O PAPEL DOS PROFISSIONAIS MÉDICOS NA JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA. Florentino Cardoso

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Jorge Rocha Fortunato
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1 O PAPEL DOS PROFISSIONAIS MÉDICOS NA JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA Florentino Cardoso

2 SUS Operadoras de Saúde

3 SUS CF 1988 SUS 1990 Universalidade, Equidade, Integralidade Financiamento Gestão Corrupção

4 Tabela SUS Hierarquizada? Atualizada? Valores? Pagamentos?

5 SUS O desenhado O da propaganda O verdadeiro...

6 NOVAS FORMAS DE FINANCIAMENTO A partir e inserido dentro das Redes de Atenção: Urgência/Emergência; Materno-infantil; Saúde Mental e ênfase em crack e outras drogas; câncer de mama e colo útero. Não por aumento de tabela de procedimentos ou por pagamento de produção (MAC), mas por meio de processo de contratualização a partir das necessidades da rede e avaliação e monitoramento por desempenho GT Atenção Hospitalar nova política de atenção hospitalar e reavaliação do processo de contratualização

7 Financiamento do SUS Projeto de Lei de Iniciativa Popular Pelo menos 10% da RCB da união Estados: 12% Municípios: 15%

8 Forte Impacto no Custo da Assistência Médica Acesso Qualidade

9 Interação com Agências Reguladoras

10 Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Controla e fiscaliza o segmento de saúde; Regula as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores; Contribui para o desenvolvimento das ações de saúde no país. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Anvisa Elabora normas defuncionamento; Fiscaliza seu cumprimento; Estabelece mecanismos decontrole; Avalia riscos e eventos adversos relacionados a serviços prestados em hospitais, clínicas de hemodiálise, postos de atendimento, e outros. 98% dos usuários de saúde não tem conhecimento da autoridade das agências reguladoras na resolução de problemas. (Fonte: Pesquisa FGV)

11 Interação com Operadoras de Saúde

12 Remuneração Tabela Própria CBHPM Bandas Verticalização Pagamento por procedimento Pagamento por performance?

13 Impacto no Custo da Assistência Médica Rápido Acesso o tempo é imperativo Qualidade no atendimento quem atende? como atende?

14 Incorporação Tecnológica PREMISSAS BÁSICAS Efetividade - Funciona? Eficácia - O quão bem? Eficiência Equidade - A que custo? - Para quantos?

15 Componentes Essenciais do Sucesso Sólida e integrada plataforma médica Manusear bem a cultura do cuidado, custo e qualidade TI sofisticada e infra-estrutura no cuidado Atenção às cirurgias Habilidade para medir performance clinica e financeira.

16 O Que é Qualidade em Medicina? Acesso Condições para exercer a atividade Qualidade no atendimento Trabalhar com padronização Guidelines/Diretrizes Remuneração adequada Acompanhar indicadores O Médico deve ganhar pelo seu trabalho

17 Análise de Jurisprudência Assistência e Tratamento Compreensão do tratamento de saúde como de responsabilidade do médico, sendo o profissional habilitado para diagnosticar a melhor opção para o paciente; Rol de procedimentos da ANS refere-se apenas ao mínimo de cobertura a ser garantida, não significa que tratamentos e procedimentos estão ali exauridos. Trata-se apenas de um indicativo de cobertura básica; Próteses necessárias ao pleno restabelecimento da saúde da pessoa em procedimento cirúrgico coberto pelo plano deve ter seu custeio assegurado pela operadora; O tempo da internação hospitalar do segurado não pode ser limitado pelo plano de saúde (súmula 302 do STJ). Fonte: Portal JusBrasil Joice Raddatz, Sergio Angelotto Junior

18 Análise de Jurisprudência Assistência e Tratamento A carência contratualmente estipulado em contratos de seguro-saúde não prevalece em situações emergenciais; Mudança de faixa etária do segurado não deve exclusivamente prever o reajuste de mensalidade de plano de saúde; Um tipo específico de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano não deve ser negado na cobertura; A alegação de doença preexistente à contratação do plano, se a operadora não submeteu o paciente a prévio exame de saúde e não comprovou a sua má-fé, não valida a recusa de cobertura de atendimento. Fonte: Portal JusBrasil Joice Raddatz, Sergio Angelotto Junior

19 Exemplos de Casos Clínicos O plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tratamento a ser utilizado, sendo abusiva tal limitação: Negativa do fornecimento de medicamento para quimioterapia inserida na cobertura do plano tão somente pelo fato de ser ministrado em ambiente domiciliar. Cirurgia para redução do estômago (gastroplastia), indicada como tratamento para obesidade mórbida, é um procedimento essencial à sobrevida do segurado, revelando-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção médica. Fonte: Portal JusBrasil Joice Raddatz, Sergio Angelotto Junior

20 Exemplos de Casos Clínicos Radioterapia coberta pelo plano de saúde firmado entre as partes, não há razão aceitável para que a seguradora exclua procedimento radioterápico específico, sob a alegação de que não consta no rol de ANS; De acordo com decisões judiciais anteriores, é considerada abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde o tratamento de Aids ou de doenças infectocontagiosas. Fonte: Portal JusBrasil Joice Raddatz, Sergio Angelotto Junior

21 Alfred Ballock e Vivien Thomas The blue-baby operation On November 29, 1944

22 Dizem que a gente nunca viveu se não tiver do que se arrepender. Eu me arrependo, tenho alguns arrependimentos, mas acho que devemos lembrar não do que perdemos, mas do que fizemos. Alfred Blalock ( ) cirurgião cardíaco Johns Hopkins Baltimore USA something the lord made falando a Vivien Thomas Quase Deuses no Brasil

23 Muito Obrigado!

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