TC e RM Abdominal: Novas Soluções para Velhos Problemas

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1 cta Radiológica Portuguesa, Vol.XVI, nº61, pág , Jan.-Mar TC e RM bdominal: Novas Soluções para Velhos Problemas F. Caseiro lves Prof. ssociado Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra Introdução Nos últimos 15 anos temos assistido ao enorme progresso da tecnologia ligada à imagem médica, onde justamente se destaca a Tomografia Computorizada (TC), a Ressonância Magnética (RM) e, mais recentemente, a ecografia (US). Se pretendermos atravessar transversalmente todas estas técnicas poderemos dizer que os maiores desenvolvimentos se têm produzido ao nível do tempo de aquisição das imagens, factor de primordial importância se nos lembrarmos que o abdómen, a seguir ao coração, é uma das áreas anatómicas mais perturbada pelos movimentos fisiológicos, responsáveis, num passado próximo, pela deficiente qualidade de muitos exames. Se o desejo de incrementar a resolução temporal era um desiderato só agora atingido ainda que não na sua plenitude, não menos verdade será de referir a importância de que se reveste a informação pertinente ao detalhe anatómico, a qual, levando-nos a identificar estruturas milimétricas, caminha no sentido da resolução isotrópica. É curioso aliás verificar a forma inventiva como, do ponto de vista de soluções físicas, as diferentes técnicas abordaram estes problemas, fazendo com que o grau de desempenho e poder diagnóstico continuem a ser permanentemente questionados, no curto prazo, tanto intra como inter-técnicas. exploração dos fenómenos fisiológicos e fisiopatológicos constituiu desde sempre um importante objectivo da Radiologia, no sentido de conjugar a avaliação morfológica com a funcional, razão pela qual muitos agentes de contraste tem vindo a ser desenvolvidos e implementados na prática clínica de forma crescente em todo o mundo. Extravasando de um conceito que se centrou essencialmente na análise da macrovascularização e da perfusão tecidual, a moderna imagiologia dá hoje um salto em frente, perscrutando no sentido da análise e quantificação da microvascularização e do desenvolvimento de produtos específicos de órgãos. ssim, cada vez mais a Radiologia se afasta do caminho da mera interpretação subjectiva dos sinais fenotípicos para descer até ao nível da verificação dos intrincados processos biológicos a nível celular e sub-celular, para os quais concorrem verdadeiras sondas biológicas adaptadas à versatilidade das modernas técnicas imagiológicas. O presente artigo de revisão, não pretende desvendar os caminhos da imagem molecular, mas antes contribuir de forma despretensiosa para o conhecimento dos mais significativos avanços das técnicas de imagem seccional acima referenciadas e o seu impacto na prática clínica quotidiana, sendo essencialmente dirigido a todos os que se dedicam ao exercício da Radiologia bdominal. Novas soluções para velhos problemas é um título que contêm uma clara mensagem: a de que vivemos hoje uma época marcada pelo desenvolvimento tecnológico, que se desenrola a um ritmo vertiginoso e que marca o compasso dos dias, modificando a nossa percepção dos velhos problemas... afinal, os doentes e a patologia de que padecem. vanços em Tomografia Computorizada Em meados da década de 90 muitos se atreveram a escrever a crónica da morte anunciada da TC, técnica considerada invasiva por comparação com a ecografia e a Ressonância Magnética por utilizar radiações ionizantes, devido ao terreno que a RM vinha progressivamente a conquistar ao melhorar de forma muito significativa não só a resolução espacial mas também ao reduzir drasticamente o tempo de exame. Com efeito, a introdução da tecnologia helicoidal primeiro com um corte por rotação de 360º e actualmente multicorte (n cortes por rotação de 360º), trouxe um novo alento à técnica que podemos dizer mesmo ter sido redescoberta, ampliando o potencial leque das suas aplicações diagnósticas não só no abdómen como também noutros departamentos orgânicos. ctualmente parece-nos pois de especial interesse a descrição em maior detalhe da TC de multidetectores (TCMD). Parâmetros de aquisição grande vantagem da TCMD comparativamente à TC monocorte consiste na possibilidade de obter n cortes simultâneos por rotação de 360º do conjunto ampoladetectores sendo que esse número é função do número de filas de detectores dispostas ao longo do eixo z. Hoje são já comuns as implementações de 16 cortes por rotação e recentemente esse número foi estendido a 64. Esta característica leva a duas consequências fundamentais: a um aumento da resolução temporal do exame, que para um estudo hepático habitual pode ser < 10 s, e a um aumento da resolução espacial, significando a obtenção RP 55

2 de cortes ultra-finos, cuja espessura apenas é limitada pelas dimensões individuais do detector (p.ex. <1mm para os actuais aparelhos de TCMD de 16x). Dois atributos importantes deverão ser reconhecidos à TCMD: contrariamente à TC monocorte a selecção da espessura de corte pode ser retrospectivamente modificada (reduzida ou aumentada) o que resulta em benefícios no sentido de minimizar efeitos de volume composto (maior rigor na densitometria) e na redução do ruído quântico (por aumento retrospectivo da espessura do corte). Com efeito, convirá não esquecer que os cortes finos ((i.e.<2,5mm) são muito afectados pela produção de ruído o qual apenas pode ser diminuído pelo aumento compensador da dose radiográfica (ms). Há pois, no desenho dos protocolos, que encontrar uma solução de compromisso que entre em linha de conta não só com os factores técnicos atrás expostos mas essencialmente com a indicação clínica que motiva o exame como mais adiante se verá. utilização rotineira de sobreposição na reconstrução retrospectiva dos cortes nativos pode aumentar a capacidade da TCMD na detecção de lesões hepáticas focais (Fig.1) Fig. 2 - gráfico mostrando as curvas de realce ao longo do tempo para as três fases hemodinamicamente significativas de uma exploração hepática por TCMD - 1: fase arterial precoce; 2: fase arterial tardia; P: fase hepática Se não é questionável a necessidade de dispor da fase arterial precoce para os estudos angiográficos arteriais, já o seu benefício é duvidoso quando o que está em causa é a avaliação parenquimatosa e em especial a capacidade de detecção e caracterização de lesões focais de carácter hipervascular. Com efeito, vários estudos mostram hoje que a fase arterial tardia é a mais vantajosa para esse fim, uma vez que permite a difusão do contraste no interstício da lesão hipervascular praticamente sem aumento da densidade de base do parenquima hepático normal, levando ao subsequente aumento do gradiente de contraste entre a lesão focal e o parenquima são. Esta constatação aplica-se de sobremaneira à avaliação do carcinoma hepato-celular e das metástases hipervasculares (Fig. 3). Fig. 1 - pequena metástase sub-capsular do fígado (segmento VI) apenas identificada em b) correspondendo à reconstrução retrospectiva efectuada com sobreposição de 50%. Protocolos de administração de contraste i.v. Dada a rapidez com que a exploração de todo o fígado pode ser efectuada mesmo com cortes de fina espessura, que para uma TCMD de 4x pode ser de 10 segundos, a avaliação dinâmica após a injecção de contraste pode ser realizada compreendendo três fases distintas e não duas como sucedia na TC monocorte. ssim, teremos: Fase arterial precoce (pura) Fase arterial tardia (fase de preenchimento portal) Fase hepática (fase portal dominante) Salienta-se que a fase arterial tardia ocorre cerca de segundos após a fase arterial precoce sendo que esta em geral, se situa cerca de segundos o início da injecção do bólus de contraste i.v. conforme se pode observar no esquema apresentado(fig. 2) Fig. 3 - pequeno carcinoma-hepatocelular hipervascular do segmento V apenas identificado com clareza na fase arterial tardia (a) Reconstruções Tridimensionais té há bem pouco tempo as reconstruções tridimensionais que era possível obter com o recurso à TC tinham um interesse relativo uma vez que se limitavam a reproduzir de outra forma achados imagiológicos em geral detectados com facilidade nas imagens axiais bidimensionais. Com a chegada dos aparelhos de multidetectores, aliada à evidente melhoria e simplicidade de manipulação dos programas de reconstrução 3D, estas técnicas passaram a ser muito mais exploradas, permitindo hoje o acesso a informação diagnóstica relevante em vária aplicações clínicas na exploração do abdómen superior, como se pretende ilustrar nas figs.4-5. Com a TCMD o leque de possíveis aplicações diagnósticas alargou-se e uma das que mais atenção tem recebido nos últimos tempos é a avaliação dos dadores vivos para transplante hepático, possibilidade terapêutica que surge 56 RP

3 Fig.4 Fig5 Fig. 5 Figs. 4, 5 - Interesse actual das reconstruções 3D: paciente com colangiocarcinoma intrahepático do lobo direito e trombose do ramo direito da veia porta (fig 4). reconstrução 3D por técnica volumétrica permitiu identificar um plano cirúrgico que viabilizou a hepatectomia direita; fig 5a): lesão hipervascular do lobo direito do fígado identificada no tempo de opacificação arterial não sendo possível discernir se existe ou não infiltração por contiguidade do segmento IV; fig 5b): a reconstrução com algoritmo MIP mostra o simples desvio da veia hepática média demonstrando assim que a lesão está confinada ao lobo direito do fígado. na sequência da progressiva carência de fígados de cadáver compatíveis. Esta avaliação visa deteminar com precisão a pertinente anatomia vascular, arterial e venosa, volumetria diferencial dos lobos direito, esquerdo e segmento IV bem como excluir lesões focais, esteatose e anomalias das vias biliares. actual resolução espacial providenciada pela TCMD é suficiente para responder ao desafio de fornecer a cartografia vascular e possíveis variantes do normal impeditivas da cirurgia (Fig. 6). Principais Limitações TCMD embora seja uma técnica incontornável não deixa contudo de apresentar algumas limitações que convirá conhecer. Em primeiro o alargamento do feixe de radiação X para irradiar as múltiplas filas de detectores e o uso rotineiro de aquisições multifase fazem com que a dose de radiação recebida pelo paciente aumente significativamente. Neste sentido, novos esquemas de modulação automática de dose de radiação X tem sido empregues com sucesso. Em segundo lugar a rapidez de aquisição levanta 2 novos problemas: 1) a redução temporal da janela radiológica útil para avaliar sobretudo as fases iniciais de opacificação hepática implica a utilização de protocolos rígidos e 2) a frequente detecção de alterações de perfusão que poderão ou não estar associadas a patologia tumoral maligna e dela ser um reflexo indirecto levando a que alguns pacientes tenham necessidade de ser avaliados por técnicas imagiológicas complementares, em particular por Ressonância Magnética pesar da excelente resolução espacial da TCMD permitindo a realização de densitometrias muito fiáveis, subsiste o problema da caracterização das lesões infracentimétricas em particular no doente oncológico, sendo que, nestes casos, não existem actualmente critérios semiológicos seguros que permitam afirmar ou excluir tratar-se de uma potencial localização secundária. ssim, em geral, apenas o controlo evolutivo a curto/médio prazo poderá com maior segurança estabelecer o diagnóstico (Fig. 7). vanços em Ressonância Magnética ctualmente o avanço mais significativo com esta técnica de imagem para estudo hepático resulta da combinação de uma elevada rapidez de aquisição (resolução temporal) com uma assinalável melhoria da relação contraste-ruído (resolução espacial). C Fig. 6 - Três passos da avaliação hepática de um dador vivo para transplante. a) angiografia arterial identificando a pequena artéria do segmento IV; b) angiografia portal demonstrando a existência de uma variante consistindo numa trifurcação portal o que contra-indica a cirurugia; em c) realização e cálculo da volumetria hepática diferencial. RP 57

4 Fig. 7 - Paciente com carcinoma colo-rectal operado a fazer controlo hepático de lesões focais. a) no primeiro exame é visível na fase portal uma pequena imagem nodular infra-centimétrica no segmento II, considerada não caracterizável; b) novo controlo efectuado 4 meses após mostra claro crescimento revelando tratar-se assim de uma metástase, aparentemente única. utilização de hipergradientes com elevadas taxas de aceleração (slew rate) levou a que seja hoje possível utilizar tempos de eco tão baixos quanto 1ms o que torna os estudos do abdómen superior compatíveis com um único tempo de apneia. juntar a esta elevada resolução temporal, as sequências de eco de spin rápidas (FSE), de tiro único (SSFSE) e o uso mais rotineiro de imagem paralela (SMSH, SENSE) subtraíram muitos segundos vitais à aquisição das sequencias, libertando-as dos habituais artefactos de movimento e aumentando a resolução espacial. Um estudo hepático completo pode assim ser realizado num tempo muito curto, em geral à volta dos 15 minutos, incorporando a análise convencional com sequencias ponderadas em T1 e T2, estudo dinâmico após administração de gadolinio e estudo colangiográfico. Estando a resolução espacial próxima da obtida por TC e contendo um desempenho assinalavelmente superior em termos de resolução em contraste, discute-se hoje se muitos estudos não poderiam ser dirigidos à RM em primeira intenção. São exemplos a avaliação e estadiamento dos tumores das vias biliares ou mesmo do carcinoma pancreático onde os resultados clínicos de avaliações comparativas não traduzem um desempenho muito diferente entre as técnicas em apreço. s vantagens adicionais que podem ser invocadas para uso da RM advêm da ausência de radiação ionizante, e sobretudo, da utilização de um contraste com muito melhor perfil de segurança, administrado em volumes significativamente inferiores. No que respeita à caracterização, por exemplo, de lesões hepáticas focais, a possibilidade de efectuar estudos dinâmicos com separação das diferentes fases de opacificação do fígado em moldes idênticos aos descritos para a TCMD (Fig. 8), é um argumento que favorece o uso de RM tanto mais se pensarmos que ainda dispomos, adicionalmente, da informação morfológica e estrutural presente nas sequencias estáticas ponderadas em T1 e T2. O desempenho do estudo dinâmico por RM torna-o hoje uma técnica incontornável na exploração hepática em particular nos casos de pacientes com carcinoma hepatocelular (Fig. 9). Outra das inequívocas aplicações actuais da RM consiste na sua facilidade em caracterizar a esteatose hepática. À primeira vista tal poderia parecer um contra-senso já que a RM é pouco sensível à deposição de gordura nos hepatócitos sobretudo em campos magnéticos mais elevados. Esta propriedade pode no entanto ser explorada C D Fig. 8 - Importância do estudo dinâmico na detecção e caraterização de lesões hepáticas focais. Efeito de realce transitório observado numa pequena hiperplasia nodular focal. 58 RP

5 gordura são aditivos (imagens em fase) ou subtractivos (imagens em oposição de fase), podendo já hoje ser obtidas simultaneamente para uma melhor comparação visual directa. Nas imagens de oposição de fase, as zonas de parenquima hepático não infiltradas pela esteatose conservam uma intensidade de sinal semelhante à do parenquima esplénico enquanto os pseudo-nódulos devidos a esteatose focal apresentam marcado hipossinal. O reverso sucederá caso se tratem de pseudo-nódulos devidos a ilhotas de parenquima preservado em fígado esteatósico (Fig. 10) Todas estas potencialidades demonstradas hoje pela RM não ficariam completas sem assinalar o desenvolvimento das sequencias de eco de spin rápido do tipo tiro único, ponderadas em T2, e que vieram abrir o leque de aplicações diagnósticas ao campo da imagem das vias biliares, colaborando na detecção de colédoco-litíase onde apresenta elevada sensibilidade podendo obviar, entre Fig. 9 - Carcinoma hepatocelular do segmento VI dificilmente perceptível em T2 (a) e identificado durante a fase de opacificação arterial (b) com grande vantagem já que não são raros os casos de pseudo-lesões hepáticas focais diagnosticados por outras técnicas, em especial ecografia e TC, que, ao não demonstrarem anomalias de sinal nas ponderações T1 e T2, podem ser confidentemente atribuídas à presença de esteatose focal ou circunscrita. Presentemente, o desenvolvimento da técnica de oposição de fase, permite demonstrar a presença de esteatose com grande vantagem relativamente às sequencias clássicas ponderadas em T1 e T2. Com efeito, a coexistência de gordura e de água no seio do mesmo voxel de tecido permite explorar este fenómeno magnético, o qual resulta da subtracção espontânea dos seus sinais observada ciclicamente pela simples rotação dos protões no plano transversal. Este efeito é explorado com uma sequencia de eco de gradiente na qual apenas se modifica o valor do tempo de eco (TE) por forma a obter imagens onde os sinais da água e Fig.10 - Imagens obtidas com sequencia de eco de gradiente em fase (a) onde a esteatose é dificilmente identificada e com oposição de fase (b) onde ressaltam as áreas de parenquima são de intensidade de sinal semelhante ao parenquima esplénico. RP 59

6 outras, a realização de colangiografias directas diagnósticas. No estadiamento tumoral das neoplasias das vias biliares e em particular do tumor de Klatskin, as capacidades multitarefa da RM podem determinar a sua aplicação isolada como técnica de estadiamento sendo possível realizar no mesmo estudo, a quádrupla avaliação, angiográfica, colangiográfica, morfológica e estrutural do abdómen superior, num tempo total de estudo que não ultrapassa os 20 minutos. Uma nota final para o desenvolvimento de agentes de contraste específicos que abriu à RM o campo da imagem celular, em particular para avaliação hepática e, em aplicações seleccionadas, pancreáticas. asicamente, os contrastes intravenosos disponíveis podem pertencer a duas categorias, considerando respectivamente o seu efeito magnético e a célula-alvo. ssim, podemos ter contrastes superparamagnéticos dirigidos ao sistema retículo-endotelial ou paramagnéticos de acumulação hepatocitária e excreção biliar. Os primeiros devem ser explorados através de imagens ponderadas em T2 e os últimos em T1. s indicações dos vários agentes de contraste disponíveis sobrepõem-se em particular no tocante à detecção e caracterização das lesões hepáticas focais. utilização de um em detrimento de outro depende também da experiência pessoal adquirida havendo bons argumentos que justificam o uso de qualquer um deles. Entre as vantagens dos superparamagnéticos conta-se o excelente contraste produzido entre as lesões focais, particularmente metástases, e o parenquima são, enquanto os agentes T1 possuem a desvantagem de poder confundir lesões hipointensas com vasos vistos de topo. O argumento da melhor qualidade da imagem ponderada em T1 versus T2 foi hoje anulado devido ao uso rotineiro de sequências altamente morfológicas ponderadas em T2, tanto de eco de spin rápido como de eco de gradiente, esta última obtida em apneia. Recentemente surgiram no mercado contrastes intravenosos bifásicos (tanto paramagnéticos como superparamagnáeticos) que numa primeira fase se comportam como os contrastes extra-celulares não específicos permitindo a exploração em modo dinâmico, possuído uma segunda fase tardia de retenção celular, que lhe confere a sua especificidade e consequente tropismo hepático (Fig.11). Em conclusão, as novas técnicas de imagem seccional por TC e RM não cessam de apresentar inovações que contribuem para o refinamento diagnóstico e para o desenvolvimento de novas aplicações clínicas. Os dois métodos embora sejam muitas vezes competitivos entre si no que respeita às indicações poderão desempenhar um papel complementar. Ressonância Magnética, mercê dos seus atributos peculiares, em particular a excelente resolução em contraste, associada ao uso mais difundido de marcadores celulares, parece fazer pender a tendência da moderna imagiologia hepática para a sua utilização mais difundida. elevadissima resolução morfológica, preentemente multiplanar, da TC MD, é um argumento a reter sobretudo quando existe a necessidade de fornecer estudos angiográficos de excepcional qualidade anatómica. C Fig Exploração do efeito T1 durante o estudo dinâmico de um agente de contraste superparamagnético injectado em bólus rápido (Resovist ). a) imagem ponderada em T1 pré-contraste.demonstrando um nódulo hipointenso no segmento III; b) fase inicial do estudo dinâmico mostrando efeito de realce periférico, de tipo algodonoso; c) fase de retenção parenquimatosa explorada com sequencia de eco de gradiente ponderada em T2 mostrando ausência de retenção intra-lesional do contraste contrariamente ao parenquima não tumoral. Diagnóstico final: hemangioma 60 RP