RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

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1 Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT Educação Médica Aula À La Carte Simulados Presenciais e on-line Cursos Extras Antibioticoterapia Prático SJT Diagnóstico por imagem Eletrocardiografia Revisão EECM Inteligência Médica Ventilação Mecânica Revisão R3 Clínica Cirúrgica RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 Extensivo (presencial ou on-line) R1 R3 R3 TEC TEMI TEGO Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line) Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line) Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line) Acompanhamento de Aula TEMI - Aula Extra: Intoxicação por Organofosforado Dr. Fernando Tallo

2 Legislação INTOXICAÇÃO POR AGROTÓXICOS Tendo como base a lei de 11 de julho de 1989 pode-se verificar que a venda de agrotóxicos e produtos afins devem ser realizadas mediante receituário próprio prescritos apenas por profissionais habilitados (técnicos agrícolas e Engenheiros Agrônomo e Florestal) AGENTES COMUNITÁRIOS DÉCADA DE 1990 CONSCIÊNTIZAÇÃO DOS RATICIDAS : 1700 CASOS 70 ÓBITOS CENTRO DE INFORMAÇÃO E ASSISTÊNCIA TOXICOLÓGICA (CEATOX) CEATOX Hospital Jabaquara/ Prefeitura de São Paulo Endereço: Av. Franciscode Paula QuintanilhaRibeiro, 860, 4º andar, Jabaquara, São Paulo / SP - CEP: Telefone: (0xx11) / / Atendimento 24h TEl./ Fax: (0xx11) smscci@prefeiturceatoxhospital Jabaquara/ CLASSIFICAÇÃO NÍVEIS DE TOXICLOGIA (3 NÍVEIS) EXPOSIÇÃO A DOSES EXTREMAMENTE ELEVADAS POR PERÍODOS MUITO CURTOS EXPOSIÇÃO A DOSES MENORES A TEMPO MAIS PROLONGADO INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS CARBAMATOS PIRETRÓIDES FENOZOPIRAZÓIS NEOCOTINOIDES SPINOSAD ABAMECTINA DILFLUBENZURON INTOXICAÇÃO POR AGROTÓXICOS NEUROTÓXICOS EXPOSIÇÃO A RESIDUOS DE AGROTOXICOS (ALIMENTOS) NEUROTÓXICOS É O MECANISMO DE AÇÃO 1

3 INIBEM A INATIVAÇÃO DA ACETILCOLINESTERASE FENDA 1. INATIVAÇÃO PELA ACETILCOLINESTERASE 2. RECAPTAÇÃO CHUMBINHO : MISTURA FORATO ALDICARB OUTROS... INSETICIDAS INIBIDORES DA COLINESTERASE ORGANOFOSFORADOS : MALATHION,PARATHION,DDVP,ETC CARBAMATOS : PROPOXUR,ALDICARB,CARBOFURAN, ETC MECANISMO DE AÇÃO FOSFORILAÇÃO DA ENZIMA ACETILCOLINESTERASE (AChE) nas terminações nervosas AÇÕES FISIOLÓGICAS DA ACETILCOLINA ESTÍMULO E TONUS DOS MUSCULOS ESQUELÉTICOS PERISTALTISMO ESTÍMULA SECREÇÕES ESVAZIAMENTO DA BEXIGA,ETC 2

4 ACETILCOLINESTERSE EFEITOS DA INIBIÇÃO ACETILCOLINA = COLINA + AC. ACETICO QDO A INIBIÇÃO DA AchE EFEITOS MUSCARÍNICOS EFEITOS NICOTÍNICOS MUSCARÍNICOS NAUSEAS VOMITOS INCOTINENCIA DIURESE RINORRÉIA SECREÇÃO BRONQUICA MIOSE BRADCARDIA,BAV TRANSPIRAÇÃO NICOTÍNICOS FADIGA MUSCULAR GENERALIZADA CONTRAÇÕES INVOLUNTÁRIAS : CÂINBRAS FASCICULAÇÕES CHUMBINHO EFEITOS DA INIBIÇÃO CASOS MAIS GRAVES : CONVULSÕES, COMA TRATAMENTO Os 5 Ws 1. Who: quem - Identificar o paciente, suas condições, patologias de base e uso de medicamentos 2. What: o quê - Identificar o agente tóxico 3. Where: onde - Via e local da exposição 4. When: quando - Horário do evento 5. Why: porque - Motivo e circunstância da exposição TRATAMENTO DESCONTAMINAÇÃO DAS VIAS DE EXPOSIÇÃO : GASTROINTENSTINAL SUPORTE DE VIDA ATROPINA REATIVAÇÃO ENZIMÁTICA 3

5 ATENÇÃO ATROPINA : 1 a 2 mg EV a cada 15 minutos em bolus Bicarbonato de Sódio : correção pelo bicarbonato (Bic desejado Bic encontrado) x 0,5 x peso em kg (bic 8,4%-1ml=1mEq) Oximas : contrathion 1-2g ev 6/6h LAVAGEM GÁSTRICA ATÉ 2 HORAS DA INGESTA Adultos: 3-6 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 250ml CARVÃO ATIVADO 50 g de CA/dose de ataque depois 25g diluído em SF0,9% de 4/4 ou 6/6h 4 doses Utilizar o catártico: 1 hora depois : sorbitol a 35% 300ml Carvão ativado material de carbono com porosidade bastante desenvolvida coleta seletivamente gases, líquidos ou impurezas no interior dos seus poros Ótimo até 5 horas após a intoxicação Carvão ativado Insolúvel em água Interrompe circulação enterro-hepática Pode manter té 48 horas ATENDIMENTO COMO O PACIENTE CHGA AO MÉDICO? SÍNDROME COLINÉRGICA HISTÓRIA PRONTA 4

6 ATENDIMENTO NO PS SÍNDROME COLINÉRGICO AGUDO MIOSE SIALORRÉIA SECREÇÃO PULMONAR DIARRÉIA VÔMITOS FASCICULAÇÕES E CONVULSÕES BRADICARDIA (MAIORIA DOS CASOS) PRÍNCIPIOS DO TRATAMENTO ATROPINIZAÇÃO INSUFICIENTE TRATAMENTO DE SUPORTE INADEQUADO DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS DISTÚRBIOS METABÓLICOS SÍNDROME NEUROTÓXICA INTERMEDIÁRIA 1-4 DIAS DEPOIS DE CESSAREM OS SINTOMAS FRAQUEZA MUSCULAR (PESCOÇO,RESPIRATÓRIOS E MEMBROS) MORTALIDADE ELEVADA RECUPERAÇÃO LENTA LEVA A VENTILAÇÃO MECÂNICA SÍNDROME NEUROTÓXICA TARDIA RARA DIAS DEPOIS DA INTOXICAÇÃO INIBIÇÃO DA ESTERASE NEUROPÁTICA ALVO FRAQUEZA E PARALISIAS E PARESISAS DOS MEMBROS INFERIORES (PARALISIA ASCENDENTE) ACOMPANHAMENTO FUNCIONÁRIOS EXPOSTOS DUAS COLINESTERASES ACETILCOLINESTERASE INDIVIDÚOS QUE TIVERAM CONTATO DOSAMOS COLINESTERASE PSEUDOCOLINESTERASE (não é específica) 5

7 COLINESTERASE COLINESTERASE DO ERITRÓCITO SERIA A MELHOR (trabalhadores) COLINESTERASE DE SANGUE TOTAL COLINESTERASE DO PLASMA : 90% BUTIRIL (PSEUDOCOLINESTERASE) : para o PS COLINESTERASE O EXAME REVELA A ATIVIDADE ENZIMÁTICA PODE PRODUZIR VALORES MAIS BAIXOS : CARACTERISTICAS GENÉTICAS,DOENÇAS HEPÁTICAS,ANTICONCEPCIONAIS,TABAGISMO ACOMPANHA SINAIS CCOLINÉRGICOS... PUPILA NÃO É PADRÃO MAIS NÃO PRECISO DAR ATROPINA ATÉ MIDRÍASE EVITAR A INTOXICAÇÃO ATROPÍNICA 15. Em relação ao tratamento das intoxicações exógenas por inibidores da acetilcolinesterase assinale a correta: a) A atropina deve ser realizada em dose máxima de 3mg b) A pralidoxima deve sempre ser realizada nas intoxicações por carbamatos em conjunto com a atropina c) A hemodiálise está indicada nas intoxicações por organofosforados d) Uma vez atropinizado (ausculta limpa, PA e FC adequados), a instituição de dose de manutenção não está indicada e) A toxicidade pela atropina apresenta pele quente, seca e vermelha; retenção urinária; ausência de RHA; alterações SNC (agitação, confusão, alucinações ou depressão FICA AO LADO DO PACIENTE... SALA DE EMERGÊNCIA RESPOSTA ESPERADA ID : LLC, 38 anos, do lar, solteira, nat/proc SP QD : Dispnéia vômitos e convulsões há 4 horas HPMA : Familiar refere que paciente tem antecedente de depressão e encontrou a paciente caída em casa desorientada com sialorréia, lacrimejamento e sudorese profusa e liberação de esfíncteres. Refere uma crise convulsiva. Familiar refere que acha que a paciente ingeriu chumbinho EXAME FÍSICO Encontra-se com Hiperemia conjuntival e miose e confusão mental PA= 83/56mmHg, FC= 40 bpm, FR=28 rpm, SatO2= 90% EVENTO DISPARO 1: REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA NA SALA DE EMERGÊNCIA PA= 83/56mmHg, FC= 130 bpm, FR=30 rpm, SatO2= 96% Recebe glicemia = 250mg/dl EVENTO DISPARO 2 : ENFERMAGEM PERGUNTA QUAL MEDICAÇÃOFAZER, ECOMO SERÁFEITA EVENTO DISPARO 3 : PACIENTE EVOLUI COM (secura na boca, rubor facial, taquicardia, midriase, agitação psicomotora e alucinação. EVENTO DISPARO 4 Familiar pergunta se nõ poderia fazer dialise 1. Lava as mãos, usa proteção pessoal. 2. Apresenta-se e tranquiliza o paciente. 3. Solicita MOV 4. Avalia ABC 5. Implementa Medidas Gerais: permeabilidade das vias aéreas, hidratação, 6. Reconhece intoxicação exógena 7. LIGAR PARA CIAT 8. Os 5 Ws.1.Who: quem - Identificar o paciente,suas condições, patologias de base e uso de medicamentos 2. What: o quê - Identificar o agente tóxico 3. Where: onde - Via e local da exposição 4. When: quando - Horário do evento 5. Why: porque - Motivo e circunstância da exposição 9. Reconhece: síndrome colinérgica (grave, SNC) 10. Atropina 1 a 2 mg EV 10/10 ou 15/15 min depois da estabilização 1,0 mg/hora em adultos 11. Solicita amilase, lipase,hemograma, cpk,glicemia,coagulograma,colinesterase 12/12h 12. Lavagem gástrico 5-10 L SF0,9% 13. Carvão ativado: 50 g de CA/dose - (diluido a 10 % em SF a 0,9 %) depois 25g /4 doses hora após o CA dar sorbitol 300ml de solução a 35% 15. Manter observação monitorizado 72 horas 16. Atividade da colinesterase 17. Pralidoxina 1-2gr, diluído em 150 SF 4-4h, em 30 minutos; não exceder 200mg/min (em falta no Brasil) 18. Identifica síndrome de intoxicação atropínica 19. Indica retirada vagarosa da atropina 20. Mantem paciente em observação 72h (risco de síndrome intermediária) 21. Solicita eletrólitos 6