PLANOS, DESAUD. Aspectos Jurídi e Econômicos. Luiz Augusto Ferreira. Angélica Lúcia Carlini Desembargador Carlos Augusto Guimarães e Souza Junior

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1 ORGANIZAÇAO E COORDENAÇAO Luiz Augusto Ferreira Carneiro PLANOS, DESAUD Aspectos Jurídi e Econômicos Angélica Lúcia Carlini Desembargador Carlos Augusto Guimarães e Souza Junior Carlos Ernesto Henningsen Oenizar Vianna Araujo Flávio Luiz Yarshell Guilherme Setoguti J. Pereira Guilherme Valdetaro Mathias José Cechin Luís Roberto Barroso Luiz Augusto Ferreira Luiz Celso Dias 1 STF

2 SUMÁRIO Parte 1 CONCEITUAL E DOUTRINÁRIA 1. Saúde suplementar, segurança jurídica e equilíbrio econômico- -financeiro - Ministro Marco Aurélio Mello Nota prévia: o papel relevante do setor de saúde suplementar na quadra atual Segurança jurídica na saúde suplementar Equilíbrio econômico-financeiro na saúde suplementar Conclusões Judicialização da saúde pública no Brasil - Angélica Lúcia Carlini Introdução Algumas razões que explicam a judicialização da saúde pública no Brasil contemporâneo Ministério da Saúde e programas de gerenciamento de custos Medicina baseada em evidências, diretrizes clínicas e incorporação de novas tecnologias: racionalização de custos na área de saúde em benefício de toda a sociedade Núcleos ou câmaras de apoio técnico aos Tribunais de Justiça Conclusão Referências bibliográficas Contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde - Princípio básicos da atividade - Suporte jurídico-legal e constitucional - Desembargador Maury Ângelo Bottesini Princípios básicos da atividade Saúde como direito básico O lucro empresarial

3 .. PLANOS DE SAÚDE: ASPECTOS JURfDICOS E ECONOMICOS 4. Produto ou mercadoria A atividade sem objetivo de lucro Seguros privados de assistência à saúde Os serviços médico-hospitalares em regime associativo As firmas de colaboração empresarial na saúde O Sistema Único de Saúde - SUS A casuística dos contratos de planos e seguros de saúde Planos e seguros-saúde e direitos hereditários Planos e seguros-saúde - direitos trabalhistas e de sucessão Falência da empregadora e o direito do beneficiário A parceria público-privada na saúde pública Princípios básicos de seguros e planos de saúde - Luiz Augusto Ferreira Carneiro Introdução Terminologia, história do seguro e a profissão atuaria! Conceitos básicos e o funcionamento do seguro Mutualismo e regime financeiro de repartição simples Condições mínimas para a viabi lidade econômica dos seguros Seleção adversa e risco moral Planos e seguros de saúde seguem os mesmos princípios do seguro O aumento do custo da assistência médica com o aumento da idade do consumidor e a tarifação dos planos de saúde Regulamentação para a variação do prêmio por mudanças de faixa etária Fundamentação atuarial dos prêmios por faixa etária e a nota técnica de registro de produto Desafios à sustentabi lidade econômica dos planos de saúde Referências bibliográficas O Código Civil e o Código do Consumidor na saúde suplementar - Guilherme Valdetaro Mathias Introdução A nova teoria contratual e o Código Civil vigente O mutualismo e a preservação do equilíbrio essencial A influência do Código de Defesa do Consumidor

4 SUMARIO 5. Conclusão Referências bibliográficas Parte 2 PRINCIPAIS DESAFIOS 6. Aspectos jurídicos da incorporação da tecnologia em saúde - Henrique Freire de Oliveira Souza Introdução Papel das empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde e os limites de cobertura existentes Aspectos contratuais, administrativos e judiciais da alteração dos limites de cobertura com a introdução de novas tecnologias I Aspectos contratuais Aspectos administrativos Aspectos judiciais Do impacto econômico e jurídico dessas alterações e a obrigatoriedade constitucional e legal de manutenção do equilíbrio dos contratos Conclusão Medicina baseada em evidências e análise econômica na tomada de decisão em saúde - Denizar Vianna Araujo I. Introdução Financiamento da saúde no Brasil Indicadores epidemiológicos para o planejamento da assistência à saúde Mensurações da eficácia e efetividade das intervenções em saúde Estimati vas de risco populacional e análises econômicas em saúde Análise econômica em saúde Análise de custo-efetividade Análise de impacto no orçamento Exemplos de estudos de análise econômica em saúde e custos reali zados no Brasil Conclusão Referências bibliográficas

5 PLANOS DE SAÚDE: ASPECTOS JURfDICOS E ECONÕMICOS 8. Antecipação de tutela nos contratos de seguro-saúde - Flávio Luiz Yarshell e Guilherme Setoguti J. Pereira Introdução e delimitação do objeto deste trabalho Tutela antecipada e prova inequívoca Contraditório, imparcialidade e prova unilateral: aptidão para configurar prova inequívoca? A teoria dos "vasos comunicantes" e a desconsideração de que o perigo na demora e a prova inequívoca são requisitos concorrentes A irreversibilidade do provimento como requisito negativo na antecipação de tutela (CPC, art. 273, 2 ) Ponderação de valores e relações entre particulares Conclusão: uma preocupação e uma proposta Fatos da vida e o contorno dos planos de saúde - José Cechin Introdução Conceitos Envelhecimento Saúde na idade Crescimento das despesas per capita com saúde acima da inflação e da renda Perfil etário da renda versus perfil etário do custo médio per capita (ou risco) Formação de preços e o pacto intergerações A quem se aplica o Estatuto do Idoso A insustentabilidade do pacto entre gerações Conclusões: oportunidades a aproveitar e problemas a equacionar - propostas Referências bibliográficas Direito intertemporal, competências funcionais e regime jurídico dos planos e seguros de saúde - Luís Roberto Barroso Introdução Parte I I. Breve nota sobre o princípio da segurança jurídica A proteção constitucional do ato jurídico perfeito contra a retro ação de lei nova

6 SUMÁRIO Extensão da proteção: modalidades de retroação e a irrelevância da figura da lei de ordem pública O objeto da proteção: ato jurídico perfeito e contratos de trato sucessivo Inconstitucionalidade da incidência do art. 15, 3, do Estatuto do Idoso aos contratos anteriores à sua vigência Parte II 4. ANS: papel institucional e competência em matéria de reajustes de planos e seguros de saúde Decisões das agências reguladoras e revisão judicial: convivência e parâmetros Competências legais da ANS em matéria de reajustes Parâmetros para o controle judicial dos atos da ANS em matéria de reajustes Conclusão Desafios do envelhecimento e a jurisprudência dos Tribunais - Desembargador Carlos Augusto Guimarães e Souza Junior Da discriminação à proteção legal do idoso Dos reajustes das mensalidades e dos prêmios nos contratos de prestação de serviços médico-hospitalares e nos seguros-saúde A jurisprudência majoritária no país O enfrentamento da questão pelo Superior Tribunal de Justiça Primeiro posicionamento Segundo posicionamento Novos julgados referentes à matéria no Superior Tribunal de Justiça O primeiro julgado do Tribunal de Justiça de São Paulo, depois das decisões nos Recursos Especiais nos RJ e RN O direito intertemporal Conflito entre o posicionamento do STJ e a jurisprudênica do Supremo Tribunal Federal Considerações sobre a teoria do efeito imediato da lei Consequências da orientação do Superior Tribunal de Justiça No plano fático No plano jurídico Da insegurança jurídica

7 la PLANOS DE SAÚDE: ASPECTOS JURfDICOS E ECONÔMICOS 12. A garantia de manutenção em planos coletivos empresariais para demitidos e aposentados - Artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 - Luiz Celso Dias Lopes Introdução O disciplinamento da Lei n 9.656/98, às diferentes formas de contratação Os artigos 30 e 31 da Lei n 9.656, de 1998, e natureza do direito de manutenção Das mesmas condições de cobertura assistencial Da aplicação e eficácia dos artigos 30 e 31 e sua regulamentação Dos requisitos para a obtenção e manutenção do direito decorrente dos artigos 30 e Dos requisitos para a obtenção do direito de manutenção para demitidos ou exonerados e aposentados (art. 30) Existência da condição de beneficiário de plano coletivo empresarial decorrente de vínculo empregatício A configuração de contribuição do empregado para o pagamento do prêmio ou contraprestação pecuniária enquanto ativo Da demissão ou exoneração sem justa causa Da condição de aposentado no momento do desligamento - artigo Do empregado afastado - auxílio-doença Da condicionante à manutenção do direito Das causas extintivas do direito de manutenção Extinção por decurso de prazo Novo vínculo empregatício Cancelamento do contrato Das responsabilidades pelo cumprimento das obrigações decorrentes dos artigos 30 e Do direito dos dependentes Considerações finais Referências bibl i ográficas Quadro-resumo

8 SU MÁRIO Rede hospitalar e a Lei no 9.656/98 - Carlos Ernesto Henningsen Introdução Substituição e redução de rede hospitalar em planos de saúde (produto) de acordo com o art. 17 da Lei no 9.656/ Substituição e redução de rede hospitalar em planos de saúde (produtos) e a regulamentação da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar Direitos e obrigações legais relacionados às operadoras de planos de saúde e aos prestadores de serviços na saúde sumplementar - Art. 18 da Lei n 9.656/ Conclusão