AVALIAÇÃO FOTOELÁSTICA DA TENSÃO GERADA DURANTE A RETRAÇÃO DE CANINOS ANCORADOS POR MINI-IMPLANTES EM DISTINTAS POSIÇÕES

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1 PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM ODONTOLOGIA NATÁLIA VALARINI NATÁLIA VALARINI AVALIAÇÃO FOTOELÁSTICA DA TENSÃO GERADA DURANTE A RETRAÇÃO DE CANINOS ANCORADOS POR MINI-IMPLANTES EM DISTINTAS POSIÇÕES Londrina 2017

2 NATÁLIA VALARINI AVALIAÇÃO FOTOELÁSTICA DA TENSÃO GERADA DURANTE A RETRAÇÃO DE CANINOS ANCORADOS POR MINI-IMPLANTES EM DISTINTAS POSIÇÕES Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Norte do Paraná UNOPAR, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia Orientador: Prof. Dr. Murilo Baena Lopes Londrina 2017

3 NATÁLIA VALARINI Avaliação fotoelástica da tensão gerada durante a retração de caninos ancorados por mini-implantes em distintas posições Dissertação apresentada à UNOPAR, no Mestrado em Odontologia, área de concentração em Ortodontia, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre conferida pela Banca Examinadora formada pelos professores: Prof. Dr. Murilo Baena Lopes UNOPAR Prof. Dr. Alcides Gonini Júnior UNOPAR Prof. Dr. Eduardo César Almada Santos UNICAMP Londrina, 17 de fevereiro de 2017.

4 AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. Dados Internacionais de catalogação na publicação (CIP) Universidade Pitágoras Unopar Biblioteca CCBS/CCECA PIZA Setor de Tratamento da Informação V137a Valarini, Natália Avaliação fotoelástica da tensão gerada durante a retração de caninos ancorados por mini-implantes em distintas posições. / Natália Valarini. Londrina: [s.n], f. Dissertação (Mestrado em Odontologia). Universidade Pitágoras Unopar. Orientador: Prof. Dr. Murilo Baena Lopes. 1- Fotoelasticidade - dissertação - UNOPAR 2- Movimentação dentária 3- Ancoragem ortodôntica 4- Biomecânica 5- Mini-implantes I- Lopes, Murilo Baena; orient. II- Universidade Pitágoras Unopar. CDD

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho inteiramente a minha avó Dirce Raschini Valarini, que nos deixou enquanto eu finalizava esta dissertação. Te amo, vó!

6 Com muito amor, agradeço À minha família, Ao meu pai, Marcos Augusto Valarini, por sempre ter me apoiado nos meus sonhos. Sem você, a Natalia profissional não existiria. À minha mãe Edilene Guedes. Mulher guerreira, de fibra, que soube se reinventar quando a vida lhe mostrou ser dura. Que sempre foi minha amiga e me deu os melhores conselhos. A melhor mãe do mundo! Te amo! Ao meu grande amor, George da Câmara Lopes. Nem nos meus melhores sonhos eu imaginei que fosse ser você o meu companheiro para o resto da vida. Após longos anos, nosso reencontro deixou a minha vida colorida novamente. Você merece um universo de coisas lindas e ainda assim seria pouco. Te amo! Aos meus sogros, Vera e Frederico, que me acolheram sempre com imenso amor. Vocês são a família que a vida me trouxe e que sempre vou guardar no coração. Aos meus avós maternos Ezequiel (in memorian) e Maria; e paternos Eliseu (in memorian) e Dirce (in memorian). A todos os meus familiares, especialmente à minha prima Daniela, prima-irmã querida,divertida e parceira de profissão. Entende como ninguém os dramas diários do mundo odontológico. Sempre me ouviu e me apoiou, ainda que por distância. Obrigada.

7 Agradecimento especial Ao meu orientador Prof. Dr. Murilo Baena Lopes, que com muita dedicação me orientou para que eu chagasse até aqui. Obrigada por ter me acolhido de forma carinhosa, no momento que mais precisei. Muito Obrigada!

8 Meus sinceros agradecimentos Ao Coordenador do Curso de Mestrado em Odontologia, Prof.Dr. Alcides Gonini Junior, por ter me ouvido, compreendido meus anseios e me ajudado nos momentos em que mais precisei! Muito Obrigada!

9 Com enorme carinho, agradeço À ProfªDrª Regina Célia Poli-Frederico. A primeira orientadora da minha vida e a que despertou em mim o amor e prazer pela ciência. Mais que uma professora, uma amiga que me guiou, ouviu e aconselhou ao longo da minha vida acadêmica. Te admiro como bióloga, professora, mãe e mulher. Muito Obrigada!

10 Meus sinceros agradecimentos Aos professores Profª. Drª. Thais Maria Freire Fernandes Poleti, Prof. Dr. Bruno D Áurea Furquim, Prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida, e a todos os professores do curso de Mestrado em Odontologia, pelos ensinamentos, constante apoio e exemplo como profissionais. Ao Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida, por todos os valiosos ensinamentos no mundo da ortodontia. Te admiro imensamente como professor e me sinto honrada por ter tido oportunidade de ser sua aluna! Ao Prof. Dr. Wagner Ursi, o melhor professor do mundo e o responsável pela minha excelente formação na Especialização em Ortodontia na Integrale. Aos queridos colegas de turma, Flaviana Alves Dias, Thiago Lemos e Juliana Brito, pela convivência e amizade. Ao Gleydson Navarro, por estar sempre tão bem-humorado e disposto a ajudar os alunos. À banca examinadora pelo intercâmbio de ideias e sugestões construtivas durante a qualificação e defesa desta dissertação. À Universidade Norte do Paraná, minha casa, a instituição em que me formei como profissional e que me acolheu sempre tão bem. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo apoio financeiro e bolsa concedida ao longo do curso, ajuda muito preciosa. A todos os funcionários da secretaria e da Clínica de Odontologia da UNOPAR. Muito Obrigada!

11 Salmo 91 1 Feliz o que se abriga sob o Altíssimo, do Todo-Poderoso vive à sombra! 2 Dize ao senhor: Tu és o meu refúgio; meu baluarte, o Deus em quem confio! 3 Do ardil do caçador te guardará, do contágio da peste que arruína. 4 Ele te cobrirá com suas asas, encontrarás abrigo em suas penas. Sua fidelidade se assemelha a uma couraça e escudo que protegem; 5 não terás a temer o horror da noite, nem a flecha que voa em plena luz; 6 nem a peste que ronda pelas trevas o contágio que alastra ao meio-dia. 7 Nada pode atingir-te, ainda que tombem dez mil à tua destra, mil à esquerda. 8 Basta-te abrir os olhos para olhar e verás o castigo dos perversos. 9 Pois disseste: O Senhor é meu refúgio!, e tomaste o Senhor por baluarte. 10 Jamais te atingirá desgraça alguma, nem chegará o mal à tua casa. 11 Pois a seus anjos Deus ordenará em teus caminhos todos te guardarem. 12 Nas suas próprias mãos hão de levar-te para que em pedra alguma tu tropeces. 13 Sobre a serpente e a víbora andarás, o leão e o dragão hás de esmagar. 14 Porque em mim se abrigou, hei de atendê-lo: nas suas provações o assistirei a fim de libertá-lo e dar-lhe glória. 15 Eu o cumularei de longos dias, a minha salvação lhe mostrarei. Amém!

12 VALARINI, Natalia. Avaliação fotoelástica da tensão gerada durante a retração de caninos ancorados por mini-implantes em distintas posições. 76f. [Dissertação de Mestrado]. Programa de Pós-Graduação em Odontologia Universidade Norte do Paraná, Londrina, RESUMO Desde que foram propostos, os mini-implantes de titânio vêm sendo amplamente utilizados para obtenção de máxima ancoragem ortodôntica. Vários fatores podem afetar a estabilidade destes dispositivos, entre eles a angulação de inserção. O objetivo deste estudo foi comparar a distribuição das tensões no mini-implante entre diferentes posições de inserção. Vinte mini-implantes foram inseridos em modelos de resina fotoelástica PL-3, os quais foram distribuídos em 4 grupos de acordo com sua inserção em relação à crista alveolar e inclinação: (G1)12mm e 45 0, (G2) 12mm e 90 0, (G3) 5mm e 45 0 e (G4) 5mm e Foi aplicada uma força padronizada em 150g por meio de um tensiômetro. Para a leitura das tensões foi utilizado um polariscópio e os valores obtidos em MPa através do software do próprio aparelho. Os dados em Mpa foram submetidos a análise de variância com nível de significância de 5% e as diferenças analisadas pelo teste de Tukey. Com relação à tensão quando se comparou os grupos com diferentes alturas e angulações dos mini-implantes, os grupos G1 e G2 apresentaram maiores médias de tensão quando comparados aos grupos G3 e G4. Em relação à localização dos pontos de tensão, observouse que o ponto com maior tensão foi o terço médio do canino, seguido pelo apical e depois pelo cervical. Conclui-se que não houve diferença estatisticamente significante entre as angulações de inserção dos mini-implantes de 45 0 e 90 0, permitindo que o profissional posicione o mini-implante da forma que achar mais conveniente. Além disso, considerar a relação à altura de inserção do mini-implante, uma vez que quanto maior a altura, maior a tensão gerada nas regiões cervical e média do dente, implicando em uma maior tendência à rotação do dente. Palavras-chave: Fotoelasticidade, Movimentação Dentária, Procedimentos de Ancoragem Ortodôntica, Biomecânica

13 VALARINI, Natalia. Photoelastic evaluation of the tension generated during canine retraction anchored with miniscrews in different positions. 76f [Dissertação de Mestrado]. Programa de Pós-Graduação em Odontologia Universidade Norte do Paraná, Londrina, ABSTRACT Since they were first introduced, titanium mini-implants have been widely used to achieve maximum orthodontic anchorage. Several factors can affect the stability of these devices, including the angle of insertion. The aim of this study was to compare stress distribution in mini-implants between different insertion positions. Twenty mini-implants were inserted into photoelastic resin PL-3 models, which were thereafter divided into 4 groups according to their insertion relative to the alveolar crest: (G1) 12mm and 45º, (G2) 12mm and 90º, (G3) 5mm and 45º, and (G4) 5mm and 90º. A standardized 150g force was applied using a tension gauge. To read the stresses a reflection polaroscope and the values obtained in MPa through the device software itself were employed. The readings were taken before and after force delivery. The data in Mpa were subjected to analysis of variance at a 5% significance level, and the differences were analyzed by Tukey s test. As regards stress - in comparing groups of miniimplants with different heights and angles - groups G1 and G2 showed higher mean stresses compared to G3 and G4. With respect to the location of stress points, it was observed that the spot with the highest stress was the middle third of the canine followed by the apical, and then cervical region. Thus, it can be concluded that no statistically significant difference could be found between the angles of insertion of mini-implants at 45º and 90º, thereby allowing professionals to position mini-implants as they deem convenient. Furthermore, one should be aware of the mini-implant insertion height since the greater the height, the greater the stress generated at the cervical and middle third regions of the tooth, which tend to induce an increased tooth rotation. Keywords: Photoelasticity, Tooth Movement, Orthodontic Anchorage Procedures, Biomechanics

14 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Partes constituintes de um mini-implante. A. Cabeça. B. Perfil Transmucoso. C. Ponta Ativa...27 Figura 2- Mini-implantes com diferentes tamanhos de ponta ativa e perfil transmucoso...28 Figura 3 - Modelos diferentes de mini-implantes, sendo A, B) autorrosqueante e C, D) autoperfurantes...29 Figura 4 - Tipos de design da cabeça de mini-implantes da marca Dentos...30 Figura 5 - Manequim odontológico (A) que foi duplicado com silicone de adição (B)...47 Figura 6 - Delimitação do modelo de gesso para recorte do arco dentário...48 Figura 7 -Vazamento de resina acrílica quimicamente ativada em um segundo molde de silicone de adição...48 Figura 8 - Remoção da parte coronária do dente Figura 9 -Acabamento e polimento do modelo de resina acrílica...49 Figura 10 Mini-implante utilizado no estudo. Autoperfurante com 1,6mm de diâmetro e 9mm de comprimento...50 Figura 11 - (A) Demarcação do ponto de inserção do mini-implante, segundo a altura, com o auxílio de uma régua milimetrada; (B) Chave apropriada utilizada para a inserção dos mini-implantes...51 Figura 12 - Moldes de silicone de adição, separados de acordo com os grupos. Os dentes de manequim e os mini-implantes já estavam posicionados...52 Figura 13 - Mini-implante posicionado no molde de silicone de adição...52 Figura 14 Resina fotoelástica PL Figura 15 - Resina fotoelástica sendo vertida nos moldes...53 Figura 16 - (A) Modelos de resina fotoelástica após a colagem dos acessórios. (B) Arco de aço.019x Figura 17 (A) Mola fechada de nitinol. (B) Tensiômetro...55

15 Figura 18 - Polariscópio de Reflexão (Vishay LF/Z-2, Malern, USA) e Software específico (PSCalc 2.0)...55 Figura 19 Software específico (PSCalc 2.0)...56 Figura 20 - Esquema dos pontos pré-determinados ao longo da porção radicular do canino, distribuídos ao longo da face distal...56 Figura 21 Presença de franjas coloridas no Grupo 1 (A); Grupo 2 (B); Grupo 3 (C); Grupo 4 (D)...60

16 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Protocolo de seleção dos mini-implantes...32 Tabela 2- Fatores contribuintes para o insucesso dos mini-implantes ortodônticos...35 Tabela 3 Exemplos de materiais utilizados na confecção de modelos em fotoelasticidade.42 Tabela 4 Cores em fotoelasticidade...42 Tabela 5- Média e desvio-padrão das tensões geradas nos diferentes grupos com diferentes alturas e angulação dos mini-implantes...59 Tabela 6 Média e desvio-padrão das tensões geradas nos diferentes pontos de tensão analisados Tabela 7 Média e desvio-padrão das tensões geradas nas diferentes localizações de cada grupo...61

17 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS MIOs Mini-implantes ortodônticos AAO American Association of Orthodontics DAT Dispositivos de ancoragem temporária µ Unidade de medida que equivale a 10-6 MPa Megapascal

18 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Mini-Implantes Evolução dos mini-implantes ortodônticos Nomenclatura, tipos e características dos mini-implantes Locais de inserção, indicações e seleção dos mini-implantes Técnica de inserção dos mini-implantes ortodônticos Fatores associados à estabilidade dos mini-implantes ortodônticos Características do mini-implante ortodôntico Características do tecido ósseo Características do tecido mole e inflamação peri-implantar Estabilidade primária Aplicação de carga Fotoelasticidade Polariscópio Modelo Fonte de luz PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Obtenção do modelo de gesso Obtenção do modelo de resina acrílica Obtenção do modelo fotoelástico padrão Confecção dos modelos fotoelásticos utilizados no estudo Instalação dos dispositivos ortodônticos Análise das tensões frente a um Polariscópio de Reflexão Tratamento estatístico RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 70

19 1.Introdução

20 20 1 INTRODUÇÃO Ao longo de um tratamento, o ortodontista se depara com uma série de desafios, entre eles, e talvez o mais relevante, a ancoragem ortodôntica 1. A ancoragem é o meio pela qual damos a um dente ou grupo de dentes a capacidade de resistir a movimentos indesejáveis durante a mecânica ortodôntica 2,3. A preocupação em relação a esta questão sempre esteve presente no cotidiano dos profissionais e muitos dispositivos têm sido usados para evitar a movimentação indesejada e aumentar a ancoragem dos molares, tais como o botão de Nance, aparelhos extra-bucais, arcos linguais e barras transpalatinas 4,5. Entretanto, alguns destes aparelhos podem apresentar efeitos colaterais indesejados, como protrusão, extrusão e inclinações dentárias 6 e, na ausência de dentes chave, ficam impossibilitados de serem utilizados. Além disso, os efeitos citados vulnerabilizam o andamento do tratamento e, consequentemente, prejudicam a finalização do mesmo 7,8. Com o advento da Implantodontia, um novo tipo de ancoragem surgiu: a ancoragem esquelética com o uso de mini-implantes. Estes dispositivos revolucionaram a Ortodontia contemporânea, pois são considerados uma inovação da prática clínica devido à sua alta estabilidade mecânica 9,10. A utilização desta ancoragem absoluta mudou os limites de movimentação dentária e alterou planejamentos ortodônticos, ampliando as opções de tratamento para o paciente 11. Em relação ao uso de mini-implantes, alguns pontos parecem ser consensuais: são uma opção de ancoragem fixa de baixo custo, requerem intervenção cirúrgica simples, são relativamente pequenos em tamanho, podem ser colocados em diversas áreas do osso alveolar e são bem tolerados pelos pacientes 12. Nos últimos anos, a literatura demonstrou que a proporção de sucesso dos miniimplantes varia de 70 a 96% O sucesso de qualquer mini-implante em promover ancoragem definitiva depende da sua estabilidade 20. Dentre os fatores que podem influenciar a estabilidade dos mini-implantes, destacam-se: o ângulo de inserção 21,22, o comprimento e diâmetro do mini-implante 13,23-,25, a presença de gengiva inserida 14,26, o protocolo cirúrgico 24,26,27, a intensidade da carga 25-27, o grau de inflamação dos tecidos peri-implantares 13, 14, a higienização do paciente 13,26, a proximidade do miniimplante à raiz dentária 28 e local de inserção e estabilidade primária desses dispositivos 22,25. Os principais fatores para a estabilidade do mini-implante são: a

21 21 espessura e a densidade do osso cortical, que variam de acordo com as regiões anatômicas e também do vetor de crescimento, pois pacientes com tendência de crescimento vertical possuem o osso cortical vestibular mais fino. Portanto, para pacientes braquicefálicos ou mesocefálicos, a escolha deverá recair em mini-implantes menos calibrosos. Em contrapartida, em pacientes dolicocefálicos que, freqüentemente, apresentam o osso cortical mais fino, deve-se optar por miniimplantes mais calibrosos. A estabilidade do implante imediatamente após a sua inserção é chamada estabilidade primária e alguns fatores relevantes que podem afetar esta estabilidade são: a qualidade do osso 17, o design do implante 29, o método de inserção 30, a espessura do osso cortical 31 e angulação do mini-implante 32. Estudos relatam que mini-implantes inclinados em relação à superfície do osso proporcionam maior contato com o osso cortical 33,34, resultando num aumento em sua retenção mecânica e estabilidade 29,32,35. Chaimanee, Suzuki e Suzuki (2011) 36 avaliaram a influência de diferentes padrões dentoesqueléticos de espaços interradiculares para determinar áreas seguras de implantação dos mini-implantes. Para tanto, foram examinadas 60 radiografias periapicais de indivíduos nas regiões interradiculares e foram medidas as distâncias de 3, 5, 7, 9 e 11mm da crista alveolar. Os autores verificaram que o maior espaço inter-radicular para a implantação dos miniimplantes foi encontrada nos pontos de 9mm e 11mm, a partir da crista alveolar. Poggio et al.,(2008) 21 não recomendam que os mini-implantes sejam inseridos na maxila a uma altura acima de 8mm devido aos seios nasais. Além disso, os autores recomendam que o mini-implante seja posicionado inclinado a 30º ou 40º. Çehreli, Ozçirpici e Yilmaz (2011) 37 realizaram um trabalho que examinou a tensão peri-implantar ao redor dos mini-implantes ortodônticos inclinados por meio de análise fotoelástica tridimensional. Os autores inseriram os dispositivos em inclinações de 30º, 45º,70º e 90º e verificaram que a maior alteração de distribuição de tensões foi nos implantes posicionados a 90º, enquanto os implantados a 70º apresentaram tensões menores. Assim, considerando a importância da utilização de mini-implantes na Ortodontia, percebe-se que há a necessidade de mais estudos sobre o comportamento mecânico de mini-implantes ortodônticos que verifiquem e comparem a distribuição das tensões entre estas diferentes alturas e angulações de inserção, utilizando a técnica de fotoelasticidade.

22 2.Revisão da Literatura 22

23 23 2 REVISÃO DA LITERATURA Os mini-implantes ortodônticos são considerados um importante avanço na Ortodontia. A revisão da literatura deste trabalho foi desenvolvida de forma a abranger sua evolução histórica, seus fundamentos, características e aplicações clínicas. Além disso, será abordada a técnica da fotoelasticidade como forma de avaliação de tensões geradas por estes dispositivos. 2.1 Ancoragem A ancoragem ortodôntica tem sido motivo de preocupação para os Ortodontistas desde os primórdios da especialidade. Uma terapia ortodôntica bem sucedida depende de um criterioso planejamento da ancoragem, não sendo exagero afirmar que este fator é um dos determinantes quanto ao sucesso ou insucesso do tratamento 12,38. Ancoragem ortodôntica é a resistência ao movimento dentário indesejado, podendo ser proporcionada por estruturas intrabucais (dentes ou dispositivos) ou extrabucais e segue o princípio de ação e reação à força da Terceira Lei de Newton. Este princípio institui que toda ação provoca uma reação de igual intensidade, mesma direção e em sentido contrário 39,40. Edward Angle, em 1900, foi um dos primeiros a advogar o uso da aplicação de forças iguais e opostas para o controle de ancoragem 41. A mecânica ortodôntica atual requer atenção especial à escolha do dispositivo de ancoragem que será utilizado. Inúmeros dispositivos de ancoragem têm sido relatados na literatura e, apesar de sua eficiência, não impedem algum grau de movimentação da unidade de ancoragem ou dependem da colaboração e habilidade do paciente. Isto pode ser altamente prejudicial ao andamento do tratamento ortodôntico, pois pode exceder o tempo da terapia ortodôntica ou debilitar os resultados almejados 42,43. Como exemplos destes dispositivos, têm-se: o botão de Nance, a barra transpalatina, o arco lingual, os elásticos intermaxilares e o aparelho extrabucal 6,44 A perda de ancoragem é um importante efeito colateral do tratamento ortodôntico e ocorre quando há movimentação indesejada das unidades de ancoragem. É considerada multifatorial, pois diversos fatores contribuem para sua ocorrência, como: severidade da má-oclusão, tipo e extensão da movimentação dentária,

24 24 comprimento e angulação das raízes dentárias, ausência de dentes, mecânica intra e extraoral, padrão esquelético, contorno do osso alveolar, densidade óssea, metabolismo ósseo, turnover do ligamento periodontal e patologias (ex: anquilose, periodontite) 4,42. Na atualidade, a prevenção de movimentos indesejados dos dentes de ambos os arcos se tornou possível com a introdução de dispositivos de ancoragem esquelética. 2.2 Mini-Implantes Evolução dos mini-implantes ortodônticos O termo ancoragem absoluta é definido como ausência de movimento da unidade de ancoragem como consequência das forças de reação 45. O conceito de ancoragem esquelética não é recente, pois a ancoragem em osso basal foi sugerida há mais de 60 anos, como um método alternativo de se obter uma melhor ancoragem ortodôntica. Gainsforth e Higley (1945) 46, de forma pioneira, tiveram a ideia de fixar parafusos em tecido ósseo para obter ancoragem absoluta. No estudo foram inseridos parafusos de vitálio no ramo ascendente da mandíbula de seis cães e aplicaram uma força utilizando elásticos de Classe II, que se estendiam do parafuso ao gancho no arco maxilar para distalização de caninos, durante o período de 16 a 31 dias. A utilização do osso basal para a movimentação dentária foi bem sucedida, contudo, os autores observaram que uma força efetiva não poderia ser mantida por mais de 31 dias. A perda dos parafusos foi atribuída à uma infecção advinda da comunicação entre o parafuso e a cavidade bucal. Os autores concluíram também que a ancoragem poderia ser obtida para movimentos ortodônticos no futuro 46. Em 1969, Branemark descobriu um fenômeno biológico chamado de osseointegração e introduziu os implantes dentários para substituição dentária e reabilitação protética 47,48. Os autores constataram que implantes de titânio puro apresentavam características bioquímicas e mecânicas adequadas que garantiam uma coexistência estrutural e funcional com os tecidos biológicos, diminuindo os riscos de rejeição. Com base nisso, o interesse dos pesquisadores foi aguçado para que novos mecanismos de ancoragem para forças ortodônticas fossem desenvolvidos com base nos implantes dentais

25 25 Ao longo da década de 80, o grande sucesso dos implantes dentais despertou o interesse dos Ortodontistas e estes passaram a ancorar as forças ortodônticas em implantes dentais que, posteriormente, seriam utilizados na reabilitação protética do paciente 53. Em 1983, Creekmore e Eklund 54 realizaram o primeiro estudo reportado na literatura utilizando parafusos cirúrgicos como dispositivo de ancoragem. Um parafuso cirúrgico de fixação maxilar foi inserido na espinha nasal anterior em uma paciente do sexo feminino de 25 anos com sobremordida. Após 10 dias, uma liga elástica leve foi presa à plataforma do parafuso até o arco dental, resultando em cerca de 6mm de intrusão dos incisivos centrais superiores. Os autores constataram que o implante apresentou ausência de mobilidade durante o tratamento e observaram que este dispositivo poderia ser utilizado como alternativa viável para estes casos 52. Contudo, após este estudo a utilização destes parafusos não foi adotada como um novo dispositivo para ancoragem e os pesquisadores concentraram-se em estudos com implantes dentários 49,50, onplants 55 e implantes palatinos 56. Em 1988, Smalley e colaboradores realizaram um estudo em modelo animal e demonstraram que era possível utilizar implantes de titânio osseointegrados para controlar a protração maxilar 57. Dois anos após, Roberts, Marshall e Mozsary reportaram o uso de um implante endósseo inserido na região retromolar como ancoragem para mesializar dois molares inferiores e, consequentemente, fechar um espaço de extração atrófico 58. A partir de então, os pacientes que tinham contraindicação para ancoragem dentária passaram a ser objetos de estudo dos pesquisadores, mostrando que nestes casos os implantes dentais funcionavam como excelentes recursos de ancoragem. Embora convenientes à mecânica ortodôntica, a ancoragem com implantes dentais ainda apresentava algumas limitações. A dimensão destes implantes exigia a presença de áreas edêntulas com quantidade de tecido ósseo suficientes para acomodálos. Sendo assim, a região retromolar acabou se tornando um dos poucos lugares disponíveis para que fossem implantados. Ademais, o alto custo dos implantes dentais, sua implantação e remoção por meio de procedimentos cirúrgicos invasivos e o tempo despendido para que ocorresse a cicatrização e a osseointegração restringiram ainda mais a aplicação destes dispositivos no cotidiano do Ortodontista 44,56,59. Com base no exposto, em 1995, Block e Hoffmann lançaram o onplant. O onplant consistia em um disco de titânio com 2mm de altura e 10mm de diâmetro, tratado com hidroxiapatita. Estes discos foram inseridos em cachorros para demonstrar

26 26 movimentação unilateral de dentes em direção ao onplant, e em macacos para ancoragem posterior durante a retração anterior. Os autores observaram que o disco se manteve estável durante as movimentaçõe 55. Wherbein e colaboradores, em 1996, avaliaram se era possível utilizar a área sagital do palato como sítio de inserção para implantes dentários reduzidos: 3,3mm de diâmetro e 4 ou 6mm de comprimento. Para o estudo, foi utilizada a mandíbula de uma paciente falecida de 19 anos do sexo feminino. Os implantes palatinos foram unidos aos segundos premolares para reforço de ancoragem para realização de retração anterior. Os autores observaram que os premolares implanto-ancorados haviam se movimentado somente 0,5mm e que os implantes instalados no palato não apresentaram mobilidade. Desta forma, o autor e seus colaboradores introduziram o Orthosystem (Straumann Institute, Waldemburg, Suíça) 56. Em 1997, Kanomi desenvolveu um miniparafuso específico para ser usado na prática Ortodôntica, com 1,2mm de diâmetro. Este dispositivo era de titânio e promovia ancoragem o suficiente para movimento de intrusão dos incisivos inferiores (aproximadamente 6mm em um período de 4 meses). Entretanto, estes mini-implantes não apresentavam transmucoso e a plataforma não tinha design diferenciado para conectar molas, amarrilhos, elásticos ou fios ortodônticos 60. Costa, Raffainl e Melsen, em 1998, também demonstraram um miniparafuso que podia ser utilizado como ancoragem ortodôntica para uma série de movimentos dentários. Além disso, podiam ser inseridos com chave manual diretamente na mucosa, sem retalho e permitiam que a carga fosse colocada imediatamente após sua inserção. Em seu experimento clínico foram utilizados 16 miniparafusos e apenas dois apresentaram mobilidade, sendo perdidos ao longo do tratamento 61. Devido ao sucesso conquistado com a ancoragem ortodôntica proporcionada pelos miniparafusos de titânio para fixação óssea, surgiu o interesse clínico e comercial para adequar o design destes parafusos. Dessa forma eles poderiam atender melhor as necessidades biológicas e mecânicas do tratamento ortodôntico, ampliando, assim, sua utilização. Com o resultado do trabalho em conjunto de empresas e pesquisadores, foi lançado no mercado uma ampla variedade de marcas e tipos de parafusos projetados com o objetivo de servirem como ancoragem durante o tratamento ortodôntico, chamados então de mini-implantes ortodônticos (MIOs) 40. Os mini-implantes ortodônticos nada mais são do que miniparafusos cirúrgicos que têm sido desenvolvidos e modificados para as situações ortodônticas 15.

27 Nomenclatura, tipos e características dos mini-implantes Não há na literatura um consenso sobre a nomenclatura dos mini-implantes, o que dificulta a busca bibliográfica e a comunicação entre os profissionais. Creekmore e Eklund (1983) 54 utilizaram o termo ancoragem esquelética para os parafusos ósseos de vitálio. Em 1999, Umemori 62 e colaboradores ampliaram o conceito de ancoragem esquelética para parafusos e placas de titânio. Em 2004, na cidade de Orlando, foi realizada uma sessão de discussão em relação ao tema na AAO (American Association of Orthodontics). A melhor nomenclatura para estes dispositivos foi: Dispositivos de Ancoragem Temporária (DAT) a qual se refere a todas as variações de implantes, parafusos, pinos e onplants que são instalados especificamente para promover ancoragem ortodôntica e são removidos após a terapia biomecânica 26. Na mesma reunião designou-se o prefixo mini, uma vez que o prefixo micro é definido como uma unidade de medida (µ = 10-6 ). Além disso, o termo parafuso, mesmo sendo adequado ao considerar o desenho e a forma destes dispositivos de ancoragem, foi colocado em desuso e prefere-se o uso de palavras como implantes, pinos e dispositivos. Este trabalho optou por utilizar o termo mini-implante por ser a nomenclatura mais encontrado na literatura pertinente. Conforme citado anteriormente, os mini-implantes surgiram dos miniparafusos cirúrgicos 54, os quais não apresentavam design específico para a colocação de acessórios ortodônticos como fios, correntes elastoméricas e elásticos. Diante disso, os profissionais muitas vezes usavam fios de amarrilhos que formavam uma alça de conexão na porção cervical do miniparafuso. Entretanto, o uso desta técnica levava à problemas periodontais, como inflamações gengivais e recobrimento do fio de amarrilho pelo tecido gengival. Outra dificuldade encontrada era a difícil colocação de molas para retração e demais dispositivos auxiliares nos microparafusos 63. Os mini-implantes ortodônticos são fabricados em titânio com diferentes grau de pureza e podem variar entre 4 e 12mm de comprimento por 1,2 a 2,3mm de diâmetro. Apesar dos diferentes desenhos, formas e medidas, que variam de acordo com a marca comercial, é possível dividir a constituição dos implantes em três partes distintas 24,38. A) Cabeça: parte exposta clinicamente e local para acoplar dispositivos ortodônticos. Pode sofrer variações de acordo com o fabricante, mas de maneira geral

28 28 possui uma canaleta circunferencial e uma perfuração transversal que permite a ativação ortodôntica. B) Perfil Transmucoso: região entre a cabeça e a porção intraóssea, onde ocorre a acomodação do tecido. É usualmente constituída de titânio polido, sua altura pode variar de 0,5 a 4mm e deve ser escolhida de acordo com a espessura da mucosa da região onde o mini-implante será instalado. Implantes instalados no palato, por exemplo, necessitam de perfis transmucosos mais longos, entre 2 e 4mm, enquanto na face vestibular da mandíbula essa altura é diminuída para 0,5mm. O perfil transmucoso é importante para que a saúde dos tecidos periimplantares seja mantida. C) Ponta Ativa: é a porção intra-óssea e corresponde à área das roscas do mini-implante. Quanto maior a quantidade de roscas, maior será a estabilidade primária e a resistência ao deslocamento. A estrutura de um mini-implante pode ser observada na Figura 1. Figura 1. Partes constituintes de um mini-implante. A. Cabeça. B. Perfil transmucoso. C. Ponta ativa 42. A Figura 2 mostra mini-implantes com diferentes comprimentos de ponta ativa e perfil transmucoso.

29 29 Figura 2. Mini-implantes com diferentes tamanhos de ponta ativa e perfil transmucoso 38. As principais características de um mini-implante usado para ancoragem ortodôntica devem ser: biocompatibilidade, ampla disponibilidade em diferentes comprimentos e diâmetros, design da cabeça adequado para dispositivos ortodônticos, simples inserção, com opção de mini-implantes autorrosqueantes e auto-perfurantes, capacidade de suportar cargas imediatas, resistir às forças ortodônticas, fácil remoção e baixo custo tanto para o profissional quanto para o paciente 64. Os materiais utilizados para a fabricação dos mini-implantes ortodônticos são o titânio comercialmente puro (C-P Ti) e a liga de titânio (Ti-6AI-4V ou titânio de grau V de pureza composto por 6% de alumínio e 4% de vanádio) 38,65. A diferença entre os dois materiais é que o titânio puro possui excelente biocompatibilidade e apresenta menor resistência à fadiga, sendo que em regiões de grande densidade óssea é necessário que uma fresagem prévia seja realizada antes da instalação. Em contrapartida, os mini-implantes fabricados com a liga de titânio possuem menor resistência à corrosão, menor risco de fratura e, na maioria das vezes, não necessitam de fresagem prévia à instalação. Na maior parte dos casos, os mini-implantes com liga de titânio são os escolhidos pelos profissionais, por apresentarem baixa taxa de osseointegração, facilitando sua remoção no final do tratamento 65,66. O mini-implante pode ser autorrosqueante (drilled screw ou self-tapping) ou autoperfurante (drill free ou self drilling). Os autorrosqueantes possuem poder de corte e após a osteotomia inicial (perfuração da mucosa bucal e cortical óssea com uma

30 30 broca ou fresa) criam seu caminho de entrada no osso. Já os autoperfurantes dispensam a necessidade de fresagem óssea: ele mesmo perfura a mucosa bucal e a cortical óssea, tornando o processo operatório mais rápido e simples. Este último apresenta maior resistência à aplicação de cargas ortodônticas e maior estabilidade primária, devido ao melhor contato entre o osso e o parafuso e associado ao menor trauma aos tecidos 1,9,38. A Figura 3 demonstra diferentes modelos de mini-implantes. Figura 3. Modelos diferentes de miniimplantes, sendo A,B) autorrosqueantes e C,D) autoperfurantes 38. Não há na literatura um consenso sobre a relação comprimento/estabilidade do mini-implante ortodôntico 13,67,68. Em 2000, Celenza e Hochman estabeleceram que quanto mais longo o mini-implante, maior a área de contato osso/implante e, assim, melhor será sua estabilidade primária 69. Contudo, outros estudos afirmaram que não há relação entre o comprimento dos mini-implantes e a taxa de sucesso dos tratamentos 13,67,68. O comprimento do mini-implante é determinado pela localização de estruturas anatômicas adjacentes (raízes dentárias, vasos sanguíneos e nervos) e pela profundidade do tecido ósseo no local de sua inserção. Indica-se que seja realizada uma avaliação prévia do local de inserção por radiografias ou tomografias tridimensionais, independente do local ou do mini-implante escolhidos 66. Em relação à escolha do diâmetro adequado dos mini-implantes, é preciso observar a largura do local cirúrgico definido. A princípio, mini-implantes com diâmetros menores são indicados para regiões inter-radiculares, com o objetivo de evitar o contato com as raízes dos dentes adjacentes. Ainda que os dispositivos com

31 31 menor diâmetro (1,2 a 1,3mm) levantem dúvidas com relação à sua estabilidade, estudos têm demonstrado que quando inseridos entre as raízes dos dentes posteriores, podem apresentar significativa taxa de sucesso 13;27;70,71. Os diferentes design de cabeça dos mini-implantes podem ser visualizados na Figura 4. A cabeça do mini-implante deve ser capaz de se conectar aos acessórios ortodônticos, proporcionando controle adequado. Entretanto, alguns designs de cabeça têm demonstrado problemas durante sua utilização. As cabeças tipo braquete têm dificuldade para se encaixar ao fio, pois o tamanho da canaleta, muitas vezes, é incompatível com o sistema utilizado. Além disso, se a força aplicada na canaleta for contrária à direção de inserção do mini-implante, pode ocorrer um desrosqueamento e, consequentemente, a remoção do mini-implante. As cabeças tipo bola, por sua vez, perdem sua funcionalidade se o mini-implante for inserido muito angulado, pois os dispositivos, como por exemplo a mola, podem se soltar com facilidade 66. Figura 4. Tipos de design da cabeça de mini-implantes da marca Dentos Locais de inserção, indicações e seleção dos mini-implantes Para a correta escolha do local de inserção dos mini-implantes ortodônticos, inúmeros fatores devem ser levados em consideração, tais como: deve favorecer a biomecânica do tratamento, não deve causar desconforto ao paciente, a sua necessidade deve ser maior que o risco que o paciente sofrerá e devem-se evitar áreas que causam irritação aos tecidos, como áreas de inserções musculares. Além disso, de preferência devem ser instalados em regiões com gengiva inserida, a fim de promover melhor cicatrização. Também deve ter boa qualidade e quantidade de tecido ósseo no

32 32 local, sem lesar nenhuma estrutura anatômica 52. As regiões anatômicas que podem ser utilizadas como locais de inserção dos mini-implantes descritas na literatura são: línha oblíqua externa e sínfise mandibular, palato, rebordo alveolar em áreas edêntulas da maxila e mandíbula, osso alveolar interradicular na maxila e mandíbula, processo zigomático, tuberosidade da maxila e região abaixo da espinha nasal anterior 64;72,73. A mecânica ortodôntica necessária para a correção dos diferentes tipos de má-oclusão determina a escolha do local de inserção dos mini-implantes 74. A utilização da ancoragem esquelética não só mudou até onde o profissional pode mover um dente, como também ofereceu mais opções de tratamento para o paciente, pois modificou muitos planejamentos ortodônticos 11. No geral, a utilização de mini-implantes ortodônticos se dá nos casos em que a quantidade de dentes está bastante comprometida, como em pacientes parcialmente edêntulos ou com problemas periodontais. Ao longo dos últimos anos, a aplicação dos mini-implantes foi expandida para incluir uma gama enorme de casos, dentre eles: correção de sobremordida, fechamento de espaços, correção do plano oclusal, correção de linhas médias desviadas, extrusão de caninos impactados, extrusão e verticalização de molares impactados, intrusão de molares, distalização de molares superiores, distalização de dentes inferiores, retração de dentes anteriores, mesialização de molares, alinhamento dos terceiros molares superiores, ancoragem intermaxilar para correção de discrepâncias sagitais e correção de discrepâncias esqueléticas verticais que possivelmente requerem cirurgia ortognática O paciente candidato à instalação do mini-implante deverá passar por uma anamnese para verificar possíveis contra-indicações para o uso deste método de ancoragem. As contra-indicações podem ser classificadas em absolutas e temporárias. Constituem contra-indicações absolutas para o uso dos mini-implantes ortodônticos: pacientes que não podem ser submetidos a intervenções cirúrgicas; em geral, os que apresentam determinados distúrbios metabólicos como diabete juvenil (tipo 1), distúrbios hematológicos envolvendo eritrócitos (anemia), leucócitos (defesa reduzida), portadores de distúrbios ósseos locais e sistêmicos e, ainda, os pacientes que estão sob tratamento de radioterapia. As principais contra-indicações temporárias são os casos de pacientes com higiene oral deficiente, presença de espaço insuficiente entre as raízes, pacientes grávidas (devido ao estresse envolvido com o procedimento cirúrgico e a possibilidade de gengivite gravídica) e pacientes fumantes 68;86-89.

33 33 A seleção dos mini-implantes deve ser criteriosa, pois estudos recentes têm demonstrado que as características dos mesmos, além das características do local de inserção, influenciam a sua proporção de sucesso 22;90. Ao realizar a seleção dos miniimplantes ortodônticos, deve-se ter em mente que com o aumento do diâmetro do miniimplante ocorre um aumento diretamente proporcional do torque de inserção desses dispositivos, promovendo maior retenção mecânica e favorecendo a estabilidade primária 22;25;91. Em relação ao diâmetro destes dispositivos, pode-se usar diversos, desde que o local eleito apresente espaço suficiente. Normalmente, utilizam-se os dispositivos de 1,2mm para instalação nos septos inter-radiculares, em áreas de maior densidade óssea (mandíbula e palato) e quando se obtém boa estabilidade primária. Os mini-implantes de 1,4 e 1,5mm são usados em área com densidade óssea média (maxila), em septos que apresentam maior espaço médio-distal, ou, então, quando um mini-implante de 1,2mm não obteve estabilidade primária satisfatória. Os de 1,6 a 2mm são mais usados em áreas de baixa densidade óssea (tuberosidade) e em regiões edêntulas 24. Marassi e colaboradores (2005) tentaram estabelecer um protocolo para auxiliar o clínico durante a escolha dos mini-implantes, o qual está demonstrado na Tabela Tabela 1- Protocolo de seleção dos mini-implantes 87 Região Diâmetro Comprimento intra-ósseo Angulação Maxila e Mandíbula anterior a 6mm 60º a 90º Maxila vestibular posterior a 8mm 30º a 60º Maxila palatina posterior a 9mm 30º a 60º Sutura palatina mediana a 6mm 90º a 110º Mandíbula vestibular posterior a 7mm 30º a 90º Área edêntula ou retromolar a 9mm 0 º Normalmente, o local de escolha para a inserção dos mini-implantes é o osso alveolar. Contudo, esta região possui alto risco cirúrgico pois está próxima a diversas estruturas anatômicas, especialmente as raízes dentárias. Quando não há envolvimento

34 34 pulpar, os danos radiculares podem ser reversíveis ainda que o contato do miniimplante com as raízes possa ser uma causa de insucesso no tratamento, além de ser considerada uma iatrogenia 36. Com o intuito de evitar danos às raízes, Park et al., (2001) adotaram o conceito de que uma inserção oblíqua (60º em relação ao longo eixo dentário) é melhor em relação à inserção perpendicular dos mini-implantes, pois em regiões mais apicais do processo alveolar é encontrado maior espaço de tecido ósseo disponível 93. Em 2006, Park et al. continuaram a indicar inserções oblíquas, porém com angulações severas de 30º-40º na maxila e 10º-20º na mandíbula, devido ao maior contato entre a cortical óssea e o mini-implante 67. Entretanto, é importante ressaltar que a densidade do osso cortical varia de paciente para paciente e, até mesmo, num mesmo indivíduo que pode apresentar diferenças entre os lados direito e esquerdo 71. Wilme, Su e Drescher, em 2008, publicaram um estudo demonstrando que a inserção extremamente inclinada do mini-implante pode levar ao deslize deste sobre o tecido ósseo, necessitando de fresagem prévia, inclusive com mini-implantes autoperfurantes 92. Também poderia expor porções da rosca do mini-implante e gerar um braço de alavanca muito grande quando forças fossem aplicadas, além de reduzir significantemente o torque de inserção dos mini-implantes. Dessa forma, os autores sugeriram que o ideal seria um ângulo de inserção entre 60º-70º, o que proporcionaria um torque de inserção adequado Técnica de inserção dos mini-implantes ortodônticos As técnicas cirúrgicas vêm sofrendo alterações nos últimos anos, sendo que a cada ano o procedimento cirúrgico se torna mais simplificado 14;94. A técnica de inserção dos mini-implantes pode ser resumida nos seguintes passos 65;87 : 1) Exame radiográfico inicial; 2) Profilaxia e anestesia infiltrativa; 3) Definição do posicionamento mésio-distal e vertical do mini-implante, de preferência com o auxílio de guias cirúrgicos; 4) Medição da espessura da mucosa com uma sonda milimetrada para definir o tamanho do perfil transmucoso do mini-implante;

35 35 5) Instalação com ou sem perfuração prévia (mini-implante autorrosqueante e autoperfurante, respectivamente); 6) Conferência da estabilidade primária, se possível aferindo o torque de inserção; 7) Radiografia pós-cirúrgica. Ao final da instalação, o paciente deve receber, por escrito, instruções pós operatórias, incluindo indicação para ótima higiene ao redor do implante, pois o paciente pode ficar com receio de escovar essa região. Sugere-se o uso de colutório de digluconato de clorexidina 0,12% durante 7 dias. Deve-se orientar o paciente para evitar pressão com a língua, dedo ou com outros objetos sobre o implante. A grande maioria das instalações é feita em gengiva inserida. Nestes casos, pode-se utilizar como medicação um analgésico, duas horas após a instalação, pois há mínima ou nenhuma dor pós-operatória. Nos casos de instalação com retalho ou em casos de complicações durante o procedimento cirúrgico, pode ser considerado o uso de anti-inflamatório e antibiótico. O mini-implante poderá ser utilizado como ancoragem por tempo indeterminado. Quando necessário, pode ser removido facilmente e, na grande maioria dos casos, sem aplicação de anestesia local infiltrativa. Basta aplicar anestésico tópico, gel ou spray (lidocaína 10%), sobre a gengiva ao redor do implante 87. A técnica cirúrgica imprecisa associada ao alto poder de corte das brocas cirúrgicas aumenta demasiadamente os riscos e complicações dos mini-implantes, tais como: trauma à raiz adjacente ou ao ligamento periodontal; deslizamento do miniimplante, quando se utiliza direção de inserção muito angulada; injúrias aos nervos adjacentes; enfisema subcutâneo, causado pela entrada de água e/ou ar no tecido gengival; perfuração dos seios nasal e maxilar; fratura do mini-implante devido ao torque de inserção excessivo. Também é possível que ocorra complicações durante o tratamento, como mobilidade, hiperplasias e inflamação do tecido mole peri-implantar Fatores associados à estabilidade dos mini-implantes ortodônticos O sucesso do tratamento ortodôntico utilizando mini-implantes ortodônticos depende basicamente de cinco fatores: 1) habilidade do cirurgião; 2) condição física do paciente; 3) seleção do local adequado; 4) estabilidade inicial e 5) higiene bucal. A estabilidade mecânica no momento da instalação é chamada de estabilidade primária

36 36 e é considerada essencial para se obter segurança e sucesso no tratamento. O insucesso de um mini-implante pode ser previsto no momento de sua instalação caso o mesmo não apresente estabilidade mecânica adequada 63;71. O sucesso dos mini-implantes é complexo de ser estudado, uma vez que inclui inúmeros fatores e é influenciado pela habilidade do operador e pela adequação tecidual do paciente ao mini-implante. Sung et al., (2007) enumeraram diversos fatores relacionados ao insucesso dos mini-implantes ortodônticos, e os dividiram em fatores iatrogênicos, fatores intrínsecos e fatores relacionados ao implante 63. Estes fatores podem ser visualizados na Tabela 2. Tabela 2 Fatores contribuintes para o insucesso dos mini-implantes ortodônticos 63. Fatores Iatrogênicos Fatores Intrínsecos Fatores Relacionados ao Implante Calor excessivo (brocas) Necroseóssea-tecidual Doenças sistêmicas Qualidade do material Dano radicular ou aproximação Qualidade e quantidade óssea Tipo de mini-implante Estabilidade inicial inadequada Relação entre a quantidade de Forma do mini-implante gengiva inserida e mucosa alveolar disponível Contaminação do mini-implante Idade e condição física Diâmetro do mini-implante Má higiene bucal - inflamação Inflamação causada por materiais elásticos Injúrias à estruturas anatômicas (nervos, vasos sanguíneos) Fratura do mini-implante Microflora bucal, salivação e respiração bucal Comprimento do mini-implante Tratamento de superfície Nos tópicos que seguem serão abordados os principais fatores envolvidos no insucesso dos mini-implantes apontados pela literatura Características do mini-implante ortodôntico A característica do mini-implante instalado é um fator de extrema importância durante a avaliação da estabilidade dos mesmos. A maior diferença encontrada entre os mini-implante é seu tipo seu tipo de rosca. Em 2008, um estudo realizado por Chen e colaboradores, mostrou que o íntimo contato entre o osso e o mini-implante, nos autoperfurantes proporcionou maior estabilidade primária e proporção de sucesso em

37 37 relação aos mini-implantes do tipo autorrosqueantes. Sendo assim, os autores concluíram que a aplicação de carga imediata fosse realizada, de preferência, em implantes autoperfurantes 28. Em relação ao diâmetro e ao comprimento dos mini-implantes, a literatura não encontrou um consenso sobre sua influência. Há divergências nos estudos e recomenda-se que o pesquisador deve prestar atenção na estabilidade primária e taxa de sucesso do mini-implante quando for analisar suas características. A orientação do posicionamento do mini-implante ortodôntico é um fator que pode contribuir para o insucesso direto ou pode contribuir para que outros fatores atuem de forma indireta no fracasso deste sistema de ancoragem. A alteração da orientação do sentido de inserção do mini-implante pode reduzir ou aumentar tensões, entretanto esta variável merece melhor avaliação por parte dos pesquisadores Características do tecido ósseo A estabilidade primária de qualquer implante depende da quantidade e da qualidade do tecido ósseo, pois somente estas conferem estabilidade primária (retenção) ao dispositivo instalado. Na Implantodontia, são a qualidade e o volume de tecido ósseo disponíveis que determinam a escolha do tipo de implante e do tipo de cirurgia que serão escolhidos 98. Em 1989, Misch 99 classificou as diferentes regiões da maxila e mandíbula em categorias de densidade óssea: - D1) Osso cortical homogeneamente denso e compacto com pouco trabeculado ósseo e reduzido sistema nutricional (região de mandíbula anterior atrófica); - D2) Cortical óssea compacta e porosa envolvendo osso trabecular denso com grande suprimento sanguíneo (região anterior e posterior da mandíbula e região anterior da maxila); - D3) Cortical óssea porosa e osso trabecular de baixa densidade e poroso (região anterior da maxila e posterior da maxila e mandíbula); - D4) Tipo que praticamente inexiste cortical óssea associado ao osso trabecular de baixa densidade ou extremamente poroso (região posterior da maxila); - D5) Osso não mineralizado ou imaturo.

38 38 A preocupação sobre as características do tecido ósseo para a instalação de mini-implantes ortodônticos ocorreu, inicialmente, com avaliações do septo interradicular por Schnelle et al., Os autores relataram que os locais adequados para a implantação dos mini-implantes são a mesial dos primeiros molares superiores e na mesial e distal dos primeiros molares inferiores. Em 2006, Deguchi e colaboradores observaram que a espessura da cortical óssea se apresentava mais espessa na mandíbula do que na maxila e que, em ambos os arcos, a espessura da cortical era maior no lado palatino/lingual do que no lado vestibular do processo alveolar 34. No ano de 2007, Motoyoshi encontrou diferenças significativas na proporção de sucesso de 87 mini-implantes quanto à espessura da cortical óssea no local de inserção. Os mini-implantes bem sucedidos apresentavam espessura da cortical de 1,42mm (± 0,59) e os que falharam apresentavam 0,97mm ((± 0,31). Também foi observado menor espessura da cortical óssea na maxila do que na mandíbula, sendo que esta quase não apresentava valores de espessura menor que 1mm no processo alveolar da mandíbula 17. Turkyilmaz e McGlumphy, em 2008, verificaram correlações significantes entre a qualidade do tecido ósseo e a estabilidade primária dos implantes antes de sua inserção, fosse observado a pobre qualidade de tecido ósseo por meio de tomografia computadorizadas Características do tecido mole e inflamação peri-implantar O insucesso dos mini-implantes tem sido associado à falhas na interface implante/tecido mole, que pode acontecer pelo acúmulo excessivo de placa bacteriana ao redor do implante ou persistência de qualquer irritação mecânica, ambos com com consequente inflamação/infecção peri-implanta. Nos casos mais graves, a infecção peri-implantar evolui para um abscesso e pode comprometer estruturas adjacentes, como a raiz dentária 14,65. Histologicamente observa-se hiperplasia epitelial ou recobrimento epitelial, que são complicações comuns de quando o mini-implante é inserido em tecidos não ceratinizados 95;100. Em 1995, Warrer e colaboradores realizaram um estudo experimental em macacos e observaram que a ausência de mucosa ceratinizada ao redor dos implantes

39 39 endósseos aumentava a suscetibilidade de acúmulo de placa na região peri-implantar e subsequente destruição do tecido ósseo 101. Outros esudos também constataram que a inflamação peri-implantar está associada ao aumento de falha neste sistema de ancoragem e que as condições dos tecidos peri-implantares deve ser acompanhada com atenção pelos profissionais 13,67. Lee et al.,2007 ressalta que, a partir do momento que um mini-implante apresente inflamação e/ou infecção, acompanhado de secreção purulenta, febre, desconforto e danos às estruturas periodontais adjacentes, este deve ser removido imediatamente Estabilidade primária A estabilidade primária é obtida por meio do suporte mecânico que envolve o tecido ósseo, ou seja, ela está intimamente relacionada: com a espessura da cortical óssea e qualidade óssea no local de inserção,com a quantidade de danos causados pelo trauma cirúrgico e pela íntima relação gerada entre osso e implante 34;44;95;102.Normalmente a falha dos mini-implantes ocorre pouco tempo após sua instalação e está diretamente relacionada à sua estabilidade primária Há poucos trabalhos na literatura que avaliam a estabilidade primária dos miniimplantes e, quando avaliada, pode ser por meio de diversas formas: sensibilidade clínica do operador, quantidade do torque de inserção, teste à percussão, utilizando aparelhos como Periotest e Osstell 16;29,38; Acredita-se que a maneira mais eficiente para o profissional avaliar a estabilidade primária dos mini-implantes ortodônticos é mensurando o torque de inserção 25. Motoyoshi et al., (2007) analisaram torques de inserção de mini-implantes e observaram que um torque de 8 a 10 Ncm durante o procedimento de inserção seria necessário para alcançar uma interface osso/metal satisfatória, proporcionando estabilidade primária adequada. Além disso, os autores observaram que um torque de inserção excessivo estava diretamente relacionado ao risco de fratura e/ou perda de mini-implantes, pois isto pode gerar compressão excessiva do osso alveolar, levando a injúrias teciduais 18. Em 2008, Lim, Cha e Hwang analisaram o torque de inserção dos miniimplantes utilizando blocos de tecido ósseo artificial. Os autores constataram que o

40 40 torque de apresentava significantemente maior conforme o diâmetro do mini-implante aumentava. Entretanto, a avaliação do torque de inserção dos mini-implantes não é uma prática clínica muito utilizada 91. Buschang et al., (2008) constataram que 78,3% dos ortodontistas nunca avaliaram o torque de inserção e encontraram correlações significativas entre esta falha clínica e a baixa proporção de sucesso dos miniimplantes ortodônticos Aplicação de carga Os mini-implantes podem receber carga imediata. Os estudos não têm apresentado diferenças entre aplicação de força imediata ou mediata, pois a estabilidade dos implantes se dá, principalmente, por retenção mecânica e não por osseointegração Além disso, a aplicação de carga imediata ou precoce dos miniimplantes favorece o tratamento ortodôntico, pois reduz o tempo de tratamento, facilita o planejamento e diminui o período de permanência do metal no tecido ósseo 42. Ao contrário do que se acredita, avaliações histológicas demonstraram maior área de contato ósseo com os mini-implantes que receberam carga precoce do que com aqueles que não receberam força ou que receberam carga após maior período de descanso 110. Preconiza-se uma aplicação de força de até, aproximadamente, 450g sobre os implantes de 1,5 e até 300g de força sobre os implantes de 1,3mm de diâmetro. O limite de força varia de acordo com o padrão facial (limites maiores em braquicefálicos) e com o tipo de osso onde o mini-implante foi instalado (maior resistência em osso tipo I). Deve-se dar preferência às forças constantes das molas de nitinol a módulos elásticos. Caso decida-se pelo uso dos elásticos, forças iniciais excessivas devem ser evitadas. É importante que o profissional utilize o dinamômetro para determinar adequadamente o nível de força que será utilizado, evitando carga excessiva sobre o mini-implante Fotoelasticidade Campos Jr et al. (1986) afirmou que o fenômeno da fotoelasticidade foi descoberto por Sir David Brewster, em 1816, quando observou faixas coloridas em um vidro que estava sob tensão 111. Entretanto, foi Zak, em 1935, quem introduziu o

41 41 método na Odontologia, estudando esforços aplicados para a movimentação ortodôntica de dentes incluídos em material fotoelástico 112. Com o advento das resinas sintéticas na década de 60 o método obteve grande impulso, substituindo os materiais como o vidro e a celulose que eram até então utlizados. A fotoelasticidade baseia-se no surgimento de faixas coloridas em determinados materiais transparentes submetidos a esforços e iluminados por luz polarizada. Tais faixas coloridas, denominadas franjas, correspondem a áreas de concentração de tensões e podem ser analisadas quantitativamente ou qualitativamente 113. O termo fotoelasticidade refere-se à natureza do método, ou seja, ao uso de técnicas ópticas (luz) relacionadas ao estudo de tensões e deformações em corpos elásticos. A técnica fotoelástica permite a análise qualitativa do estado de tensão através da observação de efeitos ópticos em modelos, baseando-se na propriedade de alguns materiais transparentes, que é o efeito de anisotropia ótica. Dessa forma, a luz polarizada, obtida por meio de um aparelho denominado Polariscópio, deve atravessar o modelo e permitir a determinação das direções e dos gradientes das tensões principais através da interpretação dos parâmetros ópticos observados (franjas), evidenciando o comprometimento mecânico do objeto em análise, baseado no fenômeno da birrefringência dos corpos (quando estes apresentam diferentes índices de refração) 112; Dentre os materiais fotoelásticos, podem-se incluir resina epóxi, metacrilatos, borrachas, celulose, vidro, nitratos e formaldeídos e a escolha deve depender da similaridade das características mecânicas do material testado e o estudado 118. A fotoelasticidade é um método experimental que permite avaliar as tensões responsáveis pela falha de uma estrutura, determinando a qualidade e quantidade da distribuição de tensões em um material. A determinação relativa da magnitude da tensão e da localização de sua concentração e consequente região crítica é passível de análise quando uma aplicação de força produz padrões fotoelásticos (franjas) em um material fotoelástico 37;118,119. Para a aplicação da técnica da fotoelasticidade, alguns dispositivos básicos são necessários: um polariscópio, um modelo e uma fonte de luz Polariscópio É o equipamento responsável pela observação dos padrões fotoelásticos, que

42 42 leva as ondas dentro de um plano comum causando uma interferência ótica entre elas, medindo a diferença de fase que ocorre quando a luz polarizada passa através de um modelo tensionado. Pode ser utilizado tanto para a medida de parâmetros fotoelásticos de transmissão, com luz circular ou plana, como para análise de reflexão 120,121. Um polariscópio é constituído de placas polarizadoras, retardadoras e analisadoras. A placa polarizadora é um elemento ótico que absorve os componentes do vetor de luz que não vibram na direção do eixo polarizador. Por sua vez, a placa retardadora decompõe o vetor de luz em duas direções ortogonais transmitindo-o com diferentes velocidades. A placa retardadora controla tanto a amplitude como a rotação da luz emergente Modelo Os modelos são confeccionados de materiais fotoelásticos, que por sua vez são denominados materiais birrefringentes. Eles apresentam diferentes índices de refração segundo os planos das tensões principais. Eles têm a função de retardadores de onda e esta retardação depende do material, do tipo de luz utilizada e da diferença entre as tensões principais. A escolha do material adequado é de extrema importância. Não existe um material ideal, sendo que os materiais fotoelásticos apresentam vantagens e desvantagens 122. As principais propriedades que um material foto elástico devem apresentar são: - Transparência; - Alta sensibilidade; - Propriedades elásticas e lineares; - Isotropia, homogeneidade; - Baixa fluência; - Alto módulo de elasticidade; - Alta figura de mérito; - Ausência de efeitos de bordo (tempo, umidade, usinagem); - Baixa influência da temperatura sobre as propriedades; - Boa usinabilidade; - Baixo custo; - Facilidade na aplicação de desmoldantes; - Fundição de grandes volumes.

43 43 Na Tabela 3 estão listados exemplos de materiais que podem ser utilizados nas diferentes técnicas fotoelásticas 120. Tabela 3 Exemplos de materiais utilizados na confecção de modelos em fotoelasticidade 120. Cr-39 (carbono), H-100 (resina de poliéster), policarbonato, Araldite (resinas epóxi), Fotoelasticidade plana Polipox (resinas epóxi com aminas) Resina PL-2, resinas epóxi curadas com Fotoelasticidade 3D anidridos (obtidas com tratamento térmicos específicos) Fotoelasticidade de reflexão Policarbonatos, resinas epóxi curadas com aminas Fonte de luz Para a análise e interpretação dos resultados, faz-se necessária a visualização das franjas, que pode variar de acordo com a fonte de luz que incide no polariscópio. O ideal é trabalhar com a luz branca, que possui diferentes comprimentos de onda, permitindo o desenvolvimento de franjas coloridas e facilitando a contagem das mesmas. A ordem da franja em um determinado ponto do modelo está relacionada com o estado de tensão e pode ser vista por meio de uma cor específica. Sabe-se que quanto maior a ordem de franja, maior a concentração de tensões naquela região. A Tabela 4 mostra as cores relativas às ordens de franjas inteiras 120. Tabela 4 Cores em fotoelasticidade 122 Cor Retardação (mm) Preto 0 0 Cinza 160 0,28 Branco 260 0,45 Amarelo 350 0,60 Laranja 460 0,79 Vermelho 520 0,90 Roxo 577 1,00 Azul 620 1,06 Laranja 940 1,62 Rosa ,82 Violeta ,00 Verde ,35 N

44 44 A fotoelasticidade tem sido amplamente utilizada para estudar as diferenças na distribuição de carga em implantes odontológicos com diferentes desenhos de conexão em contato com osso intacto e comprometido 123. Também tem auxiliado no entendimento de aspectos biomecânicos referentes a osseointegração na Implantodontia, pois os mecanismos responsáveis pela falha de implantes osseointegrados não são completamente compreendidos. Em 2011, Çehreli, Ozçipirci e Yilmaz examinaram o estresse peri-implantar de micro-implantes ortodônticos posicionados em diferentes angulações e frente ao torque dos mesmos. Os mini-implantes foram inseridos nos modelos fotoelásticos posicionados a 30, 45, 70 e 90º e os torques de inserção foram mensurados. Os padrões de estresse foram mensurados por meio de análise fotoelástica tridimensional, usando um polariscópio circular. Após a inserção dos mini-implantes foi aplicada uma força de 250g. Os autores verificaram que a maior alteração na distribuição do estresse foi nos mini-implantes posicionados a 90º, enquanto os posicionados a 70º apresentaram a menor alteração. Além disso, o torque aplicado criou um campo de estresse que não foi alterado dramaticamente após a aplicação de cargas moderadas de força, particularmente na região cervical dos mini-implantes inclinados 37. Perante a revisão de literatura apresentada pôde-se perceber que há a necessidade de mais estudos sobre o comportamento mecânico de mini-implantes ortodônticos que verifiquem e comparem a distribuição das tensões entre estas diferentes angulações de inserção. Para isso será utilizada a análise fotoelástica, que transforma os estresses internos produzidos por materiais em padrões de luz visível que indicam a localização e magnitudes dos mesmos.

45 45 3. Proposição

46 46 3 PROPOSIÇÃO Este estudo teve como objetivo comparar a distribuição das tensões ao redor do mini-implante entre diferentes posições de inserção: - distância dos mini-implantes em relação à crista alveolar: 5mm e 12mm - inclinação do eixo de inserção do mini-implante: 45º e 90º A hipótese nula a ser testada é que não há diferença entre as posições.

47 4. Material e Métodos 47

48 48 4 MATERIAL E MÉTODOS a seguir. A presente pesquisa foi desenvolvida em várias etapas, as quais serão descritas 4.1 Obtenção do modelo de gesso Foi confeccionado um modelo padrão correspondente a um segmento de arco superior esquerdo de um paciente adulto, com a presença dos incisivos, canino, segundo premolar, primeiro e segundo molares. Para a obtenção deste modelo padrão, a arcada superior completa de um manequim odontológico pré-fabricado (Roic, Três Corações, Brasil) foi duplicada com silicona de adição (Elite Double 22-Zhermack, USA) (Figura 5), e seu molde vazado em gesso pedra tipo IV (Durone, Dentsply, Brasil) sobre um vibrador de gesso. Figura 5 Manequim odontológico (A) que foi duplicado com silicone de adição (B). (Fonte: do autor, 2016) Posteriormente à cristalização do gesso e remoção do modelo do molde, o modelo de gesso foi recortado a fim de que fosse obtida uma hemiarcada, constituída de base de 2cm de altura no sentido ocluso-cervical e uma parede de 1cm de largura no sentido vestíbulo-lingual, a fim de que os dentes permanecessem equidistantes das paredes do molde (Figura 6).

49 49 Figura 6 Delimitação do modelo de gesso para recorte do arco dentário Obtenção do modelo de resina acrílica Após a finalização do modelo de gesso, foi realizado um segundo molde em silicona de adição, seguido por vazamento com resina acrílica ativada quimicamente e incolor (Jet-Classico, Campo Limpo Paulista, Brasil) (Figura 7). Para tanto, o ambiente estava úmido e com pressão constante de 25 libras por um período de 20 minutos, a fim de se evitar a inclusão de bolhas. Figura 7 Vazamento de resina acrílica quimicamente ativada em um segundo molde de silicone de adição 124.

50 50 Após sua polimerização, foi realizada a desinclusão do modelo de resina acrílica, do qual foi realizada a remoção da porção coronária do primeiro premolar com uma broca maxicut em baixa rotação, simulando uma situação clínica em que a retração do canino estaria indicada (Figura 8). Figura 8 Remoção da parte coronária do dente As paredes do modelo foram alisadas manualmente com lixas de granulação decrescentes, inclusive na área correspondente à coroa do primeiro premolar, a fim de remover qualquer imperfeição superficial. O polimento final foi realizado com pedra pomes e branco de espanha ao longo de toda a superfície (Figura 9). Figura 9 Acabamento e polimento do modelo de resina acrílica 124.

51 Obtenção do modelo fotoelástico padrão Um terceiro molde em silicona de adição foi realizado a partir do modelo em resina acrílica. Desta vez, antes do vazamento com resina fotoelástica, as réplicas dos dentes dos incisivos, caninos, segundo premolar, primeiro e segundo molar foram posicionados no molde apenas por sua porção coronária. Após a polimerização da resina fotoelástica, foi possível observar, pela transparência do modelo, a posição e a distância das raízes do segundo premolar e primeiro molar local de escolha para a colocação de um mini-implante ortodôntico de 1,6mm de diâmetro e 9mm de comprimento (Neodent, Curitiba, Brasil) (Figura 10). Utilizando uma chave apropriada para a colocação do mini-implante, estes foram posicionados individualmente a uma distância de 12mm e 45º (G1), a 12mm e 90º (G2), a 5mm e 45º (G3) e a 5mm e 90º (G4) da crista alveolar. Estas medidas foram realizadas traçando-se uma linha a partir da crista alveolar e marcando os pontos perpendicularmente à mesma, com o auxílio de uma regra milimetrada. Para a verificação da angulação dos mini-implantes, foi utilizado um transferidor. (Figura 11). Figura 10 Mini-implante utilizado no estudo. Autoperfurante com 1,6mm de diâmetro e 9mm de comprimento. Do autor (2016).

52 52 Figura 11 (A) Demarcação do ponto de inserção do mini-implante, segundo a altura, com o auxílio de uma régua milimetrada; (B) Chave apropriada utilizada para a inserção dos mini-implantes. Do autor (2016) 4.4 Confecção dos modelos fotoelásticos utilizados no estudo O molde de silicone de adição previamente confeccionado na etapa anterior foi replicado 20 vezes, a fim de constituir o número necessário para cada grupo a ser testado. Para isso, utilizou-se alginato (Dencrigel, Pirassununga, São Paulo, Brasil), o qual foi proporcionado de acordo com as instruções do fabricante e espatulado até que ficasse uma mistura uniforme, lisa e cremosa. Após a espatulação, o alginato foi colocado em um recipiente plástico que atuou como moldeira e em seguida o molde de silicone de adição foi posicionado. Após a geleificação do alginato, o molde de silicona de adição foi removido. No local da impressão, foi adicionado o modelo de resina fotoelástica previamente confeccionado, já com o mini implante posicionado de acordo com a altura e angulação pré-determinada por cada grupo. Em uma balança de precisão, o silicone de adição foi devidamente proporcionado em um becker e depois espatulado com uma espátula nº 36. Após o tempo de manipulação indicado pelo fabricante, o silicone foi adicionado no molde de alginato que continha o modelo fotoelástico. Após 15 minutos, cada molde de silicone era removido do alginato e o modelo fotoelástico, removido do silicone todo este processo foi repetido 5 vezes para cada grupo, gerando um total de 20 moldes de silicone de adição. As réplicas dos dentes dos incisivos, caninos, segundo premolar, primeiro e segundo molar foram posicionados no molde por sua porção coronária, assim como os mini-implantes. (Figuras 12 e 13).

53 53 Figura 12 Moldes de silicone de adição, separados de acordo com os grupos. Os dentes de manequim e os mini-implantes já estavam posicionados. Do autor(2016) Figura 13 Mini-implante posicionado no molde de silicone de adição. Do autor (2016) Seguindo a proporção indicada pelo fabricante, cada um dos componentes da resina fotoelástica PL-3 (Vishay, Malvern, USA) (Figura 14) foi devidamente pesado em uma balança de precisão. Em banho-maria, cada um dos componentes foi manipulado até atingir uma temperatura de 56ºC. Após atingirem a temperatura ideal, os dois componentes da resina fotoelástica foram misturados e então vertidos nos moldes de silicone de adição (Figura 15).

54 54 Figura 14 Resina fotoelástica PL-3. Do autor (2016) Figura 15 Resina fotoelástica sendo vertida nos moldes. Do autor (2016) 4.5 Instalação dos dispositivos ortodônticos Em cada um dos modelos de resina fotoelástica foram fixados os braquetes convencionais (Abzil, 3M-UNITEK, São José do Rio Preto, Brasil) de prescrição Roth e canaletas.022 x.028 sobre a superfície vestibular dos incisivos, caninos e segundo premolar, com um adesivo a base de cianoacrilato (Tekbond, Embu das Artes, Brasil).

55 55 No primeiro e segundo molares foram fixados tubos duplos e simples, respectivamente, seguindo às mesmas prescrições e fabricante dos braquetes. Foi instalado um fio de aço.019 x.025 (Abzil, 3M-UNITEK, São José do Rio Preto, Brasil). A colagem dos dispositivos ortodônticos foi realizada individualmente para ficar nivelada, não induzindo tensões residuais (Figura 16). A B Figura 16 (A) Modelos de resina fotoelástica após a colagem dos acessórios. (B) Arco de aço.019x.025. Do autor (2016). 4.6 Análise das tensões frente a um Polariscópio de Reflexão Na cabeça do mini-implante de cada modelo foi amarrilhada e posicionada uma mola fechada de nitinol (Sentalloy, GAC, São Paulo, Brasil), que por sua vez foi interligada ao gancho do braquete do canino. A força da mola foi ajustada em 150g com o auxílio de um tensiômetro (Morelli, Sorocaba, Brasil). (Figura 16). Quando a mola foi posicionada, uma tensão foi transferida para a resina, ao longo da raiz do canino, simulando a tensão que ocorreria na estrutura óssea de sustentação. Neste momento, o conjunto foi posicionado a frente de um polariscópio de reflexão (Vishay LF/Z-2, Malern, USA) e estabilizado sobre um suporte padrão com a finalidade de todos os modelos estarem na mesma posição durante a análise (Figura 17). O polariscópio permitiu observar as tensões provenientes da ativação dos dispositivos utilizados, e quantificá-los por meio de um software específico (PS Calc 2.0) (Figuras 18 e 19).

56 56 B A Figura 17 (A) Mola fechada de nitinol. (B) Tensiômetro. Do autor (2016) Figura 18 - Polariscópio de Reflexão (Vishay LF/Z-2, Malern, USA) e Software específico (PSCalc 2.0). Do autor (2016).

57 57 Figura 19 - Software específico (PSCalc 2.0). Do autor (2016). A leitura das tensões foi realizada em pontos pré-determinados ao longo da porção radicular do canino, considerando o terço cervical (R3), médio (R4) e apical (R5) da face distal com uma distância de 2mm entre cada ponto e de 3mm a partir da face distal da raiz. Além destes foram analisados dois pontos a 2mm do mini-implante, localizados entre as raízes do segundo premolar e do primeiro molar, sendo um ponto na região cervical (R1) e outro na região apical (R2). Ao todo foram somados 5 pontos, conforme o esquema da Figura 20. Figura 20 - Esquema dos pontos pré-determinados ao longo da porção radicular do canino, distribuídos ao longo da face distal. Do autor (2016).

58 Tratamento estatístico Os dados em MPa foram registrados em planilhas do programa Microsoft Excel, apresentados pela média e desvio padrão e gráfico das colunas. A amostra foi classificada quanto: - a distância do mini-implante em relação à crista alveolar: 5 e 12mm - a inclinação do eixo de inserção do mini-implante: 45º e 90º Foram aplicados os testes ANOVA para a comparação entre os 4 grupos e teste de Tukey, adotando-se nível de significância de 5%. Conforme o método de Anderson- Darling, com 95% de nível de confiança, observou-se distribuição normal com p-valor = 0,054.

59 5. Resultados 59

60 60 5 RESULTADOS Com relação à tensão quando se comparou os grupos com diferentes alturas e angulações dos mini-implantes, os grupos G1 e G2 apresentaram maiores médias de tensão não diferindo entre si porém diferindo estatisticamente quando comparados aos grupos G3 e G4, os quais também não diferiram entre si (Tabela 5). Tabela 5 Média e desvio-padrão das tensões geradas nos diferentes grupos com diferentes alturas e angulações dos mini-implantes. Grupos Média (*) Desvio-padrão (G1) 12mm ,52 B 16,59 (G2) 12mm ,20 B 9,61 (G3) 5mm ,52 A 10,29 (G4) 5mm ,52 A 9,79 (*)letras distintas representam diferença estatística significante pelo teste de Tukey ( =0,05) Fonte: do autor (2016) Em relação à localização dos pontos de tensão analisados, observou-se que os pontos com maior tensão foram: R4 (terço médio do canino) apresentou maior tensão, difererindo dos demais grupos, a exceção de R5 (terço apical do canino), o qual não foi estatisticamente diferente. R1 apresentou as menores tensões porém não diferindo de R3 (terço cervical do canino). R2 (localizado 2mm acima do mini-implante, na porção apical ) apresentou valores intermediários de tensão, não diferindo de R3 e R5 (Tabela 6) (Figura 21). Tabela 6 Média e desvio-padrão das tensões geradas nos diferentes pontos de tensão analisados. Ponto de Tensão Média (*) Desvio-padrão R1 9,30 A 8,93 R2 20,95 BC 6,90 R3 16,60 AB 13,13 R4 29,20 D 15,96 R5 26,15 CD 10,42 (*)letras distintas representam diferença estatística significante pelo teste de Tukey ( =0,05) Fonte: do autor (2016)

61 61 A C B D Figura 21 Presença de franjas coloridas no Grupo 1(A); Grupo 2(B); Grupo 3(C); Grupo 4(D) A Tabela 7 mostra quando comparado nas diferentes regiões no mesmo grupo que em G1, R1 apresentou as menores tensões, diferindo estatisticamente de R4 e R5, porém sem diferir de R2 e R3. R4 apresentou as maiores tensões diferindo de todos os grupos. R5 apresentou valores intermediários, não diferindo de R2 e R3. Quando comparado G2, não houve diferença estatítistica entre todos os grupos. Quando comparado G3, R1 e R3 apresentaram as menores tensões, diferindo estatisticamente de R2, porém não diferindo de R4 e R5, os quais não diferiram entre si. Quando comparado G4, R1 apresentou as menores tensões, diferindo estatisticamente de R4 e R5, os quais não diferiram entre si. R2 e R3 não diferiram de nenhum grupo. A Tabela 7 mostra quando comparado nos diferentes grupos na mesma região que em R1, G4 apresentou as menores tensões, diferindo estatisticamente de G2, porém não diferindo de G1 e G3, os quais não diferiram entre si. Quando comparado R2, não houve diferença estatística entre os grupos. Quando comparado R3, G3 e G4 apresentaram as menores tensões e diferiram estatistiamente de G2, e não houve diferença estatística entre G1 e os demais grupos. Quando comparado R4, G3 e G4 apresentaram as menores tensões não diferindo estatisticamente entre si mas diferindo estatísticamente de G1 e G2 não diferiu estatisticamente de G1, G3 e G4. Quando