Simone Cristina Paixão Dias Baptista

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JÚLIO DE MESQUITA FILHO FACULDADE DE MEDICINA Simone Cristina Paixão Dias Baptista Qualidade da atenção ao usuário acometido por AVC, antes e após a implantação de uma unidade de AVC. Botucatu 2014

2 Simone Cristina Paixão Dias Baptista Qualidade da atenção ao usuário acometido por AVC, antes e após a implantação de uma unidade de AVC. Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestra em Enfermagem. Orientador (a):prof(a).dr(a).carmen Maria Casquel Monti Juliani Coorientador(a):Prof(a).Dr(a).Sandra Regina Leite Rosa Olbrich Botucatu 2014

3 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CÂMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE-CRB 8/5651 Baptista, Simone Cristina Paixão Dias. Qualidade da atenção ao usuário acometido por AVC, antes e após a implantação de uma unidade de AVC / Simone Cristina Paixão Dias Baptista. - Botucatu, 2014 Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", Faculdade de Medicina de Botucatu Orientador: Carmen Maria Casquel Monti Juliani Coorientador: Sandra Regina Leite Rosa Olbrich Capes: Acidente vascular cerebral - Pacientes. 2. Serviços de saúde - Administração. 3. Enfermagem. 4. Satisfação do paciente. Palavras-chave: Acidente vascular cerebral; Administração de serviços de saúde; Avaliação em saúde; Enfermagem; Indicadores.

4 DEDICATÓRIA A Deus, em primeiro lugar por guiar em todos os meus caminhos. Ao meu esposo, César, que me apóia e apoiou desde o início da inscrição no Mestrado. Que viveu comigo todas as fases desse processo. Obrigada pelo amor, pelo carinho, pela dedicação, pela orientação, obrigada por tudo, por você existir. Essa conquista é nossa. Te amo muito. Dedico ao meu filho, Giovani, a quem Deus me deu a honra de ser sua mãe, desculpa às vezes que você quis brincar e a mamãe não pode. Quando você crescer, você vai entender. Logo, logo vou poder brincar muito com você. Te amo. Aos meus pais, que se dedicaram a vida toda para poder dar o melhor para nós. Ao meu pai, Moacir, a quem Deus levou tão cedo para junto dele, não podendo estar aqui junto de nós para se orgulhar de mais uma meta alcançada. A minha mãe, Glória, a mãe protetora, e sempre presente, que me ajudou bastante nessa fase de minha vida, que junto do meu pai ensinou a ser honesta, e me deu a educação. Obrigada por tudo mãe, do fundo do meu coração. Aos meus irmãos, Rodrigo e Rafael, que me sinto mãe de vocês, que me incentivaram bastante e se orgulham da irmanzinha. Obrigada por tudo. César e Giovani, vocês são tudo na minha vida, obrigada por vocês existirem.

5 Agradecimentos À Profª Dra. Carmen Maria Casquel Monti Juliani os meus agradecimentos pela orientação, pela dedicação, competência e oportunidade. À Profª Dra. Sandra Regina Leite Rosa Olbrich, muito obrigada por ter me orientado com muita paciência, competência e me impulsionando nos momentos difíceis. Aos Profs José Eduardo e Heloisa pela contribuição com as análises estatísticas. Aos Profs Drs. Marco A. Zanini e Wilza Carla pela grande colaboração no Exame de Qualificação. À Gerente de Enfermagem Karen Aline Batista pelo companherismo. E as demais gerentes de enfermagem: Regina, Nilza, Débora, Liriane, Andrezza e Fátima. E às secretárias da gerência: Mara e Cristina, por compartilharem esse momento. Ao Dr Gabriel Pereira Braga muito obrigada pelo apoio e ajuda. Aos enfermeiros supervisores do Pronto Socorro, Carla, Solene e Natanel, por estarem presentes nesse momento. À Prof Dra Maria José Trevisani pela ajuda do início. Às bibliotecárias Darcila, Diva, Rose e Meire, vocês me ajudaram muito. A todos os docentes e funcionários do departamento de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu pelo apoio a formação acadêmica. Ao Fernando da secretaria do departamento de Enfermagem pela grande ajuda na formatação do texto.

6 À Maria Carolina Salomé Marquesin obrigada pela ajuda, mesmo estando longe. E as colegas do Mestrado onde foi possível trocar experiências durante todo esse tempo. A todos que fizeram parte desse momento meu muito obrigada!

7 RESUMO: Qualidade da atenção ao usuário acometido por AVC, antes e após a implantação de uma Unidade de AVC Introdução: As doenças crônicas estão no centro das atenções devido ao envelhecimento da população. Entre essas doenças está o Acidente Vascular Cerebral (AVC) que é considerado uma doença de grande impacto social e é a primeira causa de morte no país. Objetivos: Avaliar o resultado da assistência prestada em relação aos pacientes portadores de AVC, antes e após a implantação da Unidade de AVC através de indicadores. Método: Estudo epidemiológico de avaliação de serviços, quantitativo, exploratório, descritivo, transversal e retrospectivo. O campo do estudo foi o Hospital das Clínicas de Botucatu, estado de São Paulo, no qual foi criada em 2011, uma Unidade de AVC no Pronto Socorro, sendo referência na região de saúde de Bauru. Resultados: Foram analisados 245 prontuários no período em dois períodos, 6 meses antes (29 de janeiro de 2011 a 28 de julho de pacientes) e seis meses após a implantação da Unidade.(29 de julho de 2011 a 28 de janeiro de pacientes) Não houve diferença estatística no perfil de pacientes nos dois momentos do estudo ( idade, dias de internação, gravidade na admissão). Predominou o sexo masculino, baixa escolaridade e união estável; 49,39% dos pacientes são procedentes de Botucatu; 29,49% vieram pela Central Reguladora de Vagas. Houve predomínio do tempo do ICTUS no período da manhã com 39,15%. Quanto aos sinais e sintomas 59,84% apresentaram alteração da força. O AVC isquêmico esteve presente em 87,3% dos casos. Como fator de risco mais prevalente aparece Hipertensão Arterial com 75,92%. O tempo médio de internação foi de 5 a 9 dias. O tratamento conservador foi representou 74,49%. A taxa de mortalidade foi de 20,69% antes da implantação e 12,73% com a Unidade especializada. Conclusão: Os indicadores demonstram redução da taxa de mortalidade e do grau de incapacidade dos pacientes na Unidade de AVC após da implantação da Unidade especializada, indicando que a mesma agregou benefícios aos pacientes. Descritores: Acidente Vascular Cerebral, Avaliação em Saúde, Indicadores, Enfermagem e Administração de Serviços de Saúde.

8 ABSTRACT: Quality care to user stricken by stroke, before and after the establishment of a Unit AVC Introduction: Chronic diseases are in the center of attention among the aging population. Among these diseases is the Stroke (CVA), which is considered a disease of great social impact and is the leading cause of death in the country. Objectives: The objective is to evaluate the assistance provided to patients with CVA before and after being placed in the CVA Unit, through indicators. Methods: This is an epidemiological study of service evaluation that is quantitative, explorative, descriptive, cross-sectional and retrospective. This study was done at the University Hospital of Botucatu in the state of São Paulo where a CVA Unit was created in the ER in 2011 to serve the region of Bauru. Results: 245 records were analyzed during two periods: six months before (January 29, 2011 to July 28, patients) and six months after the use of the Unit (July 29, 2011 to January 28, patients). There was no statistical difference between the profile of patients in the two study time points (age, length of stay, severity at admission). Male patients, patients of low education and patients with stable marriages dominated the population studied % of patients came from Botucatu while 29.49% came from Central Regulatory vacancy. The ICTUS time predominated in the morning with 39.15% % showed changes in strength in relation to the signs and symptoms. Ischemic CVA was present in 87.3% of cases. Hypertension was the most prevalent risk factor with 75.92%. The mean hospital stay was 5-9 days. Conservative treatment represented 74.49%. The mortality rate was 20.69% before using the Unit and 12.73% after using the Unit. Conclusion: The indicators show a reduction in the mortality rate and degree of disability of patients in the CVA Unit after implementation of the specialized Unit, indicating that the specialized Unit has added benefits to patients. Keywords: Stroke, Health Evaluation, Indicators, Nursing and Health Services Administration.

9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS POPULAÇÃO E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS...69 APÊNDICE APÊNDICE 1 - Instrumento de coleta de dados...77 ANEXO ANEXO 1 - Parecer do CEP...78 ANEXO 2 - Escalas National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)..81 ANEXO 3 - Classificação do Rankin Modificado ANEXO 4 - Protocolo de Atendimento...88

10 LISTA DE ABREVIATURAS AIT Ataque Isquêmico Transitório AVC Acidente Vascular Cerebral CEP Comitê de Ética em Pesquisa CFM Conselho Federal de Medicina CRM Conselho Regional de Medicina DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis ECG Eletrocardiograma EV Endovenoso FMB Faculdade de Medicina de Botucatu HC Hospital das Clínicas HCFMB Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu ISSO International Standards Organization JCAH Joint Commission on Accreditation of Hospital JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization MEC Ministério da Educação NIHSS National Institute of Health Stroke Scale PCDT Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas OS Pronto Socorro RM Ressonância Magnética RRAS Redes Regionais de Atenção a Saúde SAMU Serviço de Atendimento Médico de Urgência SUS Sistema Único de Saúde TC Tomografia computadorizada TOAST Trial of Org in Acute Stroke Treatment UBS Unidade Básica de Saúde UTI Unidade de Terapia Intensiva

11 LISTA DE FIGURAS Figura 1- Distribuição percentual dos pacientes segundo sexo e momento. Botucatu,2014. Figura 2 Distribuição dos pacientes segundo estado civil e momento. Botucatu,2014 Figura 3 Distribuição dos pacientes segundo cor e momento. Botucatu, 2014

12 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Distribuição das variáveis segundo medidas de tendência central e momento. Botucatu, Tabela 2 Distribuição dos pacientes segundo faixa etária e momento. Botucatu,2014. Tabela 3 Distribuição dos pacientes segundo escolaridade e momento. Botucatu,2014. Tabela 4 Distribuição dos pacientes segundo modo de chegada e momento. Botucatu,2014. Tabela 5 Distribuição dos pacientes segundo horário de chegada no Pronto Socorro. Botucatu, Tabela 6 Distribuição dos pacientes segundo horário em que os pacientes tiveram os sintomas de Ictus. Botucatu,2014. Tabela 7 Distribuição dos pacientes, segundo intervalo de tempo do ictus até a chegada no Pronto Socorro e momento. Botucatu,2014 Tabela8 Distribuição dos sinais e sintomas observadas no momento da admissão no HC e momento.botucatu,2014. Tabela 9 Distribuição dos pacientes segundo tipo de AVC e momento. Botucatu,2014. Tabela 10 Distribuição quanto a presença de fatores de risco e momento. Botucatu, Tabela 11 Distribuição dos principais fatores de risco. Botucatu, Tabela 12 Distribuição dos pacientes segundo tempo de internação e momento. Botucatu,2014. Tabela 13 Distribuição dos pacientes segundo tipo de tratamento no Momento A e D. Botucatu, Tabela 14 Distribuição numérica entre Intervalo do início dos sintomas até a chegada ao hospital com o tipo de tratamento realizado nos pacientes nos dois momentos. Botucatu, Tabela 15 Distribuição dos pacientes trombolisados, segundo complicações ocorridas durante ou após o procedimento. Botucatu, Tabela 16 Distribuição dos pacientes segundo classificação da etiologia do AVC, conforme critérios da classificação fisiopatológica TOAST. Botucatu, Tabela 17 Distribuição dos pacientes com severidade clínica aferida pelo NIHSS na admissão, segundo os dois momentos. Botucatu,2014. Tabela 18 Distribuição numérica entre severidade aferida pelo NIHSS no momento da entrada e o tempo de internação dos pacientes nos momentos. Botucatu, 2014.

13 Tabela 19 Distribuição dos pacientes com severidade clínica aferida pelo NIHSS no momento da alta, segundo momento. Botucatu, Tabela 20 Distribuição numérica entre o intervalo do ictus até a chegada no Pronto Socorro com o grau de severidade aferida pelo NIHSS no ato da admissão nos momentos. Botucatu, Tabela 21 Distribuição numérica dos pacientes entre o intervalo do ictus até a chegada ao Pronto Socorro com o grau de severidade aferida pelo NIHSS, no momento da alta. Botucatu, Tabela 22 Distribuição dos pacientes segundo grau de comprometimento do AVC- Escala de Rankin Modificada na alta, segundo Momentos. Botucatu, Tabela 23 Tabela 24 Distribuição numérica entre o NIHSS de alta e o tempo de internação dos pacientes nos Momentos. Botucatu, Distribuição numérica dos óbitos ocorridos nos Momentos pela faixa etária, NIHSS na admissão do paciente, tempo de internação e intervalo do ICTUS até a chegada ao hospital. Botucatu,2014. Tabela 25 Indicadores segundo Momentos e Risco. Botucatu, 2014.

14 INTRODUÇÃO INTRODUÇÃO A transição demográfica e epidemiológica, que se apresenta hoje no Brasil, coloca as doenças crônicas no centro das atenções, por significar importante fatia na mobilização de recursos frente às necessidades de atenção à saúde a uma população que passa pelo processo de envelhecimento, aliada à presença doenças crônicas, que requerem um cuidado contínuo. Mendes (1,2) faz uma análise dos sistemas de atenção à saúde, em maior ou menor grau, em todos os países do mundo, apontando a incoerência entre o modo como se estruturam as respostas e a situação de saúde que envolve a transição demográfica e epidemiológica e tripla carga de doenças nos países em desenvolvimento, se considerado o acréscimo da violência e causas externas. Neste estudo o foco da atenção situa-se em relação às conseqüências e agravamento de doenças crônicas, neste caso o Acidente Vascular Cerebral (AVC). O sistema de saúde vem organizando a atenção especializada para essa doença, como é o caso da Unidade de Tratamento de AVC, como parte do enfrentamento do problema, dentro da organização da linha de cuidado, para que se possa garantir essa retaguarda de maior complexidade. A Unidade de AVC é definida em Portaria como unidade de cuidados clínicos multiprofissional, coordenada por neurologista, dedicada ao cuidado dos pacientes acometidos pelo Acidente Vascular Cerebral até quinze dias da internação hospitalar, com a atribuição de dar continuidade ao tratamento da fase aguda, reabilitação precoce e investigação etiológica completa (3). A presente dissertação compara dois momentos de pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral (AVC) e os possíveis benefícios à sua saúde com a criação da Unidade de Tratamento do AVC no Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu por meio do uso de indicadores de qualidade do serviço prestado. Atualmente discute-se muito a qualidade das organizações de saúde para a melhoria dos serviços prestados (4). Com a mudança no comportamento dos usuários que estão mais exigentes e entendem a importância de um serviço mais qualificado, houve um aumento da competitividade das organizações hospitalares, principalmente devido às transformações políticas e novas tecnologias (5). Para contextualizar essa problemática apresentaremos, em primeiro lugar, a relevância da doença e posteriormente a importância da avaliação de indicadores

15 INTRODUÇÃO 15 continuamente e, em especial, quando se implanta um novo serviço. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é considerado uma doença de grande impacto individual e familiar, causada por uma lesão cerebral em decorrência de falha na circulação sanguínea cerebral, que tem um déficit neurológico no seu início (6,7) e é considerado uma doença geradora de seqüelas e perdas na qualidade de vida, com altas taxas de prevalência, incidência e recidivas, o que torna preocupante em nosso meio e evidencia a necessidade de se estabelecer medidas preventivas (6 ). No Brasil, de acordo com dados do Ministério da Saúde- DATASUS, foram registrados internações por doenças cerebrovasculares em A taxa de mortalidade foi de 51,8 para cada grupo de habitantes. O grupo acima de 80 anos representou quase 35% dos óbitos (8). A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, com base nos dados de 2010, mostrou que ocorreram 38,9 mil internações de pacientes vítimas da doença, via Sistema Único de Saúde (SUS). Dados similares foram registrados em 2011, quando houve 39 mil internações, com21,2 mil mortes decorrentes de AVC no Estado de São Paulo. No Brasil, o número de vítimas fatais por AVC chega a quase 100 mil pessoas; passou de em 2000, para em 2010 (9). A taxa de mortalidade por AVC na faixa etária em que se consideram esses óbitos como mais evitáveis, isto é, até os 70 anos de idade, foi reduzida em 32,6% entre 2000 e Nesta faixa, o índice caiu de 27,3 para 18,4 mortes para cada 100 mil habitantes, o que representa uma redução média anual de 3,2%. Em 2010, foram registrados óbitos de pessoas com até 70 anos, por AVC (9). A taxa de mortalidade no país mostra as condições e hábitos de vida da população e a qualidade dos serviços de saúde prestados (10). A diminuição da ocorrência de AVC pode se dar por melhorias na qualidade da prevenção primária e melhores condições sócio-econômicas e com campanhas governamentais para controle dos riscos. Não existem informações a respeito da sobrevida após o AVC (8). O AVC é uma doença cerebral vascular que se apresenta como a primeira causa de mortes registradas no país (11). Assim, o Ministério da Saúde previu investir até 2014, R$ 437 milhões para ampliar a assistência às vítimas de AVC. Do total de recursos, R$ 370 milhões vão financiar leitos hospitalares. Outra parcela, R$ 96 milhões, será aplicada na oferta do tratamento medicamentoso com o uso de alteplase um ativador de plasminogênio tecidual humano recombinante (11,12,13). Esta patologia causa danos a uma ou mais regiões do cérebro, com um quadro agudo

16 INTRODUÇÃO 16 (7) que se apresenta com um déficit neurológico focal de instalação súbita. Pode ser dividido em hemorrágico e isquêmico, sendo o segundo responsável por 80% dos casos (11). O Ataque Isquêmico Transitório(AIT),também se enquadra nos 80% e seus sinais e sintomas melhoram em 24horas (10). O AVC isquêmico é causado pela diminuição do fluxo sanguíneo em uma ou mais regiões do encéfalo e é resultante de obstrução arterial por um trombo ou embolo (14). Sendo assim, a sobrevivência do tecido em risco depende da intensidade e duração da isquemia e da disponibilidade da circulação colateral (11). É uma emergência médica e a avaliação e tratamento devem ser feito em unidades de saúde capacitadas o mais rapidamente possível (13). Os fatores de riscos podem ser divididos em: não modificáveis ou não tratáveis - idade, raça, sexo e história familiar e, em modificáveis ou tratáveis-hipertensão arterial, diabetes mellitus, ataques isquêmicos transitórios, doenças cardíacas, anormalidades lipoproteicas, aumento do fibrinogênio, consumo de bebidas alcoólicas, fumo, contraceptivos orais e obesidade (9). A incidência da doença cresce com o avançar da idade. Em pacientes com idades entre 70 a 79 anos a taxa de mortalidade é duas vezes maior em relação aos pacientes 20 anos mais jovem (7). Quanto a raça, é duas vezes maior na raça negra (7). Dentre os fatores de risco modificáveis (tratáveis), a hipertensão arterial é a mais comum e representa um risco de seis a sete vezes maior em relação aos não hipertensos. Os antecedentes familiares são também importantes fatores. A hiperlipidemia está associada com a progressão à aterosclerose (7), e o diabetes mellitus e o nível elevado de glicemia aumentam a incidência. Alterações cardíacas, sobressaindo as insuficiências cardíacas congestivas e coronariopatias, o etilismo, o uso de anticoncepcionais orais, fumo (7). Para um melhor prognóstico o atendimento do paciente com AVC deve ser sincronizado e ágil. O ganho de tempo é crucial para o tratamento, pois é uma emergência neurológica. Perda de tempo para a abordagem destes pacientes significa uma pior evolução. Alguns dos sinais e sintomas mais importantes são: déficits motor, visual, linguagem, sensibilidade e gnosia (13). O momento do início dos sinais e sintomas é denominado de ictus e é muito importante para a definição do tratamento, uma vez que o uso de trombolítico intravenoso (ativador do plasminogênio tecidual (rt-pa) (7) deve ser indicado, quando os sintomas se apresentam com 3 horas do ictus ou até 4hs e 30minutos e o uso do trombolítico intra-arterial até 6 horas (11,15). A utilização desse medicamento deve ser criteriosa, uma vez que expõe os pacientes a riscos de hemorragias (13). O tratamento pode reduzir as chances de morte e

17 INTRODUÇÃO 17 invalidez após o AVC (16), porém poucas pessoas se beneficiam desse medicamento devido às dificuldades no reconhecimento dos sintomas de AVC, atraso na procura de um serviço de emergência adequado, demora na obtenção de exames de imagens, como a tomografia e demora na avaliação e no tratamento adequados (16). Para obter um atendimento com qualidade e eficiência, faz-se necessária a utilização de tecnologias. A realização da tomografia computadorizada (TC) deve ser feita na admissão (12) e repetida em 24 ou 48 horas, caso o primeiro exame não tenha alterações ou a evolução seja insatisfatória (12). Esse exame tem alta especificidade para diferenciar um AVC isquêmico de um hemorrágico (11). No ano de 2012, foi realizada avaliação, referente ao período de um ano, dos pacientes vítimas de AVC. Foram identificados através dos registros do Pronto Socorro, 342 pacientes que tiveram AVC em fase aguda, 93,7% deles do Pólo Cuesta (Anhembi, Areiópolis, Avaré, Bofete, Botucatu, Conchas, Itatinga, Paranapanema, Pardinho, Pratânia e São Manuel). É importante destacar que o Polo Cuesta reúne os municípios mais próximos ao entorno do HC e corresponde a uma das cinco micro-regiões de saúde existentes no DRS VI, constituindo uma Comissão Intergestores Regional (CIR).O modo de chegada em 36,5% foi por meio da Central de vagas, seguida pela procura direta (26,1%), Serviço Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) foi de 21,2%, Pronto Socorro Adulto de Botucatu foi de 15,6% e intra-hospitalar foi de 0,6%. Quanto ao horário de entrada no serviço do Hospital das Clinicas, a maior procura ocorreu no período da tarde- 12: 00 as 17:59 horas (33,5%), diferentemente do horário da ocorrência de ictus, (34,3%) ocorreu no período da manhã. O percentual de mortalidade foi de 10,4%, quanto ao tipo de AVC a maior prevalência foi do AVC isquêmico (73,7%), 33% dos pacientes tiveram algum tipo de complicação, sendo a infecção mais prevalente (38,6%), seguida do infarto agudo do miocárdio (4,4%) e de parada cardiorrespiratória (3,5%) (18). Apesar das limitações inerentes ao tipo de estudo, nomeadamente a sua natureza retrospectiva, a não disponibilidade de muitas informações nos prontuários e a possibilidade de viés de dados, este estudo forneceu informações importantes sobre o prognóstico dos doentes com AVC e perspectivas para reorganização do serviço, considerando a importância da organização das Redes Regionais de Atenção a Saúde (RRAS), conforme preconizado no Pacto pela Saúde (19) e no decreto 7508 de 2011 (20) que regulamenta a lei orgânica da saúde nº 8080 de 1990 (21). O Ministério da Saúde define RRAS como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de

18 INTRODUÇÃO 18 sistemas técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (2). O HC é credenciado como referência dentro da RRAS 9, uma das redes de atenção do estado de São Paulo para atendimento de AVC. No caso da região estudada a RRAS 9 é geograficamente coincidente com o DRS VI, o que pode ser considerada uma facilidade. Com o aprimoramento de toda a rede de atendimento no SUS, o governo federal quer acelerar a redução da taxa de mortalidade por esta doença. Assim o Ministério da Saúde instituiu a Linha do Cuidado do AVC, a qual orienta que o tratamento deve incluir, necessariamente, a rede básica de saúde, o SAMU (Serviço de Atendimento Médico de Urgência), as unidades hospitalares de emergência e os leitos de retaguarda, a reabilitação ambulatorial, o ambulatório especializado e os programas de atenção domiciliar, entre outras estratégias de atendimento à população. A assistência preconizada pelo Ministério prevê o uso do medicamento ativador de plaminogênio tecidual humano recombinante alteplase, somente nestes centros. Isso significa a possibilidade de recuperação do quadro neurológico com redução em 30% da morbidade (22). O Ministério da Saúde institui em 12 de abril de 2012 a Portaria n 664 que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes terapêuticas que prevê a Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo (23). A Portaria n 665/2012 (3) cria os Centros de Atendimento de Urgência aos pacientes com Acidente Vascular Cerebral, classificados em três tipos, dependendo do porte e da capacidade de atendimento. Estes centros desempenham um papel de referência no tratamento aos pacientes com AVC e são articulados entre governo federal, estadual e municipal. A meta do Ministério da Saúde é fortalecer a política de atenção às vítimas de AVC, com o propósito de assegurar a todos os brasileiros que tenham um hospital de referência para o seu atendimento, demonstrando assim a importância do tratamento de forma eficaz. Existem três tipos de Centro de Atendimento de Urgência aos pacientes com Acidente Vascular Cerebral. Tipo I, II e III, de acordo com a Portaria nº665/2012 (3). Na Unidade de Cuidado ao AVC do Tipo I realizam-se procedimentos com o uso de trombolítico, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) específico. Devem cumprir os seguintes requisitos: atendimento de urgência vinte e quatro horas por dia, todos os dias da semana; realizar tomografia computadorizada de crânio nas vinte e quatro horas do dia; equipe treinada em urgência para atendimento aos pacientes com AVC, composta por médico, enfermeiro, técnicos de enfermagem e coordenada por neurologista com título de especialista em neurologia reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou Conselho Regional de Medicina (CRM) ou residência médica em Neurologia

19 INTRODUÇÃO 19 reconhecida pelo Ministério da Educação (MEC); protocolos clínicos e assistenciais; cobertura de atendimento neurológico disponível em até trinta minutos da admissão do paciente (plantão presencial ou sobreaviso à distância ou suporte neurológico especializado por meio da telemedicina); possuir UTI Tipo II ou III; serviço de laboratório clínico em tempo integral; serviço de hemoterapia (3). Na Unidade de Cuidado Tipo II deverá possuir área física com no mínimo cinco leitos; atender o paciente com AVC agudo até 72 horas, permitir o uso do trombolítico endovenoso; e proporcionar tratamento coordenado pelo neurologista; dispor dos seguintes exames: ECG, laboratório, serviço de radiologia e hemoterapia; exame de doppler das artérias; ecocardiografia e angiografia; angiotomografia, ressonância magnética. Quanto aos recursos humanos nas 24 horas, deverá contar com responsável técnico neurologista com título de especialista, médico, enfermeiro, um técnico de enfermagem para cada quatro leitos, suporte de fonoaudiologia e fisioterapia. Quanto aos recursos materiais, um estetoscópio por leito, camas hospitalares com grades laterais, duas bombas de infusão por leito e reserva operacional; pontos de oxigênio e ar comprimido com válvulas reguladoras de pressão para cada leito, materiais para aspiração e kits para atendimento de emergência com medicamentos e matérias; um desfibrilador e um aparelho de ECG por unidade, um aparelho para aferição de glicemia capilar, uma maca de transporte com grades laterais e cilindro de oxigênio para transporte, uma máscara facial com diferentes concentrações de oxigênio para cada cinco leitos, um monitor completo para cada leito (3). A Unidade de Cuidado Tipo III deverá seguir as exigências para Tipo I e Tipo II e ainda dispor de, no mínimo, dez leitos para atendimento até quinze dias de internação hospitalar; atendimento da totalidade dos casos de AVC agudo admitidos na instituição, exceto aqueles que necessitarem de terapia intensiva e aqueles para os quais for definido por suporte com cuidados paliativos; ambulatório especializado, preferencialmente próprio, podendo também ser referenciado, angioressonância; e neuroradiologia intervencionista. Aos recursos humanos acrescenta-se uma terapeuta ocupacional por seis horas ao dia; um assistente social por seis horas de segunda a sexta feira, suporte psicológico, nutricionista e farmacêutico na Instituição e um neurocirurgião por 24 horas (3). Na América Latina, de acordo com a Iniciativa CARMEM, que trata de um guia de avaliação e definição de indicadores, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são a primeira causa de morte em pessoas com menos de 70 anos e as doenças cardiovasculares, os cânceres e o diabetes mellitus são de maior importância (24). O AVC é a doença mais frequente em mortalidade, junto com as doenças isquêmicas do coração e a hipertensão arterial

20 INTRODUÇÃO 20 sistêmica. A Iniciativa CARMEM tem como objetivo reduzir os fatores de risco das doenças crônicas não Transmissíveis através de ações para melhoria da saúde da população nas Américas, reduzindo as desigualdades. Tem a preocupação de melhorar a articulação entre os países da América. Utilizam como estratégias a prevenção e promoção equidade da saúde (24). Aliada à importância das doenças crônicas na atualidade, assume grande relevância a avaliação da qualidade da assistência e dos serviços. A qualidade da assistência, definida por BERWICK (1994), como a satisfação das necessidades do cliente, deverá ser o centro do processo da busca da qualidade e,por meio do tratamento recebido irá avaliar as atitudes dos profissionais de saúde (25). Diante da busca pela qualidade dos serviços de saúde, surgiu a avaliação dos serviços de saúde, através da utilização de indicadores de atenção. Avaliar significa estimar, apreciar ou julgar alguma coisa, relacionando-a com critérios e valores semelhantes que possam servir de parâmetros (26). Para a evolução efetiva da avaliação da gestão dos serviços de saúde, utiliza-se indicadores para comparação com referenciais internos e externos (27).Conceitua-se indicador como uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se está relacionado, ou ainda, uma medida quantitativa que pode ser empregada como um guia para monitorar e avaliar a assistência e as atividades de um serviço (28). Ao se falar em qualidade faz-se uma retrospectiva histórica da qualidade em saúde. Deve-se lembrar da enfermeira Florence Nightingale, que implantou a melhoria da qualidade, reduzindo as taxas de mortalidade durante a Guerra da Criméia, com intervenções rígidas de padrões sanitários e de cuidados de enfermagem (5). No início do século XX, a qualidade foi tratada pelo Colégio Americano de Cirurgiões, nos Estados Unidos. Em 1927 Edwards Deming e Walter Shewhart, estatísticos norte-americanos utilizaram a estatística e elaboraram um método de controle de qualidade. Na década de 50, Deming foi convidado pelo governo japonês para introduzir e treinar gerentes japoneses no controle estatístico de qualidade (5). Já na década de 1950, foi criada a Joint Commission on Accreditation of Hospital (JCAH) para controle de qualidade por meio de auditorias, que em 1980, passa a chamar Joint Commission on Accreditation of Health care Organization (JCAHO) (5). Em 1980, com Avedis Donabedian apresentou vários trabalhos com o tema de qualidade nos serviços de saúde e, no final desta década, surge a International Standards Organization (ISO) (5). Já na década de 90, Donald Berwick envolveu-se com o gerenciamento da qualidade com a publicação do livro Melhorando a qualidade dos serviços médicos, hospitalares e da saúde por meio do qual introduziu os conceitos de qualidade para os profissionais de saúde. Na América Latina e Caribe, surgiu um movimento para a implantação de um modelo de Acreditação, promovido

21 INTRODUÇÃO 21 pela Organização Pan- Americana de Saúde e Federação Latino Americana de Hospitais (5). Avedis Donabedian (29) contribuiu com o referencial teórico para a avaliação de serviços, organizando-se por meio da análise dentro da clássica tríade: estrutura, processo e resultado. A estrutura compreende os atributos em que ocorre o cuidado em seu contexto. Ela envolve recursos materiais (instalações, equipamentos e recursos financeiros) e a estrutura organizacional (pessoal, organograma, métodos, rotinas, protocolos, normas e a forma de pagamento) (29). O processo envolve as atividades dos profissionais de saúde e o paciente, como se desenvolve o cuidado, seus protocolos e a implementação do tratamento do paciente (29). O resultado é a eficácia do tratamento do paciente, a conseqüência da assistência realizada refletindo as mudanças observadas em seu estado de saúde e envolve o grau de satisfação do paciente e da família (29). O mesmo autor estabelece uma avaliação, os sete Pilares da qualidade (30). São eles:1) eficácia- o melhor que se pode fazer, a capacidade do atendimento; 2) efetividade - melhoria da saúde alcançada; 3) eficiência- de alcançar a maior melhoria da saúde, a menor custo; 4) otimização-relação entre custo e benefício mais favorável; 5) aceitação- adaptação dos cuidados aos desejos do paciente, envolvendo a relação entre profissionais de saúde, o paciente e o hospital; 6) legitimidade- conformidade do cuidado com as preferências sociais; 7) equidade- distribuição justa do cuidado e de seus benefícios entre os membros de uma população (30). Assim, este estudo se justifica pela importância do tema quanto à elevada morbimortalidade, custos hospitalares e pessoais, além das conseqüências econômicas para a sociedade e, ainda pela relevância e necessidade da avaliação da unidade de AVC após a sua implantação no pronto socorro do Hospital das Clínicas de Botucatu, com a finalidade de detectarmos se as medidas adotadas proporcionaram uma diminuição do tempo de internação, um atendimento mais rápido e eficaz e uma diminuição dos agravos decorrentes desta doença, como forma de melhorar a qualidade de vida aos pacientes e seus familiares, bem como adequar o serviço no que for necessário. Atualmente, foi instalada, neste ano de 2014, uma nova Unidade de AVC (tipo III) em um local mais adequado, com disponibilidade de 10 leitos exclusivos para atendimento dos pacientes com Acidente Vascular Cerebral, fato que consideramos relevante informar, em função do aprimoramento da estrutura que vem ocorrendo nos últimos anos, embora esta pesquisa se refere ao período em que a Unidade era do Tipo II.

22 INTRODUÇÃO 22 Diante do contexto exposto, esta investigação pretendeu responder às seguintes questões: qual o perfil dos usuários atendidos nos dois momentos, e houve melhoria nos indicadores assistenciais, após a implantação de um serviço especializado para atender cidadãos acometidos pelo AVC?

23 OBJETIVOS OBJETIVOS Geral Comparar o perfil de usuário e a qualidade da assistência prestada aos pacientes portadores de AVC, antes e após a implantação da Unidade de AVC do HCFMB. Específicos 1- Avaliar os aspectos epidemiológicos (demográficos e clínicos) dos pacientes quanto à idade, escolaridade, sexo, hora do ictus e da chegada ao atendimento, fisiopatologia do AVC, grau de gravidade e sua evolução; 2- Identificar e avaliar os indicadores de resultados antes e após a implantação da Unidade.

24 POPULAÇÃO E MÉTODOS POPULAÇÃO E MÉTODOS 3.1. Tipo de estudo Trata-se este de um estudo epidemiológico de avaliação de serviços, que é quantitativo, exploratório, descritivo, transversal e retrospectivo Local do Estudo O estudo foi realizado no Hospital das Clínicas (HCFMB), situado no município de Botucatu-São Paulo, é um serviço regional de saúde que teve origem no antigo hospital escola da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), e foi autarquizado em 01/06/2010 lei n Ele é vinculado à Secretaria do Estado da Saúde, para fins administrativos e à FMB- UNESP para atividades de ensino, pesquisa e extensão. Constitui-se na maior instituição pública vinculada ao SUS na região. Pertence ao Departamento de Saúde VI (DRS VI) do estado, com abrangência populacional de atendimento estimado de 1,5 milhões de pessoas oriundas de 68 municípios (17). O Pronto Socorro é referência para todas as cidades pertencentes a esta DRS, para procedimentos de alta complexidade em urgência e emergência. São atendidos aproximadamente 300 pacientes dia e, em meados de 2010 foi transferido para um novo prédio, onde neste local foi instalada, em 2011, uma Unidade de AVC com quatro leitos. O estudo foi realizado nesta Unidade de AVC do Pronto Socorro do Hospital das Clínicas de Botucatu, que foi inaugurada em 28 de julho de No período anterior à inauguração, os pacientes eram admitidos no Pronto Socorro por demanda espontânea, central reguladora de vagas, resgate e pelo intra hospitalar(pronto Socorro Adulto a partir do mês de abril de 2011 quando foi inaugurado). Os pacientes eram atendidos na sala de emergência pelo médico plantonista, que, após diagnosticar o AVC, acionava a equipe da Neurologia. Ela fornecia um atendimento no Pronto Socorro não dedicado ao AVC. Quando chegavam ao Pronto Socorro, iniciavam o Protocolo de Atendimento ao AVC. A equipe de enfermagem era composta por um enfermeiro, que prestava assistência às três salas de emergência, à sala de medicação e à de observação. Havia um auxiliar ou técnico de enfermagem que prestava assistência a esses pacientes, porém a escala era rotativa nos pontos de trabalho durante o mês. Cada sala de emergência era composta por quatro leitos, sendo que, na maioria das

25 POPULAÇÃO E MÉTODOS 25 vezes, eram ocupadas por seis pacientes. Quanto aos equipamentos, somente em alguns era realizada a monitorização cardíaca. Com a inauguração da Unidade de AVC, a admissão dos pacientes pelo serviço ocorria da mesma maneira anteriormente relatada. Na mesma época da implantação dessa Unidade também ocorreu o início das atividades pelo SAMU na cidade de Botucatu. A Unidade foi inaugurada como Unidade de cuidado de AVC Tipo II e possui quatro leitos, com médico neurologista responsável nas 24 horas que permanece na Unidade. O fluxo de entrada dos pacientes ainda se dá pela sala de emergência, porém o neurologista é acionado imediatamente quando da admissão do paciente. O Protocolo de Atendimento é realizado, o usuário era encaminhado à Unidade de AVC. A Unidade fica localizada no Pronto Socorro, na Ala Verde juntamente com mais quatro leitos clínicos ou cirúrgicos. A Ala Verde é composta por uma equipe de enfermagem contendo um enfermeiro, que presta assistência às salas de emergência e às duas alas de internação com dois ou três auxiliares ou técnicos de enfermagem, e esse esquema ocorre num período de 24 horas. Todos os funcionários recebem treinamento anualmente sobre a patologia e os sinais e sintomas do AVC e sobre os cuidados de enfermagem necessários para esse tipo de paciente. Todos os leitos possuem monitor multiparâmetros. 3.3 População e amostra Os dados foram obtidos a partir de um banco que os médicos pesquisadores da disciplina de Neurologia armazenavam e que continha os registros 344 pacientes. Foram excluídos desse banco todos os pacientes que estavam fora do período do estudo, os com prontuários incompletos e os que não foram encontrados, totalizando 99 pacientes excluídos. Para complementação dos dados, foram utilizados também os registros de enfermagem no momento da admissão dos pacientes à Unidade de AVC e solicitada lista ao Departamento de Gestão de Atividades Acadêmicas relativa aos pacientes que ficaram internados no período estabelecido com diagnóstico de AVC. Os critérios de inclusão para o estudo foram: pacientes adultos com idade superior a 18 anos, ter diagnóstico de acidente vascular cerebral, e estar dentro do período do estudo. Os critérios de exclusão foram idade inferior a 18 anos, outros diagnósticos que não sejam de Acidente Vascular Cerebral, prontuários incompletos e não encontrados.

26 POPULAÇÃO E MÉTODOS 26 Os dados necessários foram transferidos para o instrumento elaborado para esse fim (APENDICE 1). Foi organizado um novo banco de dados para responder aos objetivos deste estudo. A amostra, estatisticamente definida e estratificada, foi constituída por 245 pacientes admitidos no Pronto Socorro por um período de um ano sendo seis meses antes da inauguração da Unidade de AVC totalizando 63 pacientes, e seis meses após a data de inauguração da Unidade, período este que se completou a amostra com mais 182 pacientes. A Unidade de AVC do Hospital das Clínicas de Botucatu iniciou suas atividades em 28 de julho de 2011, e atende especificamente pessoas adultas com diagnóstico de AVC em fase aguda Coleta de dados A coleta de dados foi realizada no primeiro semestre de 2014 e referente ao período de 29 de janeiro de 2011 a 28 janeiro de 2012, dividido em dois momentos, o primeiro, denominado momento A do dia 29 de janeiro de 2011 a 28 de julho de 2011 (6 meses anteriores à inauguração da Unidade de AVC) e o segundo, denominado momento D de 29 de julho de 2011 a 28 de janeiro de 2012 (6 meses após o início das atividades da referida Unidade). As letras escolhidas para denominação fazem referência às palavras antes (A) e depois (D). Para classificar a gravidade da doença, utilizou-se do protocolo de avaliação dos pacientes denomina do Escalas National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), por meio de avaliações clínicas envolvendo o nível de consciência, melhor olhar conjugado, visual, paralisia facial, motor para os braços e pernas, ataxia de membros, sensibilidade, melhor linguagem, disartria, extinção ou desatenção, através do exame físico e do uso de figuras e frases. Após esta avaliação são aferidas pontuações que vão de 0 a 3. O escore varia de 0 a 42 pontos: NIHSS leve (0 a 4 pontos),nihss moderado (5 a 12 pontos), NIHSS grave (13-17 pontos), NIHSS muito grave ( 18 pontos) de acordo com ANEXO2 (31 ). Para a mensuração do grau de incapacidade do AVC foi utilizada a Escala de Rankin Modificada no momento da alta, onde 0 = sem sintomas; 1 = nenhuma incapacidade significativa; 2 = leve incapacidade; 3 = incapacidade moderada; 4 = incapacidade moderadamente severa; 5 = deficiência grave; 6 = óbito. (ANEXO3) Para a classificação da etiologia utilizou-se os Critérios fisiopatológicos de TOAST(Trial of Org in Acute Stroke Treatment) os quais seguem uma subdivisão dos infartos cerebrais em cinco grupos principais de acordo com a sua etiologia, e são

27 POPULAÇÃO E MÉTODOS 27 classificados como (31 ) : 1. Aterosclerose de Grandes Artérias - Nos infartos de grandes artérias por aterosclerose, os exames são Doppler de carótidas, Doppler transcraniano, angiorressonância ou angiotomografia dos vasos cranianos, demonstram estenose maior que 50% ou oclusão de grandes ramos arteriais. A tomografia do crânio (TC) ou Ressonância magnética do crânio (RM), em geral, demonstram lesões cerebrais maiores que 1,5 cm de diâmetro (31 ). 2. Cardioembolismo - Os infartos cardioembólicos devem-se à oclusão de vaso cerebral por êmbolos provenientes do coração (31 ). 3. Oclusão de Pequenas Artérias (lacunas)- A TC ou RM mostra lesões pequenas (lacunas) no território de artérias perfurantes, ou seja, núcleos da base, tálamo, tronco cerebral, coroa radiada e cápsulas interna e externa menores que 1,5 cm de diâmetro. O diabetes mellitus e a hipertensão arterial crônica degeneram os pequenos vasos e arteríolas perfurantes (31 ). 4. Infartos por Outras Etiologias - Infartos com outras etiologias englobam outras causas, por exemplo: vasculopatias não ateroscleróticas (Moyamoya, dissecção arterial), desordens hematológicas (anemia falciforme), coagulopatias (deficiência de fatores fibrinolíticos), vasculites (varicela, lupus, meningite) (31 ). 5. Infartos de Origem Indeterminada - Os infartos de causa indeterminada são aqueles que têm investigação completa, porém não se enquadram nas outras classificações (31 ). 3.5 Construções dos indicadores de qualidade Os indicadores propostos para o estudo foram: Estrutura Quanto à estrutura física das salas onde os pacientes foram atendidos anteriormente a Unidade de AVC possuíam iluminação e ventilação artificiais. Após a inauguração da Unidade de AVC, os pacientes iam para a Ala Verde do Pronto Socorro, que conta com iluminação natural e artificial e tem ventilação natural. A entrada dos pacientes se dá pela sala de emergência, e após diagnóstico de AVC, é acionado o médico neurologista, que fica na Unidade de AVC e imediatamente vai à sala de emergência. Após o primeiro atendimento, o paciente é conduzido à Unidade de AVC, onde

28 POPULAÇÃO E MÉTODOS 28 permanece por toda a fase aguda, em torno de 48 horas, e quando há leito no hospital vai para enfermaria, de preferência para a enfermaria de Neurologia ou permanece na Unidade Processo Para essa fase, no ANEXO 4, está o Protocolo de Atendimento ao paciente portador de AVC utilizado pela equipe médica. Fluxograma de atendimento dos pacientes

29 POPULAÇÃO E MÉTODOS 29 Fluxograma de Atendimentos do Paciente com Acidente Vascular Cerebral (AVC) AVC Regulação Central de Vagas Resgate / SAMU Procura Direta Intra - Hospitalar Pronto Socorro Adulto Pronto Socorro Intra - Hospitalar Unidade de AVC Ambulatório Enfermaria da Rede de A i Enfermaria Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Reabilitação e Profilaxia Secundária em Unidade Básica de Saúde (UBS) Ambulatório

30 POPULAÇÃO E MÉTODOS Resultado a) Intervalo de tempo da ocorrência do ictus até a chegada no Pronto Socorro (até 4hs 30 min) em cada Momento ICTUS Momento A= n pac que chegaram até 4hs 30min no Momento A x 100 n pac atendidos Momento A ICTUS Momento D= n pac que chegaram até 4hs 30min no Momento D x 100 n pac atendidos Momento D b) Gravidade medida pela escalado NIHSS na admissão Gravidade na admissão Momento A=n pac graves e muito grave no Momento A x100 n pac atendidos no Momento A Gravidade na admissão Momento D=n pac graves e muito grave no Momento D x100 n pac atendidos no Momento D c) Utilização de terapia apropriada com o tempo da ocorrência do ictus até a chegada do paciente (trombólise EV) Pac trombolisados no Momento A= n pac submetidos a trombólise EVno Momento A x100 total de pacientes atendidos no Momento A Pac trombolisados EV no Momento D= n pac submetidos a trombólise EVno Momento D x100 total de pacientes atendidos no Momento D

31 POPULAÇÃO E MÉTODOS 31 d) Gravidade medida pela escala do NIHSS na alta Gravidade na alta Momento A= n pac graves e muito graves na alta no Momento A x100 Total de pac. Atendidos no Momento A Gravidade na alta Momento D= n pac graves e muito graves na alta no Momento D x100 Total de pac. Atendidos no Momento D e) Grau de comprometimento medido pela escala Rankin modificado Momento A= n pac com Rankin de alta com sequelas no Momento A x100 n pac atendidos com Rankin no Momento A Momento D= n pac com Rankin de alta com sequelas no Momento x100 n pac atendidos com Rankin no Momento D Sequelas=incapacidade moderada severa e deficiência grave f) Evolução (óbito) Óbito no Momento A= n pac óbito no Momento A n total pac atendidos no Momento A x100 Óbito no Momento D= n pac óbito no Momento D n total pac atendidos no Momento D x100

32 POPULAÇÃO E MÉTODOS Análise Estatística Para a análise dos dados, foi utilizado o Programa do SAS for Windows versão 9.3. realizou-se análise descritiva inicial com cálculo de média, desvio padrão, mediana, quartis para variáveis quantitativas, freqüências e percentuais para variáveis categorizadas. Comparações entre as variáveis quantitativas foram feitas, utilizando Wilcoxon pareado, caso a distribuição tenha sido simétrica ou não. Para as associações entre variáveis categorizadas, foi utilizado o teste qui-quadrado de tendência e o Mantel-Haenszel. Em todos os testes, foi aplicado o nível de significância de 5% ou o p-valor correspondente. Para verificar se havia influência entre fatores de risco e ocorrência do AVC, foi realizada uma Regressão Logística. 3.7 Aspectos Éticos do Estudo O estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu por meio do parecer , no dia 02 de dezembro de Está em consonância com a Resolução CONEP 466/2012 e dispensou aplicação de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

33 RESULTADOS RESULTADOS 4.1-Fatores Epidemiológicos Foram avaliados 245 pacientes, sendo 63 (25,71%) antes da inauguração da Unidade de AVC (Momento A) e 182 ( 74,29%) após a inauguração (Momento D). Tabela 1- Distribuição das variáveis segundo medidas de tendência central e momentos. Botucatu, Variáveis Momento A Momento D p-valor Mediana (quartis) Mediana (quartis) Idade 69 (57-76) 67 (57-77) 0,6213 NIHSS do dia de entrada 7(3-13) 6(2-13) 0,7241 NIHSS do dia da alta 3(1-14) 3(1-16) 0,3169 Rankindo dia da alta 2(1-4) 2(1-3) 0,1247 NIHSS após 30dias 2(1-12) 1(0-3) 0,1259 Rankin após 30 dias 1,5(1-2) 1(0-2) 0,2147 NIHSS após90 dias da alta 0,50(0-3) 1(0-3) 0,8023 Rankin após90 dias 1(1-1) 1(0-2) 0,4305 Dias de internação 7,50(3-11) 6(4-11) 0,6015 Intervalo em horas do ictus até o momento da chegada 4(3-5) 5(3-5) 0,6091 MomentoA= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração

34 RESULTADOS 34 Com relação ao sexo, houve predomínio do sexo feminino no Momento A e do sexo masculino no Momento D, como podemos observar na figura 1. Porém não houve diferença significativa entre os dois momentos.(p valor=0,1429) Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração Figura 1- Distribuição percentual dos pacientes segundo sexo e momento. Botucatu, Tabela 2 : Distribuição dos pacientes segundo faixa etária e momento. Botucatu, Faixa Etária Momento A Momento D TOTAL P valor (anos) N(%) N(%) N(%) < 40 2(0,82) 8(3,28) 10(4,10) 0, a50 5(2,05) 10(4,10) 15(6,15) 0, a60 13(5,33) 42(17,21) 55(22,54) 0, a 70 14(5,74) 47(19,26) 61(25,00) 0, a 80 19(7,79) 47(19,26) 66(27,05) 0,5172 >81 9(3,69) 28(11,48) 37(15,16) 1,0 TOTAL 62(25,41) 182(74,59) 244(100,00) Momento A= seis meses antes da inauguração; Momento D = seis meses depois da data de inauguração