CONASS Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde. CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde

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1 Siglas: SUS Sistema Único de Saúde CIT Comissão Intergestores Tripartite CIB Comissão Intergestores Bipartite CONASS Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde PIB Produto Interno Bruto UDI Usuário de Drogas Injetáveis HSH Homem que faz Sexo com Homem CN-DST/AIDS Coordenação Nacional de DST e Aids DST Doenças Sexualmente Transmissíveis BIRD Banco Interamericano de Reconstrução e Desenvolvimento SAA Sistema de Ações Administrativas SVD Sistema de Viagens Domésticas SVI Sistema de Viagens Internacionais POA Plano Operativo Anual ONG Organização Não-Governamental OG Organização Governamental MS Ministério da Saúde SIA Sistema de Informações Ambulatoriais SIH Sistema de Informações Hospitalares HC Hospital Convencional HD Hospital Dia SICLOM Sistema Informatizado de Controle Logístico de Medicamentos CSLL Contribuição sobre o Lucro Líquido COFINS Contribuição para Financiamento da Seguridade Social CPMF Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira FUNSALUD Fundação Mexicana para a Saúde (1 of 2) [28/3/ :14:43]

2 MS Ministério da Saúde IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IPEA Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada CENEPI Centro Nacional de Epidemiologia SIM Sistema de Informações de Mortalidade BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social CNI Confederação Nacional de Indústrias ABRASPE Associação Brasileira de Serviços Próprios de Empresas (2 of 2) [28/3/ :14:43]

3 Siglas: SUS Sistema Único de Saúde CIT Comissão Intergestores Tripartite CIB Comissão Intergestores Bipartite CONASS Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde PIB Produto Interno Bruto UDI Usuário de Drogas Injetáveis HSH Homem que faz Sexo com Homem CN-DST/AIDS Coordenação Nacional de DST e Aids DST Doenças Sexualmente Transmissíveis BIRD Banco Interamericano de Reconstrução e Desenvolvimento SAA Sistema de Ações Administrativas SVD Sistema de Viagens Domésticas SVI Sistema de Viagens Internacionais POA Plano Operativo Anual ONG Organização Não-Governamental OG Organização Governamental MS Ministério da Saúde SIA Sistema de Informações Ambulatoriais SIH Sistema de Informações Hospitalares HC Hospital Convencional HD Hospital Dia SICLOM Sistema Informatizado de Controle Logístico de Medicamentos (1 of 2) [28/3/ :14:44]

4 CSLL Contribuição sobre o Lucro Líquido COFINS Contribuição para Financiamento da Seguridade Social CPMF Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira FUNSALUD Fundação Mexicana para a Saúde MS Ministério da Saúde IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IPEA Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada CENEPI Centro Nacional de Epidemiologia SIM Sistema de Informações de Mortalidade BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social CNI Confederação Nacional de Indústrias ABRASPE Associação Brasileira de Serviços Próprios de Empresas (2 of 2) [28/3/ :14:44]

5 Prefácio O custo da ignorância e do medo da doença pode ser tão alto a ponto de comprometer a evolução e sobrevivência da sociedade. Aproximadamente 20 anos se passaram desde o início da epidemia de aids, e da impressionante manifestação clínica dos primeiros casos da síndrome. Então, ela impunha às maiores consciências científicas, intelectuais e políticas, e ao desenvolvimento das economias, urgente desafio: como afastar a ameaça social da fatalidade, prevenir a infecção pelo HIV e controlar a sua disseminação? O tempo dedicado à sua compreensão trouxe-nos conhecimentos mais aprofundados e convictos. Estudos criteriosos e sistemáticos ajudaram a identificar como o vírus é transmitido, e os comportamentos que nos tornam mais vulneráveis ou sob maiores riscos de contraí-lo. Todas as áreas afetas à questão foram mobilizadas, e hoje, podemos falar com tranqüilidade que cada um de nós e todos podemos nos prevenir ou conviver com o HIV sem prejuízo da nossa dignidade e cidadania, desempenho do nosso trabalho e realização de uma vida feliz. A reconquista e preservação dessas qualidades, certamente, custou-nos e ainda nos custa esforços humanos e recursos materiais e financeiros consideráveis. Entretanto, o reconhecido impacto e os resultados positivos das nossas políticas em DST/aids convidam-nos à reflexão e conclusão sobre a pertinência e justa prioridade concedida a esses investimentos. A Saúde Pública, na amplitude, diversidade e importância das suas competências, tem no planejamento e execução do Programa Brasileiro de DST e Aids um modelo de multiplicidade de ações conduzidas com parcimônia e equidade, respeito aos princípios, diretrizes e estratégias que orientam a implementação e fortalecimento de um Sistema Único de Saúde eficiente, para todos os brasileiros. Paulo R. Teixeira Coordenador Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids do Ministério da Saúde (1 of 3) [28/3/ :14:45]

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8 Introdução Este estudo representa uma primeira aproximação das contas em aids do Brasil. Nele se procura dimensionar o montante e descrever, com base em registros oficiais de gastos efetivamente realizados, os fluxos dos recursos aplicados pelo Ministério da Saúde na prevenção e tratamento da aids, em 1997 e 1998, e fazer uma primeira estimativa dos dispêndios nacionais para 1998, incluindo despesas de outras fontes. O estudo brasileiro foi realizado sob a responsabilidade da Coordenação Nacional de DST e Aids, e representa um esforço da Iniciativa Regional para a América Latina e Caribe em AIDS (SIDALAC) e da Fundação Mexicana para a Saúde (FUNSALUD), que também apoiou iniciativas similares em outros países da região (México, Uruguai, Honduras e Guatemala). Nas duas primeiras partes, apresenta as características do Sistema de Saúde Brasileiro e a evolução da epidemia no Brasil. Na terceira e quarta seções, descreve aspectos metodológicos e estima o volume de recursos federais aplicados pelo Ministério da Saúde, de forma matricial, com informações sobre fluxos financeiros. Por fim, na quinta e sexta seções, são apresentados dados preliminares de alguns estados e municípios, e uma consolidação do gasto nacional com DST/aids em 1998, incluindo estimativas dos gastos de estados e municípios, bem como da participação de outros órgãos governamentais e do setor privado (empresas e famílias). As matrizes sobre o montante e o fluxo dos gastos federais em 1997 e 1998, e as tabelas auxiliares, constam dos anexos ao final do texto. [28/3/ :14:45]

9 1. O Sistema de Saúde Brasileiro O sistema público de serviços de saúde, denominado Sistema Único de Saúde (SUS), é legalmente sustentado pelos princípios de acesso universal, cobertura integral, gratuidade, financiamento público, participação social e descentralização da gestão para estados e municípios. É constituído pelo conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas - federais 1, estaduais e municipais. A iniciativa privada participa do SUS como prestadora de serviços, mediante contratos. O SUS é responsável por mais de 70% dos serviços médico-hospitalares no País, por intermédio de uma vasta rede de unidades públicas e privadas. Em 1997, o SUS prestou cerca de 11,8 milhões de internações hospitalares (7,6 internações por 100 habitantes) e mais de 320 milhões de consultas (2 consultas por habitante/ano). O setor privado, vinculado ao SUS, tem importante papel na prestação de serviços: responde por 66% das internações e 18% dos serviços ambulatoriais. Em termos financeiros, a rede privada absorveu 59% dos recursos federais destinados a internações e 21% dos recursos destinados à remuneração de serviços ambulatoriais em A implementação do SUS exige a existência de órgãos de pactuação técnico-política entre as instâncias de governo. Nesse sentido, foram criadas, no âmbito dos estados, as Comissões Intergestores Bipartites (CIB)2 ; e no âmbito federal, a Comissão Intergestores Tripatite (CIT)3. A participação comunitária e o controle da sociedade (accountability mechanisms) no âmbito federal, nos estados e na quase totalidade dos municípios são asseguradas pelos Conselhos de Saúde, que contam com participação paritária de representantes dos usuários (50%) e do Estado, prestadores de serviços e trabalhadores da saúde (50%). Ademais, de quatro em quatro anos, são realizadas Conferências Nacionais de Saúde, também de composição paritária, precedidas de eventos preparatórios (conferências estaduais e muncipais), no âmbito dos estados e de grande número de municípios. Para atender à diretriz constitucional de descentralização da gestão, a partir de 1993 (NOB 01/93) foram criadas diferentes condições de gestão 4, que correspondiam a diferentes graus de responsabilização e de prerrogativas para os estados e municípios. Atualmente, conforme determina a NOB 01/96, as municipalidades podem se habilitar a uma das duas condições de gestão do Sistema: (i) plena da atenção básica; e (ii) plena do sistema municipal de saúde. Os estados, por seu turno, também podem se habilitar a duas formas de gestão descentralizada: (i) avançada do sistema estadual; e (ii) plena do sistema estadual. Na condição de gestores da atenção básica, os municípios recebem repasses definidos pelo critério per capita e responsabilizam-se pela gestão de serviços primários de saúde a seus munícipes 5. Até dezembro de 1999, municípios brasileiros (86,3% do total) estavam habilitados nessa forma de gestão e 470 (8,5%) como gestores do (1 of 3) [28/3/ :14:46]

10 sistema municipal. Na condição de gestores plenos do sistema municipal de saúde, os municípios recebem repasses globais, baseados na série histórica de gastos, para gestão da assistência hospitalar e ambulatorial. Hoje, cerca de 50% dos recursos federais destinados ao custeio da assistência ambulatorial e hospitalar já estão sendo repassados para gestão de estados e municípios, e o restante ainda é administrado diretamente pelo Ministério da Saúde. A rede de serviços vinculada ao SUS não é a única forma de acesso da população brasileira aos serviços médico-assistenciais. Sem perder direito ao SUS, muitos brasileiros utilizam-se de serviços privados, contratados por empresas, para seus empregados e dependentes, ou por meio de contratos diretos com empresas médicas ou seguros privados. Esse subsistema, que recebe subsídios diretos ou indiretos do Estado sob a forma de renúncias fiscais e contributivas, teve um faturamento de aproximadamente US$ 16 bilhões em 1996, e atende cerca de 41 milhões de usuários (cerca de 25% da população brasileira)6. Estima-se, segundo dados de 1995 e 1996, que o gasto total (público e privado) em saúde no Brasil esteja em torno de US$ 50 bilhões, representando quase 7% do PIB, e um per capita superior a US$ 320. O financiamento do SUS, como dito anteriormente, é feito por intermédio de fontes públicas. Em 1995, último ano para o qual se tem informações consolidadas, o Gasto Público total (União, estados e municípios) atingiu a cifra de U$S 21,7 bilhões, o que corresponde a 3,36% do PIB, e um gasto per capita de quase US$ 140. A maior parte do gasto é originário da União (63%). A participação dos estados corresponde a 20,6%, enquanto a dos municípios é de 16,4%7. As principais fontes do financiamento federal do SUS são contribuições sociais que incidem sobre o lucro líquido (CSLL) e o faturamento (COFINS) de empresas, e sobre a movimentação bancária de pessoas físicas e jurídicas (CPMF). No âmbito dos estados e dos municípios, o financiamento do SUS é originário de impostos gerais. O gasto privado, por sua vez, é composto pelo dispêndio direto das famílias e das despesas patronais com planos e seguros-saúde para empregados e dependentes. Em 1996, somente nas regiões metropolitanas e nas capitais de Brasília e Goiânia, o gasto direto das famílias atingiu o montante de US$ 13 bilhões (1,76% do PIB). Esse valor, expandido para as demais regiões do País, pode alcançar um montante de US$ 22,1 bilhões (2,94% do PIB). O gasto estimado das empresas (modalidade de autogestão), por seu turno, foi estimado em 1996 como sendo de US$ 5,1 bilhões (0,7% do PIB). 1 Inclusive os serviços médico-assistenciais próprios da Previdência Social que, a partir de 1988, passaram à competência administrativa do Ministério da Saúde, dos estados e dos municípios. 2 As CIB tratam de assuntos relacionados à programação e outras decisões de interesse dos estados e do conjunto de seus municípios, e são formadas por representantes das secretarias estaduais e municipais de saúde. (2 of 3) [28/3/ :14:46]

11 3 A CIT conta com representantes do Ministério da Saúde, do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). 4 Incipiente, Parcial e Semiplena 5 Além dos repasses referentes à parte fixa do Piso Assistencial Básico (PAB), estados e municípios podem receber repasses referentes à execução de ações e programas específicos (vigilância sanitária, combate a carências nutricionais, Programa de Saúde da Família etc.). 6 Banco Hoje. Para onde vai o mercado de saúde?, p Julho de FERNANDES, M. et al. Gasto social das três esferas de governo, 1995, IPEA. In: Texto para discussão 598. Brasília, outubro de (3 of 3) [28/3/ :14:46]

12 2. A Epidemiologia da Aids no Brasil O primeiro caso de aids no Brasil foi diagnosticado nos primeiros anos da década de 80. Até 27 de fevereiro de 1999, foram notificados casos de aids entre crianças e adultos. O primeiro caso de aids em mulheres foi diagnosticado em Atualmente, há casos do sexo feminino, e o aumento destes caracteriza, hoje, uma das principais tendências da epidemia no País. Em 1983, a razão de casos entre homens e mulheres foi de 17:1. Já para o ano de 1997 registrou-se 2 casos em homens para 1 caso em mulheres 1. A faixa etária mais atingida pela aids é a de 20 a 44 anos, abrangendo 81% do total de casos. Nos casos de sexo masculino, 82% pertencem a essa faixa etária; já no grupo feminino, 77,8%. Na faixa etária de 13 a 29 anos, isto é, adultos jovens, os percentuais são de 32,6% para os homens, e de 38% para as mulheres. Na distribuição dos casos por categoria de transmissão sexual ocorreu uma diminuição percentual em Homens que Fazem Sexo com Homens (HSH). Para os casos diagnosticados em 1986, 71,3% pertenciam às subcategorias Homossexual e Bissexual, enquanto que, em 1997, este percentual diminuiu para 21,4%. Os casos de transmissão por prática Heterossexual, no ano de 1986, correspondiam a 3% do total de casos, e, em 1997, representavam 31,1%. A categoria de Transmissão Sangüínea tem grande importância quando se analisa a epidemia de aids e sua disseminação pelo País, principalmente por meio da subcategoria de transmissão entre Usuários de Drogas Injetáveis (UDI). Os casos atribuídos a essa forma de transmissão (UDI) correspondiam a 4,8% do total de casos de aids no ano de 1986, 26,4% em 1991, e 17,1% em A categoria de Transmissão Perinatal vem aumentando a cada ano, perfazendo 3,6% dos casos notificados em Entre os casos pediátricos, a transmissão perinatal, que correspondia a cerca de 25% dos casos no período 84-87, atinge cerca de 90% dos casos notificados em Chama a atenção o grande número de casos com Categoria de Transmissão Ignorada (para o ano de 1997, cerca de 30% do total de casos). Esse dado deve-se a falhas na investigação epidemiológica e preenchimento incompleto do prontuário médico, entre outros problemas. O total dos casos de aids distribui-se espacialmente em todos os estados, e em municípios dos que constituem o País. O avanço da epidemia para o interior ocorreu nos últimos anos. Dentre esses municípios, os três com o maior número de casos são o Município de São Paulo ( casos, ou 23% do total), seguido do Rio de Janeiro (16.289, ou 10,5%); e Porto Alegre (5.619, ou 3,6%). Em relação aos óbitos por aids, 50,3% do total de casos, ou seja, , já tiveram o seu óbito informado ao sistema de vigilância epidemiológica. Nos últimos anos, houve redução nas taxas de mortalidade por aids. Em 1997, foi registrado o coeficiente de 7,26 por (1 of 3) [28/3/ :14:46]

13 100 mil habitantes, enquanto que em 1995, esse valor foi de 9,79. Tal variação representa uma redução de 38% nas taxas de mortalidade por aids entre os anos de 1995 e Estimativas recentes do Ministério da Saúde mostram que 536,9 mil brasileiros entre 15 e 49 anos de idade estariam infectados pelo HIV. Esse número corresponde à média entre o número mínimo (470,6 mil) e o número máximo (603 mil). A maioria dos infectados (67,8%) teria entre 15 e 34 anos, seriam do sexo masculino (66,1%) e habitariam as regiões Sul e Sudeste (67,9%). Resumindo, pode-se dizer que a epidemia de aids apresentou, historicamente, três grandes características ainda hoje presentes no seu perfil: (i) uma fase inicial (até 1986), caracterizada por transmissão principalmente entre HSH e nível de escolaridade alto; (ii) uma segunda fase, caracterizada pelo incremento da transmissão por uso de drogas injetáveis, com conseqüente aumento de incidência sobre grupos de menor faixa etária entre heterossexuais; e (iii) uma terceira fase, na qual se acentua a disseminação entre os heterossexuais, principalmente mulheres, avanço espacial para municípios novos e aumento percentual de pacientes com escolaridade elementar. Para a prevenção e controle dessa epidemia, o Brasil vem desenvolvendo, desde o início da década de 1980, o Programa Nacional de DST e Aids, PN-DST/AIDS. A partir de 1994, suas ações foram reforçadas com a implementação do primeiro Projeto de Controle das DST e Aids, resultante do Acordo de Empréstimo 3659/BR. Assinado pelo Governo Brasileiro junto ao Banco Internacional para Reconstrução e Desenvolvimento BIRD (Aids-I), esse Acordo representou um valor total de investimentos da ordem de US$ 250 milhões, integralmente gastos até O segundo Acordo de Empréstimo Nº 4392-BR, também firmado entre a República Federativa do Brasil e o BIRD, foi assinado em 11 de dezembro de 1998, para um período de quatro anos, com aporte de recursos financeiros no valor de US$ 300 milhões de dólares, sendo US$ 165 milhões de empréstimo e US$ 135 milhões como recursos de contrapartida nacional oriundos do Tesouro Nacional, de estados e municípios. O objetivo desse segundo Acordo de Empréstimo é aprimorar e ampliar as ações de prevenção e controle das DST e aids iniciadas no Aids-I, por meio do fortalecimento das instituições governamentais e não-governamentais, promovendo, em consonância com as diretrizes do Sistema Único de Saúde, a descentralização, a institucionalização e a sustentabilidade das ações programáticas em DST e aids. Para tanto, estão sendo repassados, em 1999, recursos para 119 entidades públicas, sendo 27 estados, 89 municípios, incluídas todas as capitais dos estados, e 3 consórcios intermunicipais de saúde, que, no seu conjunto, atendem a mais de 70% da população brasileira, assim como para 150 ONG e outras OG que realizam trabalhos referentes às DST e aids. A Coordenação Nacional de DST e Aids, CN-DST/AIDS do Ministério da Saúde coordena, em âmbito federal, o PN-DST/AIDS, que envolve o Projeto com o BIRD, a aquisição, distribuição e controle dos medicamentos anti-retrovirais para doenças oportunistas, o credenciamento de hospitais para atendimento, e outras atividades não contempladas pelo Acordo de Empréstimo. A CN-DST/AIDS é responsável pelo Projeto de Contas em Aids no Brasil. Dessa forma, (2 of 3) [28/3/ :14:46]

14 muitos dos dados e informações necessárias para este estudo são originários do Projeto e do Programa Nacional. 1 Ministério da Saúde. SPS. CN-DST/AIDS. DATASUS/CENEPI/SIM. AIDS: Boletim Epidemiológico, Ano XII, nº 1, dezembro de 1998 a fevereiro de (3 of 3) [28/3/ :14:46]

15 3. Contas Nacionais em Saúde As Contas Nacionais têm como objetivo propiciar uma visão quantitativa da estrutura da economia e subsidiar a formação de políticas nesta área. Constitui-se na classificação e medição das transações específicas da atividade econômica de um país em unidade monetárias. Sua análise visa, em última instância, alcançar melhor eficiência alocativa e distributiva dos recursos. Se, por um lado, o Sistema de Contas Nacionais, agregado para todas as atividades econômicas realizadas pelo Brasil, oferece valiosos indicadores de produto e renda, o mesmo não acontece para vários setores da economia. No Brasil, não existe um Sistema de Contas Nacionais em Saúde, o que dificulta a tomada de decisão que vise assegurar maior eqüidade e eficiência dos gastos em saúde. Com relação ao gasto público, apenas as informações do Governo Federal estão bem sistematizadas. Os dados de estados e municípios são levantados de forma assistemática. Por meio da Pesquisa de Orçamento Familiar, tem-se o gasto das famílias com saúde. Porém, sua periodicidade não permite uma atualização mais freqüente dos dispêndios.1 Informações sobre o segmento de planos e seguros de saúde são precárias; e os dados disponíveis são fornecidos pelas próprios empresas operadoras, não havendo ainda um registro sistemático por parte do Ministério da Saúde. Tudo isso aponta para a necessidade de se analisar os gastos pelo tipo de serviços, os programas desenvolvidos, a população coberta, a distribuição do gasto segundo objetivos, fatores de produção e outras categorias de gasto que se deseje analisar. Para tanto, é necessário ordenar os fluxos financeiros e conhecer suas características de forma sistemática em matrizes contábeis. Essas matrizes, em geral, devem descrever os seguintes fluxos, segundo metodologia desenvolvida pelo FUNSALUD: (i) dos recursos de fontes a fundos (ou agentes financeiros); (ii) de fundos a instituições prestadores; (iii) de instituições a programas; (iv) de instituições a objetos de gastos; e (v) de programa por objeto de gasto. O presente estudo trata, dentre as atividades econômicas, daquelas específicas do setor saúde e, mais particularmente, do gasto e financiamento federal para HIV/aids. Nele, pretende-se estabelecer os fluxos financeiros entre as instituições do setor, a fim de que se possa analisar, avaliar e propor políticas para aids de maneira sistemática. 3.1 Contas em DST e aids Aspectos metodológicos As estimativas mais acuradas dos gastos com prevenção e tratamento da aids incorporadas nas matrizes contábeis, em um primeiro momento, estão restritas aos gastos custeados pelo Ministério da Saúde, englobando tanto aqueles realizados pelo Programa Nacional de DST e Aids, que conta com o suporte de recursos originários de empréstimo contraído junto ao BIRD, quanto outros dispêndios (1 of 14) [28/3/ :14:48]

16 realizados pelo Ministério da Saúde no custeio de atendimento ambulatorial e hospitalar, distribuição de medicamentos (anti-retrovirais e para infecções oportunistas) e financiamento de exames para triagem de sangue utilizado em transfusões 2. Foram também realizadas estimativas preliminares dos gastos de estados e municípios, universidades e outros órgãos governamentais, empresas e famílias, com o objetivo de se obter uma primeira aproximação do gasto nacional com DST/aids (Seção 6). Em um segundo momento, procurar-se-á levantar e consolidar estimativas mais precisas dos gastos realizados com recursos próprios e de outras fontes pelas secretarias estaduais e municipais de saúde 3, organizações não-governamentais, empresas e organismos internacionais 4, mediante o envio e preenchimento de questionários. Tentativa para se estimar os gastos realizados por meio de planos e seguros de saúde será feita mediante consulta a organismos que congregam essas modalidades privadas de prestação de serviços de saúde. Nos tópicos seguintes, são relatados a metodologia utilizada e o estágio atual de consolidação de dados por fonte de financiamento para DST/aids. a) Gastos federais Os gastos realizados por intermédio do PN-DST/AIDS foram levantados tendo por base as despesas efetivamente realizadas nos anos de 1997 e Para tanto, foi necessário buscar informações nas seguintes fontes: (i) Sistema de Ações Administrativas (SAA), que registra os pagamentos de ações realizadas diretamente pelo Ministério da Saúde com recursos do Projeto repassados para a administração das agências da ONU (UNDP e UNDCP); (ii) Sistema de Viagens Domésticas (SVD) e Sistema de Viagens Internacionais (SVI), que registram os gastos com pagamento de diárias relativas a viagens domésticas e internacionais, respectivamente; (iii) Sistema Informatizado de Acompanhamento Financeiro (SIAFI) do Governo Federal, que registra, por meio de Ordens Bancárias (OB), os gastos com campanhas nacionais e a compra direta de preservativos; e (iv) Sistema Informatizado de Acompanhamento Físico e Financeiro (SIAFFO), que registra as despesas efetivamente comprovadas referentes às transferências para estados e municípios feitas com base em Planos Operativos Anuais (POA), e as transferências para organizações não-governamentais e organizações governamentais. Esses últimos recursos são administrados pelo UNDP e UNDCP, e têm por base o POA da CN-DST/ AIDS e documentos de projetos. Todas essas transações são registradas em sistemas informatizados que enquadram o gasto por categoria, componente e, em alguns casos, por subcomponente. Na consolidação dos dispêndios por tipo de serviço, (2 of 14) [28/3/ :14:48]

17 foi utilizada a classificação adotada pelo Projeto. Nessa classificação, são utilizados os seguintes agrupamentos (componentes): Prevenção, Assistência, Desenvolvimento Institucional e Vigilância Epidemiológica. (Ver Tabela 1, anexa) Como nem todos os bancos de dados registram despesas por subcomponente, não foi possível fazer uma classificação mais detalhada do gasto por tipo de serviço. Por exemplo, não foi possível distinguir as despesas com atividades preventivas direcionadas para a população em geral e para grupos mais vulneráveis. Na verdade, esse tipo de detalhamento, com os dados existentes só seria viável para os recursos utilizados pelas secretarias estaduais e municipais de saúde que são transferidos com base em planos operativos anuais. Da mesma forma, muitos gastos apropriados como sendo de desenvolvimento institucional nos registros existentes como informação, educação e comunicação (IEC), suprimentos de laboratório, treinamento, equipamento e material permanente poderiam ser mais apropriadamente registrados como despesas de prevenção ou tratamento, caso tivesse sido possível recuperar a sua destinação por subcomponente. Em relação à distribuição do gasto por categoria, o PN-DST/AIDS utiliza uma classificação própria, nem sempre adequada ao dimensionamento do insumo efetivamente utilizado no desenvolvimento da ação/atividade (Tabela 2, anexa). Por exemplo, uma das categorias é Treinamento, mas não há especificação do valor dos diferentes tipos de insumos utilizados. Por outro lado, como nem todas as despesas com prevenção e tratamento da aids são consolidadas pela CN-DST/AIDS, foi necessário recorrer a outras fontes de dados. Esse foi o caso das despesas com hospitalizações, atenção ambulatorial e bancos de sangue. Os gastos com internações em Hospitais Convencionais (HC) e Hospital-Dia (HD) foram levantados junto ao sistema de informações hospitalares do SUS (SIH/SUS) do MS/DATASUS, que registra a freqüência e o valor das internações realizadas nos hospitais públicos e privados credenciados para realizarem internações de pacientes com aids e, conseqüentemente, emitirem a chamada Autorização de Internação Hospitalar para Aids (AIH-Aids)5. Como no valor das internações registradas para 1997, nesse banco de dados não está incluído o abono de 25% concedido a partir de junho de 1996 percentual que foi adicionado ao valor total das internações. Em 1998, a correção foi feita até o mês de maio, pois a partir de junho o abono foi incorporado definitivamente aos valores dos procedimentos no Banco de Dados. Saliente-se, entretanto, que estes valores representam os quantitativos desembolsados pelo Governo Federal para pagamento das internações e não o total dos custos incorridos pelos provedores públicos e privados no atendimento. Da mesma forma, para o levantamento dos gastos com atenção ambulatorial, recorreu-se ao Banco de Dados do MS/DATASUS. Nesse banco de dados, por meio do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), são registrados o número e valor de todos os procedimentos ambulatoriais realizados pelo SUS. Nele, foram identificados os testes para HIV e o procedimento relativo à triagem de sangue nos bancos de sangue. Como essa triagem é feita mediante a (3 of 14) [28/3/ :14:48]

18 aplicação de um conjunto de 13 testes, estimou-se o valor pago para a realização de dois testes para HIV que compõem o conjunto 6. Esse valor foi estimado em 2/13 avos do valor total do procedimento 736- Hemoterapia, IV Módulo, da tabela do SUS. Também nesse caso, os valores foram corrigidos em 25% para incorporar o abono concedido. O gasto com medicamentos foi levantado nos registros do PN-DST/ AIDS. A estimativa realizada baseia-se no valor dos medicamentos entregues, a cada ano, para as secretarias estaduais e municipais de saúde. O Governo Brasileiro disponibiliza medicamentos anti-retrovirais desde 1991 (AZT-cápsulas), sendo que, a partir de 13 de novembro de 1996, a Lei nº garante o direito universal de acesso ao tratamento integral necessário com drogas, passando a incluir inibidores de protease e a terapia tripla. Medicamentos anti-retrovirais são adquiridos pelo Ministério da Saúde e colocados à disposição das secretarias estaduais e municipais de saúde. Os medicamentos para as infecções oportunistas foram adquiridos pelo Ministério da Saúde até agosto de 1998, passando, posteriormente, para a responsabilidade de estados e municípios. Os medicamentos para outras doenças sexualmente transmissíveis são quase integralmente custeados pelas secretarias estaduais e municipais de saúde. Atualmente, cerca de 80% dos indivíduos em uso de medicamentos anti-retrovirais (informação referente a 30/05/1999) já estão cadastrados no Sistema Informatizado de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM). Os resultados obtidos nos levantamentos efetuados junto a todas as fontes de informações mencionadas estão consolidados nas Tabelas 3a, 3b e 4a e 4b; e apresentados em detalhe nas tabelas 5a e 5b a 19a e 19b (anexas). Os valores encontrados nas tabelas estão expressos em dólar médio de Para a transformação de reais em dólares, utilizou-se o seguinte processo: (i) os valores em reais correntes de 1997 foram inicialmente transformados a reais médios de 1998, mediante a multiplicação por 1, , que corresponde à variação dos índices médios de inflação, e divididos pela taxa média de câmbio de 1998 (1,1606); (ii) os valores inicialmente em reais de 1998 foram transformados em dólares mediante a divisão pela taxa média de câmbio de 1998 (1,1606). b) Gastos de secretarias estaduais e municipais de saúde As estimativas mais recentes sobre os gastos em saúde dos estados e municípios 7 referem-se ao ano de O gasto dos estados foi estimado em R$ milhões e o dos municípios em R$ milhões, correspondendo a 37% do gasto público total em saúde. Desde então, o IPEA, em conjunto com o IBGE e o MS, vem realizando trabalhos para estimar os gasto em saúde dessas instâncias de governo para anos mais recentes. Os dados são registrados segundo a classificação orçamentária e, portanto, não se apresentam discriminados por enfermidade. Assimsendo, não existem informações sobre os dispêndios por enfermidade para secretarias, impossibilitando a identificação dos gastos com aids. Tendo em vista a ausência de informações específicas, foram enviados questionários para 69 secretarias (27 estaduais e 42 municipais), que são aquelas que, em 1997 e 1998, celebraram convênios com a CN-DST/AIDS do Ministério da Saúde. Do total enviado, foram (4 of 14) [28/3/ :14:48]

19 devolvidos menos de um terço dos questionários e, assim mesmo, alguns preenchidos de forma incompleta, impossibilitando a utilização dos dados. De qualquer forma, na Seção 6 são apresentados os critérios utilizados para estimar o gastos estaduais e municipais, na tentativa de se fazer uma primeira aproximação do gasto público com aids. c) Gastos das Organizações Não-Governamentais (ONG) Os gastos das ONG em aids foram levantados por intermédio de questionários enviados às organizações cadastradas na CN-DST/AIDS. O levantamento foi feito com o auxílio do Disque Saúde/Pergunte Aids do Ministério da Saúde, mas os resultados não estão incorporados neste estudo. Os questionários, além de subsidiar as Contas em Aids, têm também como objetivo a análise das condições de sustentabilidade financeira das ações desenvolvidas por estas instituições 8. d) Gastos dos organismos internacionais Além do BIRD, que participa mediante empréstimos concedidos ao Governo Brasileiro (MS), diversos outros organismos multilaterais estão envolvidos no combate à aids no Brasil. Para melhor dimensionar esse envolvimento, serão realizadas entrevistas com dirigentes daquelas instituições de atuação mais significativa. e) Gastos de universidades e Organizações Governamentais (OG) Os critérios utilizados para estimar a participação destas instituições estão descritos na Seção 6. f) Gastos de empresas Estima-se que o gasto das empresas com saúde para o ano de 1996 foi de cerca de R$ 5 bilhões. Esse resultado é obtido pelo cruzamento de informações de diversas fontes: declarações de Imposto de Renda de Pessoa Jurídica, dados das associações que congregam serviços assistenciais de saúde próprios de empresas e dos planos de seguro de saúde. Contudo, não existem informações específicas sobre o dispêndio com prevenção e tratamento de aids. Com o intuito de obter uma estimativa do gasto das empresas com aids, serão enviados, no próximo ano, questionários para as maiores empresas cadastradas na CN-DST/AIDS. Os critérios utilizados para uma estimativa preliminar da participação das empresas nas ações de controle e prevenção das DST/ aids estão colocados na Seção 6 deste documento. g) Gastos diretos Os gastos das famílias com saúde é computado a partir da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF), e foi da ordem de R$ 9,8 bilhões para o (5 of 14) [28/3/ :14:48]

20 ano de Os gastos das famílias são apresentados por meio de diversas aberturas por tipo de despesa como, por exemplo, consulta médica, hospitalização, remédios, tratamento odontológico, despesa com seguro e plano de saúde, dentre outros. Contudo, essas categorias não se encontram diretamente relacionadas ao tipo de patologia. Um dos itens importantes dos gastos das famílias deve ser a aquisição de preservativos. Dados indiretos sobre o gasto podem ser obtidos pela evolução do mercado nacional de preservativos. Segundo informações do Ministério do Desenvolvimento, Indústria e do Comércio Exterior, o total importado e produzido localmente subiu de 70,4 milhões de unidades em 1993 (5,7 milhões importados e 64,7 produzidos localmente) para 284,7 milhões em 1998 (107,0 milhões de unidades importadas e 177,7 milhões produzidas localmente). Tomando-se o preço médio de 1998, equivalente a US$ 0,44 por unidade, o valor deste mercado estaria em torno de US$ 125 milhões. Vale a pena ressaltar que, nesse ano, o Ministério da Saúde não fez aquisição de preservativos. Na estimativa dos gastos nacionais com aids, em 1998, assumiu-se que o gasto das famílias com prevenção representou 80% do mercado nacional de preservativos, além da utilização de outros critérios para estimar os dispêndios com tratamento (ver Seção 6). h) Gastos do segmento de planos e seguros privados de saúde Outra forma de se estimar o gasto privado em aids é pela consulta às entidades representativas das várias modalidades assistenciais que constituem o segmento de planos e seguros privados de saúde 11. S abe-se que o segmento não-comercial do mercado de planos e seguros, isto é, as empresas do segmento denominado de Autogestão, especialmente as de grande porte como as estatais, bancos, empresas estaduais de saneamento, abastecimento de água e luz; planos vinculados a entidades profissionais e a sindicatos, não restringem o atendimento aos pacientes HIV-positivos. Os contratos dos planos comerciais com empresas de medicina de grupo, cooperativas médicas e seguradoras contém, via de regra, entre as cláusulas de exclusão, o atendimento a doenças infecto-contagiosas e epidemias. A recente Lei nº 9.665, de 1998, e o restante da legislação sobre a regulamentação dos planos e seguros-saúde vedam a negação de atendimento para pacientes HIV-positivos, a não ser nos casos que possam ser caracterizados como pré-existentes, ou seja, para os clientes que, ao ingressarem no plano, declarem ser portadores ou para os quais se constate que a infecção/doença é prévia à assinatura do contrato. No entanto, esta legislação só é válida para os denominados novos contratos ou novos produtos, o que implica a possibilidade da vigência das cláusulas de exclusão dos antigos contratos, respeitada a opção dos clientes, por uma cobertura mais abrangente ou pelos planos restritos. Dessa maneira, pode-se dizer que a prática da assistência médica e hospitalar aos pacientes HIV-positivos é usual nos planos de autogestão e não garantida pelos planos comerciais, que congregam a maior parte do contingente de pessoas vinculadas à assistência médica supletiva. Mesmo assim, segundo Lígia Bahia, não seria correto afirmar que o acesso ao atendimento é sempre negado quando intermediado por (6 of 14) [28/3/ :14:48]