagnóstico e tratamento. Tais abordagens não podem ser completamente compreendidas através do olhar exclusivamente científico, podendo limitar a concessão de recursos por agencias financiadoras para estudos voltados às práticas integrativas e complementares e o interesse de pesquisadores pelo assunto. Esta pode ser uma explicação para a escassez de estudos, não só no Brasil como em outros países. Outro fator a ser destacado é que muitas das pesquisas publicadas não incluíam em seu desenho a randomização e controle, além de contarem com tamanho reduzido da população sob estudo, limitando as análise dos resultados sobre a eficácia da acupuntura. Todas as pesquisas incluídas nesta revisão eram estudos controlados e randomizados, que tiveram o cuidado de usar abordagens e instrumentos validados e seguros para a interpretação de seus resultados. Entretanto, existem muitas diferenças entre eles, no que se refere aos métodos utilizados. A maioria utilizou diários de dor de cabeça aplicados em diversos períodos do tratamento. Também foram utilizados: escala visual de dor (Ying etal¹), o questionário MIDAS (Facco et al²), questionário da Sociedade Alemã para o estudo da dor ( Linde et al 7 ), escala de Likert e Questionário SF-36 (Vickers et al 9 ). Facco et al 2 destacam a riqueza de dados disponíveis que apóiam o valor da acupuntura na prevenção das dores de cabeça. Em contrapartida, o viés introduzido pela variabilidade dos desenhos de estudo e seleção dos acupontos também deve ser levado em consideração. A maioria dos estudos analisados utilizou a acupuntura padronizada com pontos pré-definidos e utilizados em todas as sessões de tratamento, ou a

14 acupuntura semipadronizada com pontos básicos associados a pontos adicionais selecionados individualmente de acordo com as síndromes da Medicina Tradicional Chinesa, a topografia da dor ou sintomas individuais. Apenas Andrade et al 8. e Vickers et al 9. não informaram a seleção dos acupontos utilizados, já que estes optaram pelo tratamento individualizado, que poderia ser modificado a cada sessão, a critério do acupunturista, de acordo com a Medicina Tradicional Chinesa. Outro aspecto muito apontado nos estudos analisados foi a resposta positiva ao tratamento de acupuntura simulada. Os autores relacionam este efeito à expectativa positiva em relação ao tratamento (Andrade et al 6, Linde et al 7, Andrade et al 8 ), à estreita relação do acupunturista com o paciente (Andrade et al 6, Andrade et al 8 e Facco et al 2 ),e ainda aos efeitos mágicos que as terapias não convencionais têm sobre as pessoas (Andrade et al 6 e Andrade et al 8 ). Linde et al 7 e Diener et al 10 sugerem que a acupuntura realizada em não acupontos poderia exercer resultados semelhantes aos obtidos quando são usados pontos específicos da acupuntura, e que por isso a localização dos pontos e outros aspectos considerados relevantes para a acupuntura não fariam diferença. No entanto, Melchart et al 4 destacam algumas dificuldades relacionadas ao uso de acupuntura simulada, entre elas: a definição de componentes como local, profundidade e estimulação que podem contribuir para a especificidade do efeito; a cegueira do terapeuta é quase impossível; e a maioria das modalidades de acupuntura simulada (por exemplo, agulhamento superficial, sem alcançar o característica sensação de-qi) podem ser distinguidas da verdadeira acupuntura por pacientes experientes. E ainda existem algumas evidências de que intervenções de acupuntura simulada não são fisiologicamente inertes. Nesta revisão pode-se notar que os autores tiveram o cuidado de apoiar a seleção dos acupontos em registros tradicionais da Medicina tradicional chinesa, pesquisas contemporâneas e consenso de acupunturistas experientes, porém é difícil dizer qual o caminho mais confiável para definir um tratamento de acupuntura para enxaqueca em um estudo cientifico, já que este exige dados que possam ser reproduzidos futuramente, preconizando um tratamento padronizado para o mesmo grupo.

15 Em relação aos efeitos adversos do tratamento, a acupuntura se destaca por registrar efeitos considerados mais fracos e menos frequentes (Streng et a l3 e Melchart et al 4 ), quando comparados aos efeitos adversos de medicamentos(andrade et al 8 e Linde et al 7 ). Os dados analisados neste estudo mostram que em quatro estudos a acupuntura se mostrou mais eficaz que outros tratamentos e em cinco estudos a eficácia da acupuntura foi semelhante; ressaltando-se o fato de que em nenhum dos estudos analisados a acupuntura se mostrou ineficaz.

16 CONCLUSÃO O presente estudo analisou nove estudos controlados que investigaram a eficácia da acupuntura no tratamento da enxaqueca, sendo que em quatro estudos a acupuntura se mostrou mais eficaz que outros tratamentos e em cinco estudos a eficácia da acupuntura foi semelhante; ressaltando-se o fato de que em nenhum dos estudos analisados a acupuntura se mostrou ineficaz. Além disso, em relação aos efeitos adversos do tratamento, a acupuntura se destaca por registrar efeitos considerados mais fracos e menos frequentes, quando comparados aos efeitos adversos de medicamentos. Apesar da variabilidade de métodos utilizados e das dificuldades encontradas para comprovação dos seus efeitos; em todos os estudos analisados a acupuntura demonstrou eficácia no tratamento da enxaqueca, sendo uma opção terapêutica a ser considerada.

17 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ying L, Fanrong L, Xuguang Y, Xiaoping T, Jie Y, Guojie S, et al. Acupuncture for treating acute attacks of migraine: a randomized controlled trial. Headache. 2009;49: Facco E, Liguori A, Petti F, Zanette G, Coluzzi F, De Nardin M, et al. Traditional acupuncture in migraine: A Controlled, Randomized Study. Headache. 2008;48: Streng A, Linde K, Hoppe A, Pfaffenrath V, Hammes M, Wagenpfiel S, et al. Effectiveness and tolerability of acupuncture compared with metoprolol in migraine prophylaxis. Headache. 2006;46(10): Melchart D, Thormaehlen J, Hager S, Liao J, Linde K, Weidenhammer W. Acupuncture versus placebo versus sumatriptan for earlytreatment of migraine attacks: a randomized controlled trial. Jornal of Internal Medicine. 2003; 253: Luz M.T. Racionalidades Médicas: Medicina Tradicional Chinesa Mimeo. Rio de Janeiro: UERJ/IMS, Andrade JA, Junior JAM, Carne X, Vasconcelos GMS, Filho HRC. Acupuncture in migraine prevention: A randomized sham controlled study with 6-months posttreatment follow-up. Clinical Journal of Pain. 2008;24: Linde K, Streng A, Jürgens S, Hoppe A, Brenkhaus B, Witt C, et al. Acupuncture for patients with migraine: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association. 2005;293:

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