Noções teóricas acerca dos transtornos relacionados a trauma e a estressores e transtornos dissociativos

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1 Joel's academic researches, December/2017, (3) Published Online Noções teóricas acerca dos transtornos relacionados a trauma e a estressores e transtornos dissociativos Ana Carolina Carneiro Henriques Fernandes 1 Emanuella Henriques Souto Maior¹ Débora Henrique da Silva¹ Joel Jonathan Carvalho Tavares¹ Luiz Henrique Tenório Pinheiro¹ Patrícia Lima Diniz Albuquerque¹ Rita de Cássia de Araújo Pereira¹ Vanessa Pinheiro de Sousa Ribeiro¹ Veridiane Aline Bezerra Neves Dornelas¹ RESUMO O presente relatório apresentado a disciplina psicopatologia tem como objetivo realizar um levantamento bibliográfico acerca dos transtornos relacionados ao trauma e a estressores bem como os transtornos dissociativos. Os Transtornos Relacionados a Traumas e a Estressores possuem como critério diagnóstico a experiência traumática ou estressora em qualquer fase da vida no qual há elevada intensidade emocional fazendo com que os sintomas da situação ocorrida persistam involuntariamente de forma intrusiva e recorrente mesmo após o acontecimento, possuindo como características principais alterações comportamentais que incluem lembranças angustiantes, hipervigilância, baixa autoestima, esquiva e distanciamento emocional. Tais transtornos são subdivididos em categorias, são eles: Transtorno do Apego Relativo (TAR); Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT); e o Transtorno de Estresse Agudo (TEA). Caracterizado pela ruptura da personalidade e das partes que compõem o self, os Transtornos Dissociativos precedem situações traumáticas principalmente no período da infância, comprometendo o desenvolvimento do indivíduo e tornando seus sintomas crônicos por toda a adolescência e vida adulta, afetando todas as áreas psicológicas e causando perda parcial ou total da consciência, sensações, lembranças, personalidade, etc. Tais transtornos também são divididos em subtipos que são: Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI); Transtorno de Amnésia Dissociativa; e o Transtorno de Despersonalização/Desrealização. Diante de todo conhecimento adquirido até aqui, pode-se concluir que: estudar; discutir e compartilhar em sala está temática, foi uma rica experiência que tem somado na carreira acadêmica de cada aluno, sendo de grande importância na formação e no desenvolvimento profissional dos futuros psicólogos, pois é imprescindível ao profissional saber diferenciar os transtornos, visando promover saúde mental ao indivíduo procurando reintegra-lo em suas atividades profissionais, sociais e familiar. Palavras-chave: Psicopatologia. Transtornos estressores. Transtornos dissociativos. 1 Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ), graduandos em Psicologia. joel@joel4.com Gray literature: This publication is not an article published in scientific journals, this article is part of academic papers developed by the authors of this project, not going through any publication criteria.

2 2 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Transtornos relacionados a trauma e a estressores Transtorno de apego reativo (TAR) Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) Diagnóstico Causas Tratamento Transtorno de estresse agudo (TEA) Transtornos dissociativos Transtorno dissociativo de identidade Amnésia dissociativa Transtorno de despersonalização/desrealização CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICE A... 18

3 1. INTRODUÇÃO 3 O presente relatório apresentado a disciplina psicopatologia tem como objetivo realizar um levantamento bibliográfico acerca dos transtornos relacionados ao trauma e a estressores bem como os transtornos dissociativos. Tais disfunções são reconhecidas pelo manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais da Associação Americana de Psiquiatria em sua quinta edição (DSM-V). O compendio teórico (fundamentação teórica) deste relatório está subdividido em duas seções: O primeiro discute acerca dos transtornos relacionados ao trauma e a estressores nesta parte estão presentes todos os transtornos relacionados bem como seus subtipos; na segunda seção encontra-se os transtornos relacionados aos sintomas dissociativos. Vale ressaltar também que os aspectos históricos dos estudos de tais distúrbios não foram deixados de lado, os mesmos estão presentes nas partes introdutórias das seções 2.1 e 2.2 deste relatório. Neste trabalho procurou-se sempre versar sobre as características, o diagnóstico, as causas, a prevalência e o tratamento para os distúrbios abordados. De forma pontual, na conclusão deste trabalho, procurou-se fazer um fechamento desta temática, fazendo uma reflexão acerca da importância de tais conhecimentos para a formação acadêmica dos alunos de psicologia, sendo parte essencial para a formação de todos profissionais em saúde mental. Por último, nos apêndices encontra-se uma tabela, elaborada pela equipe deste trabalho, contendo resumidamente a prevalência, a etiologia e o tratamento dos transtornos abordados aqui com o intuito de tornar o conteúdo mais didático e compreensível. Nos anexos foi postulado duas páginas do DSM-V no qual apresenta os transtornos relacionados ao trauma e a estressores e os transtornos dissociativos, tais informações tem o objetivo de corroborar com os achados deste relatório. Portanto, este trabalho serviu de base para a apresentação do seminário em sala de aula, contribuindo fortemente na assimilação de conhecimentos por parte do grupo, como também auxiliando no compartilhamento com a turma, os conhecimentos adquiridos mediante a leitura desta temática.

4 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 4 Nesta seção serão discutidas as descrições clinicas presentes no DSM-V bem como suas características nosológicas; propedêuticas; prevalentes; etiológicas; como seus possíveis diagnósticos e prognósticos para tratamento de dois transtornos Transtorno relacionados a trauma e a estressores e transtornos dissociativos encontrados no manual. 2.1 Transtornos relacionados a trauma e a estressores De acordo com a American Psychiatric Association (2014), os Transtornos Relacionados a Traumas e a Estressores possuem como critério diagnóstico a experiência traumática ou estressora em qualquer fase da vida no qual há elevada intensidade emocional fazendo com que os sintomas da situação ocorrida persistam involuntariamente de forma intrusiva e recorrente mesmo após o acontecimento, possuindo como características principais alterações comportamentais que incluem lembranças angustiantes, hipervigilância, baixa autoestima, esquiva e distanciamento emocional. Partindo de uma abordagem histórica, Charcot (1887) e Freud (1887) retratavam o quadro pós-traumático como um quadro histérico. Outra contribuição para o tema abrange a publicação e pesquisas do psicanalista Abram Kardiner sobre o estado psicológico dos soldados após as Guerras Mundiais, onde as consequências do estresse exagerado dos indivíduos eram nomeadas como neuroses traumáticas (apud MARTINS-MONTEVERDE; PADOVAN; JURUENA, 2017). Ainda sobre as contribuições históricas para que se chegasse à nomenclatura de transtornos relacionados a traumas e estressores, temos a primeira versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM, em que os transtornos associados a traumas e estressores eram nomeados como Distúrbio Situacional Transitório de Personalidade, Reação Situacional do Adulto ou Reação de Ajustamento. Devido à falta de critérios diagnósticos para os termos citados e algumas pendências teóricas, no DSM-II os transtornos pós-traumáticos foram nomeados como Reação de Ajustamento da Idade Adulta, sendo posteriormente alterado para Transtorno de Estresse Pós-Traumático nas versões do DSM-III. Em 1994, fazendo parte de uma subcategoria, os transtornos pós-traumáticos foram incluídos no DSM- IV como um dos Transtornos de Ansiedade. Por fim, na versão mais atual que é o DSM-V obtém-se o nome de Transtornos Associados a Traumas e Estressores devido ao avanço das pesquisas que evidenciaram que mesmo após o período de guerras, situações traumáticas e

5 estressoras ainda vêm gerado transtornos, criando assim a seção específica para tal importância (MARTINS-MONTEVERDE; PADOVAN; JURUENA, 2017). Para Margis et al. (2003), torna-se necessário compreender sobre o tema, que o fato traumático ou estressor nem sempre irá se tornar desencadeador de um transtorno, levando em conta que cada indivíduo pode reagir de maneiras diferentes em uma mesma situação, dependendo do próprio organismo em frente às experiências confrontadoras, do mecanismo cognitivo, aspectos psicológicos, sociais, crenças ou o uso de drogas ou psicoativos. Ainda sobre o sofrimento psicológico causado pelos transtornos relacionados a traumas e estressores, cabe incluir sintomas depressivos como perca de motivação, a irritabilidade emocional, perca de libido, insônia, pesadelos, perda do apetite, perturbações, perca de mecanismos cognitivos, problemas de concentração e crenças negativas sobre si mesmo e sobre o mundo ao seu redor, o que implica em dificuldades profissionais, educativas, sociais e principalmente na qualidade de vida (MARTINS-MONTEVERDE; PADOVAN; JURUENA, 2017). Por fim, encontra-se na categoria de transtornos relacionados a traumas e estressores, com características que divergem entre si, transtornos como o Transtorno do Apego Reativo (TAR), Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT), e o Transtorno de Estresse Agudo (TEA), tais quais serão citados posteriormente nas sessões seguintes (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014) Transtorno de apego reativo (TAR) O transtorno do Apego Reativo é caracterizado pelo abandono, negligencia, abuso ou maus tratos à criança. Perde-se a sensibilidade do cuidado por parte do adulto, tornando-se fria e sem demonstração de sentimentos ou comportamentos afetivos. O transtorno se apresenta antes dos 5 anos de idade e persiste durante o percurso da vida (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014). A sua forma de apresentação varia em inibido e desinibido, no qual o primeiro a criança possui dificuldade em interação social, apresentando resistência aos cuidados afetivos e hipervigilância. O segundo, é visível que a criança se relaciona de forma indiscriminada e sem seleção lógica. Raramente busca conforto em momentos de conflito, interação emocional e social, o afeto positivo é limitado, possui momentos de tristeza e medo inexplicável, sem que ocorra motivos ou ameaças por parte dos adultos (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014).

6 Acredita-se que a negligência em cuidados básicos de conforto ou afeto, bem como as mudanças repentinas e drásticas podem limitar seus vínculos afetivos, sendo assim as causas do aparecimento do transtorno. Não se deve diagnosticar a criança menor de 9 meses, pois anterior a este período a avaliação de sua interação social é limitada (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014). Compreende-se que as más condições sociais em que a criança é exposta não possui determinação para desenvolvimento do transtorno, no entanto é o único critério para o diagnóstico de crianças que apresentam as características necessárias para compor o transtorno em questão. A sua gravidade é percebida quando o paciente exibe todos os sintomas e sua manifestação é elevada. Associado ao transtorno encontra-se os atrasos de desenvolvimento, principalmente relacionados a linguagem e cognição. Desnutrição e sinais de maus tratos podem vir acompanhados (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014). Foi observado em estudos os comportamentos em crianças vítimas de abandono e negligência social, no entanto menos de 10% delas possuíam o Transtorno do Apego Reativo, o que demonstra que este transtorno é incomum, e atinge uma parcela insignificante na sociedade (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014). O tratamento em crianças com o TAR é feito de forma multidisciplinar, envolvendo família, escola, amigos e locais de convívio do paciente. A dificuldade na resposta de melhora destes pacientes desestimula os pais que resolvem desistir do tratamento, no entanto a persistência e colaboração de profissionais e cuidadores têm respondido positivamente, embora as melhorias sejam tímidas. No caso de crianças que expõem a vida das pessoas próximas, se faz necessário a intervenção hospitalar. O diagnóstico e a intervenção tardia podem dificultar a melhora da criança, comprometendo assim a sua vida social e mental. A intervenção com medicamentos é importante em casos de TAR, pois em parceria com psicoterapia e terapia familiar apresenta-se dados positivos de reposta ao tratamento (SILVA, 2012) Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) 6 Segundo o DSM-V (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014), o Transtorno de estresse pós-traumático pertence a um grupo de doenças que se desenvolvem após a exposição a um evento extremamente estressor e consequentemente a um trauma. O mesmo determina que são eventos causadores do transtorno de estresse póstraumático (TEPT): Ser testemunha ou vivenciar a morte, ou ameaça de morte; ferimentos graves ou ameaça de ferimento graves; violação sexual ou ameaça de violação sexual; ter conhecimento que familiares ou amigos foram expostos a situações de perigo extremo; ou ainda

7 vivenciar repetidamente eventos traumáticos, como por exemplo socorristas trabalhando em um ambiente após um evento trágico (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014). O que se observa de comum entre as vítimas de TEPT é que todos foram expostos a situações que lhes causaram trauma. Por si só não seria essa exposição o suficiente para causa o TEPT, porém a sua intensidade sim, levando-se também em conta a vulnerabilidade biológica e fatores culturais e sociais desse indivíduo. (BARLOW; DURAND, 2015). São características das vítimas do TEPT: Incapacidade, na maioria das vezes, para lembrar-se de partes do que aconteceu; reviver o evento traumático através de pesadelos; Flashback; evitar tudo que os faça recordar o trauma; tentativa inconsciente de evitar a experiência da emoção como o que ocorre com as vítimas de Transtorno de Pânico, por acreditarem que as emoções fortes podem trazer de volta as lembranças do trauma; ficam alarmadas com facilidade e se irritam rapidamente (BARLOW; DURAND, 2015). O DSM - V traz como novidades mais dois comportamentos característicos do TEPT que são o comportamento imprudente ou autodestrutivo e no outro extremo um comportamento contrário que não reage com a revivência e a hipervigilância, esses indivíduos apresentam comportamento dissociativos. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014) Diagnóstico O diagnóstico do Transtorno de estresse pós-traumático só poderá ser feito pelo menos um mês após o evento traumático. Existe o TEPT com início tardio no qual os indivíduos apresentam pouca ou nenhuma sintomatologia no início, vindo a apresentá-la após 6 meses ou anos do evento traumático. (BARLOW; DURAND, 2015). Os critérios para diagnósticos estão presentes, de forma reduzida, no Quadro 1 deste relatório. Quadro 1: Resumo dos critérios de diagnostico para transtorno do estresse pós-traumático. CRITÉRIOS DE DIAGNOSTICO PARA TEPT DSM-V Nota: Os critérios a seguir aplicam-se a adultos, adolescentes e crianças acima de 6 anos de idade. A. Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual [...] B. Presença de um (ou mais) dos [...] sintomas intrusivos associados ao evento traumático, começando depois de sua ocorrência. C. Evitação persistente de estímulos associados ao evento traumático, começando após a ocorrência do evento, conforme evidenciado por um ou ambos [...]aspectos. D. Alterações negativas em cognições e no humor associados ao evento traumático começando ou piorando depois da ocorrência de tal evento, conforme evidenciado por dois (ou mais) [...]aspectos: E. Alterações marcantes na excitação e na reatividade associados ao evento traumático, começando ou piorando após o evento, conforme evidenciado por dois (ou mais) [...]aspectos. F. A perturbação (critérios B, C, D e E) dura mais de um mês. G. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. H. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, medicamento, álcool) ou outra condição médica. Fonte: Extraído do DSM-V (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014). 7

8 Causas A causa do transtorno de estresse pós-traumático é a exposição que o indivíduo sofreu a um evento extremamente estressor, porém, alguns fatores além da intensidade desse trauma são levados em conta para que se desenvolva ou não o TEPT, esses fatores são de origem biológica, psicológica e social (BARLOW; DURAND, 2015). No que tange aos fatores biológicos, os indivíduos facilmente estressáveis e ansiosos estão mais vulneráveis, já os fatores psicológicos poderia exemplificar os fatores de vulnerabilidade a personalidade e a instabilidade familiar, todavia existem outros. No que diz respeito aos fatores sociais, estudos demonstraram que vítimas que estão inseridas em grupos sociais fortes e que deles recebem apoio, estão menos suscetíveis a desenvolver o TEPT (BARLOW; DURAND, 2015). Os fatores sociais, biológicos e psicológicos contribuem ou não para o surgimento do TEPT no que concerne ao indivíduo o seu grau de vulnerabilidade frente a exposição de um evento traumático. (BARLOW; DURAND, 2015) Tratamento O tratamento indicado para o transtorno de estresse pós-traumático é o enfrentamento do trauma original, feito através da psicoterapia e com um profissional psicólogo, que consiste em enfrentar o trauma, processar as emoções intensas e desenvolver procedimentos afetivos. A terapia terá maiores resultados se realizada logo após o evento estressor (BARLOW; DURAND, 2015). Também poderá ser feito o uso de fármacos que são inibidores de recapitação de serotonina que são os ISRSs, como por exemplo: o Prozac e o Paxil, que irão agir no controle da ansiedade e nos ataques de pânico. (BARLOW; DURAND, 2015) Prevalência De acordo com o DSM V a prevalência no período de 12 meses entre adultos norteamericanos é de aproximadamente 3,5%, já nos países da Europa, Ásia, África e América Latina é em torno de 0.5% a 1,0%. Observa-se as taxas altas em veteranos de guerra, policiais, bombeiros e socorristas, porém, as maiores taxas, desde um terço até a metade, se encontram entre sobreviventes de estupro, sendo maiores se exposto a violação sexual mais de uma vez, combate e captura militar, em sobreviventes de campo de concentração e genocídio com

9 motivação étnica ou política (Judeus em campos de concentração) (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014). As crianças e adolescentes, parecem ter uma prevalência menor de exposição a eventos traumáticos graves, porém, isso pode dar se devido a informações insuficientes, nos critérios prévios quanto ao desenvolvimento. Também parece ser menor a prevalência de transtorno de estresse pós-traumático completo entre adultos mais velhos comparados à população em geral, isso se explicaria pelo fato de que apresentações subclínicas são amis comuns do que TEPT completo na velhice e esses sintomas estão então ligados a prejuízo clínico substancial. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014) Transtorno de estresse agudo (TEA) O Transtorno de Estresse Agudo (TEA) acontece ao vivenciar, testemunhar, saber ou ser exposto repetidamente à detalhes aversivos de um evento traumático. Exemplos de eventos: abuso sexual, exposição repetida à cadáveres, acidentes. Vale ressaltar que não se aplica à exposição por meio de mídia eletrônica, como internet, tv, filmes e etc. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014). O transtorno pode durar de 3 a 30 dias. Acontece imediatamente após o trauma, mas é necessário ter esse período para ser diagnosticado como estresse Agudo. (TELES, 2015). É conhecido popularmente como estado de choque. Sintomas que caracterizam o estresse agudo são: pensamentos e sonhos angustiantes, relacionados ao trauma, que retornam repetidas vezes; ter alguns comportamentos como flashbacks, dando a impressão que o evento está acontecendo novamente (exemplo: se encolher, fazer movimento de defesa com os braços, gritar). Tal fenômeno causa isolamento, o indivíduo se torna alheio ao ambiente e incapaz de vivenciar e externar seus sentimentos, perde a noção de realidade, o mesmo não consegue lembrar de um aspecto importante do evento traumático (geralmente devido a amnésia dissociativa, e não a outros fatores, como traumatismo craniano, álcool ou drogas). O indivíduo se esforça para evitar recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes ou pessoas, lugares, conversas, atividades, objetos, situações fortemente relacionadas ao evento traumático. Há também dificuldade de dormir, irritabilidade, agressão verbal (ou até mesmo física, com relação as pessoas ou objetos). O indivíduo fica em estado de alerta constante, sente dificuldade em se concentrar; entre outros. Nenhum dos sintomas se deve aos efeitos de substâncias como remédios ou álcool, ou algum dano do evento, como traumatismo craniano, por exemplo. (TELES, 2015).

10 Como qualquer transtorno, para ser considerado um TEA, o sofrimento vivido deve Fernandes et al. Joel's academic researches, December 2017 (3) 10 afetar significativamente seu funcionamento social, profissional e outras áreas também importantes da vida do indivíduo. Depois do período de 30 dias pode progredir para o Transtorno de Estresse Pós-traumático (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014). A prevalência do transtorno de estresse agudo em populações recentemente expostas, varia de acordo com a natureza do evento e o contexto no qual é avaliado. Tanto na população norte-americana como no não norte-americana, o transtorno de estresse agudo tende a ser identificado em menos de 20% dos casos após eventos traumáticos que não envolvem agressão interpessoal, em 13 a 21% dos acidentes automobilísticos, em 14% das lesões cerebrais traumáticas leves, em 19% dos furtos, em 10% das queimaduras graves e em 6 a 12% dos acidentes industriais. Taxas mais elevadas (20 a 50%) são descritas após eventos traumáticos interpessoais, incluindo assalto, estupro e testemunho de tiroteio em lugar público (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014). Segundo o neurologista Teles (2015) o apoio de familiares e amigos é extremamente importante para o tratamento do TEA, fazer atividades leves e tranquilizantes. Para melhor elaborar o evento traumatizante é de grande ajuda a psicoterapia. Ação medicamentosa apenas para auxiliar o indivíduo a dormir melhor e descansar, se realmente for necessário. 2.2 Transtornos dissociativos Caracterizado pela ruptura da personalidade e das partes que compõem o self, os Transtornos Dissociativos precedem situações traumáticas principalmente no período da infância, comprometendo o desenvolvimento do indivíduo e tornando seus sintomas crônicos por toda a adolescência e vida adulta, afetando todas as áreas psicológicas e causando perda parcial ou total da consciência, sensações, lembranças, personalidade, e controle corporal (SANTOS et al., 2015). De acordo com a American Psychiatric Association (2014 p.291), os transtornos dissociativos são vivenciados como: a) Intrusões espontâneas na consciência e no comportamento, acompanhadas por perdas de continuidade na experiência subjetiva (i.e., sintomas dissociativos positivos, como fragmentação da identidade, despersonalização e desrealização) e/ou b) incapacidade de acessar informações e de controlar funções mentais que normalmente são de fácil

11 11 Fernandes et al. Joel's academic researches, December 2017 (3) acesso ou controle (i.e., sintomas dissociativos negativos, como amnésia). Santos et al. (2015) ainda explica que os Transtornos Dissociativos possuem natureza psicogenética, e a experiência do trauma vivenciado causa uma dissociação (descontinuidade) da dos processos cognitivos e da memória, agindo inicialmente como mecanismo de defesa que tende a proteger o ego da frustração, mas que traz alterações psíquicas posteriormente notadas, fragmentando o ego em diversas identidades e podendo apresentar transposição da experiência psíquica em sintomas somáticos. Historicamente, os Transtornos Dissociativos enfrentaram processos de aceitação, onde eram classificados (mesmo que em tempo tardio), como subcategoria extremamente rara, sendo um tema esquecido a partir da hipótese de Breuer e Freud de que a fragmentação da mente estava presente na histeria, sendo fenômeno da neurose. A aceitação dos Transtornos Dissociativos se deu entre os anos 70 e 80, e foi em 1994 pela 4ª versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) nomeado como Transtorno Dissociativo de Identidade, substituindo o nome de Distúrbio de Personalidade Múltipla do DSM-III. Vale ressaltar que o termo atualmente utilizado é o de Transtornos Dissociativos, pela mais atual e quinta versão do DSM (FARIA, 2016). O DSM-V (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014) descreve como subtipos dos transtornos dissociativos o Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI), Transtorno de Amnésia Dissociativa, e o Transtorno de Despersonalização/Desrealização Transtorno dissociativo de identidade O Transtorno Dissociativo de Identidade é um tema que vem sendo discutido desde o século XIX, mas foi esquecido, e só em meados de 70 e 80 que volta-se a falar desse transtorno. No ano de 1980 ele é classificado como um diagnóstico oficial da Associação Americana de Psiquiatria. O distúrbio de personalidade múltipla assim classificado pelo DSM-III, passou por uma reformulação, e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais em 1994 (DSM-IV), passou a classifica-lo como Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI) (FARIA, 2016). O TDI é caracterizado como sendo um tipo de transtorno dissociativo que se dá por dois ou mais estados de personalidade, os quais são apresentados de modo alternados. Essa

12 12 fragmentação da identidade, pode fazer com que o indivíduo tenha mais de uma personalidade, e que essas podem ter idade, sexualidade e etnia diferentes umas das outras. Podendo ser caracterizado por perturbações da memória, inteligência e percepção, surgindo devido a algum trauma frequentemente sofrido durante a infância. Estudos na área mostram que o diagnóstico do TDI é lento e muitas vezes é confundido com algum outro tipo de transtorno, como na maioria dos casos, a esquizofrenia. Pois, durante o intervalo de tempo para o diagnóstico, que pode durar entre 5 a 11 anos, os pacientes apresentam reações e transtornos como ansiedade, distúrbio alimentar, alucinações, depressão e entre outros, dificultando assim mais o seu diagnóstico (SANTOS et al., 2015). Segundo Faria (2016), pacientes com TDI não apresentam hipóteses neurobiológicas, a sua causa pode ser associada a predisposição do indivíduo a desassociar algum evento que ocorreu na infância. Identificando que abusos tanto físicos, quanto mental e ou sexual, que por ventura ocorreu na vida de um indivíduo, pode acarretar em uma pessoa que venha a ter TDI. Então, traumas reais mais a dissociação são elementos que são atribuídos a causa do TDI. De acordo com Spiegel (2015, p. 3) citado por Faria (2016, p. 44) a causa do TDI na maioria dos casos é atribuída a algum trauma sofrido na infância. Estudos norte-americanos mostraram que 97 a 98% dos adultos com Transtorno Dissociativo de Identidade relataram abuso durante a infância e que tal abuso pode ser documentado em 85% dos adultos e 95% das crianças e adolescentes com outras formas de transtornos dissociativos. Embora estes dados estabeleçam o abuso infantil como grande causa entre pacientes norteamericanos (em algumas culturas, as conseqüências de uma guerra ou um desastre podem ter um maior papel), eles não significam que todos os pacientes sofreram abuso ou que todos os abusos relatados realmente ocorreram (SPIEGEL, 2015, p. 3 apud FARIA, 2016 p. 44). Na maioria dos casos, Indivíduos com TDI tem a prevalência por serem mulheres, possuindo em média 92% dos casos, apresentam em média 13 personalidades e na maioria dos casos aparecem a personalidade infantil (SANTOS et al., 2015). Dentre as demais personalidades, as mais comuns na maioria dos casos são: Personalidade criança e adolescente; personalidade protetiva ou socorrista; personalidade perseguidora; personalidade perpetradora; personalidade autodestruidora; personalidade auxiliar com autonomia interna; personalidade sexo oposto frente à preferência sexual; personalidade vingadora; personalidade de raça/etnia diferente; personalidade mais velha; personalidade não-humana; ente outras (FARIA, 2016). Indivíduos com múltiplas personalidades (TDI) geralmente apresentam características como: esquecimentos, lembranças fragmentadas, despersonalização, podendo sentir-se irreal, flutuações de hábitos e conhecimentos alterações no controle do corpo, transe involuntário, possessões, regressão espontânea de idade, e entre outras. (FARIA, 2016).

13 Segundo Faria (2016, p. 54) o critério diagnóstico do TDI, é atribuído pelo DSM 5 Fernandes et al. Joel's academic researches, December 2017 (3) 13 alguns fatores como: O diagnóstico do TDI é realizado verificando-se os seguintes fatores: ruptura da identidade, caracterizada pela presença de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos, descrita em algumas culturas como experiências de possessão; lacunas recorrentes na recordação de eventos cotidianos ou incapacidade de relembrar informações pessoais (não explicadas por esquecimento normal); prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras esferas importantes da vida. Em crianças, os sintomas não são atribuídos a amigos imaginários ou outras fantasias lúdicas, nem aos efeitos fisiológicos de uma substância ou outra a condição médica (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014 apud FARIA, 2016 p. 54). Mas a principal causa do TDI é a dissociação de algum trauma vivenciado pelo indivíduo ou alguma situação de estresse extremo, podendo a mente fazer uma dissociação e o indivíduo não mais se identificar como protagonista do evento, mas sim como um adjuvante o qual passa a enxergar a situação como se não fizesse parte dela (FARIA, 2016). Seguindo Faria (2016) o Tratamento do transtorno dissociativo de Identidade, na maioria doas casos é tratado com psicoterapia, existindo também a atribuição medicamentosa em alguns dos casos, mas não são medicamentos específicos para TDI, pois esses até o momento ainda não existem na farmacologia. O que se usa são medicamentos antipsicóticos que diminui os níveis de ansiedade, alterações de humor e entre outros Amnésia dissociativa De acordo com a classificação do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM V (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014), a amnesia dissociativa possui como critério diagnóstico, a falta de capacidade do paciente de lembrar-se de conhecimentos relevantes que geralmente tem uma natureza traumática ou estressante, conflitante com um esquecimento comum. Os sintomas apresentam sofrimento ou danos no convívio social, no trabalho ou em áreas importantes para o funcionamento, possuindo como característica principal um bloqueio de dados da memória devido a algum acontecimento. Ainda de acordo com o DSM V (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014), muitas pessoas com amnésia Dissociativa possuem dano crônico em sua eficiência de formar e conservar relacionamentos. A amnésia Dissociativa geralmente surge de forma inesperada (início agudo), e em algumas situações, a duração do esquecimento pode chegar a minutos ou

14 14 até mesmo décadas, provocando comportamentos suicidas e outros comportamentos autodestrutivos em indivíduos com este problema. A prevalência da amnésia dissociativa em um estudo de 12 meses em adultos de uma comunidade nos Estados Unidos foi de 1,8%, desta forma 1,0% para o sexo masculino; 2,6% para o sexo feminino, sendo mais comum em mulheres (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014). Vale destacar a perspectiva apresentada por Ross (2009), que a fuga dissociativa é um subtipo de amnésia dissociativa, a qual a perda de memória acontece mediante a um evento em que o indivíduo foge de um determinado lugar, e após algum tempo, o indivíduo nota-se em um novo lugar, não sendo possível o mesmo lembrar-se por qual motivo e como foi parar ali. (apud BARLOW; DURAND, 2015). De acordo com Ortolani (2013), a fuga dissociativa geralmente aparece com uma desordem a respeito de sua identidade pessoal ou até uma admissão de uma nova identidade, ainda mais desinibida de que a que já existia em sua identidade precedente. Desta forma, segundo Geenberg e Rubin (2003, apud FRANK; LANDEIRA- FERNANDEZ, 2006) a amnésia dissociativa está diretamente relacionada a uma perda de memória autobiográfica, pois o indivíduo não consegue recordar datas, eventos e incidentes pessoais Transtorno de despersonalização/desrealização A despersonalização está definida no DSM-V (AMERICAN PSYSHIATRIC ASSOCIATION, 2014), como experiência de irrealidade, distanciamento, ou de ser um observador externo dos próprios pensamentos, sentimentos, sensações, corpo ou ações. Esse contexto é frequentemente seguido por sintomas de desrealização, sem demonstrações de alteração da memória clinicamente notável ou perturbações da identidade. Segundo Medford (2005); Sierra (2011), a despersonalização pode ser demonstrada como repulsa ou afastamento particular, acompanhando sensações de ser um observador externo dos próprios processos psíquicos, do corpo. (apud SALGADO, 2015). Tanto a despersonalização como desrealização fazem parte de muitos transtornos como por exemplo o ataque de pânico, estresse, e a depressão. (GISEBRECHT et al., 2008; SPIEGEL et al., 2011; SPIEGEL et al., 2013). As pessoas cujo apresentam transtornos de despersonalização /desrealização dispõe de um padrão cognitivo diferente, mostrando alguns déficits cognitivos característicos nos padrões de atenção, processamento da informação,

15 15 memória e raciocínio. (apud BARLOW; DURAND,2015). Ainda de acordo com o DSM-V (AMERICAN PSYSHIATRIC ASSOCIATION, 2014), pessoas com transtornos de despersonalização/desrealização podem ter dificuldade em relatar seus sintomas e podem achar que estão loucos ou enlouquecendo. Os sintomas passageiros duram de horas a dias e são comuns nas pessoas em geral. A prevalência em 12 meses do transtorno de despersonalização/desrealização é significativamente menor do que a de sintomas passageiros. A média de idade no primeiro aparecimento do transtorno é 16 anos, embora ele possa aparecer na infância. De modo geral, cerca de metade de todos os adultos já sofreu pelo menos um caso na vida de despersonalização/desrealização, esse transtorno afeta igualmente homens e mulheres. Desta forma, segundo Barlow e Durand, (2015) o tratamento para pessoas com despersonalização/desrealização pode ser feito através de intervenção medicamentosa, como uso de tranquilizantes e os antidepressivos combinados com psicoterapia. 3. CONCLUSÃO De acordo com os conteúdos apresentados neste relatório, conclui-se que todos os transtornos possuem algumas semelhanças, principalmente o fato de que são conectadas a eventos traumáticos, que de forma geral acometem alguns sintomas, sendo a principal causa de transtornos dissociativos (tabela 1) 2 das quais as vítimas sofrem demasiadamente e adquirem psicopatologias relacionadas a estas situações. Notou-se que vítimas de eventos estressores e traumáticos apresentam diversos sintomas, que soam como um sinal de socorro, sendo importante a realização de um diagnóstico acurado do problema para o devido tratamento. Guerras, conflitos armados, entre outros eventos estressores assolam pessoas no mundo todo, por esse motivo foi importante estudar e discorrer esta temática na presente disciplina. Vale ressaltar que deve ficar claro que a primeira maneira de tratar tais transtornos é buscar ajuda especializada. No surgimento de qualquer um dos sintomas, é indicado que a pessoa procure um profissional de saúde mental, iniciando assim a investigação da sintomatologia, pois a detecção do diagnóstico e o tratamento poderão determinar o prognostico do problema. Em muitos casos de transtornos psicopatológicos, o tratamento psicoterapêutico é realizado em conjunto com o psiquiatra, uma abordagem interdisciplinar (psicólogo, 2 As informações referentes as principais causas dos transtornos dissociativos estão na tabela 1 disponível no apêndice A deste relatório.

16 16 psiquiatra, etc.) tem um papel fundamental, assim como a participação da família é sempre de grande valia na recuperação do paciente, pois o afeto e a atenção decorrentes dos parentes e de pessoas próximas podem aumentar a eficiência do tratamento. Diante de todo conhecimento adquirido até aqui, pode-se concluir que: estudar; discutir e compartilhar em sala está temática, foi uma rica experiência que tem somado na carreira acadêmica de cada aluno, sendo de grande importância na formação e no desenvolvimento profissional dos futuros psicólogos, pois é imprescindível ao profissional saber diferenciar os transtornos, visando promover saúde mental ao indivíduo procurando reintegra-lo em suas atividades profissionais, sociais e familiar.

17 17 REFERÊNCIAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - Dsm V. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, BARLOW, David H.; DURAND, V. Mark. Transtorno de sintomas somáticos e transtornos relacionados e transtornos dissociativos. In:. Psicopatologia: uma abordagem integrada. 2. ed. São Paulo - Sp: Cengage Learning, Cap. 6. p Tradução da 7ª Edição norte-americana. FARIA, Marcello de Abreu. TRANSTORNO DISSOCIATIVO DE IDENTIDADE E ESQUIZOFRENIA: uma investigação diagnóstica f. Tese (Doutorado) - Curso de Medicina, Universidade de BrasÍlia, Brasília, FRANK, Jean; LANDEIRA-FERNANDEZ, J.. Rememoração, subjetividade e as bases neurais da memória autobiográfica. Psicologia Clínica, [s.l.], v. 18, n. 1, p.35-47, FapUNIFESP (SciELO). MARGIS, Regina et al. Relação entre estressores, estresse e ansiedade. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, [s.l.], v. 25, n. 1, p.65-74, abr FapUNIFESP (SciELO). MARTINS-MONTEVERDE, Camila Maria Severi; PADOVAN, Thalita; JURUENA, Mario Francisco. Transtornos relacionados a traumas e a estressores. Medicina (ribeirão Preto, Online.), [s.l.], v. 50, n. 1, p.37-50, jan./fev Universidade de Sao Paulo Sistema Integrado de Bibliotecas - SIBiUSP. ORTOLANI, Ida Vani. Transtorno da linhagem dissociativa. In: SOUZA, José Carlos; GUIMARÃES, Liliana A. M.; BALLONE, Geraldo José (Org.). Psicopatologia e Psiquiatria Básicas. 2. ed. São Paulo - Sp: Vetor, Cap. 11. p SALGADO, Ana Carolina Sarquis. ESTUDO DE SINTOMAS DE DESPERSONALIZAÇÃO EM PACIENTES COM MIGRÂNEA E CONTROLES f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Neurociências, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, SANTOS, Mirian Pezzini dos et al. TRANSTORNO DISSOCIATIVO DE IDENTIDADE (MÚLTIPLAS PERSONALIDADES): RELATO E ESTUDO DE CASO. Revista Debates em Psiquiatria, [s.i], v. 5, n. 2, p.32-37, mar./abr SILVA, Tamara Arianne Gallo da. Transtorno de Apego Reativo na Infância Disponível em: < Acesso em: 21 maio TELES, Leandro. Transtorno de Estresse Agudo Disponível em: < Acesso em: 17 maio 2017.

18 18 APÊNDICE A

19 19 Tabela 1: Distribuição dos principais fatores relacionado aos transtornos estudados. Transtorno Prevalência Etiologia Tratamento Relacionados ao trauma e a estressores Transtorno do apego reativo (TAR) Transtorno do estresse póstraumático (TEPT) Desconhecida Negligencia e abando*** Psicoterapia, terapia familiar e/ou fármacos. 0,5% a 3,5% Biopsicossocial Psicoterapia ou psicofarmacologia Transtorno do estresse agudo (TEA) Transtorno dissociativo de identidade (TDI) 20% podendo variar Dissociativos Mulheres em 92% dos casos Traumas Traumas vivenciados Apoio familiar e psicoterapia Psicoterapia e antipsicóticos Transtorno de Anamnésia dissociativa 1,8% pop. Americana Traumas Não definido** Transtorno de Desconhecida Não definido** Tratamento despersonalização/desrealização combinado* Fonte: Elaboração própria, dados extraídos do DSM-V. Notas: *Tratamento combinado psicofarmacológico e psicoterápico. ** Não foram encontrados dados científicos que corrobore tais características. *** A carência de cuidados básicos não é determinante, mas acredita-se ser um forte fator.

20 20 Theoretical notions about trauma-related disorders and stressors and dissociative disorders Abstract The aim of this paper is to present to the psychopathology discipline a literature reviewed for trauma-related disorders and stressors as well as dissociative disorders. Trauma-Related Disorders and Stressors have as diagnostic criteria the traumatic or stressful experience in any stage of life in which there is high emotional intensity, causing the symptoms of the situation to persist involuntarily in an intrusive and recurrent way even after the event, by having as features major behavioral changes that include distressing memories, hypervigilance, low selfesteem, avoidance, and emotional detachment. These disorders are subdivided into categories, they are Reactive Attachment Disorder (RAD); Posttraumatic Stress Disorder (PTSD); And Acute Stress Disorder (ASD). Dissociative Disorders precedes traumatic situations mainly in the period of childhood, compromising the personal development and making symptoms chronic throughout adolescence and adult life, this problem affects in psychological areas causing loss of consciousness, sensations, memories, etc. Such disorders are also divided into subtypes that are: Dissociative Identity Disorder (DID); Dissociative Amnesia; And Depersonalization/Derealization Disorder. As seen in the knowledge acquired so far, one can conclude that: studying; Discussing and sharing with the class this theme was a rich experience that has been added in the academic career of each student, being a great importance in the training and professional development of the future psychologists, since it is essential for the professional to know how to differentiate the disorders, with a view to promoting mental health for the individual as to seek the full reintegration into their professional, social and family activities. Keywords: Psychopathology, stressor disorders, Dissociative Disorders. Published: Gray literature