SANDRA FLUHR SOUTO BARROS

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA MESTRADO EM FISIOTERAPIA SANDRA FLUHR SOUTO BARROS Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade diafragmática, na distribuição regional da ventilação do sistema toracoabdominal e na função pulmonar em mulheres saudáveis RECIFE 2016

2 SANDRA FLUHR SOUTO BARROS Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade diafragmática, na distribuição regional da ventilação do sistema toracoabdominal e na função pulmonar em mulheres saudáveis Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco como requisito para a obtenção do título de Mestre em Fisioterapia. Linha de Pesquisa: Instrumentação e Intervenção Fisioterapêutica Orientadora: Prof a. Dr a. Daniella Cunha Brandão Co-orientadoras: Prof a. Dr a. Armèle Dornelas de Andrade Prof a. Dr a. Juliana Netto Maia Mestranda: Sandra Fluhr Souto Barros RECIFE 2016

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4 REPERCUSSÕES DA CIRURGIA DE LIPOABDOMINOPLASTIA NA MOBILIDADE DIAFRAGMÁTICA, NA DISTRIBUIÇÃO REGIONAL DA VENTILAÇÃO DO SISTEMA TORACOABDOMINAL E NA FUNÇÃO PULMONAR EM MULHERES SAUDÁVEIS SANDRA FLUHR SOUTO BARROS APROVADO EM: 11/08/2016 ORIENTADOR: PROFª. DRª. DANIELLA CUNHA BRANDÃO COORIENTADORA: PROFª. DRª. ARMÈLE DORNELAS DE ANDRADE COORIENTADORA: JULIANA NETTO MAIA COMISSÃO EXAMINADORA: PROFª. DRª. DANIELLA ARAÚJO DE OLIVEIRA FISIOTERAPIA / UFPE PROFª. DRª. SHIRLEY LIMA CAMPOS FISIOTERAPIA / UFPE PROFº. DR. JAIRO ZACCHÊ DE SÁ CIRURGIA / UFPE Visto e permitida à impressão Coordenadora do PPGFISIOTERAPIA/DEFISIO/UFPE

5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, primeiramente e constantemente, pela minha existência. Por todas as GLÓRIAS que o amor Dele tem me proporcionado e pelo EXEMPLO de amor e bondade. Por cada dia que Ele me permite presenciar o espetáculo da vida: o amanhecer e o anoitecer. Pela família que Ele escolheu me enviar, maior felicidade não há. Aos meus pais, Richard e Fátima, que são minha verdadeira FORTALEZA. Eles que diariamente desdobram-se em amor, cuidado, proteção, educação... Eles que investem em todos os meus sonhos, que SEMPRE seguram minha mão e que muitas vezes me carregam no colo. Eles que me exemplificaram que a base de tudo nessa vida resume-se em AMOR e que a FAMÍLIA é o bem mais precioso que existe. Agradeço pelo amor incondicional! Amo muito vocês! Aos meus irmãos, Ricardo e Fernanda, minhas maiores companhias e amizades, meus fortes laços de amor. Obrigada pela presença constante em minha vida. Juntos, construímos nossas vidas numa base de amor e respeito. Sem vocês minha vida seria incompleta. Ao meu esposo, Silano Barros, minha maior inspiração na fisioterapia. Exemplo de luta, de garra, de coragem... Ele tem mudado a história das nossas profissões! Desde muito cedo, com a política presente no sangue e alma e seu nome sinônimo de TRABALHO, vive constantemente em prol de um coletivo. Impossível não o aplaudir nos palcos da vida. Obrigada por caminhar ao meu lado, por me apoiar, por sempre acreditar na minha capacidade e pelo amor dedicado a mim. Amo você! Aos meus cunhados, Ailton, Renata, Marco Aurélio, André e Dinamery, por construírem uma relação de irmandade, carinho, amor e respeito junto à nossa família. Aos meus sobrinhos, Richard, Roberto e Gabriela, que, como verdadeiros PRESENTES DE DEUS que são, preenche minha vida com os melhores sentimentos, permitindo-me praticar a dádiva de ser mãe. Eu que sempre acreditei que o amor era abstrato, fui surpreendida com o amor materializado na forma mais inocente e linda. As minhas avós, Maria (em memória) e Sebastiana, que desde pequena me mostraram o lado doce da vida. Amo vocês!

6 À toda família, incluindo avôs (em memória), tios, tias, primos, madrinha, padrinho, sogro, sogra... Agradeço por sempre estarem ao meu lado! À minha orientadora e amiga, Daniella Cunha Brandão, por exercer de forma brilhante o papel de educadora, de forma paciente me conduzir à conclusão deste processo, de forma sábia construir novos valores ao meu lado. Por todas as vezes que, quando me senti confusa, com medo e em elevado nível de estresse, ela teve o poder de me acalmar, me incentivar e me fazer sempre prosperar. Pela amizade, pelos momentos de distração, pelos valores repassados... Todo meu respeito e admiração! À professora Armèle Dornelas, comandante dessa grande família chamada LACAP, por nos ensinar sempre que juntos somos mais fortes. Por servir de exemplo, por incentivar o nosso crescimento profissional, por nos dar a mão, por acreditar e apostar no nosso trabalho, por toda disponibilidade e acessibilidade que nela encontramos. Pelo exemplo constante de LUTA e DETERMINAÇÃO, muito obrigada! À professora Juliana Netto Maia, co-orientadora desta obra, que, de forma dócil, me incentivou e me conduziu na trajetória desse estudo. A toda equipe de cirurgia plástica do Hospital das Clínicas de Pernambuco e do Hospital Agamenon Magalhães pela forma calorosa que me receberam, facultando a possibilidade de conclusão deste estudo. Em especial, agradeço ao Dr. Paulo Hypacio Espinola um dos idealizadores desta obra. Dr. Jairo Zacchê por suas contribuições na qualificação do mestrado. Ao Dr. Alberto Ferraz que contribuiu de forma essencial na execução dessa pesquisa, facilitando todo o desenvolver no processo de coleta de dados. Ao Dr. Rafael Ataíde por toda disponibilidade e ajuda na conclusão deste trabalho e por toda amizade e carinho. E ao Dr. Emanuel Oliveira por me mostrar, em atitudes nobres, que Deus sempre está olhando por nós, colocando anjos em forma de amigos no nosso caminho. Ele que me acompanhou pacientemente por vários meses, sempre me incentivando e se colocando disponível. Ele que não só me ajudou na execução, como caminhou e construiu ao meu lado essa obra. Palavras tornam-se insuficientes para expressar tamanha gratidão. Aos amigos que são verdadeiros presentes do mestrado: Amanda Couto, mulher linda, de inteligência admirável, minha companheira de todas as horas, seja nos momentos de estudo e coleta de dados, seja nos momentos de diversão. Ela foi

7 meu braço direito, sempre me incentivou, jamais se negou a prestar ajuda. Ela que se doou nessa amizade de maneira sincera e intensa, aliás, INTENSA é uma palavra que a define bem. Minha querida amiga, obrigada por ter tornado mais leve os meus dias. AFINIDADE existe e nos define muito bem. Filipe Pinheiro, companheiro de coletas, um irmão que a vida me permitiu escolher. Pessoa especial, de caráter admirável. Com ele o humor sempre está garantido, os sorrisos são sempre largos e todos os momentos são ACONTECIMENTOS. Agradeço por cada degrau que juntos galgamos e por todo apoio que você me ofertou estando sempre ao meu lado. Sóstynis Albuquerque, o nosso Sol de cada dia! Assim o chamamos de forma carinhosa e assim ele se apresenta: Ilumina e preenche de brilho a vida daqueles que cruzam o caminho dele. E comigo não poderia ser de forma diferente! Grata por toda amizade e carinho. AMO VOCÊS! Aos amigos do mestrado, em especial às amigas: Adília Karoline, Helen Kerlen e Eduarda Moretti, pela ajuda ofertada no mestrado e por todo carinho e amizade. Aos companheiros, Taciano Rocha e Ana Irene Medeiros, que tocaram lado a lado comigo este estudo. Por toda disponibilidade, amizade e ajuda prestada, obrigada! À Larissa Sayão, que tanto me incentivou a ingressar no mestrado e me ajudou de todas as maneiras, por sempre me acolher como uma irmã, por caminhar lado a lado comigo, por todo carinho e amor desprendidos. À Catarina Rattes, uma amiga muito querida que sempre esteve ao meu lado em todos os momentos, me servindo de base e transmitindo-me sua vasta gama de conhecimentos. À Renata Pereira, pessoa a qual admiro muito às atitudes, por sempre se portar no laboratório de maneira prestativa, ajudando a todos que ali estavam. À Niege Melo, carinhosamente chamada de minha mãe científica, que além de exercer de maneira magnífica sua função na coordenação da pós-graduação do Departamento de Fisioterapia da UFPE, me acolheu como filha, sempre cuidando e se importando com meu bem-estar. E a Rafael por ter sido sempre prestativo, me auxiliando ao longo desses dois últimos anos. As professoras Cyda Reinaux, e Shirley Lima por suas indispensáveis contribuições, seus exemplos e por me servir de inspiração profissionalmente. A toda família LACAP, pela convivência respeitosa e harmoniosa. Meu maior exemplo de produção científica.

8 Aos professores do Departamento de Fisioterapia da UFPE, pelo conhecimento doado, favorecendo o meu crescimento profissional, em especial à professora Daniela Araújo, que compôs minha banca de qualificação e muito contribuiu com suas pertinentes colocações. À professora Andrea Lemos, nosso grande exemplo de sapiência. À professora Etiene Fitipaldi, por sempre me acolher de forma muito carinhosa em seu impecável laboratório. As minhas funcionárias Dulcinete Araújo, Layza Meira e Hozani Cristina pelo apoio diário. As voluntárias que se disponibilizaram a participar, sem as quais este estudo não seria possível. A todos que de alguma maneira contribuíram para a realização desse sonho, seja com pensamentos positivos, palavras de incentivos ou atitudes. Não há no mundo exagero mais belo que a gratidão. (Jean de la Bruyere)

9 Saber Viver Não sei... Se a vida é curta Ou longa demais pra nós, Mas sei que nada do que vivemos tem sentido Se não tocarmos o coração das pessoas. Muitas vezes basta ser: Colo que acolhe, Braço que envolve, Palavra que conforta, Silêncio que respeita, Alegria que contagia, Lágrima que corre, Olhar que acaricia, Desejo que sacia, Amor que promove. E isso não é coisa do outro mundo, É o que dá sentido à vida. É o que faz com que ela Não seja nem curta, Nem longa demais, Mas que seja intensa, Verdadeira, pura... enquanto durar. Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina. Cora Coralina

10 RESUMO A lipoabdominoplastia pode acarretar em complicações respiratórias no período pósoperatório, tornando-se importante uma avaliação clínica e funcional precoce da musculatura respiratória, buscando direcionar uma intervenção terapêutica eficaz em pacientes submetidas a este procedimento. Diante desse contexto, a presente dissertação apresenta dois artigos originais realizados com o objetivo de comparar a mobilidade diafragmática (MD), a função pulmonar, a distribuição tricompartimental do volume toracoabdominal e a força pulmonar no pré e pós-operatório de mulheres saudáveis submetidas à lipoabdominoplastia. O artigo original 1 trata-se de um estudo de coorte prospectivo que consistiu na avaliação da MD e função pulmonar, através de ultrassom de alta resolução e espirometria, respectivamente, nos períodos pré-operatório, 10º e 30º DPO. Os resultados estão presentes no artigo intitulado Repercussão da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade diafragmática e na função pulmonar em mulheres saudáveis. A amostra foi composta por 20 mulheres, com idade média de 39,85 ± 7,52 anos e IMC médio de 26,21 ± 2 kg/m². Foram encontradas reduções da MD e função pulmonar quando comparados os resultados pré e pós-operatório. A MD foi mensurada durante manobra de volume corrente (VC) e capacidade vital (CV), diminuindo seu valor médio em 17% (P=0,009) e 15% (p<0,001), respectivamente, no 10º DPO. Houve redução nos valores de VEF 1 (P=0,046), CVF (P=0,002) e PFE (P<0,001) no 10º DPO em comparação aos valores pré-cirúrgicos, com retorno destes no 30º DPO. Os achados revelam que a cirurgia de lipoabdominoplastia repercute negativamente na MD e na função pulmonar em mulheres saudáveis submetidas a este tipo de intervenção. O artigo original 2 trata-se de um estudo de coorte prospectivo que avaliou o comportamento da distribuição tricompartimental do volume toracoabdominal através da pletismografia optoeletrônica e da força muscular respiratória com uso do manovacuômetro nos períodos pré-operatório, 10º DPO e 30º DPO, bem como o efeito da cinta elástica abdominal sobre o sistema respiratório no 10º DPO em mulheres hígidas submetidas à lipoabdominoplastia. Os resultados estão descritos no artigo intitulado Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica e na força muscular respiratória em mulheres saudáveis. Foram encontradas reduções da Pe Max e Vtab quando comparados os resultados pré e pós-operatório. A Pe Max diminuiu seu valor médio em 32% (p<0,001), no 10º DPO, com incremento de 16% no 30º DPO, porém sem alcançar valores prévios. Houve uma mudança na distribuição dos volumes no compartimento toracoabdominal no 10º DPO, sendo predominante em caixa torácica pulmonar, bem como uma redução da força muscular expiratória. Ainda podemos observar que a cinta abdominal não repercute de forma negativa no sistema respiratório. Palavras-chaves: Abdominoplastia. Lipectomia. Diafragma. Espirometria. Músculos Respiratórios.

11 ABSTRACT The lipoabdominoplasty can lead to respiratory complications in the postoperative period, making it crucial early clinical and functional evaluation of respiratory muscles, seeking to direct an effective therapeutic intervention in patients undergoing this procedure. In this context, this work presents two original articles made in order to compare diaphragmatic mobility (DM), pulmonary function, tricompartimental distribution thoracoabdominal volume and lung strength in the pre- and postoperative healthy women undergoing lipoabdominoplasty. The original article 1 it is a prospective cohort study was to assess the DM and lung function by spirometry and high-resolution ultrasound, respectively, in the preoperative period, 10 and 30 POD. The results are presented in the article entitled "Repercussions of lipoabdominoplasty on diaphragmatic mobility and pulmonary function in healthy women." The sample consisted of 20 women with a mean age of ± 7.52 years and mean BMI of ± 2 kg / m². reductions were found in MD and lung function when comparing the pre and postoperative period. The DM was measured for switching TV and VC, decreasing its average value by 17% (P = 0.009) and 15% (p <0.001) respectively in the 10 POD. There was a reduction in FEV1 (P = 0.046), FVC (P = 0.002) and PEF (P <0.001) in the 10 POD compared to preoperative values, with return of them on the 30th POD. The findings reveal that lipoabdominoplasty surgery has negative repercussions on the DM and lung function in healthy women undergoing this type of intervention. The original article 2 it is a prospective cohort study that evaluated the behavior of tricompartimental distribution thoracoabdominal volume by optoelectronic plethysmography and respiratory muscle strength with use of the manometer in preoperative, 10 POD and 30 POD and the effect of abdominal elastic binder on the respiratory system in the 10th DPO in healthy women undergoing lipoabdominoplasty. The results are described in the article entitled "Repercussions of lipoabdominoplasty surgery in tricompartimental distribution of the volume of the chest and respiratory muscle strength in healthy women." MEP and Vtab reductions were found when comparing the pre and postoperative period. MEP decreased its average value by 32% (p <0.001) at 10 POD, an increase of 16% on the 30th POD, but without reaching previous levels. There was a change in the distribution of volumes in thoracoabdominal compartment on the 10th POD, being predominant in lung ribcage as well as a reduction in expiratory muscle strength. we can see that the waistband hasn t a negative impact on the respiratory system. Keywords: Abdominoplasty. Lipectomy. Diaphragm. Spirometry. Respiratory Muscles.

12 LISTA DE QUADROS REVISÃO DE LITERATURA Quadro 1. Histórico das cirurgias plásticas abdominais Quadro 2. Classificação das deformidades abdominais, segundo Bozola & Psillakis (1988) Quadro 3. Quadro 4. Quadro 5. Classificação das deformidades abdominais, segundo Matarasso (1991) Classificação das deformidades abdominais, segundo Nahas (2001a) Classificação das deformidades abdominais, segundo Nahas (2001b) Quadro 6. Classificação das deformidades abdominais, segundo Bozola (2010) Quadro 7. Técnicas de plicaturas descritas na literatura Quadro 8. Escala de Borg Modificada... 59

13 LISTA DE FIGURAS REVISÃO DE LITERATURA Figura 1. Diástase e Plicatura dos músculos retos abdominais Figura 2. Abdominoplastia X Lipoabdominoplastia Figura 3. Figura 4. Figura 5. Fluxograma de seleção e acompanhamento dos pacientes do Estudo Fluxograma de seleção e acompanhamento dos pacientes do Estudo Mobilidade diafragmática durante manobra de capacidade vital Figura 6. Espirômetro Micromedical Microloop MK Figura 7. Escala visual analógica da dor Figura 8. A) Posicionamento dos marcadores reflexivos; B) Formação da caixa torácica através da Pletismografia Optoeletrônica; C) Divisão tricompartimental da caixa torácica Figura 9. Posicionamento dos marcadores reflexivos sobre a cinta elástica abdominal Figura 10. Manovacuômetro Globalmed MVD ARTIGO ORIGINAL 1 Figura 1. Imagem ultrassonográfica da mobilidade diafragmática medida durante manobra de capacidade vital Figura 2. Fluxograma de delineamento do estudo Figura 3. Mobilidade diafragmática nos diferentes momentos do estudo Figura 4. Correlação entre a mobilidade diafragmática durante manobra de capacidade pulmonar total e função pulmonar no 10º DPO

14 ARTIGO ORIGINAL 2 Figura 1. Pletismografia optoeletrônica Figura 2. Fluxograma de delineamento do estudo Figura 3. Figura 4. Distribuição regional da ventilação nos diferentes momentos do estudo durante respiração tranquila Força muscular respiratória nos diferentes momentos do estudo

15 LISTA DE TABELAS ARTIGO ORIGINAL 1 Tabela 1. Tabela 2. Características antropométricas, clínicas e sinais vitais da amostra estudada Função pulmonar da amostra estudada nos diferentes momentos do estudo ARTIGO ORIGINAL 2 Tabela 1. Tabela 2. Características antropométricas, clínicas e sinais vitais da amostra estudada Comparação da distribuição regional da ventilação e força muscular respiratória no pré-operatório e 10º DPO com e sem cinta abdominal compressiva

16 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS % Percentagem % pred Percentagem do Valor Predito ATS American Thoracic Society Bpm Batimento por minuto CCS Centro de Ciências da Saúde CEP Comitê de Ética em Pesquisa cm Centímetros cmh 2 O Centímetros de água CNS Conselho Nacional de Saúde CV Capacidade Vital CVF Capacidade Vital Forçada DEFISIO Departamento de Fisioterapia ERS European Respiratory Society EUA Estados Unidos da América FC Fibrose Cística FEF 25-75% Fluxo Expiratório Forçado 25-75% HAM Hospital Agamenon Magalhães HCP Hospital das Clínicas de Pernambuco IMC Índice de Massa Corpórea rpm Incursões de ar por minuto Kg Quilograma Kg/cm² Quilograma por Centímetro Quadrado l Litros m Metros MD Mobilidade Diafragmática mmhg Milímetros de Mercúrio MHz Mega Hertz PAD Pressão Arterial Diastólica PAM Pressão Arterial Média PAS Pressão Arterial Sistólica Pe Max PFE Pressão Expiratória Máxima Pico de Fluxo Expiratório

17 Pi Max POE SpO 2 SPSS TCLE UFPE V ab V ab % V T,rab V T,rab % V T,rcp V T,rcp % V cw VC VEF 1 VR α Pressão Inspiratória Máxima Pletsimografia Optoeletrônica Saturação Periférica de Oxigênio Statistical Package for Social Sciences Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Universidade Federal de Pernambuco Variação do Volume do Compartimento Abdominal Contribuição do Compartimento Abdominal Variação do Volume de Caixa Torácica Abdominal Contribuição de Caixa Torácica Abdominal Variação do Volume de Caixa Torácica Pulmonar Contribuição de Caixa Torácica Pulmonar Variação do Volume Total da Caixa Torácica Volume Corrente Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo Volume Residual Alfa

18 SUMÁRIO 1 APRESENTAÇÃO INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Evolução da cirurgia plástica abdominal Classificação das deformidades do abdome Diástase e plicatura do plano músculo-aponeurótico Princípios da Lipoabdominoplastia Complicações pós-operatórias da cirurgia plástica abdominal Complicações respiratórias da cirurgia plástica abdominal Cinta elástica abdominal e suas implicações respiratórias Mensuração da Mobilidade Diafragmática Pletismografia optoeletônica e movimento toracoabdominal Função pulmonar no pré e pós-operatório de abdominoplastia Força muscular respiratória JUSTIFICATIVA HIPÓTESES OBJETIVO Objetivo Geral do Estudo Objetivos Específicos do Estudo Objetivo Geral do Estudo Objetivos do Estudo MATERIAIS E MÉTODOS Aspectos Éticos Local e Período de Realização dos Estudos Delineamento dos Estudos População dos Estudos Critérios de Elegibilidade Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Amostra Amostragem... 49

19 7.6.2 Cálculo Amostral Seleção das Participantes Definição das Variáveis Variável Independente de Interesse Variável Dependente: Desfechos Primários Desfechos Secundários Variáveis de Controle: Avaliação Clínica Mini Exame do Estado Mental (MEEM) Fases da Avaliação do Estudo Avaliação dos Sinais Vitais Avaliação da Mobilidade Diafragmática Avaliação da Função Pulmonar Avaliação da Dor Avaliação da Dispneia Fases da Avaliação do Estudo Avaliação dos Sinais Vitais Avaliação da Distribuição Tricompartimental do Volume da Caixa Torácica através da Pletismografia Optoeletrônica (POE) Mensuração da Força dos Músculos Respiratórios ANÁLISE DOS DADOS RESULTADOS CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICE A APÊNDICE B APÊNDICE C ANEXO A ANEXO B

20 20 1 APRESENTAÇÃO A idealização dessa dissertação ocorreu, inicialmente, a partir da parceria firmada entre o Laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) com o ambulatório de cirurgia plástica do Hospital das Clínicas, tendo como objetivo avaliar a repercussão que a cirurgia plástica abdominal causa no sistema respiratório de pacientes submetidas a este tipo de intervenção cirúrgica, tornando-se, dessa maneira, estudo pioneiro desenvolvido em nosso grupo nesse âmbito. O presente estudo foi desenvolvido na linha de pesquisa: Instrumentação e Intervenção Fisioterapêutica do Programa de Pós-graduação Stricto Sensu, nível mestrado em Fisioterapia do Centro de Ciências da Saúde da UFPE e em respeito às normas que o programa traz para elaboração de dissertação, o presente exemplar apresenta os resultados obtidos através dispostos em dois artigos originais: ARTIGO ORIGINAL 1 Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade diafragmática e na função pulmonar em mulheres saudáveis (VER APÊNDICE A). Revista a ser submetido: British Journal of Surgery (BJS) Área de concentração: Medicina Qualis da Revista: A1 Fator de impacto: ARTIGO ORIGINAL 2 Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica e na força muscular respiratória em mulheres saudáveis (VER APÊNDICE B). Revista a ser submetido: Revista Brasileira de Fisioterapia Área de concentração: Educação Física Qualis da Revista: A2 Fator de impacto: 1.27

21 21 2 INTRODUÇÃO A cirurgia plástica está entre um dos procedimentos cirúrgicos mais requisitados, uma vez que se associa à melhora da autoestima e a correção de deformidades, aproximando o indivíduo ao padrão dito normalidade ou de beleza para determinada cultura (SANTOS et al., 2012). As deformidades estéticas e funcionais do abdome tem representado grande desafio para a cirurgia plástica (SOUZA et al., 2007; TYLDESLEY & GRIEVE, 2002). Dentre estas cirurgias, a lipoaspiração e a abdominoplastia ocupam o ranking das mais procuradas (SANTOS et al., 2012). Em uma análise retrospectiva, observou-se que no Brasil, a cada três anos, são realizadas mais de de cirurgias estéticas, perdendo apenas para os Estados Unidos (FERREIRA, 2011). A abdominoplastia vem sendo uma das melhores descobertas deste campo de atuação cirúrgica para indivíduos que apresentam gordura localizada, hiperflacidez e diástase abdominal (SOUZA et al., 2007; TYLDESLEY & GRIEVE, 2002). Baseia-se na remoção de grande quantidade de pele e tecido adiposo por baixo da parede do abdômen inferior, sendo dissecada para cima até a borda costal, com preservação da cicatriz umbilical (POLLOCK & WILMORE, 1993). Em 1998, Avelar propôs uma técnica que consiste em lipoaspiração do abdome, com pequeno descolamento de pele e de gordura, as quais são retiradas, deixando uma cicatriz bem menor que a clássica, sem necessidade de intervenção no umbigo. Além da vantagem de menor cicatriz, a lipoaspiração permite melhor tratamento da gordura do abdome e adjacências, sendo a recuperação do paciente bem mais rápida (AVELAR, 1999). A técnica descrita por Saldanha et al., utilizada desde 2001, resulta na união de conceitos da abdominoplastia clássica, da técnica de Avelar (1999) e da lipoaspiração tradicional. Sua utilização reduz a incidência de complicações habituais, como cicatrizes alargadas e seroma, unindo os benefícios da ampla retirada de pele e da plicatura muscular à significativa diminuição do panículo gorduroso através da lipoaspiração (SALDANHA et al., 2003). A associação da abdominoplastia com lipoaspiração a partir das técnicas descritas por Saldanha et al. e Avelar et al., trata-se de uma prática frequente entre os cirurgiões plásticos e que pode ser feita com baixa incidência de complicações, desde que sejam analisadas previamente as condições clínicas do paciente

22 22 (ASSUMPÇÃO, 2012). Saldanha et al. (2011) concluíram que associar a abdominoplastia com a lipoaspiração preconizando um descolamento seletivo com preservação dos vasos perfurantes, é possível reduzir a morbidade pós-operatória, bem como a taxa de revisões cirúrgicas. A técnica consiste numa lipoaspiração abdominal baixa associada à plicatura das aponeuroses dos músculos retos abdominais desde o púbis até o apêndice xifoide (SALDANHA et al., 2003). Ao analisar a influência deste processo cirúrgico no sistema respiratório, são observadas várias complicações, principalmente no período pós-operatório (ROE, 1960; PALMON et al., 1998), com ênfase em cirurgias abdominais altas como a abdominoplastia (HELENE JUNIOR et al., 2005) e lipoabdominoplastia. De modo geral, os principais acometimentos respiratórios são a insuficiência respiratória, embolia gordurosa e redução da ventilação pulmonar. Porém, podem ocorrer outros comprometimentos como atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia e broncoespasmo (REZAIGUIA & JAYR, 1996). O aumento da pressão intra-abdominal provocado pela plicatura da aponeurose pode ser um dos fatores para o aumento da morbidade pulmonar no pós-operatório (PIERRI et al., 1995; TERCAN et al., 2002), podendo gerar alterações na mobilidade do músculo diafragma. Em situações normais, o diafragma abaixa seu centro tendíneo durante a inspiração e recebe uma pressão das vísceras abdominais. Este se transforma num ponto fixo, que permite a elevação das costelas inferiores, expandindo a caixa torácica (SOUCHARD, 1980). Esta plicatura pode influenciar na função pulmonar reduzindo até cerca de 50% dos valores obtidos antes da cirurgia. A paresia diafragmática é descrita como a principal determinante desta alteração, porém outros fatores estão associados à gênese da diminuição dos valores pulmonares, como a administração de drogas anestésicas e a própria anestesia, a manipulação visceral, a incisão da parede abdominal, o uso de medicamentos analgésicos e o receio por parte do paciente em danificar a cirurgia faz com que haja uma redução na expansibilidade torácica e / ou expirações forçadas e manobras de alto fluxo (GRAF et al., ASSUMPÇÃO, 2012). Outro fator que pode influenciar diretamente no sistema respiratório é a dor, causando prejuízo na função pulmonar em decorrência da redução da efetividade da tosse, tornando a respiração superficial e favorecendo o desenvolvimento de áreas atelectasias (PAICE et al., 1991).

23 23 Esta mobilidade diafragmática vem sendo avaliada por imagens ultrassonográficas através do uso de transdutores de ultrassom posicionados na região subcostal direita, com incidência perpendicular ao eixo crânio-caudal, na direção da veia cava inferior, obtendo-se desta forma uma visão direta e em tempo real da cúpula diafragmática, sendo possível a análise dos movimentos e variação de espessura deste músculo (YAMAGUTI et al., 2007). Uma maneira de avaliar o sistema toracoabdominal como um todo é através da pletismografia optoeletrônica (POE). Esta é considerada como um método inovador e acurado de mensuração não invasiva do volume da caixa torácica, capaz de avaliar ciclo a ciclo, de forma tridimensional e em tempo real, os volumes pulmonares absolutos e suas variações nos três compartimentos que compõem a parede torácica: caixa torácica superior, caixa torácica inferior (região diafragmática) e compartimento abdominal. A POE permite mensurar a distribuição tricompartimental do volume toracoabdominal e a mobilidade da caixa torácica em várias condições clínicas (PAREIRA et al., 2012). Desta forma, a análise ultrassonográfica do diafragma e pletismográfica da variação do volume da caixa torácica vêm sendo realizadas em várias situações clínicas como: pneumopatias, cardiopatias e doenças neuromusculares, seja como avaliação fisiológica ou comparando a eficácia de tratamentos (PAREIRA et al., 2012). Entretanto não foram encontrados na literatura de várias bases de dados (LILACS, MEDLINE, SCIELO e PUBMED, no período de 2000 a 2016), estes tipos de análises no campo da cirurgia plástica abdominal. Outros tipos de avaliação funcional para o sistema respiratório na população em estudo são através da mensuração da força muscular respiratória, bem como a função pulmonar, pois as mesmas podem apresentar-se reduzidas tanto no préoperatório quanto no pós-operatório de diversas cirurgias abdominais (REZAIGUIA & JAYR, 1996; MARCHAND, 2005). Portanto, a avaliação global do sistema respiratório se faz necessária para uma identificação precoce de fatores de risco que possam levar à complicações no pós-operatório de cirurgias deste tipo (ROE, 1960; REZAIGUIA & JAYR, 1996; FILARDO et al., 2002), uma vez que o ato cirúrgico pode determinar alterações pulmonares, justificando a necessidade de propor condutas fisioterapêuticas para minimizar ou tratar essas disfunções (TERCAN et al., 2002; NETSCHER et al., 2011)

24 24 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Evolução da cirurgia plástica abdominal Vivemos diante de uma sociedade onde a aparência física é cultivada como um atributo desejável por todos aqueles que almejam atingir o padrão dito beleza. Este, por sua vez, pode variar de acordo com o momento religioso, político e social em diferentes épocas e encontra-se sujeito a modismo regional. Por outro lado, devemos levar em consideração o aspecto funcional devido a sua relevância, uma vez que, pode ocasionar dificuldades, limitando atividades de vida diária e interferindo nos relacionamentos sociais (ALEXANDRE, 2009). A cirurgia plástica sofreu um avanço considerável nas últimas décadas, lançando mão de técnicas que deixam o mínimo possível de cicatrizes aparentes e cujos resultados podem ser visualizados antecipadamente com melhor precisão. As primeiras dermolipectomias do abdome eram associadas às cirurgias corretivas de extensas hérnias umbilicais, agindo como um facilitador para a correção do defeito da parede abdominal e vêm sendo realizadas há mais de um século (AMORIM FILHO & AMORIM, 2012). Nesse tempo, diversos autores descreveram suas técnicas referentes à abdominoplastia e apresentaram suas variações táticas, as quais estão dispostas no Quadro 1 (ALEXANDRE, 2009; AMORIM FILHO & AMORIM, 2012;.AVELAR, 2006; PSILLAKIS, 1978). 3.2 Classificação das deformidades do abdome Ao longo do tempo foram propostas várias classificações a fim de determinar o diagnóstico e o tratamento das diversas deformidades abdominais. BOZOLA & PSILLAKIS (1988) destacaram cinco níveis de deformidades, classificando o abdome de acordo com a flacidez de pele, a diástase muscular e a quantidade de gordura encontradas e propondo para cada nível um tipo específico de tratamento (Quadro 2). MATARASSO (1991) apresentou um sistema de classificação de quatro categorias, baseado na avaliação cutânea, tecido gorduroso e sistema músculoaponeurótico (Quadro 3).

25 25 Quadro 1 Histórico das cirurgias plásticas abdominais. Autor Ano Técnica Cirúrgica Kelly 1899 Realizou primeira ressecção elíptica horizontal com pele, tecido celular subcutâneo e cicatriz umbilical. Jolly 1911 Aventou excisão elíptica baixa. Babcock 1916 Reportou, em primeira mão, uma técnica vertical a fim de tratar o excesso de tecido dermogorduroso. Somalo 1940 Descreveu a ressecção em cinturão e, provavelmente, foi o primeiro a utilizar o termo dermolipectomia abdominal. Thorek 1942 Realizou ressecção da gordura epigástrica, dando origem à dermolipectomia invertida. Vernon 1957 Foi o primeiro a detalhar a transposição do umbigo através de uma excisão horizontal semelhante à descrita alguns anos atrás por Thorek, todavia, com limitado descolamento cutâneo e de tecido gorduroso da porção superior do abdome com circuncisão e transposição da cicatriz umbilical. Gonzalez-Ulloa 1960 Propôs ressecção circular com triângulo pubiano e sacro, transpondo a cicatriz umbilical e realizando pequeno descolamento supraumbilical, nomeado belt lipectomy. Spadafora 1962 Realizou incisão horizontal sinusoidal, mantendo os mesmos princípios da transposição umbilical e amplo deslocamento, porém as cicatrizes ficavam muito acima das espinhas ilíacas lateralmente. Callia 1965 Realizou incisão sinusoidal sobre o púbis semelhante à técnica de Spadafora em 1962, porém com cicatrizes mais baixas e prolongamentos laterais. Esta técnica passou a ser usada pela maioria dos cirurgiões plásticos. Pitanguy 1967 Suscitou incisões horizontais baixas, próxima aos pelos pubianos, com cicatriz final lateralmente de forma descendente. Grazer 1973 Descreveu pela primeira vez a denominada incisão na linha do biquíni. Regnault 1975 Apresentou a técnica de remoção do retalho inferior em W, preconizando o acompanhamento das incisões laterais às pregas inguinais e a quebra da tração suprapúbica central do retalho. Psillakis 1978 Realizou a sutura do músculo grande oblíquo na fáscia do músculo reto abdominal para solucionar a flacidez músculo-aponeurótica. Illouz 1980 Apresentou o advento da lipoaspiração, revolucionando o tratamento do excesso adiposo em pacientes que não apresentavam flacidez cutânea. Hakme & Wilkinson 1985 Introduziram a técnica de miniabdominoplastia, associando a técnica de lipoaspiração à abdominoplastia parcial. Avelar 1985 Associou a lipoaspiração à abdominoplastia em pacientes com abdome protuso, adiposidade localizada supra e infraumbilical e flacidez muscular. Matarasso 2000 Relatou sobre a associação da lipoaspiração à abdominoplastia de maneira a preservar o suprimento sanguíneo do retalho abdominal. Saldanha et al. e Avelar et al Publicaram, em trabalhos paralelos, técnicas de abdominoplastias, sem deslocamento, introduzindo as técnicas de lipoabdominoplastia.

26 26 Quadro 2 Classificação das deformidades abdominais, segundo Bozola & Psillakis (1988). Nível Classificação Tratamento I Sem excedente de pele, com gordura localizada no andar inferior do abdome, musculatura normal, sem diástase. II Pequeno ou médio excedente de pele infraumbilical com panículo adiposo excessivo e mal distribuído. III Pequeno ou médio excedente de pele infraumbilical e panículo adiposo com pequeno ou moderado excesso, com diástase moderada superior e inferior do abdome. IV Excesso de pele e tecido adiposo e diástase de toda a extensão da musculatura abdominal, V com inserção alta do umbigo. Excesso de pele acentuado no andar superior e inferior do abdome, excesso de tecido adiposo e diástase dos músculos retos e ou oblíquos. Lipoaspiração Lipoaspiração, podendo ser retirado um fuso de pele suprapúbica, que varia de extensão e largura. Lipoaspiração com retirada de fuso de pele e plicatura muscular na parte inferior do abdome, dependendo do grau de diástase. Dermolipectomia. Dermolipectomia com plicatura muscular. Quadro 3 - Classificação das deformidades abdominais, segundo Matarasso (1991). Categoria Classificação Tratamento I II Mínima flacidez cutânea e músculoaponeurótico. Discreta flacidez cutânea e músculoaponeurótico no abdome inferior III Moderada flacidez cutânea e músculo-aponeurótico no abdome superior e inferior IV Severa flacidez cutânea e moderada ou severa flacidez músculoaponeurótica. Lipoaspiração Miniabdominoplastia com plicatura da lâmina anterior da bainha dos músculos retos abdominais, da sínfise púbica ao umbigo. Abdominoplastia modificada com secção do pedículo do umbigo e nova fixação do mesmo e plicatura dos músculos retos e oblíquos externos. Abdominoplastia com plicatura dos músculos retos, desde o processo xifoide até a sínfise púbica. NAHAS (2001a), baseando-se no tecido celular subcutâneo e na deformidade cutânea da parede abdominal, propôs inicialmente uma classificação em quatro tipos: 0, I, II e III, conforme descrito no Quadro 4. Em nova classificação proposta baseada no sistema músculo-aponeurótico, NAHAS (2001b) indicou tratamento de forma específica para cada tipo de deformidade encontrada (Quadro 5). Anos mais tarde, BOZOLA (2010) propôs novas maneiras de tratamento referente a cada grupo de sua classificação apresentada em 1988, descrevendo a utilização da Lipoaspiração através da técnica de vibrolipoaspiração em associação às ressecções de pele e correção das deformidades músculo-aponeuróticas (Quadro 6).

27 27 Quadro 4 - Classificação das deformidades abdominais, segundo Nahas (2001a). Tipo Classificação Tratamento 0 Excesso de tecido adiposo na região abdominal, com pequeno ou sem excesso cutâneo. I Discreto excesso cutâneo e posicionamento alto do umbigo. II III Discreto excesso cutâneo e umbigo em posição normal ou moderado excesso de pele e umbigo alto ou normal. Severo excesso cutâneo e umbigo em posição normal ou alta. Lipoaspiração Ressecção de pele suprapúbica, correção da diástase muscular e flutuação do umbigo de um a dois centímetros, inferiormente a sua posição original. Ressecção suprapúbica do retalho dermogorduroso dois a três centímetros acima dos pelos pubianos e remoção do tecido gorduroso abaixo da fáscia de Scarpa. Ressecção fusiforme de pele e subcutâneo do umbigo até a região suprapúbica (abdominoplastia convencional). Quadro 5 - Classificação das deformidades abdominais, segundo Nahas (2001b). Tipo Classificação Tratamento A B Diástase dos músculos retos, com definição da cintura. Diástase dos músculos retos e flacidez das áreas laterais e infraumbilical. C Inserção lateral congênita dos músculos retos nas margens costais e associação com hérnias umbilical e epigástrica. D Diástase dos músculos retos do abdome em associação à cintura pouco definida. Plicatura longitudinal da lâmina anterior da bainha dos músculos retos do abdome. Plicatura longitudinal da lâmina anterior da bainha dos músculos retos abdominais e plicatura em L da aponeurose dos músculos oblíquos externos. Liberação e descolamento do músculo reto abdominal da lâmina anterior de sua bainha. Plicatura da lâmina anterior da bainha dos músculos retos abdominais e avanço dos músculos oblíquos externos. Quadro 6 Classificação das deformidades abdominais, segundo Bozola (2010). Grupo Classificação Tratamento I II III IV Sem flacidez de pele ou do sistema músculoaponeurótico. Bom tônus muscular, implantação normal do umbigo e excesso cutâneo infraumbilical. Excesso cutâneo infraumbilical, implantação normal do umbigo e diástase dos músculos oblíquos externos. Pouco ou médio excesso cutâneo supra e infraumbilical, implantação alta do umbigo e diástase dos músculos retos abdominais. V Excesso cutâneo supra e infraumbilical, implantação baixa do umbigo e diástase dos músculos retos abdominais associada ou não à diástase dos músculos oblíquos externos. Lipoaspiração Lipoaspiração com ressecção de fuso de pele. Lipoaspiração com retirada de fuso de pele e plicatura da aponeurose dos músculos oblíquos externos. Lipoaspiração, plicatura mediana dos retos do abdome, desinserção do umbigo e reinserção um pouco abaixo e ressecção cutânea. Lipoaspiração, ressecção de pele do púbis ao umbigo, correção da diástase muscular e transposição do umbigo.

28 Diástase e plicatura do plano músculo-aponeurótico A abdominoplastia é o procedimento cirúrgico estético que, além de corrigir o excesso de pele e tecido celular subcutâneo, visa o tratamento das deformidades no plano músculo-aponeurótico. A diástase dos músculos retos abdominais é a deformidade músculo-aponeurótica mais comum e caracteriza-se pelo afastamento dos músculos retos com consequente alargamento da linha alba (BEER et al., 2009). Este alargamento pode ser mensurado através do exame de ultrassonografia (MENDES et al., 2007), sendo considerado em parâmetros normais se as medidas obtidas forem menor que 15 mm na altura do apêndice xifoide, até 22 mm aproximadamente 3 cm acima da cicatriz umbilical e até 16 mm cerca de 2 cm abaixo do umbigo (BEER et al., 2009). De acordo com NAHAS (2001b), a plicatura vertical da lâmina anterior da bainha dos músculos retos é a opção cirúrgica corretiva mais utilizada. Diversas técnicas de plicatura para correção da frouxidão músculo-aponeurótica são relatadas na literatura, objetivando a melhora do contorno abdominal (Quadro 7). Quadro 7 Técnicas de plicaturas descritas na literatura. Autor Ano Técnica de Plicatura MARQUES 1996 Retrataram a plicatura semilunar paramediana bilateral, visando a redução da circunferência abdominal e manutenção da naturalidade do contorno entre os músculos retos. ABRAMO 1999 Preconizaram plicatura em H, resultante das suturas horizontais e verticais. NAHAS 2001b Relatou para o tratamento da diástase dos retos e frouxidão das aponeuroses laterais e infraumbilicais, a associação de plicatura vertical mediana com plicaturas laterais longitudinais e transversais, em L, da aponeurose dos músculos oblíquos externos. CADERNAS RESTREPO & MUNOZ AHMED 2002 Preconizaram a plicatura semilunar horizontal única no tratamento da frouxidão vertical. YOUSIF et al Propuseram plicaturas transversais em associação às plicaturas longitudinal mediana e semilunares paramedianas, com objetivo de tratar a distensão e frouxidão aponeurótica horizontal e vertical. SOZER & AGULLO 2006 Aventaram plicatura com múltiplas suturas longitudinais para diminuir a circunferência abdominal. ONEAL et al Propuseram como tratamento da dor lombar crônica sem presença de patologias osteoarticulares, uma plicatura vertical ampla com linhas de sutura fixadas nas bordas externas dos músculos retos abdominais.

29 29 Existem vários tipos de suturas para as distintas técnicas de plicatura músculo-aponeurótica. Os pontos podem ser contínuos: simples ou ancorados (MOMENI et al., 2009), ou separados: simples, invertido, em formato de 8, em formato de X, triangular, entre outros (CHIA et al., 2011; DOMERGUE et al., 2006; MATARASSO, 1991; SHERMAK, 2012; LE LOUARN & PASCAL, 2000; FERREIRA et al., 2001). Para a realização da sutura, existem múltiplos tipos de materiais que são utilizados, entre eles estão os fios absorvíveis (NAHAS et al., 2011; BRAUMAN, 2008), os fios inabsorvíveis (YOUSIF et al., 2004; PERSICHETI et al., 2005) e os grampos cirúrgicos (JANSEN et al., 1996). A tensão provocada pela correção da diástase muscular através da plicatura da bainha externa dos músculos retos abdominais pode aumentar a pressão intraabdominal, porém outros fatores implicam significativamente para este aumento como, por exemplo, a posição do leito, a colocação da cinta e a anestesia geral (HUANG et al., 2007) NAHAS & FERREIRA (2010) ratificaram que deve existir a correção da camada músculo-aponeurótica durante a abdominoplastia e que esta correção varia de acordo com a deformidade apresentada por cada indivíduo. A plicatura do músculo reto abdominal é realizada, podendo ser associada à plicatura da aponeurose do músculo oblíquo externo com intuito de melhorar a definição da cintura.

30 30 A B Figura 1. A) Diástase dos músculos retos abdominais; B) Plicatura da dos músculos retos abdominais para correção da diástase. (Fonte: Acervo do Hospital Agamenon Magalhães).

31 Princípios da Lipoabdominoplastia A lipoabdominoplastia foi desenvolvida como uma opção estética e funcionalmente segura através da associação da lipoaspiração com a abdominoplastia total no mesmo procedimento cirúrgico, promovendo os benefícios de ambas as técnicas. Foi resultante da observação clínica-cirúrgica, estudos anatômicos de cadáveres e pesquisas científicas dos vasos perfurantes abdominais (SALDANHA et al., 2003; TAYLOR et al., 1991). A técnica baseia-se em três princípios: 1) lipoaspiração superficial e profunda, aumentando a mobilidade do retalho abdominal; 2) estudo anatômico do suprimento sanguíneo abdominal, permitindo a realização do descolamento seletivo (túnel), preservando um maior número de vasos perfurantes de modo a manter um adequado desse suprimento sanguíneo, reduzindo o trauma aos nervos sensitivos e preservando o sistema linfático na região infraumbilical; 3) preservação da fáscia de Scarpa (DI MARTINO et al., 2010). Um estudo anatômico, histológico e radiológico realizado por WORSEG et al. (1997), em 27 cadáveres, observou que a fáscia de Scarpa é uma estrutura única, delgada, bem vascularizada, com margens anatômicas facilmente identificáveis e que praticamente desaparece superiormente ao umbigo. Seu principal suprimento de sangue é proveniente da artéria epigástrica superficial, dividindo a tela subcutânea da parede abdominal em duas camadas: a camada superficial ou areolar, composta por adipócitos pequenos e compactados entre si; a camada profunda ou lamelar, composta de glóbulos regulares onde a maior quantidade de gordura é encontrada nas lipodistrofias abdominais e, portanto, é a principal camada a ser tratada (BOLIVAR DE SOUZA PINTO, 1996). A preservação da fáscia de Scarpa e da adiposidade profunda do abdome inferior é fundamental para acomodar o retalho superior, estando nessa região o maior número de vasos linfáticos. FELMERER et al. (2002) através de um estudo anatômico do abdome inferior, observaram uma extensa rede de vasos linfáticos adjacentes à derme (sistema linfático superficial) e na adiposidade profunda à fáscia de Scarpa (sistema linfático profundo), demonstrando que o sistema linfático superficial dessa região drena para os linfonodos inguinais e que o sistema linfático profundo (profundamente à fáscia de Scarpa) drena para os linfonodos ilíacos profundos.

32 32 O fornecimento de sangue da parede abdominal anterior é proveniente dos ramos perfurantes das artérias epigástricas superiores e inferiores e das artérias epigástricas superficiais, circunflexas ilíacas superficiais, pudendas externas superficiais, circunflexas ilíacas profundas, intercostais posteriores, subcostais, e lombares (HESTER et al, 1984). De acordo com Matarasso (1995), os ramos perfurantes das artérias epigástricas superiores são preservados dando maior segurança ao procedimento, além de prevenir uma das complicações mais temidas da associação das duas técnicas que é a necrose. A redução nos índices de complicações em lipoabdominoplastia deve-se ao descolamento reduzido do retalho abdominal e à preservação da fáscia de Scarpa com sua gordura subjacente, permitindo a integridade do sistema linfático profundo e, consequentemente, reduzindo os índices de seroma. A lipoaspiração também promove um descolamento descontínuo, mantendo as perfurantes vasculares, dando uma melhor mobilidade ao tecido, podendo este ser avançado com menor tensão (RESTREPO & GUTIÉRREZ, 2004). Figura 2. Abdominoplastia x Lipoabdominoplastia. A) Descolamento cirúrgico na abdominoplastia convencional interrompe os perfuradores vasculares dos músculos retos; B) Lipoabdominoplastia preserva os perfuradores vasculares dos músculos retos, mas permite um túnel relativamente avascular na linha média para realizar a plicatura dos retos. As linhas tracejadas indicam as incisões, estas são menores na lipoabdominoplastia. (Fonte: Plastic Surgery Third Edition 6 Volume Set).

33 Complicações pós-operatórias da cirurgia plástica abdominal A abdominoplastia está entre os procedimentos estéticos mais comumente realizados (GABRIEL, GUPTA, FEEMAN, 2010), sendo a terceira cirurgia plástica mais frequente no Brasil, de acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e a quinta mais comum nos Estados Unidos, segundo dados da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica. Embora seja um procedimento popular com alto grau de desenvolvimento técnico, a abdominoplastia não se encontra isenta de complicações (FLOROS & DAVIS, 1991; HENSEL et al., 2001; NEAMAN & HANSEN, 2007). Tais complicações podem ser classificadas em maiores ou menores e, de modo geral, relacionam-se às condições gerais do indivíduo, bem como à magnitude do procedimento cirúrgico. Complicações maiores são todas aquelas que levam ao aumento do tempo de internação e ou se faz necessária intervenção cirúrgica. Em contrapartida, em complicações menores não há necessidade de retorno ao bloco cirúrgico, sendo estas passíveis de tratamento ambulatorial (CHEPEHA et al., 2004). De acordo com a literatura, as taxas de complicações inerentes a este tipo de cirurgia são elevadas e variam em torno de 34 a 37,4% (FLOROS & DAVIS, 1991; HENSEL et al., 2001; NEAMAN & HANSEN, 2007). A formação do seroma ocupa o ranking das complicações mais frequentes relatadas na literatura, seguido por complicação da ferida operatória e necrose de retalho cutâneo (HAFEZI & NOUHI, 2002; VAN UCHELEN & WERKER, 2001; CHAOUAT et al., 2000). Em estudo retrospectivo, NEAMAN & HANSEN (2007) analisaram os índices de complicações em 206 pacientes submetidas à abdominoplastia clássica e apontaram a formação do seroma com necessidade de punção para esvaziamento como a mais comum das complicações, ocorrida em 17,4% dos casos. Além disso, demonstraram que há uma maior incidência de seroma em pacientes com IMC 30 Kg/m 2 (28,8%), quando comparados aos pacientes com IMC na faixa de normalidade (11,4%). MOMENI et al. (2009) observaram que complicações como formação de hematoma, necrose umbilical, deiscência de feridas, deformidades de contorno e cicatrizes anormais eram menos comum. SALDANHA et al. (2011), em um estudo retrospectivo, compararam a incidência de complicações entre a abdominoplastia clássica e a

34 34 lipoabdominoplastia. Foi avaliado um total de 1115 cirurgias, sendo 494 abdominoplastias tradicionais ocorridas entre os anos 1979 e 2000, 630 lipoabdominoplastias entre 2000 e 2010 e, apenas uma abdominoplastia clássica pós-cirurgia bariátrica no ano de Ocorreu decréscimo significativo na incidência das seguintes complicações: seroma, epiteliólise, deiscência da sutura e necrose do retalho abdominal em pacientes submetidas à lipoabdominoplastia. Concluiu que, devido à diminuição da área do descolamento do retalho e preservação dos vasos perfurantes do abdome que são responsáveis por 80% do suprimento de sangue nesta região, a lipoabdominoplastia representa uma opção viável e segura na correção de deformidades estéticas e funcionais do abdome. 3.6 Complicações respiratórias da cirurgia plástica abdominal As abdominoplastias são procedimentos frequentemente realizados com baixo índice de morbidade e mortalidade. Em uma pesquisa realizada avaliando mais de abdominoplastias, foi relatado um índice de mortalidade de 0,04%, sendo o tromboembolismo pulmonar a maior causa de morte (HESTER et al., 1989; TEIMOURIAN & ROGERS, 1989). O ato cirúrgico pode ser responsável por várias alterações pulmonares como redução de volumes e capacidades pulmonares, atelectasias, choque hipovolêmico, tromboembolismo, edema pulmonar e insuficiência respiratória, podendo interferir de maneira negativa na reparação tecidual, devido a fatores secundários associados que causam hipoxemia e hipóxia tissular (TERCAN et al., 2002; NETSCHER et al., 2011). Doença pulmonar crônica, comorbidade e tempo de cirurgia superior a 3,5 horas são os três principais fatores de risco clínicos para complicações pulmonares pós-cirurgia abdominal. Pacientes que apresentam tais fatores de risco tem três vezes mais chances de desenvolver complicações pulmonares pós-operatórias quando comparados àqueles que não os possuem (PEREIRA et al., 1999). As complicações pulmonares, em sua maioria, são decorrentes da função ineficaz da musculatura respiratória, incluindo os músculos abdominais, alteração da mecânica respiratória, redução da expansibilidade pulmonar e pelo temor a dor (HELENE JUNIOR et al., 2006).

35 35 Um valioso parâmetro para prever possíveis complicações pulmonares póscirúrgicas é a análise da capacidade vital forçada (CVF) na fase pré-operatória que, em sujeitos saudáveis, assemelha-se ao valor da capacidade vital (CV) e é utilizado para determinar, predominantemente, um padrão restritivo de disfunção respiratória, podendo resultar numa disfunção de músculos respiratórios (GIBSON, 1999). O aumento da pressão intra-abdominal em decorrência da plicatura da aponeurose é uma complicação secundária do procedimento cirúrgico e está relacionado ao aumento da morbidade pulmonar no período pós-operatório (TERCAN et al., 2002). Além disso, alterações da função respiratória podem ser resultado da posição semi-sentada necessária no pós operatório, bem como do uso de bandagens apertadas (MORTON & BAKER, 1978; PALMOM et al., 1998; MARTINS et al., 1980). 3.7 Cinta elástica abdominal e suas implicações respiratórias Por vários anos as faixas abdominais foram utilizadas em lesados medulares com objetivo de melhorar a sustentação do conteúdo abdominal através da redução da complacência abdominal, possibilitando ao diafragma assumir uma posição de repouso próximo à normalidade em postura ortostática. As faixas abdominais assumiram também a função de promover melhor sustentação do conteúdo abdominal em casos de fraqueza dos músculos abdominais com consequente evisceração das alças intestinais da cavidade abdominal (PRYOR, 2002). Durante investigação do efeito das faixas abdominais em pacientes tetraplégicos, Goldman et al. (1996) concluíram que houve uma tendência ao aumento dos volumes pulmonares quando os pacientes assumiam postura sentada (PRYOR, 2002). Um estudo realizado com pacientes portadores de distrofia muscular relatou que a faixa abdominal incrementou a expansibilidade da caixa torácica e os volumes pulmonares (PEREZ, 1996). Observou-se melhora da mecânica respiratória durante a utilização da faixa compressiva em paciente com hérnia abdominal, otimizando a sincronia tóracoabdominal, uma vez que há melhora do suporte abdominal, melhorando a excursão diafragmática e a ventilação alveolar (PETERSEN, 2003).

36 36 Avaliando-se os efeitos da cinta elástica abdominal sobre a função respiratória de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, MIRANDA et al. (2012) concluíram que a cinta elástica não interfere na função pulmonar e na força respiratória, como também não reduz a dor no período pós-operatório, apenas oferece confiança para sua recuperação. Em cirurgias plásticas abdominais é bastante comum o uso das cintas elásticas com o objetivo de moldar a pele ao novo contorno corporal, evitar edemas e ajudar a manter a postura ereta, a fim de evitar formação de coleções líquidas subcutâneas conhecidas como seroma. Porém seu uso baseia-se apenas na prática clínica dos cirurgiões plásticos, não sendo encontrado na literatura até o momento estudos que evidenciem os efeitos da cinta elástica abdominal sobre o sistema respiratório. 3.8 Mensuração da Mobilidade Diafragmática O diafragma é o principal músculo inspiratório, sendo responsável por 70 a 80% da ventilação. Divide-se em hemidiafragma direito e esquerdo e durante a respiração basal em indivíduos saudáveis, se contrai de maneira coordenada, forçando para baixo e para frente o conteúdo abdominal, funcionando como um pistão mecânico, aumentando, consequentemente, o diâmetro cefalocaudal do tórax (AIRES, 1999; REID & DECHMAN, 1995; POLLE et al., 1997). É essencial que haja o movimento completo do diafragma para que se possa atingir uma boa mecânica pulmonar, o que exige uma relação comprimento-tensão ideal e eficiente interação entre a musculatura abdominal e o diafragma (REID & DECHMAN, 1995). A avaliação específica do grau de encurtamento do músculo diafragma pode ser realizada por meio da quantificação da mobilidade diafragmática no complexo toracoabdominal, levando-se em consideração que, quanto maior a mobilidade do diafragma maior será a variação do encurtamento muscular como resultado da sua contração (GOTTESMAN & MCCOOL, 1997). Em indivíduos saudáveis, foram observadas mudanças no padrão de movimento do diafragma durante ventilação mecânica com pressão positiva e ou durante respiração espontânea em posturas alternadas, sendo constatado que, quando em ventilação mecânica, a mobilidade diafragmática torna-se maior em

37 37 zonas não dependentes e que o inverso ocorre durante a respiração espontânea, uma vez que a força de oposição ao deslocamento diafragmático tende a ser maior nas zonas dependentes (KRAYER et al, 1989). Vários métodos por imagem têm sido usados ao longo do tempo para avaliar a mobilidade do músculo diafragma, tais como a fluoroscopia, a tomografia axial computadorizada, a ressonância nuclear magnética e a ultrassonografia. A fluoroscopia, tida como padrão ouro de avaliação, foi considerada como sendo o método mais confiável na avaliação quantitativa da amplitude de movimento crâniocaudal do diafragma durante a respiração espontânea (VERSCHAKELEN et al, 1989), porém apresenta algumas desvantagens que devem ser consideradas: exposição à radiação, necessidade de cálculos corretivos devido à divergências nos raios-x e impossibilidade de obtenção de informação nas três dimensões do movimento diafragmático (GIERADA et al, 1998). TOLEDO et al. (2003) desenvolveram e validaram um método considerado simples e prático de ultrassom para avaliar, de maneira indireta, a mobilidade do hemidiafragma direito através do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da veia porta intra-hepática, levando-se em consideração que o fígado é um órgão parenquimatoso que sofre sutis mudanças em sua forma, possuindo mobilidade semelhante ao hemidiafragma direito durante respiração espontânea. Em estudo recente, GRAMS et al. (2014) avaliaram a reprodutibilidade da ultrassonografia através do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da veia porta como método de avaliação indireto da mobilidade do hemidiafragma direito em indivíduos jovens saudáveis e provaram ser este um método reprodutível para quantificar a mobilidade diafragmática nessa população. Vários estudos sugerem que a função diafragmática prejudicada é tida como fator determinante na patogênese da disfunção pulmonar pós-operatória (FORD et al, 1983; CHUTER et al, 1989; SIMONNEAU et al, 1983; DUREUIL et al, 1985; MANKIKIAN et al, 1988). Dessa forma, a ultrassonografia tem sido considerada uma promissora ferramenta de avaliação para visualização da função diafragmática, devido a sua simplicidade, reprodutibilidade e portabilidade, além de não oferecer risco de exposição à radiação ionizante e quantificar diretamente o movimento diafragmático.

38 Pletismografia optoeletônica e movimento toracoabdominal Historicamente, a pletismografia por indutância elétrica foi o primeiro método utilizado para o estudo do movimento do compartimento toracoabdominal, referenciado por MILLEDGE et al. (1977), e tinham como objetivo avaliar em tempo real os volumes pulmonares, o padrão respiratório, o movimento toracoabdominal, bem como medir a assincronia entre estes compartimentos em adultos, crianças saudáveis e pessoas com doenças pulmonares (FERRIGNO & PEDOTTI, 1985). Embora a pletismografia por indutância elétrica tenha apresentado avanços ao logo do tempo, basear o cálculo do volume do compartimento torácico em apenas dois graus de liberdade de movimento ântero-posterior e látero-lateral não traz precisão nas medidas das modificações que ocorrem durante a respiração em decorrências das mais diversas interações entre o gradil costal, músculos inspiratórios e expiratórios e parênquima pulmonar. O sistema toracoabdominal apresenta características anatômicas e fisiológicas distintas, sendo influenciadas por forças musculares e elásticas, com infinito grau de liberdade. Desse modo, para suprir a limitação da pletismografia de indutância, um novo método para análise da variação de volumes pulmonares foi desenvolvido e denominado pletismografia optoeletrônica (POE) (ALIVERTI, 2003). A POE é um sistema validado e acurado de análise do movimento respiratório capaz de detectar pequenos movimentos da parede torácica e seus compartimentos de maneira precisa. Baseia-se num analisador automático de movimento, capaz de detectar os marcadores reflexivos posicionados sobre a pele do indivíduo através de câmeras de TV sincronizadas à emissores de luz infravermelha. Estas operam mais de 100 imagens por segundo e são sincronizadas com diodos axiais que emitem luz infravermelha, permitindo a visualização em tempo real de cada cena a ser analisada, através de um algoritmo especial que reconhece os marcadores correspondentes a um modelo pré-determinado que calcula as coordenadas 3D de cada marcador posicionado, determinando o volume fechado de qualquer superfície da parede torácica (ALLIVERTI & PEDOTTI, 2003; ROMAGNOLI et al., 2008). Considerando modelos geométricos (superfície fechadas) como peças de uma superfície cilíndrica total, a POE permite obter não só a variação de volumes da caixa torácica, como também dos seus outros compartimentos, contribuindo para

39 39 obtenção da variação de volume total (ALIVERTI et al., 2001). No modelo geométrico incialmente descrito por KONNO & MEAD (1967) do qual a POE se utiliza, a caixa torácica é dividida em três compartimentos: gradil costal pulmonar (RCp), gradil costal abdominal (RCa) e abdome (AB). Levando-se em consideração que as áreas de aposição do pulmão e o diafragma com as costelas (RCp e RCa, respectivamente) estão expostas a diferenças de pressão em suas superfícies durante a inspiração, que o diafragma age de forma direta na RCa e que os músculos da inspiração, exceto os músculos diafragmáticos, atuam em sua maioria na RCp, esta configuração parece ser a mais adequada para estudar a cinemática da caixa torácica na maioria das condições, inclusive durante o exercício. Existe também a possiblidade de configurar a análise da parede torácica por hemitórax, resultando assim em uma análise de seis compartimentos distintos que inclui as subdivisões de cada compartimento acima citado em lado direito e esquerdo (LANINI et al., 2003; BRANDÃO et al., 2012; LIMA et al., 2013). A POE mede com precisão, além das variáveis do padrão respiratório de tempo e volume, as variações do volume operacional, volumes inspiratório e expiratório final, bem como sua distribuição nos diferentes compartimentos do tórax (CALLA et al., 1996). Parece ser um método adequado na mensuração do volume expiratório final da caixa torácica (EEVcw), embora não forneça o volume da caixa torácica total sem que os volumes compartimentais sejam apresentados (ALIVERTI & PEDOTTI, 2003). A POE tem sido empregada em diferentes situações fisiológicas e clínicas, sendo considerado um método seguro, não invasivo, sem a necessidade de utilização de interfaces como bocais ou máscaras, permitindo a análise em condições dinâmicas como caminhar ou andar de bicicleta e também uma resposta de alta frequência, a fim de descrever com precisão os fenômenos rápidos (ROMAGNOLI et al., 2008; PARREIRA et al., 2012). Uma das vantagens da POE é a possibilidade de estudar a sincronia dos distintos compartimentos durante a respiração. Além disso, é um método preciso e eficaz para estimar as variações e medições respiração por respiração, apesar de não determinar o volume pulmonar absoluto (ALIVERTI & PEDOTTI, 2003).

40 Função pulmonar no pré e pós-operatório de abdominoplastia A espirometria é um método de estudo da função pulmonar que auxilia na prevenção e diagnóstico de sintomas respiratórios gerais ou limitação aos esforços, na avaliação longitudinal dos pacientes, na classificação da gravidade e mesmo como índice prognóstico de diversas doenças respiratórias, além de fazer parte do manejo pré-operatório e avaliação de capacidade funcional (TRINDADE et al, 2015). Avalia de forma precisa os volumes, fluxos e capacidades pulmonares, através das medidas de ar que entram e saem do nosso pulmão, podendo ser realizado durante a respiração lenta ou manobras expiratórias forçadas. Embora os valores obtidos possam ser comparados a valores previstos de normalidade para determinada população, sua interpretação deve ser feita à luz dos dados clínicos e epidemiológicos (ATS, 1991; HEBER, 1991). Dentre os muitos parâmetros avaliados pelo teste, os mais utilizados por estudos que avaliaram a função pulmonar no pré-operatório e pós-operatório de cirurgias de abdominoplastia são a capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), a relação VEF1/CVF e o pico de fluxo expiratório (PFE) (TERCAN et al, 2002; HELENE JR. et al, 2005; PERIN et al, 2008; RODRIGUES et al, 2013). Denomina-se CVF o volume de ar eliminado durante manobra expiratória forçada, desde a capacidade pulmonar total (CPT) até o volume residual (VR). Esta medida representa o volume máximo de ar exalado com esforço máximo, a partir do ponto de máxima inspiração. É considerado o teste de função pulmonar mais importante, pois, através dela, são avaliados diversos parâmetros. Além disso, por esta curva definir um limite para o fluxo, ela é altamente reprodutível num dado indivíduo e, mais importante, o fluxo máximo é sensível na maioria das doenças comuns que afetam os pulmões (PEREIRA, 2002). O VEF 1 representa a quantidade de ar exalado no primeiro segundo durante a manobra de CVF. Mesmo sendo totalmente dependente do esforço do paciente, é considerado um teste reprodutível, além de ser uma das variáveis mais úteis clinicamente (PEREIRA, 2002; TRINDADE et al, 2015). A razão entre essas duas variáveis é conhecida como relação VEF1/CVF e é considerada útil no diagnóstico de doenças obstrutivas (TRINDADE et al, 2015) O PFE reflete o fluxo máximo de ar durante a manobra de CVF e é uma medida bastante útil de função pulmonar, já que possui dependência com o esforço,

41 41 tornando esta medida um bom indicador da colaboração na fase inicial da expiração. Busca avaliar obstrução ao fluxo aéreo, porém valores reduzidos podem indicar restrições por redução do volume pulmonar (PEREIRA, 2002; TRINDADE et al, 2015). Desse modo, a utilização do teste de função pulmonar no pré-operatório de cirurgia abdominal é de extrema importância para detectar possíveis riscos cirúrgicos. O resultado terapêutico deve ser medido também através da avaliação funcional tanto em procedimentos cirúrgicos quanto clínicos, pois, em conjunto com os dados clínicos, reflete de maneira objetiva a recuperação do paciente (SILVA et al, 2005) Força muscular respiratória Define-se força muscular respiratória como a pressão máxima mensurada ao nível da boca, atribuída a um esforço muscular suficiente para produzir um gradiente pressórico (LEITH E BRADLEY, 1976; SHAFFER, 1981). De acordo com Ramos (2000), a forca muscular é a capacidade de exercer tensão contra uma resistência, sendo esta variável dependente de fatores mecânicos, fisiológicos e psicológicos para a sua exata mensuração. A manovacuometria é um método simples, barato e não invasivo e reflete as medidas da pressão inspiratória máxima (Pi Max ) e a pressão expiratória máxima (Pe Max ) (BLACK & HYATT, 1969; CAMELO, 1985). Ambas são consideradas estimativas reais da força muscular inspiratória e expiratória, respectivamente. O método mais comumente utilizado para medir a Pi Max baseia-se na oclusão do fluxo de ar após uma expiração forçada seguida de uma inspiração máxima, a partir do volume residual, sendo considerado o maior valor de três medidas consecutivas (MONTEIRO et al., 2004). A mensuração da Pe Max segue os mesmos critérios de medida, porém é realizada à partir de capacidade pulmonar total. Contudo, as medições das pressões respiratórias máximas dependem do grau de compreensão das manobras a serem executadas, bem como da vontade do indivíduo em cooperar e realizar movimentos e esforços respiratórios realmente máximos. As Pi Max e Pe Max quando reduzidas, podem ser indicativo de fraqueza da musculatura respiratória, desvantagem mecânica, comprometimento na endurance

42 42 respiratória, ineficácia da tosse e consequente dificuldade na mobilização e expectoração de secreções pulmonares(souza, 2002). Em pós-operatório de abdominoplastias com plicatura da aponeurose dos músculos retos abdominais, estudos evidenciam redução significativa na força dos músculos inspiratórios e expiratórios (FORGIARINI JUNIOR et al., 2007; GRAMS et al., 2012; RIBEIRO, 2007). Todavia, em cirurgia de lipoabdominoplastia não foi encontrado, até o momento, nenhum estudo que propusesse uma metodologia voltada para esse âmbito.

43 43 4 JUSTIFICATIVA A cirurgia plástica sofreu um avanço considerável nas últimas décadas, minimizando as complicações associadas ao procedimento cirúrgico, permitindo a visualização dos resultados de maneira rápida e precisa. Estudos apontam que a incidência de cirurgias plásticas no Brasil vem numa crescente, ocupando o segundo lugar no ranking dos países que mais realizam este tipo de procedimento e que dentre as mais procuradas estão as cirurgias de lipoaspiração e abdominoplastia. Apesar do elevado grau de desenvolvimento técnico, algumas complicações inerentes à cirurgia plástica são descritas, como exemplo seromas, edemas, equimoses e cicatrização patológicas. Porém poucos estudos se preocupam em investigar as complicações respiratórias que poderiam estar associadas ao procedimento cirúrgico, estas podem implicar em casos de morbidade e mortalidade. Teoricamente, pode-se sugerir que a descompensação respiratória pode ocorrer em decorrência da redução da reserva respiratória ocasionada pelo aumento da pressão intra-abdominal provocado pela plicatura da aponeurose dos músculos retos abdominais, diminuindo o volume intra-abdominal e, consequentemente, a mobilidade diafragmática. Além disso, a posição semi-fletida necessária no pósoperatório e o uso de bandagens apertadas podem resultar em alterações da função respiratória. O uso das cintas elásticas com o objetivo de moldar a pele ao novo contorno corporal, evitar edemas e ajudar a manter a postura ereta, a fim de evitar formação de coleções líquidas subcutâneas conhecidas como seroma é bastante comum em pacientes submetidas à cirurgia plástica abdominal. Porém seu uso baseia-se apenas na prática clínica dos cirurgiões plásticos. Até o momento, não foram encontrados nas bases de dados pesquisadas estudos controlados que avaliassem a mobilidade diafragmática, a distribuição tricompartimental dos volumes pulmonares, a força muscular e a função pulmonar em indivíduos submetidos à lipoabdominoplastia. Também não foram encontrados estudos que evidenciem os efeitos da cinta elástica abdominal sobre o sistema respiratório. Atualmente a abordagem fisioterapêutica pós-cirúrgica da lipoaspiração e da abdominoplastia é voltada para o campo da Fisioterapia Dermatofuncional, estando

44 44 o profissional fisioterapeuta, em sua maioria, limitado ao papel de reabilitação da função da pele. Desta forma, torna-se fundamental uma avaliação clínica e funcional precoce da musculatura referente à respiração, buscando direcionar um tratamento mais eficaz, seja no âmbito da prevenção de complicações no pós-cirúrgico, ou na diminuição de disfunções do sistema respiratório, o que pode acarretar em menor tempo de internação e menores gastos com a saúde em pacientes submetidas a este tipo de procedimento.

45 45 5 HIPÓTESES Os presentes estudos tiveram como hipóteses: Estudo 1 I - Pacientes submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia apresentam diminuição da mobilidade diafragmática e da função pulmonar no período pós-cirúrgico, quando comparadas às condições prévias a cirurgia. Estudo 2 I - Pacientes submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia apresentam mudanças no padrão de distribuição do volume compartimental da caixa torácica e redução na força dos músculos respiratórios no período pós-cirúrgico, quando comparadas às condições prévias a cirurgia. II A cinta compressiva abdominal modifica a distribuição do volume dos compartimentos da caixa torácica sem causar prejuízos à mecânica respiratória.

46 46 6 OBJETIVO O presente estudo teve como objetivos: 6.1 Objetivo Geral do Estudo 1 Comparar a mobilidade diafragmática e a função pulmonar no período précirúrgico com o décimo dia pós-operatório (10 DPO) e o trigésimo dia pósoperatório (30 DPO) de pacientes submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia Objetivos Específicos do Estudo 1 Correlacionar a mobilidade diafragmática com a função pulmonar em mulheres submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia. Verificar a intensidade da dor e da dispneia no pós-operatório de lipoabdominoplastia. 6.2 Objetivo Geral do Estudo 2 Estudar o comportamento da distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica e da força muscular respiratória de pacientes submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia no período pré-cirúrgico, no décimo dia pós-operatório (10 DPO) e no trigésimo dia pós-operatório (30 DPO) Objetivos do Estudo 2 Analisar a influência da cinta compressiva abdominal no 10 DPO de pacientes submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia sobre: O padrão de distribuição compartimental do volume da caixa torácica. A força dos músculos inspiratórios e expiratórios.

47 47 7 MATERIAIS E MÉTODOS As seguintes características metodológicas foram consideradas na execução dos estudos apresentados. 7.1 Aspectos Éticos O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE sob CAAE n o (ver ANEXO A) e registrado no Clinical Trials sob o número: NCT Todos os voluntários foram informados sobre os procedimentos experimentais, do caráter não invasivo dos testes, bem como o fato destes não afetarem sua integridade física ou mental. Após concordarem em participar da pesquisa, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (ver APÊNDICE C), em atendimento às normas da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Este TCLE baseou-se nos princípios da beneficência, autonomia e justiça, respeitando a vontade do indivíduo, de acordo com Relatório de Helsinque. A coleta de dados somente teve início após a assinatura deste termo. 7.2 Local e Período de Realização dos Estudos Os estudos foram desenvolvidos no Departamento de Fisioterapia no Laboratório de Fisiologia e Fisioterapia Cardiorrespiratória em parceria com o ambulatório de cirurgia plástica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE) e do Hospital Agamenon Magalhães (HAM), no período de Julho de 2015 a Março de Delineamento dos Estudos Estudo 1: Coorte prospectivo que avaliou a mobilidade diafragmática e a função pulmonar, nos períodos pré-operatório, 10º DPO e 30º DPO, de mulheres saudáveis submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia (Figura 3).

48 Figura 3. Fluxograma de seleção e acompanhamento dos pacientes do Estudo 1. 48

49 49 Estudo 2: Coorte prospectivo que avaliou a distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica e a força muscular respiratória, nos períodos préoperatório, 10º DPO e 30º DPO, de mulheres saudáveis submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia, bem como a influência do uso da cinta compressiva abdominal no 10º DPO sobre essas variáveis (Figura 4). 7.4 População dos Estudos A população de ambos os estudos foi composta por mulheres submetidas à lipoabdominoplastia que preencheram os critérios de elegibilidade definidos para as pesquisas. 7.5 Critérios de Elegibilidade Os critérios de elegibilidade traçados atendem a ambos os estudos Critérios de Inclusão: Foram incluídas mulheres entre 25 e 55 anos submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia com plicatura dos músculos retoabdominais. Todas apresentavam deformidade abdominal tipo IV ou V na classificação de Bozolla (BOZOLLA, 2010). Com ausência de comorbidades respiratórias e ou cardiológicas prévias, índice de massa corpórea (IMC) 30 Kg/cm 2 e escore mínimo de 18 no mini exame do estado mental (MEEM) Critérios de Exclusão: Foram excluídas as mulheres tabagistas e/ou com história de tabagismo maior que 10 anos; VEF 1 < 80% do previsto e relação VEF 1 /CVF < 70% do previsto; incapazes de compreender os comandos para realização dos métodos propostos. 7.6 Amostra Amostragem O processo de amostragem ocorreu de maneira semelhante para os dois estudos e se deu de forma não probabilística, onde os indivíduos eram triados segundo preenchimento dos critérios de elegibilidade anteriormente descritos.

50 Figura 4. Fluxograma de seleção e acompanhamento dos pacientes do Estudo 2. 50

51 Cálculo Amostral Estudo 1 - Para o cálculo da amostra foi utilizado o software G*Power 3.1 (FAUL et al, 2007) e obtido através de um estudo piloto de 10 pacientes. Utilizamos para o cálculo, a diferença de média entre os momentos pré- cirúrgico e 10º DPO ( 1) e os momentos pré-cirúrgico e 30º DPO ( 2) para as seguintes variáveis (clinicamente mais relevantes): VEF 1, CVF e MD. Para o VEF 1 observamos para 1 o valor de 13,4±5 e para o 2 o valor de 3,5±3. Para a CVF observamos para 1 o valor de 11,8±2,62 e para o 2 o valor de 4,7±4,5. E para a MD o estudo piloto resultou em 18±7,16 para o 1 e 2,62±3,13 para o 2. Sendo assim, foram necessárias 5 pacientes para o VEF 1, 7 pacientes para a CVF e 7 pacientes para a MD. Todas as variáveis tiveram um poder de 95% e um α=0,05. Entretanto, optamos em coletar 20 pacientes, considerando as possíveis perdas de seguimento comuns em estudos de coorte prospectivo. Estudo 2 - Para o cálculo da amostra foi utilizado o software G*Power 3 (FAUL et al., 2007) e obtido através de um estudo piloto de 10 pacientes. Utilizamos para o cálculo, a diferença de média entre os momentos pré- cirúrgico e 10º DPO ( 1) e os momentos pré- cirúrgico e 30º DPO ( 2) para as seguintes variáveis(clinicamente mais relevantes): %Vab, Pe Max e Pi Max. Para o %Vab observamos para 1 o valor de 12,34±0,83 e para o 2 o valor de 1,01±4,34. Para a Pe Max observamos para 1 o valor de 33,5±2,22 e para o 2 o valor de 21,0±2,5. E para a Pi Max o estudo piloto resultou em 13,1±4,16 para o 1 e 5,7±1,8para o 2. Sendo assim, foram necessárias 4 pacientes para o %Vab, 4 pacientes para a PeMáx e 6 pacientes para a Pi Max. Todas as variáveis tiveram um poder de 95% e um α=0,05. Entretanto, optamos em coletar mais pacientes, tendo em vista uma análise estatística mais relevante. 7.7 Seleção das Participantes Para obtenção da amostra foi feito inicialmente um levantamento nos bancos de dados do setor de cirurgia plástica dos Hospitais das Clínicas de Pernambuco e Agamenon Magalhães para identificação das pacientes que iriam ser submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia.

52 Definição das Variáveis Variável Independente de Interesse: Cirurgia de Lipoabdominoplastia Variável Dependente: Desfechos Primários Ultrasonografia Mobilidade Diafragmática (MD) - Variável quantitativa contínua expressa em milímetros (mm), medida durante volume corrente (VC) e manobra de capacidade vital (CV). Pletismografia Optoeletrônica - Distribuição Tricompartimental do Volume da Caixa Torácica Variação do volume de caixa torácica pulmonar (V t,rcp ) - variável quantitativa contínua, representa a variação do volume do compartimento Caixa Torácica Pulmonar ao longo do ciclo respiratório em registro, medida em litros (l); Variação do volume de caixa torácica abdominal (V t,rca ) - variável quantitativa contínua, representa a variação do volume do compartimento Caixa Torácica Abdominal ao longo do ciclo respiratório em registro, medida em litros (l); Variação do volume do compartimento abdominal (V t,ab ) - variável quantitativa contínua, representa a variação do volume do compartimento Abdome ao longo do ciclo respiratório em registro, medida em litros (l); Variação do volume total da caixa torácica (V cw ) = V t,rcp + V t,rca + V t,ab - variável quantitativa contínua, representa a variação de volume em todo complexo tóracoabdominal ao longo do ciclo respiratório em registro, medido em litros (l); Contribuição de caixa torácica pulmonar (V t,rcp %) - variável quantitativa contínua, representa o valor percentual comparativo entre o volume mobilizado no compartimento Caixa Torácica Pulmonar e o volume mobilizado em todo sistema tóraco-abdominal durante um ciclo respiratório em registro. Medido em percentagem (%); Contribuição de caixa torácica abdominal (V t,rca %) - variável quantitativa contínua, representa o valor percentual comparativo entre o volume mobilizado no compartimento Caixa Torácica Abdominal e o volume mobilizado em todo sistema

53 53 tóraco-abdominal durante um ciclo respiratório em registro. Medido em percentagem (%); Contribuição do compartimento abdominal (V t,ab %) - variável quantitativa contínua, representa o valor percentual comparativo entre o volume mobilizado no compartimento Abdome e o volume mobilizado em todo sistema tóraco-abdominal durante um ciclo respiratório em registro. Medido em percentagem (%) Desfechos Secundários Espirometria Função Pulmonar Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) - Variável quantitativa contínua, expressa o volume de ar expirado com força a partir da inspiração total, medido em litros (l) e em porcentagem do valor predito (% pred ); Capacidade vital forçada (CVF) - Variável quantitativa contínua que representa o volume de ar mobilizado durante uma inspiração máxima com força a partir de uma expiração total medida em litros (l) e em porcentagem do valor predito (% pred ); Relação do VEF 1 /CVF - Variável quantitativa contínua expressa em percentagem (%), relativa à razão entre o valor do VEF 1 e CVF. Pico de fluxo expiratório (PFE) Variável quantitativa contínua expressa em litros por segundo (l/s). Manovacuometria Força dos Músculos Respiratórios Pressão Inspiratória Máxima (Pi Max ) - Variável quantitativa discreta, expressa a força dos músculos inspiratórios quando uma inspiração máxima é realizada a partir da expiração total. Medida em CmH 2 O e em porcentagem do valor predito (% pred ); Pressão Expiratória Máxima (Pe Max ) - Variável quantitativa discreta, expressa a força dos músculos expiratórios quando uma expiração máxima é realizada a partir da inspiração total. Medida em CmH 2 O e em porcentagem do valor predito (% pred ).

54 54 Avaliação da Dispneia Escala de Borg Modificada Variável qualitativa ordinal, expressa a correlação entre a intensidade dos sintomas de dispneia, classificados em categorias e uma graduação numérica de 0 a 10, desenhada para guardar proporcionalidade com a intensidade do esforço. Avaliação da Dor Escala Visual Analógica (EVA) Variável qualitativa ordinal, expressa a correlação entre o nível da dor, classificada em categorias e uma graduação numérica de 0 a 10, desenhada para guardar proporcionalidade com a intensidade da dor Variáveis de Controle: Idade Variável quantitativa contínua, expressa em anos completos. Sexo Variável qualitativa nominal: feminino. IMC - Variável quantitativa contínua, expressa em kg/cm 2. Presença de Comorbidades Respiratória ou Cardiológicas Prévias Variável qualitativa nominal: sim ou não. Mulheres tabagistas e/ou com história de tabagismo maior que 10 anos - Variável qualitativa nominal: sim ou não. Mini exame do estado mental (MEEM) - Variável qualitativa ordinal. Frequência cardíaca (FC) - Variável quantitativa contínua, expressa o número de batimentos do coração em um minuto, medida em batimentos por minuto (bpm); Saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ) - Variável quantitativa discreta, expressa a relação da concentração oxigênio sérica dissolvido quando comparada a sua saturação total, medida em percentagem (%); Pressão arterial sistólica (PAS) - Variável quantitativa discreta, expressa a pressão exercida sobre a parede arterial ao final da sístole, medida em milímetros de mercúrio (mmhg); Pressão arterial diastólica (PAD) - Variável quantitativa discreta, expressa a pressão exercida sobre a parede arterial ao final da diástole, medida em milímetros de mercúrio (mmhg);

55 55 Frequência respiratória (FR) - Variável quantitativa discreta, representa o número de incursões de ar em um minuto, medida em respirações por minuto (rpm); 7.9 Descrição da Técnica de Lipoabdominoplastia Para a prática do procedimento cirúrgico todas as pacientes foram sedadas e submetidas à raquianestesia ou anestesia peridural. A princípio foi feita a marcação da região a ser operada. Em seguida, solução fisiológica com adrenalina 1: foi infiltrada na região abdominal para dar início a lipoaspiração. Iniciou-se a aspiração pela região supra-umbilical, continuando-se com os flancos e a região infra-umbilical. Concluída a lipoaspiração, isolou-se o umbigo e foi ressecada exclusivamente a pele infra-umbilical, semelhante a abdominoplastia clássica, porém foram preservados o panículo remanescente de fina espessura, o tecido conectivo e os vasos linfáticos arteriais e venosos. Quando necessário, uma lipoaspiração complementar a céu aberto foi realizada. Nesse momento, dois ganchos foram utilizados para elevação do retalho a fim de complementar a lipoaspiração do abdome superior. Para melhor ascensão do umbigo, a gordura foi divulsionada da região supra-umbilical (SALDANHA et al., 2003). Em todas as pacientes avaliadas a indicação da plicatura dos músculos retos abdominais se fez necessária e realizou-se a divulsão ou descolamento do tecido subcutâneo sobre a linha média, evitando-se ultrapassar as bordas internas desses músculos, preservando-se dessa maneira os vasos perfurantes abdominais (SALDANHA et al., 2003). Efetuou-se a onfaloplastia com a fixação da derme profunda do umbigo à aponeurose do músculo reto abdominal com pontos cardeais e cardinais utilizando mononylon 3-0 sobre a linha média. Prosseguiu-se com a fixação temporária da porção centro-distal do retalho seguido da marcação do excesso de pele a ser ressecado com sua posterior execução. A marcação no retalho da área da futura cicatriz umbilical foi feita utilizando a pinça de Pitanguy. Procedeu-se a incisão não circular com posterior eversão do retalho e ressecção do excesso de gordura periicisional. Realizou-se a fixação da aponeurose do músculo reto abdominal à derme profunda do umbigo e a derme profunda do neo-umbigo ao retalho com monocryl 3-0 em pontos cardeais. O retalho cutâneo foi fixado em dois planos utilizando-se mononaylon 3-0 no tecido celular subcutâneo e monocryl 5-0 na derme com pontos separados inicialmente e contínuos posteriormente. Confeccionou-se pontos de falso

56 56 Donatti nos pontos cardeais do umbigo com mononylon 4-0 e pontos simples nos cardinais com o mesmo fio (PIGOSSI et al., 1991) Avaliação Clínica Inicialmente, em ambos os estudos, foi realizada uma anamnese e exame físico com todas as voluntárias, onde foram anotados os dados pessoais e medidas antropométricas: peso (Kg), altura (m) e índice de massa corpórea (IMC) em ambos os estudos. Para obtenção do peso e altura utilizou-se a balança digital com antropômetro (Welmy W300, São Paulo, Brasil). O IMC foi calculado dividindo-se o peso corporal pelo quadrado da altura (Kg/m 2 ). Durante a anamnese foi realizada a avaliação de competência mental, dado este imprescindível para a inclusão das voluntárias aos estudos Mini Exame do Estado Mental (MEEM) A avaliação do estado mental e cognitivo das voluntários foi realizada utilizando a versão brasileira do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (ver ANEXO B). O MEEM é composto por 19 questões que avaliam os seguintes domínios: orientação espacial (5 pontos), orientação temporal (5 pontos), memória imediata (3 pontos) e de evocação (3 pontos), cálculo (5 pontos), linguagem-nomeação (2 pontos), repetição (1 ponto), compreensão (4 pontos), escrita e cópia de desenho (2 pontos); em que, ao final da avalição, o score varia de um mínimo de zero pontos, significando o maior comprometimento cognitivo do indivíduo, até um total máximo de 30 pontos, correspondendo a máxima capacidade cognitiva. Foi determinada pontuação mínima de 18 para inclusão dos voluntários no estudo (BERTOLUCCI et al., 1994) Fases da Avaliação do Estudo 1 As avaliações a seguir foram realizadas em três momentos: durante o período pré-operatório, o 10º DPO e o 30º DPO Avaliação dos Sinais Vitais A frequência cardíaca (FC) e a saturação periférica de oxigênio (SPO 2 ) foram mensuradas através de um oxímetro de pulso digital, marca Ônix, modelo A frequência respiratória (FR) foi avaliada durante um minuto através da observação e

57 57 contagem do número de incursões respiratórias. A pressão arterial (PA) foi mensurada através de um esfigmomanômetro manual e de um estetoscópio, ambos da marca Premium no membro superior esquerdo. Foi solicitado ao paciente que permanecesse sentado com braços em repouso apoiado sobre os membros inferiores (MMII) e em silêncio durante a mensuração de todos os sinais vitais Avaliação da Mobilidade Diafragmática Para a avaliação da mobilidade diafragmática foi utilizado o ultrassom de alta resolução modelo Sonoace R3 (Samsung Medison Coréia do Sul), com transdutor convexo de 3,5 MHz. Foi requisitado a voluntária que deitasse em decúbito dorsal declinado (45º) e que respirasse tranquilamente durante alguns minutos ao início de cada avaliação. O transdutor foi posicionado no abdome na linha clavicular média direita, imediatamente abaixo da margem costal, orientado em direção cranial e mantendo firme pressão. A fim de definir o direcionamento ideal do transdutor, foi utilizado o modo-b, adotando como referência a veia cava inferior, à direita da tela, e a vesícula biliar ao centro. Após ajuste do posicionamento em modo-b, modificou-se a configuração para o modo-m e foi colocada a linha referencial no ponto distal ao transdutor, considerado representativo no ápice da cúpula diafragmática (TESTA et al, 2011). Em seguida, as voluntárias receberam comando verbal para realizar manobras de capacidade vital (CV), onde a medição de cada curva, referente ao deslocamento da lâmina diafragmática, foi realizada imediatamente após a obtenção das imagens. As manobras foram repetidas até a obtenção de 5 imagens satisfatórias de modo a minimizar a variabilidade intra-observador. Foi utilizada a média dos 3 maiores valores apresentados, sem que estes diferissem em mais de 10% do seu valor, um dos outros.

58 58 A B C D Figura 5. Avaliação da mobilidade diafragmática pela ultrassonografia em modo-m. A: Vesícula Biliar; B: Linha de referência para o modo-m; C: Diafragma; D: posicionamento dos marcadores para medição do deslocamento do diafragma durante manobra de capacidade vital; TO: Tempo decorrido durante inspiração (em segundos); DO: Distância deslocada pelo diafragma durante a manobra (em mm); VO: Velocidade do deslocamento (em mm/s) Avaliação da Função Pulmonar Para avaliação da função pulmonar foi utilizado o espirômetro portátil (Micro Medical, Microloop MK8, Inglaterra) e avaliados a capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ), o fluxo expiratório forçado 25-75% (FEF 25-75% ) e sua relação VEF 1 /CVF através de manobras realizadas de acordo com as recomendações da ATS (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2002) e as diretrizes para teste de função pulmonar (PEREIRA et al.,2007).. A espirometria foi realizada com os voluntários na posição sentada, pés apoiados no chão, coluna ereta, sem apoios para os membros superiores e usando boquilha e clipe nasal. Foram realizadas pelo menos 3 manobras com 1 minuto de intervalo entre elas e foi considerada a variação de 0,2 L entre os testes e a média das três medidas realizadas (MOORE, 2012). Os valores espirométricos foram expressos como média

59 59 e porcentagem do valor predito normal para a população brasileira (DUARTE; PEREIRA; RODRIGUES, 2006). Figura 6. Espirômetro Micromedical Microloop MK8 (Fonte: Acervo do laboratório) Avaliação da Dor Foi utilizada a Escala Visual Analógica (EVA) (Visual Analogue Scale VAS), que consiste num instrumento unidimensional para graduação do nível da intensidade da dor. Trata-se de uma linha horizontal quantificada de 0 (zero) a 10 (dez) e qualitativamente classificada em leve, moderada e intensa, onde suas extremidades representam ausência de dor (zero) e dor máxima (dez). Foi solicitado às voluntárias para que marcassem nessa linha a dor presente em cada momento do estudo. Figura 7. Escala visual analógica da dor.

60 Avaliação da Dispneia As pacientes eram questionadas sobre a percepção da dispneia através da aplicação da Escala de Borg Modificada. Trata-se de uma escala vertical quantificada de 0 (zero) a 10 (dez), sendo 0 indicativo de ausência do sintoma de dispneia e 10 referência de sintoma máximo. As voluntárias foram orientadas a escolher uma única pontuação que refletisse o grau de dispneia em cada momento. A avaliação da dispneia obedeceu às recomendações da ATS (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2002). Quadro 8 Escala de Borg Modificada 0 Nenhum 0,5 Muito, muito leve 1 Muito leve 2 Leve 3 Moderada 4 Pouco intensa 5 Intensa 6 7 Muito Intensa 8 9 Muito, muito intensa 10 Máxima 7.12 Fases da Avaliação do Estudo 2 O estudo 2 avaliou as voluntárias no 10º DPO com e sem cinta compressiva abdominal. Para minimizar o risco de viés do estudo, foi realizada uma randomização da ordem de início das avaliações, se com cinta ou sem cinta, utilizando uma sequência aleatória gerada em blocos pelo site Avaliação dos Sinais Vitais A avaliação dos sinais vitais no estudo 2 ocorreu de maneira semelhante ao descrito no estudo 1, utilizando as mesmas variáveis e os mesmos equipamentos, e

61 61 em apenas um único momento, não diferenciando se a voluntária estava com o sem cinta Avaliação da Distribuição Tricompartimental do Volume da Caixa Torácica através da Pletismografia Optoeletrônica (POE) Foi utilizado o pletismógrafo optoeletrônico, da BTS Bioengineering (Itália). Inicialmente foram realizados ajustes na posição das câmeras de captação infravermelho e o procedimento de calibração das mesmas para informar ao sistema sobre a posição dos eixos tridimensionais (X, Y e Z), assim como determinar a área de trabalho na qual a caixa torácica do indivíduo iria ocupar durante a coleta. Para isso, foi utilizada uma ferramenta de calibração que contém três eixos com marcadores refletivos acoplados. Nesta fase, não foi necessária a participação do indivíduo que seria avaliado. No momento da coleta, o examinador fixou com fita dupla face hipoalergênica 89 marcadores reflexivos na região ântero-posterior e lateral no tronco da voluntária, das clavículas às espinhas ilíacas ântero-superiores, ao longo de linhas horizontais e verticais pré-definidas (Figura 2-A) para a formação do modelo tridimensional (Figura 2-B). Este modelo tridimensional divide o sistema tóraco-abdominal em 3 partes: volume de caixa torácica pulmonar(vrc, p- pulmonary rib cage volume), volume de caixa torácica abdominal (Vrc, a- abdominal rib cage volume) e volume do compartimento abdominal (Vab-abdominal volume). A soma destes três volumes forma o volume total da caixa torácica (Vcw chest wall volume). Inicialmente as voluntárias foram dispostas na posição sentada, com os pés apoiados no chão, joelhos e quadris em 90º, coluna ereta, com os braços apoiados em estrutura de suporte a 45 graus de abdução de ombro, e a partir dessa disposição foram instruídas a respirarem tranquilamente por três minutos para aquisição dos dados pletismográficos basais, com uma frequência de 60 Hz. Após a coleta dos dados, os mesmos foram processados por meio de softwares específicos para determinação dos volumes pulmonares (ALIVERTI & PEDOTTI, 2003; BRANDAO et al., 2012).

62 62 A) B) C) Figura 8. A) Posicionamento dos marcadores reflexivos; B) Formação da caixa torácica através da Pletismografia Optoeletrônica; C) Divisão tricompartimental da caixa torácica.

63 63 No 10º DPO a distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica foi avaliada em dois momentos: com e sem uso da cinta abdominal compressiva, respeitando-se a sequência de randomização para cada paciente. Para avaliação durante o uso da cinta compressiva, os 89 marcadores foram posicionados em cima da cinta, utilizando fita adesiva dupla face hipoalergênica, na região ântero-posterior e lateral no tronco da voluntária, de maneira igual a quando realizado sem cinta. (Figura Y). Figura 9. Posicionamento dos marcadores reflexivos sobre a cinta elástica abdominal Mensuração da Força dos Músculos Respiratórios Para avaliação da força da musculatura inspiratória e expiratória foi utilizado o manovacuômetro digital (MVD-300, Globalmed, Brasil) conectado a uma boquilha com um oríficio de 2mm para diminuir a pressão de fechamento da glote, a qual foi posicionada na boca do paciente. Cada paciente, na posição sentada, pés apoiados no chão, coluna ereta, sem apoios para os membros superiores, realizou até seis manobras para aquisição da Pi Max e da pressão expiratória máxima (Pe Max ), com 1 (um) minuto de descanso entra as mesmas, partindo do volume residual (VR) até a capacidade funcional total (CPT) e da CPT ao VR para aquisição da Pi Max e da Pe Max, respectivamente. Foi considerada a melhor das três manobras com variação inferior a 10% entre elas (NEDER et al, 1999). As manobras foram realizadas de acordo com recomendações da American Thoracic Society e da European

64 64 Respiratory Society (ATS/ERS) (AMERICAN THORACIC SOCIETY & EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY, 2002). Figura 10. Manovacuômetro Globalmed MVD 300 (Fonte: Acervo do laboratório). Como forma de evitar o viés de mensuração, as avaliações realizadas nos estudos 1 e 2 foram feitas pelo mesmo avaliador.

65 65 8 ANÁLISE DOS DADOS Estudo 1: Os dados obtidos foram registrados numa ficha de avaliação, transcritos e armazenados em um banco de dados. Após a finalização do período de aquisição de dados iniciou-se o procedimento de análise estatística. O software empregado para a tabulação foi o Excel (2010) e para análise dos dados foi utilizado o Sigmaplot software for Windows, versão Para a caracterização da amostra foram realizadas estatísticas descritivas utilizando média, desvio padrão e intervalo de confiança para as variáveis quantitativas. Inicialmente foram aplicados Shapiro-Wilk Test e Equal Variance Test para verificar a normalidade e a homogeneidade das amostras, respectivamente. Para comparação entre os períodos pré-operatório, 10 DPO e 30 DPO foi utilizado o Two Way Repeated Measures ANOVA com post hoc de Holm-Sidak para comparação de médias para as variáveis quantitativas de normal e igual distribuição. Para as variáveis quantitativas não normais foi utilizado o teste Friedman Repeated Measures Analysis of Variance on Ranks com post-hoc Tukey para as variáveis que apresentaram diferença estatística. Medidas de correlação de Pearson foram feitas entre as variáveis de mobilidade diafragmática e função pulmonar utilizando o Statistical Package for Social Sciences SPSS versão Todos os testes foram aplicados admitindo-se um nível de confiança de 95%, considerando um valor de p < 0,05 e apresentado o intervalo de confiança. Os valores foram apresentados em média e intervalo de confiança ou mediana e intervalo interquartil (P25/75). Estudo 2: Os dados pletismográficos foram analisados pelo programa OEP System (BTS Bioengineering, Itália). Todas as informações foram recebidas e capturadas através do programa OEP Capture. O modelo da caixa torácica foi construído e seu volume foi calculado através do software OEP Tracker. Após cálculo do volume, no programa DIAMOV, foram computadas o Vt, Vt,rcp%, Vt,rca%, e Vab%.

66 66 Os dados obtidos foram registrados numa ficha de avaliação, transcritos e armazenados em um banco de dados. Após a finalização do período de aquisição de dados iniciou-se o procedimento de análise estatística. O software empregado para a tabulação foi o Excel (2010) e para análise dos dados foram utilizados o Sigmaplot software for Windows, versão Inicialmente foram aplicados Shapiro-Wilk Test e Equal Variance Test para verificar a normalidade e a homogeneidade das amostras, respectivamente. Para comparação entre os períodos pré-operatório, 10 DPO e 30 DPO e comparação entre os períodos pré-operatório, 10º DPO sem cinta e 10º DPO com cinta foi utilizado o Two Way Repeated Measures ANOVA com post hoc de Holm-Sidak para comparação de médias para as variáveis quantitativas de normal e igual distribuição. Para as variáveis quantitativas não normais foi utilizado o teste Friedman Repeated Measures Analysis of Variance on Ranks com post-hoc Tukey para as variáveis que apresentaram diferença estatística. Todos os testes foram aplicados admitindo-se um nível de confiança de 95%. Os valores foram apresentados em média e intervalo de confiança.

67 67 9 RESULTADOS Em atendimento às normas vigentes do Programa de Pós-graduação Strictu Sensu em Fisioterapia da UFPE para elaboração da dissertação, este estudo resultou na elaboração de dois artigos originais, apresentados nos Apêndices A e B, respectivamente: ARTIGO ORIGINAL 1: Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade diafragmática e na função pulmonar em mulheres saudáveis. Revista a ser submetido: British Journal of Surgery (BJS) Área de concentração: Medicina Qualis da Revista: A1 Fator de impacto: ARTIGO ORIGINAL 2 Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica e na força muscular respiratória em mulheres saudáveis. Revista a ser submetido: Revista Brasileira de Fisioterapia Área de concentração: Educação Física Qualis da Revista: A2 Fator de impacto: 1,25 periódico. Ambos os artigos foram apresentados conforme as normas de submissão do

68 68 10 CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante dos resultados do artigo original 1, foi demonstrado que a lipoabdominoplastia repercute de maneira negativa na mobilidade diafragmática e na função pulmonar no período pós-operatório, e que, por volta do 30º DPO, há uma tendência ao retorno dos valores pré-operatórios. Além disso, a dor e a dispneia parecem não exercer forte influência nessa disfunção respiratória, visto que houve baixa incidência nos períodos avaliados. O artigo original 2 apontou uma mudança na distribuição regional da ventilação de mulheres saudáveis submetidas à lipoabdominoplastia, visto que há uma predominância da ventilação abdominal nos períodos pré-operatório e 30º DPO e, após a cirurgia, no 10º DPO, há uma alteração no padrão respiratório e uma primazia da ventilação em caixa torácica pulmonar neste período. A força muscular expiratória mostra-se prejudicada no período pós-operatório, sem retorno aos valores pré-cirúrgicos. Além disso, outros fatores podem estar associados a este fato, como o medo e a insegurança em romper os pontos cicatriciais relatados espontaneamente pelas voluntárias. A cinta abdominal não exerceu influência negativa ao sistema respiratório, apresentando apenas uma redistribuição dos volumes nos compartimentos da caixa torácica nessas pacientes.

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79 79 APÊNDICE A ARTIGO ORIGINAL 1: REPERCUSSÕES DA CIRURGIA DE LIPOABDOMINOPLASTIA NA MOBILIDADE DIAFRAGMÁTICA E NA FUNÇÃO PULMONAR EM MULHERES SAUDÁVEIS SUBMETIDO AO PERIÓDICO: British Journal of Surgery

80 80 REPERCUSSÕES DA CIRURGIA DE LIPOABDOMINOPLASTIA NA MOBILIDADE DIAFRAGMÁTICA E NA FUNÇÃO PULMONAR EM MULHERES SAUDÁVEIS Fluhr S 1, Dornelas de Andrade A 1, Maia JN 1, Oliveira EJB 2, Espinola, PH 3, Rocha T 1, Medeiros AIC 1, Couto A 1, Pinheiro F 1, Brandão DC 1. 1 Universidade Federal de Pernambuco Departamento de Fisioterapia - Laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar Recife Brasil. 2 Hospital Agamenon Magalhães Departamento de Cirurgia Plástica Recife Brasil. 3 Hospital das Clínicas Departamento de Cirurgia Plástica Recife Brasil. Correspondência do Autor: Daniella Cunha Brandão daniellacunha@hotmail.com Universidade Federal de Pernambuco Departamento de Fisioterapia Av. Jornalista Anibal Fernandes, s/n. Cidade Universitária CEP: Recife PE (BRA) Fontes de Financiamento: Este estudo foi apoiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq, Fundação de Amparo a Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco - FACEPE (IBPG ,08 / 11) e CAPES / PROCAD (Edital 71 / 2013 nº / ). Artigo Original

81 81 Resumo Introdução: A lipoabdominoplastia pode acarretar complicações respiratórias no período pós-operatório, tornando-se importante uma avaliação clínica e funcional precoce da musculatura respiratória, buscando direcionar uma intervenção terapêutica eficaz em pacientes submetidas a este procedimento. O principal objetivo deste estudo foi avaliar a repercussão da lipoabdominoplastia na mobilidade diafragmática (MD) e função pulmonar de mulheres saudáveis. Métodos: Estudo de coorte prospectivo que consistiu na avaliação da MD e função pulmonar, através de ultrassom de alta resolução e espirometria forçada, respectivamente, nos períodos pré-operatório, 10º e 30º DPO. O software empregado para análise estatística foi o Sigmaplot Foi adotado como significância estatística p<0,05. Resultados: A amostra foi composta por 20 mulheres, com idade média de 39,85 ± 7,52 anos e IMC médio de 26,21 ± 2 kg/m². Os resultados estão dispostos em Média (IC) ou Mediana (P25/75) e p-valor. Foram encontradas reduções da MD e função pulmonar quando comparados os resultados pré e pós-operatório. A MD foi mensurada durante manobra de VC e CV, diminuindo seu valor médio em 17% (P=0,009) e 15% (p<0,001), respectivamente, no 10º DPO. Houve redução nos valores de VEF 1 (P=0,046), CVF (P=0,002) e PFE (P<0,001) no 10º DPO em comparação aos valores pré-cirúrgicos, com retorno destes no 30º DPO Conclusão: A cirurgia de lipoabdominoplastia repercute negativamente na MD e na função pulmonar em mulheres saudáveis submetidas a este tipo de intervenção. Estes achados sugerem que pacientes com pneumopatias pré-existentes necessitem de uma maior monitorização quando submetidas a este tipo de procedimento cirúrgico. Palavras-chaves: Abdominoplastia, Lipectomia, Ultrassonografia, Mobilidade Diafragmática, Espirometria.

82 82 Introdução A cirurgia plástica abdominal é um dos procedimentos mais requisitados, ocupando o terceiro lugar no ranking das cirurgias plásticas mais realizadas no mundo, e está associada à melhora do contorno corporal, com consequente incremento da autoestima, elevando a libido e a satisfação sexual. 1-4 A lipoabdominoplastia foi desenvolvida a partir da união de conceitos da abdominoplastia clássica e da lipoaspiração, somando os benefícios da ampla retirada de tecido cutâneo e da plicatura muscular à significativa redução do panículo gorduroso 5, sendo uma prática frequente entre os cirurgiões plásticos e apresentando baixa incidência de complicações pós-operatórias, se avaliadas previamente as condições clínicas do paciente. 5,6 Ao analisarmos a influência do procedimento cirúrgico no sistema respiratório, diferentes complicações podem ser observadas, principalmente no período pós-operatório 7,8, incluindo insuficiência respiratória, embolia gordurosa e redução da ventilação pulmonar, além de atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, broncoespasmo 9 e aumento da morbidade pulmonar no pós-operatório 10,11 decorrente do aumento da pressão intra-abdominal provocado pela plicatura da aponeurose dos retos abdominais, que pode gerar alterações na mobilidade diafragmática (MD) 12 e função pulmonar. 11,13 A mobilidade diafragmática tem sido avaliada por imagens ultrassonográficas, com uso de transdutores posicionados na região subcostal direita, com incidência perpendicular ao eixo crânio-caudal, na direção da veia cava inferior, obtendo-se desta forma uma visão direta e em tempo real da cúpula diafragmática, sendo possível a análise dos movimentos e variação de espessura deste músculo. 14 Trata-se de um instrumento simples, portátil e que apresenta boa reprodutibilidade, além de não oferecer risco de exposição à radiação ionizante e quantificar diretamente o movimento diafragmático como as principais vantagens para sua utilização 15,16 A correção da diástase abdominal através da plicatura da aponeurose também pode influenciar a função respiratória, que apresenta redução de até metade dos valores obtidos antes da cirurgia, porém outros fatores estão correlacionados com a origem da diminuição dos volumes pulmonares, expansibilidade torácica e/ou expirações forçadas e manobras de alto fluxo, principalmente a paresia diafragmática, além da administração de drogas anestésicas e a própria anestesia, a manipulação visceral, a incisão da parede abdominal, o uso de medicamentos analgésicos e o receio por parte do paciente em danificar a cirurgia. 6,17

83 83 Desta forma, é fundamental a avaliação clínica e funcional precoce da musculatura referente à respiração, buscando direcionar um tratamento mais eficaz na prevenção de complicações no pós-cirúrgico e na diminuição de disfunções do sistema respiratório, que podem acarretar em menor tempo de internação e diminuir os gastos com a saúde pública. Portando, este estudo teve como objetivo principal comparar a mobilidade diafragmática (MD) e a função pulmonar no período pré-operatório com o décimo e o trigésimo dias pósoperatório (DPO) de mulheres saudáveis submetidas à lipoabdominoplastia. Métodos Desenho do estudo e participantes Trata-se de um estudo de coorte prospectivo, que avaliou a mobilidade diafragmática e a função pulmonar, no período pré-operatório, no 10º e no 30º DPO, de mulheres saudáveis submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia. O estudo foi desenvolvido no Departamento de Fisioterapia no Laboratório de Fisiologia e Fisioterapia Cardiorrespiratória em parceria com o ambulatório de cirurgia plástica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE) e do Hospital Agamenon Magalhães (HAM), no período de Julho de 2015 a Março de Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE sob CAAE n o e registrado no Clinical Trials sob o número: NCT Todos os voluntários foram informados sobre os procedimentos experimentais, do caráter não invasivo dos testes, bem como o fato destes não afetarem sua integridade física ou mental. Após concordarem em participar da pesquisa, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), em atendimento às normas da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). A coleta de dados somente teve início após a assinatura deste termo. O processo de amostragem se deu de forma não probabilística, onde os indivíduos eram triados segundo preenchimento dos critérios de elegibilidade. Critérios de Elegibilidade Foram incluídas mulheres entre 25 e 55 anos submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia com plicatura dos músculos reto-abdominais. Todas apresentavam

84 84 deformidade abdominal tipo IV ou V segundo classificação de Bozolla. 18 Com ausência de comorbidades respiratórias e ou cardiológicas prévias, índice de massa corpórea (IMC) 30 Kg/cm 2 e escore mínimo de 18 no mini exame do estado mental (MEEM). Foram excluídas as mulheres tabagistas e/ou com história de tabagismo maior que 10 anos; VEF 1 < 80% do previsto e relação VEF 1 /CVF < 70% do previsto; Procedimento Cirúrgico Para a prática do procedimento cirúrgico todas as pacientes foram sedadas e submetidas à raquianestesia ou anestesia peridural. A princípio foi feita a marcação da região a ser operada. Em seguida, solução fisiológica com adrenalina 1: foi infiltrada na região abdominal para dar início a lipoaspiração. Iniciou-se a aspiração pela região supraumbilical, continuando-se com os flancos e a região infra-umbilical. Concluída a lipoaspiração, isolou-se o umbigo e foi ressecada exclusivamente a pele infra-umbilical, semelhante a abdominoplastia clássica, porém foram preservados o panículo remanescente de fina espessura, o tecido conectivo e os vasos linfáticos arteriais e venosos. Quando necessário, uma lipoaspiração complementar a céu aberto foi realizada. Nesse momento, dois ganchos foram utilizados para elevação do retalho a fim de complementar a lipoaspiração do abdome superior. Para melhor ascensão do umbigo, a gordura foi divulsionada da região supraumbilical. 5 Em todas as pacientes avaliadas a indicação da plicatura dos músculos retos abdominais se fez necessária e realizou-se a divulsão ou descolamento do tecido subcutâneo sobre a linha média, evitando-se ultrapassar as bordas internas desses músculos, preservando-se dessa maneira os vasos perfurantes abdominais. 5 Efetuou-se a onfaloplastia com a fixação da derme profunda do umbigo à aponeurose do músculo reto abdominal com pontos cardeais e cardinais utilizando mononylon 3-0 sobre a linha média. Prosseguiu-se com a fixação temporária da porção centro-distal do retalho seguido da marcação do excesso de pele a ser ressecado com sua posterior execução. A marcação no retalho da área da futura cicatriz umbilical foi feita utilizando a pinça de Pitanguy. Procedeu-se a incisão não circular com posterior eversão do retalho e ressecção do excesso de gordura peri-icisional. Realizou-se a fixação da aponeurose do músculo reto abdominal à derme profunda do umbigo e a derme profunda do neo-umbigo ao retalho com monocryl 3-0 em pontos cardeais. O retalho cutâneo foi fixado em dois planos utilizando-se mononaylon 3-0 no tecido celular subcutâneo e monocryl 5-0 na derme com pontos separados

85 85 inicialmente e contínuos posteriormente. Confeccionou-se pontos de falso Donatti nos pontos cardeais do umbigo com mononylon 4-0 e pontos simples nos cardinais com o mesmo fio. 19 Desfechos Mensurados Inicialmente foi realizada uma anamnese e exame físico com todas as voluntárias, onde foram anotados os dados pessoais e medidas antropométricas: peso (Kg), altura (m) e índice de massa corpórea (IMC), bem como os sinais vitais: frequência cardíaca (FC), saturação periférica de oxigênio (SPO 2 ), frequência respiratória (FR) e pressão arterial (PA). Foi solicitado ao paciente que permanecesse sentado com braços em repouso apoiado sobre os membros inferiores (MMII) e em silêncio durante a mensuração de todos os sinais vitais. Todas as voluntárias foram avaliadas, nos três momentos do estudo, sem uso da cinta abdominal compressiva. Mobilidade Diafragmática. Foi utilizado o ultrassom de alta resolução modelo Sonoace R3 (Samsung Medison Coréia do Sul), com transdutor convexo de 3,5 MHz. O protocolo utilizado foi o sugerido por Testa et al (2011). 20 As voluntárias receberam comando verbal para respirar tranquilamente para obtenção da medida durante o volume corrente (VC) e, em seguida, realizar manobras de capacidade vital (CV) (Figura1), onde a medição de cada curva, referente ao deslocamento da lâmina diafragmática (mm), foi realizada imediatamente após a obtenção das imagens. As manobras foram repetidas até a obtenção de cinco imagens satisfatórias. Foi utilizada a média dos três maiores valores apresentados, sem que estes diferissem em mais de 10% um dos outros. Função Pulmonar. Utilizou-se o espirômetro portátil (Micro Medical, Microloop MK8, Inglaterra) e avaliou-se a capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ), o fluxo expiratório forçado 25-75% (FEF 25-75% ), o pico de fluxo expiratório (PFE) e a relação VEF 1 /CVF através de manobras realizadas de acordo com as recomendações da American Thoracic Society (ATS) 21 e as diretrizes para teste de função pulmonar. 22 A espirometria foi realizada com os voluntários na posição sentada, pés apoiados no chão, coluna ereta, sem apoios para os membros superiores e usando boquilha e clipe nasal. Foram realizadas pelo menos 3 manobras com 1 minuto de intervalo entre elas e foi considerada a variação de 0,2 L entre os testes e a média das três medidas realizadas. 23 Os valores espirométricos foram expressos como média e porcentagem do valor predito normal para a população brasileira. 24 Dispneia. As pacientes eram questionadas sobre a percepção da dispneia através da aplicação da Escala de Borg Modificada. Trata-se de uma escala vertical quantificada de 0 (zero) a 10 (dez), sendo 0 indicativo de ausência do sintoma de dispneia e 10 referência de sintoma

86 86 máximo. As voluntárias foram orientadas a escolher uma única pontuação que refletisse o grau de dispneia em cada momento. A avaliação da dispneia obedeceu às recomendações da ATS. 21 Dor. Foi utilizada a Escala Visual Analógica (EVA) (Visual Analogue Scale VAS), que consiste num instrumento unidimensional para graduação do nível da intensidade da dor. Trata-se de uma linha horizontal quantificada de 0 (zero) a 10 (dez) e qualitativamente classificada em leve, moderada e intensa, onde suas extremidades representam ausência de dor (zero) e dor máxima (dez). Foi solicitado às voluntárias para que marcassem nessa linha a dor presente em cada momento do estudo. As pacientes receberam prescrição de nimesulida 12/12h e dipirona para uso complementar se necessário. Os procedimentos foram realizados pelo mesmo avaliador durante todas as fases do estudo, a fim de evitar viés de mensuração. Análise Estatística A amostra foi calculada através de um estudo piloto de 10 pacientes utilizando o software G*Power O cálculo foi realizado pela diferença de média entre os momentos pré-operatório e 10º DPO ( 1) e os momentos pré-operatório e 30º DPO ( 2) para as variáveis clinicamente mais relevantes: VEF 1, CVF e MD. Para o VEF 1 observamos para 1 o valor de 13,4±5 e para o 2 o valor de 3,5±3. Para a CVF observamos para 1 o valor de 11,8±2,62 e para o 2 o valor de 4,7±4,5. E para a MD o estudo piloto resultou em 18±7,16 para o 1 e 2,62±3,13 para o 2. Sendo assim, foram necessárias 5 pacientes para o VEF 1, 7 pacientes para a CVF e 7 pacientes para a MD. Todas as variáveis tiveram um poder de 95% e um α=0,05. Entretanto, optamos em coletar 20 pacientes, considerando as possíveis perdas de seguimento comuns em estudos de coorte prospectivo. O software empregado para análise dos dados foi utilizado o Sigmaplot software for Windows, versão Para a caracterização da amostra foram realizadas estatísticas descritivas utilizando média e intervalo de confiança (IC) ou mediana e intervalo interquartil (P25/75) para as variáveis quantitativas. Shapiro-Wilk Test e Equal Variance Test foram aplicados de modo a verificar a normalidade e a homogeneidade das amostras, respectivamente. Para comparação entre os momentos foi utilizado o Two Way Repeated Measures ANOVA com post hoc de Holm- Sidak para comparação de médias para as variáveis quantitativas de normal e igual distribuição. O teste Friedman Repeated Measures Analysis of Variance on Ranks foi usado

87 87 para as variáveis quantitativas não normais com post-hoc Tukey para as variáveis que apresentaram diferença estatística. Medidas de correlação de Pearson foram feitas entre as variáveis de mobilidade diafragmática e função pulmonar utilizando o Statistical Package for Social Sciences SPSS versão Todos os testes foram aplicados admitindo-se um nível de confiança de 95%. Resultados Foram selecionadas vinte e sete mulheres submetidas à lipoabdominoplastia, porém apenas vinte completaram o protocolo de acordo com o fluxograma de delineamento da amostra representado pela Figura 2. As características antropométricas, clínicas e os sinais vitais foram sumarizados na Tabela 1. Mobilidade Diafragmática A mobilidade diafragmática apresentou-se reduzida no 10º DPO [VC= 9,54 mm (8,42-10,99) / CPT= 51,23 mm (41,66-55,89)], com retorno à normalidade no 30º DPO [VC= 12,37 mm (10,49-14,13) / CPT= 63,35 mm (55,19-68,34)] quando comparada aos valores prévios à cirurgia [VC= 11,56 mm (9,65-13,48) / CPT= 60,15 mm (51,95-67,84)], tanto para as imagens captadas em volume corrente (P=0,009) quanto nas imagens captadas em capacidade vital (p<0,001) (Figura 2). Função pulmonar O comportamento da função pulmonar nos três momentos do estudo pode ser observado na tabela 2. Houve diferença para os valores de VEF 1, CVF e PFE entre os momentos do estudo, os quais se apresentam reduzidos no 10º DPO quando comparados aos valores pré-cirúrgicos, com retorno destes no 30º DPO. Os valores de VEF 1 /CVF e FEF 25-75% permanecem inalterados após o procedimento cirúrgico, não sendo encontradas diferenças em nenhum momento do estudo. Correlação entre a mobilidade diafragmática em CV e a função pulmonar. Uma correlação positiva moderada foi evidenciada entre a mobilidade diafragmática em CV e VEF1 (r=0,502 e p=0,034) e PFE (r=0,515 e p=0,029) no 10º DPO (Figura 3). Dor e dispneia Foi relatada dor por sete participantes da nossa amostra no 10º DPO. Três delas classificaram como dor leve e quatro como dor moderada. No 30º DPO apenas uma participante relatou dor moderada. A dispneia foi percebida por duas participantes no 10º

88 88 DPO, sendo classificada como pouco intensa em uma delas e muito intensa na outra. No 30º DPO nenhuma paciente referiu dispneia. Discussão Os principais achados do nosso estudo apontam que a cirurgia de lipoabdominoplastia associada à plicatura dos músculos reto abdominais promoveu redução na mobilidade diafragmática e piora na função pulmonar no 10º DPO em mulheres saudáveis, com tendência ao retorno dos valores pré-cirúrgicos após quatro semanas. Sabe-se que a plicatura dos músculos retos abdominais é um procedimento eficiente para a correção da diástase Entretanto, procedimentos cirúrgicos abdominais, principalmente os que envolvem a musculatura abdominal, podem acarretar em prejuízo à função ventilatória. Embora existam alguns estudos 11,13,30,31 que evidenciem uma piora na função pulmonar em população submetida à cirurgia de abdominoplastia, até o momento nenhum estudo se propôs a verificar o comportamento do músculo diafragmático após lipoabdominoplastia em mulheres hígidas, fato este que comprova a originalidade desse estudo. No presente estudo ocorreu uma redução da mobilidade diafragmática em 17% e 15%, aferida durante volume corrente e capacidade vital, respectivamente, comparando o momento pré-operatório e o 10º DPO com posterior retorno próximo aos valores basais no 30º DPO. Esse estudo possui caráter pioneiro na avaliação do movimento diafragmático, através do uso do ultrassom, em pacientes submetidas à lipoabdominoplastia, portanto, até o momento não foram encontrados estudos com esse enfoque, o que impossibilitou a comparação dos nossos achados para este tipo de população. Entretanto, sugerimos duas hipóteses para este achado: a influência da plicatura dos músculos retos abdominais próxima ao apêndice xifoide e o aumento da pressão intraabdominal. Em relação à influência da plicatura dos retos abdominais, principalmente na região próxima ao apêndice xifoide, sobre a mobilidade diafragmática, podemos sugerir que: a aproximação das bordas dos músculos retos abdominais, mesmo que cirurgicamente fisiológica, pode gerar uma maior força tensional nas fibras destes músculos, diminuindo o diâmetro ântero-posterior e transversal da caixa torácica, que por sua vez, levará a uma menor mobilidade diafragmática, em decorrência da proximidade anatômica das inserções superiores dos músculos retos abdominais com uma das origens do músculo diafragma, uma vez que os

89 89 primeiros se inserem no quinto, sexto e sétimo arcos anteriores das costelas, além das cartilagens costais e apêndice xifoide, e a porção costal do diafragma também se origina nas seis últimas costelas. Além disso, a postura de flexão de tronco adotada pelo paciente até pouco mais de 10 dias após o procedimento pode incrementar estas alterações. 32,33 Os músculos abdominais apresentam uma função respiratória significativa e são compostos por quatro músculos: o reto abdominal, os oblíquos internos e externos e o transverso. A ação primária dos oblíquos e do transverso é puxar a parede abdominal para dentro, aumentando a pressão abdominal (Pab). Ao fazê-lo eles induzem um deslocamento cranial do diafragma para dentro da parede torácica, levando a um aumento da pressão pleural (Ppl) e consequente redução do volume pulmonar. Os retos abdominais devem agir da mesma forma quando a parede abdominal ventral tem uma convexidade exterior, mas poderíamos esperar que, quando o abdome tem uma convexidade para o interior, a contração isolada do músculo iria puxar a parede ligeiramente para fora. 34 Em um estudo com animal, De Troyer et al 35 analisaram a ativação seletiva do reto abdominal por estimulação elétrica, e verificaram que a caixa torácica e esterno foram deslocados na direção caudal e ântero-posterior e os diâmetros transversais da caixa torácica inferior foram diminuídos. O músculo, por conseguinte, provocou um aumento na Pab e na Ppl independentemente da forma da parede abdominal. Respeitando as limitações da comparação, esses achados corroboram com a hipótese colocada em nosso estudo de que a plicatura da aponeurose gera uma tensão limitante à expansibilidade torácica. Em relação ao aumento da pressão intra-abdominal (PIA) e sabendo-se que a cavidade abdominal atua como um pilar de sustentação, auxiliando na descida da cúpula diafragmática com consequente aumento do diâmetro torácico durante a inspiração 34, nós hipotetizamos que a redução da mobilidade diafragmática também possa ser explicada por um aumento da PIA ainda no 10º DPO ocasionada pela plicatura dos músculos retos abdominais para correção da diástase. Uma vez que, para a região abdominal auxilie adequadamente na expansão pulmonar, os valores da PIA devem permanecer na faixa de normalidade, que, em adultos saudáveis é de até 5mmHg. Caso contrário, pressões acima de 15 a 20mmHg podem causar maiores prejuízos ao sistema respiratório 36,37. Apesar do nosso estudo não apresentar valores da PIA das voluntárias submetidas à lipoabdominoplastia, outros autores já demonstraram o comportamento desta pressão em cirurgias semelhantes. Talisman et al 38 mensuraram as oscilações da PIA de 18 pacientes durante abdominoplastia e estudaram sua relevância no pós-operatório imediato. Ao final do procedimento cirúrgico três pacientes que realizaram a plicatura para correção da diástase do

90 90 reto abdominal apresentaram a PIA acima de 24 cmh 2 O e no primeiro dia pós-operatório acima de 20 cmh 2 O, concluindo que estas pacientes possuem maior risco de desenvolvimento de desconforto respiratório no pós-operatório imediato (POI). Desta forma, a plicatura do reto abdominal próxima ao apêndice xifoide e aumento da pressão intra-abdominal geraria uma desvantagem mecânica diafragmática repercutindo em um padrão ventilatório restritivo nos indivíduos submetidos a este tipo de cirurgia, uma vez que, como demonstrado em nossos resultados para função pulmonar, houve diminuição dos valores espirométricos também no 10º DPO. Um estudo realizado em cães mostrou que durante respiração de repouso a pressão pleural na zona de aposição diafragmática tem correlação direta com a pressão abdominal. Respeitando as proporções da extrapolação de resultados pela diferença populacional, isso pode justificar os nossos achados e ratificar a hipótese de que a plicatura abdominal gera um aumento da PIA, com consequentemente aumento da pressão pleural na zona de aposição do diafragma, reduzindo, dessa forma, a mobilidade diafragmática 39. Sendo assim, podemos determinar alterações morfológicas e funcionais nas cavidades torácicas e abdominais através da excursão crânio-caudal do músculo diafragma, já que para que a mecânica pulmonar seja efetiva, faz-se necessário uma movimentação plena desse músculo. Para que isto ocorra é de extrema importância que haja uma ideal relação comprimento-tensão, além de uma eficiente interação entre a musculatura abdominal e o diafragma. 40 Há uma dupla ação da musculatura abdominal na caixa torácica: por um lado, a força aplicada em suas inserções nas costelas a ao esterno para esvaziar a caixa torácica e por outro lado, ao forçar o diafragma no sentido cranial, o aumento da Pab produzido pelos músculos induz a um aumento no tamanho da zona de aposição do diafragma para a caixa torácica reduzindo volumes pulmonares. 34 Os valores espirométricos obtidos no nosso estudo revelaram, de forma ampla, uma piora da função pulmonar no 10º DPO, através da redução nos valores de VEF 1 e CVF neste período e retorno próximo aos valores pré-cirúrgicos no 30º DPO. O PFE reduziu e retornou aos valores basais de maneira significativa no 10º e 30º DPO respectivamente. O FEF 25-75% e a relação VEF1/CVF não apresentaram mudanças significativas no período estudado. Estes dados sugerem que as repercussões da lipoabdominoplastia favorecem o desenvolvimento de um padrão restritivo na ventilação. Nenhum estudo avaliou a função pulmonar em mulheres submetidas à lipoabdominoplastia até o momento, porém alguns autores 11,13,30,31 estudaram o

91 91 comportamento da função pulmonar no pós-operatório de abdominoplastia e observaram piora da função pulmonar no pós-operatório imediato e retorno aos valores prévios após 30 dias, o que baseou a escolha do período de avaliação desse estudo neste tipo de população. Tercan et al 11 avaliaram 14 mulheres saudáveis submetidas à abdominoplastia e observaram um declínio significativo da CVF no 10º DPO e posterior melhora até o 30º DPO, atingindo valores superiores ao de base, sugerindo que a correção da diástase do reto abdominal promove uma contenção mais eficaz da parede abdominal, melhorando os valores espirométricos num período acima de 30 dias. De maneira semelhante, Helene Junior et al 13 observaram um declínio nos valores de VEF 1, CVF, FEF 25-75% e PFE no 4º DPO em comparação ao período pré-operatório. A relação VEF 1 /CVF se manteve constante, embora ambos estivessem diminuídos caracterizando um padrão restritivo. A CVF e o PFE apresentaram melhora significativa do 4º DPO para o 15º DPO e deste para o 30º DPO, embora não atingiram valores pré-operatórios. Num estudo em longo prazo, Perin et al 30 avaliaram 24 pacientes submetidas a abdominoplastia total no período pré-operatório e após um período de 28 meses em média e concluíram que não houve diferença na avaliação espirométricas desses pacientes. Rodrigues et al 31 estudaram a função ventilatória dos pacientes que se submeteram a plicatura da aponeurose do oblíquo externo e correção da diástase e perceberam um padrão ventilatório semelhante ao que ocorre no pós-operatório dos pacientes submetidos apenas a correção da diástase, concluindo que a plicatura em forma de L não faz aumentar por si só a PIA, ou seja, não é responsável pelo comprometimento da função ventilatória pósabdominoplastia e que a PIA significantemente aumentou após uso da malha compressiva, sendo este fator mais importante em detrimento até da plicatura. Correlacionamos em nosso estudo a mobilidade diafragmática durante a capacidade vital com a função pulmonar no 10º DPO. Todas as correlações foram realizadas nesse período por julgar ser o período mais limitante para a paciente. Em nossos achados encontramos correlação positiva moderada da MD com PFE e VEF1. Não houve correlação entre os dados espirométricos e a MD em volume corrente. Portanto, esses dados indicam que uma das limitações na função pulmonar dessas pacientes pode ser explicada pela redução da mobilidade diafragmática ocasionada pela plicatura que é mais pronunciada nos esforços máximos, uma vez que a população estudada foi composta por mulheres saudáveis. Sugere-se que numa população com comorbidades pré-existentes possa existir forte correlação entre a função pulmonar e a MD, inclusive em volume corrente.

92 92 Em nosso estudo a dor foi mensurada através da aplicação da EVA e foi relatada por 35% e 5% da amostra estudada no 10º DPO e 30º DPO, respectivamente. Embora alguns estudos demonstrem que a dor pode estar relacionada à redução dos volumes pulmonares, 41,42 o nosso estudo não apresentou correlação entre dor e função pulmonar e também não foi considerada como fator relevante para a disfunção diafragmática, visto que o comportamento dos valores espirométricos e da mobilidade diafragmática neste grupo ocorre de maneira semelhante ao grupo que não relatou dor. Isso se justifica devido à conjuntura apresentada em nosso estudo, de apenas uma pequena parcela da população analisada ter relatado dor, fato este que pode estar intimamente ligado ao uso de medicações analgésicas, como normalmente acontece após a cirurgia. Além disso, durante a lipoabdominoplastia não há ruptura das fibras musculares como ocorre nas cirurgias abdominais altas e a principal causa da dor póscirúrgica se dá justamente pela injúria muscular 43. Embora a mobilidade esteja reduzida e a função pulmonar prejudicada no 10º DPO na população estudada, a dispneia não foi um fator clínico importante a ser considerado em nosso estudo, pois foi relatada somente por 10% da população estudada. Sugere-se que num pós-operatório imediato (do 1º e 2º DPO) 44 essa abordagem clínica seja diferenciada tanto para dor quanto para dispnéia, sendo considerada como uma limitação em nosso estudo. Conclusão A cirurgia de lipoabdominoplastia repercute negativamente na função pulmonar e na mobilidade diafragmática, e apresenta uma baixa ocorrência de dor e dispneia por volta do 10º DPO em mulheres saudáveis. Até o 30º DPO, os parâmetros pneumofuncionais e a sintomatologia respiratória tendem a retornar aos valores pré-cirúrgicos. Sugere-se que pacientes com pneumopatias pré-existentes necessitem de uma maior monitorização quando submetidas a este tipo de procedimento cirúrgico, podendo se beneficiar de fisioterapia respiratória pré e pós-operatória, a fim de prevenir o agravamento da disfunção pulmonar e minimizar o surgimento de complicações pulmonares pós-cirúrgicas. Agradecimentos Este estudo foi conduzido pela Universidade Federal de Pernambuco em colaboração com o Hospital Agamenon Magalhães e o Hospital das Clínicas de Pernambuco, Brasil, com apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq, Fundação de Amparo a Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco - FACEPE (IBPG ,08 /

93 93 11) e CAPES / PROCAD (Edital 71 / 2013 nº / ). Nós agradecemos também a todas as voluntárias por suas contribuições nesse estudo. Referências 1. Santos NP, Barnabé AS, Fornari JV, Ferraz RRN. Avaliação do nível de dor em pacientes submetidos a cirurgias plásticas estéticas ou reparadoras. Rev Bras Cir Plást. 2012; 27(2): American Society of Plastic Surgeons report of the 2007 statistics: National Clearinghouse of Plastic Surgery Statistics. ttp:// 3. Rohrich R.J, Stuzin JM. Globalization of Plastic Surgery. Plastic and Reconstructive Surgery. 2012; 130 (4): Nahas FX. A pragmatic way to treat abdominal deformities based on skin and subcutaneous excess. Aesthetic Plast. Surg. 2001; 25(5): Saldanha OR, Pinto EBS, Matos Junior WN, Magalhães F, Bello EML, Santos MR. Lipoabdominoplastia técnica Saldanha. Rev Soc Bras Cir Plást. 2003; 18(1): Assumpção GG. Lipoaspiração associada à miniabdominoplastia com abaixamento do umbigo sem desinserção umbilical. Rev Bras Cir Plást. 2012; 27(3): Roe BB. Prevention and treatment of respiratory complications in surgery. N Engl J Med. 1960; 263: Palmon SC, Kirsch JR, Depper JA, Toung TJ. The effect of the prone position on pulmonary mechanics is frame-dependent. Anesth Analg. 1998; 87(5): Rezaiguia S, Jayr C. [Prevention of respiratory complications after abdominal surgery]. Ann Fr Anesth Reanim. 1996; 15(5): Pierri A, Munegato G, Carraro L, Zaccaria F, Tiso E, Zotti EF. Hemodynamic alterations during massive incisional hernioplasty. J Am Coll Surg. 1995; 181(4):

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98 98 Tabela 1. Características antropométricas, clínicas e sinais vitais da amostra no pré-operatório. Variáveis n=20 Média ± DP Idade (anos) 39,85 ± 7,52 Peso (kg) 67,48 ± 6 Altura (m) 1,60 ± 0,07 IMC (kg/m 2 ) 26,21 ± 2 MEEM 29,8 ± 0,41 FR (ipm) 17 ± 3,42 FC (bpm) 69 ± 9,54 SPO 2 98,3 ± 1,34 IMC: índice de massa corpóra; MEEM : mini exame do estado mental; FR: frequência respiratória; FC: frequência cardíaca; SPO2: saturação periférica de oxigênio.

99 99 Tabela 2. Função pulmonar da amostra estudada nos diferentes momentos do estudo. Variáveis Pré-operatório 10 o DPO 30 o DPO (n=20) (n=20) (n=20) Média (IC) Média (IC) Média (IC) p-valor VEF 1 /CVF (% pred ) 101,75 (98,25 105,25) 98,65 (94,8 102,5) 102,07 (94,38 104,77) 0,209 VEF 1 (% pred ) 89,5 (84,2 / 95) 83 (69 / 91) 87,5 (81,2 / 94,2) 0,046* CVF (% pred ) 90,65 (86,49 94,81) 82,25 (76,04-88,46) 85,14 (78,6 91,68) 0,002* FEF 25-75% (% pred ) 99,65 (90,08 109,22) 86,05 (73,12 98,98) 99,21 (90,08 108,35) 0,064 PFE (% pred ) 73,6 (67,66 79,54) 57,95 (49,84 66,06) 71,71 (65,24 78,19) <0,001* Dados expressos em média e intervalo de confiança de 95%. : Mediana e P25/75. VEF 1/CVF: relação do volume expiratório forçado no primeiro segundo pela capacidade vital forçada; VEF 1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF: capacidade vital forçada; FEF 25-75%: fluxo expiratório forçado 25-27%; PFE: pico de fluxo expiratório; % pred: percentual do valor predito; DPO: dia pós-operatório; IC: intervalo de confiança; * significância estatística: p<0,05; diferença estatística entre os momentos pré-operatório e 10º DPO; diferença estatística entre os momentos 10º DPO e 30º DPO; Two Way Repeated Measures ANOVA ou Friedman Repeated Measures Analysis of Variance on Ranks. P Valor: post-hoc Holm-Sidak Test ou post-hoc Tukey Test.

100 100 A B C D Fig. 1 Avaliação da mobilidade diafragmática pela ultrassonografia em modo-m. A: Vesícula Biliar; B: Linha de referência para o modo-m; C: Diafragma; D: posicionamento dos marcadores para medição do deslocamento do diafragma durante manobra de capacidade vital; TO: Tempo decorrido durante inspiração (em segundos); DO: Distância deslocada pelo diafragma durante a manobra (em mm); VO: Velocidade do deslocamento (em mm/s).

101 Fig. 2 Fluxograma de delineamento do estudo 101

102 MD (mm) MD (mm) 102 A) VC Pré-operatório 10o DPO 30o DPO B) CV Pré-operatório 10o DPO 30o DPO Fig. 3 Mobilidade diafragmática nos três momentos do estudo. DPO: dia pós-operatório; Two Way Repeated Measures ANOVA; P Valor: post-hoc Holm-Sidak Test; A) VC: volume corrente; * p= 0,009. B) CV: capacidade vital; *p<0,001.

103 103 R= 0,502 p= 0,034 R= 0,515 p= 0,029 Fig. 4 Correlação entre a mobilidade diafragmática durante manobra de capacidade vital e função pulmonar no 10º DPO. Correlação de Pearson; R= Coeficiente de correlação; p= P-valor.

104 104 APÊNDICE B ARTIGO ORIGINAL 2: REPERCUSSÕES DA CIRURGIA DE LIPOABDOMINOPLASTIA NA DISTRIBUIÇÃO TRICOMPARTIMENTAL DO VOLUME DA CAIXA TORÁCICA E NA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM MULHERES SAUDÁVEIS. A SER SUBMETIDO AO PERIÓDICO: Revista Brasileira de Fisioterapia

105 105 REPERCUSSÕES DA CIRURGIA DE LIPOABDOMINOPLASTIA NA DISTRIBUIÇÃO TRICOMPARTIMENTAL DO VOLUME DA CAIXA TORÁCICA E NA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM MULHERES SAUDÁVEIS. REPERCUSSÃO DA LIPOABDOMINOPLASTIA NOS VOLUMES PULMONARES SANDRA FLUHR 1, ARMELE DORNELAS DE ANDRADE 1, JULIANA NETTO MAIA 1, EMANUEL OLIVEIRA 2, AMANDA COUTO 1, FILIPE PINHEIRO 1, TACIANO ROCHA 1, CATARINA RATTES 1, DANIELA CUNHA BRANDÃO 1 1 Universidade Federal de Pernambuco Departamento de Fisioterapia - Laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar Recife Brasil. 2 Hospital Agamenon Magalhães Departamento de Cirurgia Plástica Recife Brasil. Correspondência do Autor: Daniella Cunha Brandão daniellacunha@hotmail.com Universidade Federal de Pernambuco Departamento de Fisioterapia Av. Jornalista Anibal Fernandes, s/n. Cidade Universitária CEP: Recife PE (BRA) Palavras-chaves: cinta abdominal, pletismografia optoeletrônica, músculos respiratórios, lipectomia, abdominoplastia.

106 106 Resumo Introdução: A lipoabdominoplastia representa uma opção segura na melhora do aspecto funcional e estético do abdome, porém são descritas algumas complicações respiratórias inerentes ao procedimento cirúrgico no período pós-operatório. O principal objetivo deste estudo foi avaliar a repercussão da lipoabdominoplastia e da cinta abdominal na distribuição regional da ventilação e na força muscular respiratória de mulheres saudáveis. Métodos: Estudo de coorte prospectivo. A POE foi utilizada para verificar a distribuição regional da ventilação e o manovacuômetro para mensurar a força muscular respiratória nos períodos pré-operatório, 10º com e sem cinta abdominal e 30º DPO. O software empregado para análise estatística foi o Sigmaplot Foi adotado como significância estatística p<0,05. Resultados: A amostra foi composta por 20 mulheres, com idade média de 39,85 ± 7,52 anos e IMC médio de 26,21 ± 2 kg/m². Os resultados estão dispostos em Média (IC) ou Mediana (P25/75) e p-valor. Foram encontradas reduções da Pemáx e Vtab quando comparados os resultados pré e pós-operatório. A Pemáx diminuiu seu valor médio em 32% (p<0,001), no 10º DPO, com incremento de 16% no 30º DPO, porém sem alcançar valores prévios. Houve uma inversão do padrão ventilatório abdominal para a ventilação em caixa torácica pulmonar. Conclusão: A lipoabdominoplastia causou prejuízo à musculatura expiratória, alterando a força muscular respiratória até o 30º DPO. A cinta não ofereceu risco ao sistema respiratório no 10º DPO, porém uma avaliação mais tardia seria interessante para verificar a ocorrência de possível fraqueza muscular associada ao uso prolongado da mesma. Palavras-chaves: Abdominoplastia, Lipectomia, pletismografia optoeletrônica, músculos respiratórios, cinta abdominal.

107 107 Pontos-chaves Os achados mais importantes do nosso estudo sugerem que pacientes submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia apresentaram: I - Mudanças no padrão de distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica no 10º DPO em comparação aos períodos pré-operatório e 30º DPO. A volume antes da cirurgia era predominantemente abdominal e no 10º DPO houve uma predominância do volume em caixa torácica pulmonar, retornando aos dados prévios no 30º DPO. II - Redução na força dos músculos expiratórios no período pós-cirúrgico, quando comparadas às condições prévias a cirurgia. Até o 30º DPO a força dos músculos expiratórios não atinge valores pré-operatórios. III - A cinta compressiva abdominal modifica a distribuição regional da ventilação desviando a ventilação para o compartimento de caixa torácica abdominal, sem causar prejuízos à mecânica respiratória.

108 108 Introdução Alterações funcionais e estéticas do abdome, incluindo flacidez, lipodistrofia e diástase dos músculos reto abdominais, contribuem para a diminuição da autoestima e bem estar do paciente. 1 Há mais de um século, a cirurgia plástica busca soluções para a correção de tais deformidades, por meio do aprimoramento da técnica de abdominoplastia e posteriormente, com o advento da lipoaspiração que são as cirurgias estéticas mais realizadas nesse âmbito no Brasil. 2 Nas últimas décadas a cirurgia plástica sofreu considerável avanço, lançando mão de técnicas que visam minimizar as complicações inerentes ao processo cirúrgico. 3 Desse modo, a lipoabdominoplastia foi desenvolvida a partir da associação das técnicas de lipoaspiração e da abdominoplastia tradicional e representa uma opção segura na melhora do aspecto funcional e estético do abdome 4, devido ao descolamento seletivo no abdome supraumbilical, realizado somente entre as bordas mediais dos músculos reto abdominais, através da realização de um túnel, suficiente para permitir a plicatura na linha média, preservando, dessa maneira, a maioria dos vasos perfurantes abdominais. 5 Apesar do elevado grau de desenvolvimento técnico, são descritas algumas complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico no período pós-operatório, que inclui insuficiência respiratória, embolia gordurosa e redução da ventilação pulmonar, além de atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, broncoespasmo 6 e aumento da morbidade pulmonar no pós-operatório decorrente do aumento da pressão intra-abdominal provocado pela plicatura da aponeurose. 7,8 Além disso, a posição semi-fletida necessária no pósoperatório e o uso de bandagens apertadas podem resultar em alterações da função respiratória. 9,10 Uma maneira de avaliar o sistema toracoabdominal como um todo é através da pletismografia optoeletrônica (POE), método inovador que permite mensurar de maneira não invasiva a ventilação pulmonar, avaliando ciclo a ciclo, de forma tridimensional e em tempo real, os volumes pulmonares absolutos e suas variações nos três compartimentos que compõem a parede torácica: caixa torácica superior, caixa torácica inferior (região diafragmática) e compartimento abdominal. Além disso, permite mensurar variáveis do padrão respiratório e da assincronia respiratória em várias condições clínicas. 11 Em cirurgias plásticas abdominais é bastante comum o uso das cintas compressivas com o objetivo de moldar a pele ao novo contorno corporal, evitar edemas e ajudar a manter a postura ereta, a fim de evitar formação de coleções líquidas subcutâneas conhecidas como

109 109 seroma. Porém seu uso baseia-se apenas na prática clínica dos cirurgiões plásticos, não sendo encontrado nas bases de dados MEDLINE/PubMed, Lilacs, CINAHL, Scopus, Web of Science e Scielo, até o momento, estudos que evidenciem os efeitos da cinta elástica abdominal sobre o sistema respiratório desse tipo de cirurgia. O nosso estudo tem como hipóteses: a) Pacientes submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia apresentam mudanças no padrão de distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica e redução na força dos músculos respiratórios no período póscirúrgico, quando comparadas às condições prévias a cirurgia; b) A cinta compressiva abdominal modifica a distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica sem causar prejuízos à mecânica respiratória. Diante do exposto, o objetivo deste estudo é verificar o comportamento da distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica e força muscular respiratória de pacientes saudáveis submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia, bem como analisar a influência da cinta compressiva abdominal no sistema respiratório. Materiais e Métodos Desenho do estudo e participantes Caracteriza-se por ser um estudo de coorte prospectivo desenvolvido no Departamento de Fisioterapia no Laboratório de Fisiologia e Fisioterapia Cardiorrespiratória em parceria com o ambulatório de cirurgia plástica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE) e do Hospital Agamenon Magalhães (HAM), no período de Julho de 2015 a Março de Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE. Todas as participantes foram informadas sobre o caráter não invasivo dos testes e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). O processo de amostragem se deu de forma não probabilística, onde os indivíduos eram triados segundo preenchimento dos critérios de elegibilidade. Participaram do estudo mulheres entre 25 e 55 anos com deformidade abdominal tipo IV ou V, segundo classificação de Bozola 12, submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia com plicatura dos músculos reto abdominais, sem comorbidades respiratórias e ou cardiológicas prévias, índice de massa corpórea (IMC) 30 Kg/cm 2. Os critérios para exclusão eram mulheres tabagistas e/ou com história de tabagismo maior que 10 anos; VEF 1 < 80% do previsto e relação VEF 1 /CVF < 70% do previsto; Ou que apresentassem escore menor que 18 no mini exame do estado mental (MEEM).

110 110 Protocolo do Estudo As voluntárias foram avaliadas no período pré-operatório, 10º DPO e 30º DPO. No 10º DPO a avaliação foi realizada em duas etapas: com e sem o uso da cinta abdominal elástica. Neste período uma randomização foi realizada para decidir se a ordem do início das avaliações seria com ou sem o uso da cinta compressiva, de forma a minimizar o risco de viés do estudo, utilizando uma sequência aleatória gerada em blocos pelo site O protocolo de avaliação consistiu numa anamnese e exame físico iniciais, onde foram anotados os dados pessoais e medidas antropométricas: peso (Kg), altura (m) e índice de massa corpórea (IMC), seguidos pela avaliação dos sinais vitais: frequência cardíaca (FC), saturação periférica de oxigênio (SPO 2 ), frequência respiratória (FR) e pressão arterial (PA). Foi solicitado ao paciente que permanecesse sentado com braços em repouso apoiado sobre os membros inferiores (MMII) e em silêncio durante a mensuração de todos os sinais vitais. Pletismografia Optoeletrônica (POE). Foi utilizado o pletismógrafo optoeletrônico, da BTS Bioengineering (Itália). Inicialmente foram realizados ajustes na posição das câmeras de captação infravermelho e o procedimento de calibração das mesmas para informar ao sistema sobre a posição dos eixos tridimensionais (X, Y e Z), assim como determinar a área de trabalho na qual a parede torácica do indivíduo iria ocupar durante a coleta. Para isso, foi utilizada uma ferramenta de calibração que contém três eixos com marcadores refletivos acoplados. Nesta fase, não foi necessária a participação do indivíduo que seria avaliado. No momento da coleta, o examinador fixou com fita dupla face hipoalergênica 89 marcadores reflexivos na região ântero-posterior e lateral no tronco da voluntária (Figura 1-A), das clavículas às espinhas ilíacas ântero-superiores, ao longo de linhas horizontais e verticais prédefinidas para a formação do modelo tridimensional (Figura 1-B). Este modelo tridimensional divide o sistema tóraco-abdominal em 3 partes: volume de caixa torácica pulmonar (Vrc, p- pulmonary rib cage volume), volume de caixa torácica abdominal (Vrc, a- abdominal rib cage volume) e volume do compartimento abdominal (Vab-abdominal volume). A soma destes três volumes forma o volume total da caixa torácica (Vcw chest wall volume) (Figura 1-C). Inicialmente as voluntárias foram dispostas na posição sentada, com os pés apoiados no chão, joelhos e quadris em 90º, coluna ereta, com os braços apoiados em estrutura de suporte a 45 graus de abdução de ombro, e a partir dessa disposição foram instruídas a respirarem tranquilamente por três minutos para aquisição dos dados pletismográficos basais. Após a

111 111 coleta dos dados, os mesmos foram processados por meio se softwares específicos para determinação dos volumes pulmonares. 13,14 Força dos Músculos Respiratórios. Para avaliação da força da musculatura inspiratória e expiratória foi utilizado o manovacuômetro digital (MVD-300, Globalmed, Brasil) conectado a uma boquilha com um oríficio de 2mm para diminuir a pressão de fechamento da glote, a qual foi posicionada na boca do paciente. Cada paciente, na posição sentada, pés apoiados no chão, coluna ereta, sem apoios para os membros superiores, realizou até seis manobras para aquisição da PiMáx e da pressão expiratória máxima (PeMáx), com 1 (um) minuto de descanso entra as mesmas, partindo do volume residual (VR) até a capacidade funcional total (CPT) e da CPT ao VR para aquisição da PiMáx e da PeMáx, respectivamente. Foi considerada a melhor das três manobras com variação inferior a 10% entre elas. 15 As manobras foram realizadas de acordo com recomendações da American Thoracic Society e da European Respiratory Society (ATS/ERS). 16 Análise Estatística Para o cálculo da amostra foi utilizado o software G*Power e obtido através de um estudo piloto de 10 pacientes. Utilizamos para o cálculo, a diferença de média entre os momentos pré- cirúrgico e 10º DPO ( 1) e os momentos pré- cirúrgico e 30º DPO ( 2) para as seguintes variáveis(clinicamente mais relevantes): %Vab, PeMáx e PiMáx. Para o %Vab observamos para 1 o valor de 12,34±0,83 e para o 2 o valor de 1,01±4,34. Para a PeMáx observamos para 1 o valor de 33,5±2,22 e para o 2 o valor de 21,0±2,5. E para a PiMáx o estudo piloto resultou em 13,1±4,16 para o 1 e 5,7±1,8para o 2. Sendo assim, foram necessárias 4 pacientes para o %Vab, 4 pacientes para a PeMáx e 6 pacientes para a PiMáx. Todas as variáveis tiveram um poder de 95% e um α=0,05. Entretanto, optamos em coletar 20 pacientes, contando com possíveis perdas de seguimento comuns em estudos de coorte prospectivo. O software empregado para a tabulação foi o Excel (2010) e para análise dos dados foram utilizados o Sigmaplot software for Windows, versão Inicialmente foram aplicados Shapiro-Wilk Test e Equal Variance Test para verificar a normalidade e a homogeneidade das amostras, respectivamente. Para comparação entre os períodos préoperatório, 10 DPO e 30 DPO e comparação entre os períodos pré-operatório, 10º DPO sem cinta e 10º DPO com cinta foi utilizado o Two Way Repeated Measures ANOVA com post hoc de Holm-Sidak para comparação de médias para as variáveis quantitativas de normal e igual

112 112 distribuição. Para as variáveis quantitativas não normais foi utilizado o teste Friedman Repeated Measures Analysis of Variance on Ranks com post-hoc Tukey para as variáveis que apresentaram diferença estatística. Todos os testes foram aplicados admitindo-se um nível de confiança de 95%, considerando um valor de p < 0,05 e apresentado o intervalo de confiança. Os valores foram apresentados em média e intervalo de confiança. Resultados O plano de análise de resultados do nosso estudo foi dividido em duas fases. Na primeira fase foram avaliadas vinte mulheres submetidas à lipoabdominoplastia comparando os períodos pré-operatório, 10º DPO e 30º DPO sem o uso da cinta compressiva abdominal. Na segunda fase foram avaliadas treze mulheres comparando o momento pré-cirúrgico com o 10º DPO com e sem o uso de cinta. Nesta fase houve perda de segmento, de acordo com o fluxograma de delineamento da amostra representado pela Figura 2. As características antropométricas, clínicas e os sinais vitais foram sumarizados na tabela 1. Fase 1: Distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica A contribuição do compartimento abdominal (Vt,ab) foi predominante no período préoperatório [52,43 (44,78-60,07) %] e no 30º DPO [51,97 (40,58-63,36) %] durante a respiração tranquila, apresentando diferença quando comparado ao 10º DPO [36,79 (28,76-44,83) %] (P<0,001). Entretanto, este padrão é alterado no 10º DPO, observando-se uma predominância da contribuição do compartimento de caixa torácica pulmonar (Vt,rcp) [47,88 (39,83-55,94) %], apresentando diferença estatística em relação aos momentos pré-operatório [35,47 (28,89-42,06) %] e 30º DPO [36,40 (26,09-46,71) %] (p<0,001). Não houve diferença na distribuição do volume na caixa torácica abdominal entre os três momentos avaliados (Figura 3). Força muscular respiratória Observou-se uma redução no valor da Pe Max quando comparados os momentos préoperatório [103,05 cmh 2 0 (95,01-111,09)] com o 10º DPO [69,80 cmh 2 0 (60,56-79,04)] e o 30º DPO [83,07 cmh 2 0 (74,07-92,08)] e um aumento significativo quando comparados os

113 113 momentos 10º DPO e 30º DPO, porém sem retorno ao valor de normalidade pré-operatório. A Pi Max manteve-se inalterada em todos os momentos do estudo (Figura 4). Fase 2: Distribuição tricompartimental do volume de caixa torácica A tabela 2 aponta que houve uma predominância da distribuição no Vt,ab no período pré-operatório [55,43(45,98-64,87) %] em relação ao 10º DPO, apresentando diferença tanto quando comparado sem uso da cinta compressiva [38,79 (30,59-46,66) %] quanto à utilização da mesma [20,60 (15,72-25,48)%] e que o uso da cinta nesse período modifica ainda mais essa distribuição (P<0,001), direcionando parte desse volume para a caixa torácica abdominal [38,66 (31,69 45,63) %], que, por sua vez, mostrou-se aumentado quando comparado ao mesmo momento sem o uso da cinta [16,37 (12,37 20,38) %] e ao período pré-operatório [10,83 (6,65 15) %] (P<0,001). Embora no 10º DPO a predominância da distribuição do volume seja no compartimento torácico, independentemente do uso ou não da cinta compressiva abdominal, os resultados mostram diferença apenas quando comparamos o período pré-operatório [33,74 (25,27 42,22) %] com o 10º DPO sem cinta [44,84 (37,80 51,87) %] (p=0,044). Não houve diferença do volume corrente nos três momentos avaliados. Força muscular respiratória A Pe Max apresentou-se reduzida quando comparados os momentos pré-operatório [104,15 (93,20 115,10) %] com o 10º DPO sem cinta [65,46 (53,35 77,57) %] e com cinta [71,08 (60,10 82,06) %], porém não houve diferença na comparação entre o uso e o não uso da cinta. A Pi Max manteve-se inalterada em todos os momentos do estudo. Discussão Devido ao caráter inovador e pioneiro da metodologia do nosso estudo, na verificação da distribuição regional da ventilação em mulheres hígidas submetidas à lipoabdominoplastia, a comparação com outros estudos tornou-se difícil. Na primeira fase do nosso estudo os principais achados mostram que a contribuição do volume no compartimento abdominal é predominante no período pré-operatório e após a cirurgia há uma alteração dessa distribuição, tornando predominante a contribuição em caixa torácica pulmonar, com retorno achado no pré-operatório em 30 dias. Os dados mostram

114 114 também uma redução da força muscular expiratória no 10º DPO e até o 30º DPO esse dado não retorna ao valor pré-operatório. Por outro lado, a Pi Max não se altera mesmo após o processo cirúrgico. Na segunda fase avaliamos a influência da cinta abdominal na distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica no 10º DPO e verificamos que há uma predominância da contribuição em caixa torácica pulmonar e que, quando uma compressão elástica externa é realizada, como o uso da cinta abdominal, há uma redistribuição do volume abdominal para a caixa torácica abdominal. Embora a força muscular expiratória esteja reduzida nesse período, o uso da cinta não interfere positivamente ou negativamente nesse dado. A força dos músculos inspiratórios permanece inalterada também com o uso da cinta abdominal elástica. A distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica avaliada através da pletismografia optoeletrônica, demonstrou um maior percentual da contribuição no compartimento abdominal no período pré-operatório e no 30º DPO, ocorrendo uma alteração desse padrão no 10º DPO, que culminou em queda de 16% da contribuição do compartimento abdominal e aumento de 12% da contribuição em caixa torácica pulmonar, tornando-se predominante neste período. A literatura é ampla em estudos que envolvem o movimento da caixa torácica, entretanto os enfoques principais estão nas doenças obstrutivas, 18,19 mudanças posturais 20 e durante atividades físicas, 21 não sendo evidenciados, até o momento, estudos que avaliaram o comportamento ventilatório através da POE na população estudada. Em nosso estudo, observamos que para todas as variáveis avaliadas, o período mais crítico para o sistema respiratório foi o 10º DPO, não sendo diferente para a distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica. Neste momento do estudo, foi observada uma adaptação da distribuição para caixa torácica superior, representada pela contribuição em caixa torácica pulmonar, em detrimento da contribuição em região abdominal. Sabendo-se que o volume da região abdominal é diretamente proporcional ao deslocamento diafragmático, esta mudança na distribuição para mais apical, sugere, que em condições que levem ao aumento do trabalho respiratório, seja em mulheres saudáveis ou portadoras de comorbidades pulmonares, possam levar a uma fadiga muscular respiratória mais precoce, uma vez que, os músculos da caixa torácica superior respondem menos pelo volume pulmonar gerado em relação ao diafragma. Além disso, os músculos da caixa torácica superior apresentam menor quantidade de fibras resistentes à fadiga quando comparados ao músculo diafragma. 22

115 115 Em nosso estudo uma predominância da contribuição na região torácica abdominal foi percebida no 10º DPO quando as avaliações foram realizadas durante o uso da cinta abdominal compressiva. Isso aconteceu em decorrência de uma redistribuição do volume abdominal para esta região, já que sem o uso da cinta a contribuição abdominal é percentualmente maior do que a contribuição em caixa torácica abdominal. Sugere-se que a cinta abdominal provoca uma redução na complacência abdominal, favorecendo essa redistribuição. Além disso, a zona de aposição do diafragma é maior na caixa torácica lateral do que na ventral, o que provavelmente explica o fato de que a contração isolada do diafragma expande a parte inferior das costelas mais ao longo do diâmetro transversal do que ânteroposterior. Porém os papéis desempenhados pela força de inserção e de aposição na determinação da ação inspiratória do diafragma na caixa torácica não foram avaliados. Isto deve ser entendido, no entanto, que estas forças estão largamente determinada pela elastância do abdome. 23 Se a elastância abdominal é aumentada, ou seja, se a complacência abdominal é reduzida, a descida da cúpula diafragmática em resposta a uma determinada ativação muscular é menor, a zona de aposição no final da inspiração é maior e o aumento da pressão intra-abdominal é maior. Por conseguinte, as forças de inserções e aposicionais são aumentadas. Quando um suporte mecânico passivo para o abdome é fornecido por uma cinta elástica, provoca um aumento da expansão da caixa torácica inferior durante a inspiração. 24,25 Em relação ao comportamento da força dos músculos respiratórios, o nosso estudo apontou uma redução da pressão expiratória máxima aproximadamente em 32% no 10º DPO quando comparado aos valores prévios à cirurgia, aumentando em 16% no 30º DPO em comparação ao 10º DPO, porém mantendo-se reduzido 19% em relação aos valores basais. Este dado pode ser explicado pelas alterações da musculatura abdominal que é diretamente responsável pela expiração. Essas alterações podem ter ocorrido devido ao aumento da PIA ocasionado pela plicatura do reto abdominal, pela postura semi-fletida assumida pelas pacientes no pósoperatório, além do medo e insegurança em romper os pontos cicatriciais. Isso influencia para uma respiração mais superficial com volumes reduzidos, o que possibilita o desenvolvimento da disfunção respiratória e suas possíveis complicações. Há uma escassez de estudos na literatura que avaliem a força dos músculos pulmonares em pacientes submetidas à cirurgia estética abdominal. A maioria dos estudos encontrados para esta população avalia apenas o comportamento da função pulmonar e o nível

116 Pi Max. 30 Embora a pressão inspiratória máxima tenha sido menor no 10º DPO e no 30º DPO em 116 de dor Um estudo realizado com quatro mulheres submetidas à abdominoplastia apresentou uma redução de 31,71% na Pe Max no primeiro dia pós-operatório e 17,87% na nosso estudo, essa redução não aconteceu de maneira significativa na população estudada. A mensuração da força muscular inspiratória através da Pi Max pode ser considerada uma limitação do nosso estudo, uma vez que não determina a contribuição isolada do músculo diafragma, e sim envolve a participação da musculatura principal e acessória nessa medida. Uma sugestão para mensurar de maneira precisa a relação entre a força e a mobilidade diafragmática seria através da medição da pressão transdiafragmática. Ao analisarmos a influência da cinta na força muscular respiratória nessa população estudada, verificamos que a mesma não aumenta ou diminui a força dos músculos respiratórios e que embora haja uma redução da Pe Max no pós-operatório até o 30º DPO, essa redução não é decorrente do uso da cinta, não sendo esta desfavorável no período pósoperatório. Isso provavelmente ocorre pelo fato da compressão utilizada nessa população não ser expressiva o suficiente para causar fraqueza num curto período de tempo. Sugerimos que o uso por tempo prolongado da cinta abdominal pode estar intimamente ligado à fraqueza dos músculos abdominais, devido a uma menor ativação dessa musculatura. Como no pósoperatório de cirurgia plástica o uso de cinta abdominal é preconizado pelos cirurgiões por um período contínuo aproximado de 30 dias e, após este período, há o início do desmame, parece ser a cinta eficaz no tratamento do edema 31 inevitável após o ato cirúrgico e não oferecer riscos para o sistema respiratório. Conclusão A cirurgia de lipoabdominoplastia associada à plicatura dos retos abdominais para correção da diástase acarreta em mudanças na distribuição tricompartimental dos volumes da caixa torácica, reduzindo a contribuição abdominal no 10º DPO e tornando a contribuição em caixa torácica pulmonar predominante. Além disso, reduz a força muscular expiratória com prejuízo até o 30º DPO. O uso da cinta abdominal por um curto período de tempo mostrou não ser ofensiva ao sistema respiratório. Uma avaliação mais tardia seria importante para verificar se o período mínimo de tempo de uso, preconizado pelos cirurgiões plásticos, traria algum prejuízo para a respiração, como fraqueza muscular respiratória.

117 117 Agradecimentos Este estudo foi apoiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq, Fundação de Amparo a Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco - FACEPE (IBPG ,08 / 11) e CAPES / PROCAD (Edital 71 / 2013 nº / ) e conduzido pela Universidade Federal de Pernambuco em colaboração com o Hospital Agamenon Magalhães e o Hospital das Clínicas de Pernambuco, Brasil. Agradecemos também a todas as voluntárias por suas contribuições nesse estudo. Referências 1. Cintra Jr W, Modolin LMA, Gemperli R, Gobbi CIC, Faintuch J, Ferreira MC. Quality of life after abdominoplasty in women after bariatric Surgery. Obes Surg. 2008; 18: Santos NP, Barnabé AS, Fornari JV, Ferraz RRN. Avaliação do nível de dor em pacientes submetidos a cirurgias plásticas estéticas ou reparadoras. Rev Bras Cir Plást. 2012; 27(2): Alexandre W. Abdominoplastia com retirada da camada lamelar supra-umbilical. Rev. Bras. Cir. Plást. 2009; 24(3): Samra S, Sawh-Martinez R, Barry O, Persing JA. Complication rates of lipoabdominoplasty versus traditional abdominoplasty in high-risk patients. Plast Reconstr Surg. 2010; 125(2): Saldanha OR, Federico R, Daher PF, Malheiros AA, Carneiro PRG, Azevedo SFD, Saldanha Filho OR, Saldanha CB. Lipoabdominoplasty. Plast Reconstr Surg. 2009; 124(3): Rezaiguia S, Jayr C. [Prevention of respiratory complications after abdominal surgery]. Ann Fr Anesth Reanim. 1996; 15(5): Pierri A, Munegato G, Carraro L, Zaccaria F, Tiso E, Zotti EF. Hemodynamic alterations during massive incisional hernioplasty. J Am Coll Surg. 1995; 181(4):

118 Tercan M, Bekerecioglu M, Dikensoy O, Kocoglu H, Atik B, Isik D, Tercan A. Effects of abdominoplasty on respiratory functions: a prospective study. Ann Plast Surg. 2002; 49(6): Palmon SC, Kirsch JR, Depper JA, et al. The effect of the prone position on pulmonary mechanics is frame-dependent. Anesth Analg. 1998; 87(5): Martins FMT, Jardim JRB, Nery LE, et al. Alteração da função pulmonar no pós operatório de cirurgia abdominal alta. J Pneumol. 1980; 6(4): Pareira VF, Vieira DSR, Myrrha MAC, Pessoa IMBS, Lage SM, Britto RR. Pletismografia optoeletrônica: uma revisão de literatura. Rev Bras. Fisioter. 2012; 16(6): Bozola AR. Abdominoplasty: same classification and a new treatment concept 20 years later. Aesthetic Plast Surg. 2010; 34(2): Aliverti A, Pedotti A. Opto-electronic plethysmography. Monaldi Arch Chest Dis. 2003; 59(1): Brandao DC, Lage SM, Britto RR, Parreira VF, De Oliveira WA Jr, Martins SM, et al. Chest wall regional volume in heart failure patients during inspiratory loaded breathing. Respir Physiol Neurobiol. 2012; 180(2-3): Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res. 1999; 32(6): American Thoracic Society, European Respiratory Society. ATS/ERS Statement On Respiratory Muscle Testing. American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine ; 166: Faul F, Erdfelder E, Lang AG, Buchner A. G*Power 3: A flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behavior Research Methods. 2007; 39(2):

119 Calverley PMA, Koulouris NG. Flow limitation and dynamic hyperinflation: Key concepts in modern respiratory physiology. Eur Respir J. 2005; 25: Gorini M, Iandelli I,Misuri G, et al. Chest wall hyperinflation during acute bronchoconstriction in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 160: Romei M, Mauro AL, D Angelo MG, et al. Effects of gender and posture on thoracoabdominal kinematics during quiet breathing in healthy adults. Respir Physiol Neurobiol. 2010; 172: Vogiatzis I, Aliverti A, Golemati S, et al. Respiratory kinematics by optoelectronic plethysmography during exercise in men and women. Eur J Appl Physiol. 2005; 93: Aliverti A, Ghidoli G, Dellaca RL, et al. Chest wall kinematic determinants of diaphragm length by optoelectronic plethysmography and ultrasonography. J Appl Physiol. 2003; 94: De Troyer A, Boriek AM. Mechanics of the Respiratory Muscles. Compr Physiol. 2011; 1(3): Danon J, Druz WS, Goldberg NB, Sharp JT. Function for the isolated paced diaphragm and the cervical accessory muscles in C1 quadriplegics. Am Rev Respir Dis. 1979; 119: Strohl KP, Mead J, Banzett RB, Lehr J, Loring SH, O Cain CF. Effect of posture on upper and lower rib cage motion and tidal volume during diaphragm pacing. Am Rev Respir Dis. 1984; 130: Rodrigues MA, Nahas FX, Gomes HC, Ferreira LM. Ventilatory function and intraabdominal pressure in patients who underwent abdominoplasty with plication of the external oblique aponeurosis. Aesth Plast Surg. 2013; 37: Perin LF, Saad R Jr, Stirbulov R, Helene A Jr. Spirometric evaluation in individuals undergoing abdominoplasty. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008; 61(11):

120 Tercan M, Bekerecioglu M, Dikensoy O, Kocoglu H, Atik B, Isik D, Tercan A. Effects of abdominoplasty on respiratory functions: a prospective study. Ann Plast Surg. 2002; 49(6): Helene Junior A, Saad Junior R, Stirbulov R. Avaliação da função respiratória em indivíduos submetidos á abdominoplastia. Rer Col Bras. 2005; 33(1): Ribeiro CC. [Variation of the muscular force respiratoria post-abdominoplastia.] Fisioterapia. 2007; 29(3): Spanish. 31. Figueiredo M. A terapia da compressão e sua evidência científica. J Vasc Bras. 2009; 8(2):

121 121 Tabela 1. Características antropométricas, clínicas e sinais vitais da amostra no pré-operatório. Variáveis n= 20 Média ± DP Idade (anos) 39,85 ± 7,52 Peso (kg) 67,48 ± 6 Altura (m) 1,60 ± 0,07 IMC (kg/m 2 ) 26,21 ± 2 MEEM 29,8 ± 0,41 FR (ipm) 17 ± 3,42 FC (bpm) 69 ± 9,54 SPO 2 98,3 ± 1,34 IMC: índice de massa corpórea; MEEM: mini exame do estado mental; FR: frequência respiratória; FC: frequência cardíaca; SPO2: saturação periférica de oxigênio.

122 122 Tabela 2. Comparação da distribuição regional da ventilação e força muscular respiratória no pré-operatório e 10º DPO com e sem cinta abdominal compressiva. Vt (ml) Variáveis Vt,rcp (%) Vt,rca (%) Vt,ab (% ) Pi Max. (mmhg) Pe Max. (mmhg) Pré-operatório 10 o DPO sem cinta 10 o DPO com cinta (n=13) (n=13) (n=13) Média (IC) Média (IC) Média (IC) 0,37 (0,30-0,43) 33,74 (25,27 42,22) 10,83 (6,65 15) 55,43 (45,98 64,87) 100,23 (81,21 119,25) 104,15 (93,20 115,10) 0,37 (0,32 0,42) 44,84 (37,80 51,87) 16,37 (12,37 20,38) 38,79 (30,59 46,99) 86,85 (72,15 101,54) 65,46 (53,35 77,57) 0,31 (0,29 0,33) 42,60 (37,83 47,38) 38,66 (31,69 45,63) 20,60 (15,72 25,48) 92,08 (77,84 106,32) 71,08 (60,10 82,06) p-valor 0,063 0,044* <0,001* <0,001* 0,444 <0,001* Dados expressos em média e intervalo de confiança de 95%. Vt: volume corrente; Vt,ab: volume do compartimento abdominal; Vt,rca: volume da caixa torácica abdominal; Vt,rcp: volume da caixa torácica pulmonar; PiMáx.: pressão inspiratória máxima; PeMáx.: pressão expiratória máxima; ml: mililitros; mmhg: milímetro de mercúrio; %: valor predito; DPO: dia pós-operatório; IC: intervalo de confiança; diferença estatística entre os momentos pré-operatório e 10º DPO sem cinta; diferença estatística entre os momentos pré-operatório e 10º DPO com cinta; diferença estatística entre os momentos 10º DPO sem cinta e 10º DPO com cinta; *: P<0,05 significância estatística intergrupo; Two Way Repeated Measures ANOVA; P Valor: post-hoc Tukey Test.

123 123 A) B) C) Figura 1 A) Posicionamento dos marcadores reflexivos com e sem uso da cinta elástica; B) Formação da caixa torácica através da Pletismografia Optoeletrônica; C) Divisão tricompartimental da caixa torácica.

124 Figura 2. Fluxograma de delineamento do estudo. 124

125 Vt,rcp% Vt,rca% Vt,ab% 20 0 Pré-operatório 10o DPO 30o DPO Figura 3. Distribuição regional da ventilação nos diferentes momentos do estudo durante respiração tranquila.vt,rcp: volume da caixa torácica pulmonar; Vt,rca: volume da caixa torácica abdominal; Vt,ab: volume do compartimento abdominal; %: valor predito; 10º DPO: décimo dia pós-operatório; 30º DPO: trigésimo dia pós-operatório. *P<0,001.

126 Média 126 * * * PiMáx PeMáx 0 Pré-operatório 10o DPO 30o DPO Figura 4. Força muscular respiratória nos diferentes momentos do estudo. *P<0,05

127 127 APÊNDICE C UFPE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PESQUISA QUE ENVOLVE: ADULTOS. Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade diafragmática, na distribuição regional da ventilação do sistema toracoabdominal e na função pulmonar em mulheres saudáveis. Este termo de consentimento pode conter palavras que a Senhora não entenda. Por favor, pergunte a equipe que a acompanha no estudo a respeito de quaisquer palavras ou informações que não estejam claras. A senhora receberá uma cópia deste termo de consentimento para seu registro e para obtenção de informações adicionais a respeito do projeto, entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde: (81) / Av. da Engenharia, s/n, 1º andar Cidade Universitária, para adquirir esclarecimento ou reclamações em relação à pesquisa, o qual tomará todas as medidas cabíveis. A senhora está sendo convidada a participar de uma pesquisa cujo título é Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade diafragmática, na distribuição regional da ventilação do sistema toracoabdominal e na função pulmonar em mulheres saudáveis. Esta pesquisa é de responsabilidade da pesquisadora Sandra Fluhr Souto Barros, domiciliada a Avenida Ministro Marcos Freire, 3291 / 1501, Casa Caiada, Olinda, PE. CEP: , telefone: (81) , sandrafluhr@hotmail.com. E está sobre a orientação da Profa. Dra. Daniella Cunha Brandão, telefone (81) , e- mail: daniellacunha@hotmail.com. Também participará dessa pesquisa a Profa. Dra. Juliana Netto Maia, telefone (81) , juliananettomaia@yahoo.com.br. O objetivo desse estudo é verificar o comportamento dos músculos respiratórios, bem como analisar a ventilação pulmonar antes e após a realização do procedimento cirúrgico. Dessa

128 128 forma, este estudo foi dividido em três momentos de avaliação. Inicialmente será realizada uma avaliação pré-operatória onde serão anotados em relação aos seus dados pessoais (idade, sexo, estado civil, endereço, contato telefônico), dados corporais (peso, altura e índice de massa corpórea), uso de medicações, prática de atividade física, sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, oxigenação dos pulmões). Após a obtenção desses dados realizaremos um mini exame do estado mental, através de um questionário para verificar o nível de entendimento da paciente, pois para realização da avaliação é necessário que a voluntária compreenda bem todos os comandos dados pela fisioterapeuta. Em seguida iremos mensurar a função pulmonar e logo em seguida a força dos músculos da respiração, através dos seguintes equipamentos: espirômetro e manovacuômetro. Para a execução desses exames, a senhora será posicionada sentada confortavelmente e um bocal descartável será utilizado. Esse bocal é colocado na sua boca e será pedido para a senhora respirar fundo até o seu máximo e depois será pedido que a senhora sopre todo o ar para fora. Em continuidade será realizada uma filmagem de seu tórax, cujas imagens serão colocadas em um computador para análise (não será gravado o rosto ou qualquer parte do seu corpo e sim, apenas a sua respiração) através de um equipamento chamado pletismógrafo optoeletrônico, utilizado para visualizar a imagem de seu tórax em movimento respiratório. Ao término desta avaliação, faremos um exame de imagem utilizando um aparelho de ultrassom para avaliar o principal músculo da respiração, o diafragma. No primeiro momento será avaliada a mobilidade do músculo diafragma e posteriormente a espessura do mesmo. Para isto, a senhora será posicionada confortavelmente deitada em superfície acolchoada. Estes procedimentos de avaliação supracitados serão repetidos após a sua cirurgia, no 10 e no 30 dia. É muito importante para nossa pesquisa que a senhora esteja presente nos três momentos de avaliação, porém a senhora pode se retirar da pesquisa em qualquer momento da realização desta (caso deseje), não havendo qualquer tipo ônus para o seu tratamento ambulatorial ou hospitalar em que a senhora esteja enquadrado. Riscos e Desconfortos: Os riscos desta pesquisa são mínimos, tendo em vista que a senhora estará todo o tempo observada por um profissional de saúde devidamente preparado e uma vez que os métodos utilizados são de forma não invasiva, e mesmo realizados após 10 dias e 30 dias de pós-operatório, a senhora estará com seu quadro de dor minimizado e sob o controle da dor através de medicamentos prescritos habitualmente pela equipe cirúrgica. Benefícios: Os principais benefícios diretos desse estudo estão em fornecer para a senhora, bem como ao serviço hospitalar onde a senhora é atendida, informações clínicofuncionais adquiridas através de equipamentos digitais modernos, complementando as

129 129 informações sobre seu estado de saúde, o que pode facilitar seu acompanhamento terapêutico. Através da avaliação poderemos estudar o comportamento do sistema respiratório antes e após a cirurgia e, desta maneira, traçar condutas fisioterapêuticas preventivas e de tratamento para um grupo da sociedade que se submetem a este tipo de procedimento. Custos da Participação, Ressarcimento e Indenização por Eventuais Danos: A voluntária não terá nenhum gasto financeiro. A participação no estudo não acarretará custos para a voluntária e não será disponível nenhuma compensação financeira adicional. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa sendo de responsabilidade das pesquisadoras. Garantia de Esclarecimento, Liberdade de Recusa e Garantia de Sigilo: Informo que a senhora tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma consideração sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CCS) do Centro de Ciências da saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), situado na Avenida da Engenharia s/n 1º Andar, Cidade Universitária, Recife-PE, CEP: , Tel.: Ou ainda a senhora poderá se comunicar com as pesquisadoras responsáveis: - Daniella Cunha. Av. Prof. Moraes Rego, Cidade Universitária, Recife - PE - CEP: Telefone: (81) daniellacunha@hotmail.com - Sandra Fluhr Souto Barros. Av. Prof. Moraes Rego, Cidade Universitária, Recife - PE - CEP: Telefone: (81) sandrafluhr@hotmail.com. Também é garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento deixando de participar do estudo, sem qualquer prejuízo. A senhora tem o direito de ser mantida atualizada sobre os resultados parciais da pesquisa, e caso seja solicitado, daremos todas as informações que desejar. Comprometemo-nos em utilizar os dados coletados somente para pesquisa e os resultados serão veiculados através de artigos científicos em revistas especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem nunca tornar possível sua identificação. Abaixo está o consentimento livre e esclarecido para ser assinado caso não tenha ficado qualquer dúvida.

130 130 DECLARAÇÃO DA VOLUNTÁRIA Eu, (sujeito ou responsável), abaixo assinado, tendo recebido todos os esclarecimentos acima citados, e ciente dos meus direitos, concordo em participar da pesquisa Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na distribuição regional da ventilação do sistema toracoabdominal, na mobilidade diafragmática e no desempenho dos músculos respiratórios, bem como autorizo toda documentação necessária, a divulgação e a publicação em periódicos, revistas bem como apresentação em congressos, workshop e quaisquer eventos de caráter científico. Recife, / /. Assinatura do Sujeito (ou responsável) RG: Assinatura da Pesquisadora RG: Testemunha 1 RG: Testemunha 2 RG:

131 ANEXO A 131

132 132

133 133

134 134