Hospital Central de Maputo Departamento de Pediatria Serviço de Lactentes JOURNAL CLUB

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1 Hospital Central de Maputo Departamento de Pediatria Serviço de Lactentes JOURNAL CLUB Ventilação não-invasiva com bcpap de bolhas é viável e melhorou a fisiologia respiratória em crianças malawianas hospitalizadas com insuficiência respiratória aguda. APRESENTADOR: ADOLFO CHAMUNORGA FILIPE MOIANA TUTORES: Dr Chris Buck Dra. Beatriz Elias

2 Sumário Título Autores Palavras Chave Introdução Objectivo do estudo Metodologia do estudo Resultados Limitações do estudo Discussão Conclusão Implicações para nós

3 Journal Club Título: ʺVentilação nãoinvasiva com CPAP de bolhas é viável e melhorou a fisiologia respiratória em crianças malawianas hospitalizadas com insuficiência respiratória aguda. Autores: J.Walk, P. Dinga, et all. Palavras Chave: Respiratory failure; Bubble continuous airway pressure (bcpap); HIV; Pneumonia; Respiratory disorders

4 Introdução No mundo, a pneumonia mata, anualmente quase 1,5 milhões de crianças menores de 5 anos de idade, e, é a principal causa de mortalidade infantil na África subsahariana. Em pacientes com pneumonia de apresentação tardia, a desnutrição e a infecção por HIV aumentam a probabilidade de insuficiência respiratória e morte. A insuficiência respiratória aguda também complica outras infecções comuns, como a malária, a sépses e a gastroenterite.

5 A solução? O problema Introdução (cont ) No Malawi, pais com alta prevalência de desnutrição e infecção pelo HIV, a insuficiência respiratória é uma das principais causas de mortalidade pediátrica. A ventilação mecânica geralmente é indicado para insuficiência respiratória aguda grave, mas em países com poucos recursos como o Malawi, sua disponibilidade é limitada. A ventilação não-invasiva (bcpap), utilizada rotineiramente nos países industrializados em prematuros, pode fornecer uma solução de tratamento para esses pacientes. O bcpap é mais barato e requer pouca experiência técnica em comparação com a ventilação mecânica, mas em países com poucos recursos, há pouca experiência no seu uso.

6 Objectivo do estudo Avaliar a viabilidade e os resultados da ventilação assistida com bcpap em um país com recursos limitados e com alta prevalência de HIV.

7 Critérios de Inclusão 1- Pacientes com diminuição Saturação periférica de oxigênio (SpO2) <90%- hipoxémia, definidos pela OMS. 2- Todos os pacientes com insuficiência respiratória aguda, de 0 a 14 anos, internados no hospital de estudo, que estavam se deteriorando no tratamento padrão com antibióticos e oxigênio eram elegíveis para bcpap. 3- Consentimento verbal, dado pelo cuidador para uso do bcpap.

8 Métodos Tipo de estudo: prospectivo, observacional. Período do estudo: entre Julho e Setembro de Tamanho da amostra: 77 crianças População alvo: de 0 a 14 anos com insuficiência respiratória aguda progressiva, internados na unidade pediátrica, no Malawi. Questões éticas: O estudo foi aprovado pelo Comitê Nacional de Pesquisa em Ciências da Saúde do Malawi, protocolo nº O consentimento informado individual não era necessário, pois era um estudo observacional durante os cuidados de rotina Os cuidadores dos pacientes deram o consentimento verbal para bcpap

9 Métodos (cont ) Contexto/Colaboradores: A unidade pediátrica de alta dependência de seis camas com uma proporção de enfermeiro para paciente de 1: 6 ; A enfermaria de emergência que tinha entre 40 e 70 pacientes a qualquer momento com pessoal de uma ou duas enfermeiras; Um técnico, um residente ou um clinico geral que trabalhavam na enfermaria.

10 Métodos- Análise estatística Os registros de pacientes foram resumidos no Microsoft Excel e analisados pelo Stata 13.1 para MAC. Foi feita analise estatística descritiva das características clínicas e sociodemográficas á todos os participantes. A regressão logística univariáda foi utilizada para quantificar as diferenças no Odds Ratio (OR) da falha do bcpap entre co-variáveis de interesse e a referência em várias categorias separadamente. O tamanho da amostra (pequeno) excluiu análises de regressão logística multivariada. A saturação média de oxigênio e as taxas respiratórias antes e após o tratamento com bcpap foram comparadas através de testes t -student.

11 HIV O teste de HIV foi realizado em crianças depois que seus cuidadores deram consentimento verbal. Definições: Ser infectado pelo HIV foi definido como uma criança com idade superior a 12 meses que era anticorpo contra HIV ou HIV PCR-positivo, ou uma criança com menos de 12 meses que foi PCR-positivo.

12 HIV (cont ) Definições (cont ): Ser exposto ao HIV foi definido como uma criança menor de 12 meses que era anticorpos positivos para o HIV (de uma mãe infectada pelo HIV) se o PCR não estava disponível. A falha de bcpap foi definida como um paciente que morreu recebendo bcpap ou intubação endotraqueal requerida com ventilação manual.

13 Cuidados clinicos A ventilação mecânica pediátrica não estava disponível. Dados iniciais, incluindo SpO2 e frequência respiratória, foram registrados no início do bcpap. Os dados de acompanhamento foram colectados uma vez por dia, enquanto o paciente estava em bcpap e durante as primeiras 48 horas após a cessação do bcpap, de acordo com os cuidados de rotina.

14 bcpap Nasal Por falta de recursos, foi utilizada uma instalação improvisada bcpap. O fluxo foi gerado por um concentrador de oxigênio, um dispositivo que filtra o nitrogênio do ar atmosférico para fornecer até 5-10 l / minuto de uma concentração de oxigênio inspirado fraccionada (FiO2) de 90-95% em condições ideais. Uma garrafa de água foi usada para controlar a pressão entregue ao sistema respiratório da criança. A pressão foi determinada pela profundidade do tubo de controle de pressão abaixo da superfície da água, que funciona como um dispositivo de alívio de pressão. As prongas ou um tubo nasofaríngeo, no caso de crianças mais velhas. Os concentradores de oxigênio não permitiram a regulação da FiO2 ou a humidificação do ar inspirado.

15 bcpap Nasal (cont ) A pressão para bcpap foi iniciada em 5-6 cm de água e aumentou, se necessário, dependendo de SpO2, taxa respiratória e esforço respiratório. Um tubo nasogástrico para alimentação e descompressão gástrica foi colocado em todos os pacientes.

16 Resultados Foram submetidas ao bcpap 77 crianças hospitalizados. Os pacientes receberam tratamento em média por 3 dias, duas crianças de 11 e 14 anos receberam CPAP através de um tubo nasofaríngeo e as restantes por pronga nasal. 49% das crianças submetidas ao CPAP, eram do sexo feminino, 43% do sexo masculino e 9% eram de sexo desconhecido. Cerca de 53% sobreviveram ao CPAP e 47% tiveram falência no seu uso, dos quais; 46% femininos e 64% masculinos sobreviveram ao CPAP e 54% femininos e 36% masculinos registaram falência no seu uso.

17 Resultados A idade médiana de receptores do bcpap foi de 5 meses (1 semana a 14 anos). Os pacientes dos 0 a 2 meses tiveram 91% de sobrevivência ao bcpap, em relação as restantes faixas etárias. Os pacientes com idade entre 0-2 meses tiveram 93% menores probabilidades de insuficiência de bcpap do que os pacientes com mais de 60 meses de idade, intervalo de confiança 95%.

18 Resultados De 44 pacientes para quem o estado de HIV era conhecido, 22% eram afetados pelo HIV, e 86% de todos os pacientes reuniam aos critérios da OMS para "pneumonia muito grave", e 30% tinham co-morbidades associadas como a meningite, convulsões, malária grave ou gastroenterite. As crianças afetadas pelo HIV tiveram altas probabilidades de falha no bcpap em comparação com pacientes não infectados pelo HIV (IC 95%).

19 Resultados (cont ) 24% dos receptores de bcpap também apresentaram sinais de de insuficiência circulatória suficientemente graves para exigir pelo menos uma expansão.

20 Resultados (cont ) Comparado com pacientes com pneumonia muito grave sem complicações (sem co-morbidade adicional ou falência de vários órgãos), crianças com pneumonia e uma co-morbidade adicional (OR 3.52, IC ) ou falência multiorgânica (OR 12.67, CI ) apresentaram maior probabilidade de falha no CPAP.

21 Resultados: gravidade de presentação As crianças que não foram infectadas pelo HIV e que tiveram apenas uma falha de órgão único (como pneumonia não complicada ou depressão respiratória) apresentaram alta taxa de sucesso de bcpap em 82% (14 de 17 sobreviviram, 95% CI 57-96%.

22 Resultados (fisiologia ) Após o início do CPAP a frequência respiratória média foi reduzida de 61 para 49 cpm nos 22 pacientes para os quais havia dados disponíveis. A saturação média de oxigênio aumentou de 92,1% para 96,1% em 34 crianças com dados completos (p=0.02)

23 Resultados: omplicações Complicações devido ao bcpap foram registradas em 16,9% dos casos. As hemorragias nasais foram a complicação mais freqüentemente registrada, ocorrendo em 11,7% dos casos (9 de 77); A secagem da mucosa das vias aéreas superiores, exigindo gotas nasais soro fisiológico frequentes e; Em dois casos (2,6%), secreções secas causaram obstrução parcial das vias aéreas superiores, o que exigiu a sucção; Três (3,9%) pacientes que receberam CPAP por meio de prongas nasais sofreram danos no septo nasal; As duas crianças que receberam um tubo nasofaríngeo queixaram-se de desconforto, mas isso não foi suficientemente grave para exigir a descontinuação do tratamento.

24 Discussão Em locais com recursos, os benefícios da ventilação não invasiva em neonatos prematuros e crianças mais velhas com insuficiência respiratória foram amplamente descritos. O bcpap, um dispositivo de baixo custo para cuidados com neonatos prematuros, foi estudado no Malawi (pais de poucos recursos), mas pouco se sabe sobre sua eficácia em crianças mais velhas com insuficiência respiratória aguda, especialmente em regiões endêmicas de HIV.

25 Discussão (cont ) O estudo mostrou que: a fisiologia respiratória melhorou após o início do bcpap e seu uso mostrou-se mais efectivo em menores (0-2 meses) em relação as crianças mais velhas. Da mesma forma, pode ser menos eficaz em crianças com pneumonia complicada muito grave, em pacientes afectados pelo HIV, o que traz um risco de mortalidade acrescido. O estudo demonstra que o uso de CPAP é viável em um hospital africano com recursos limitados e pacientes de alto risco, a descoberta de que era aceitável para os cuidadores é semelhante a um estudo observacional de bebês mais velhos na Índia, no qual os autores também concluíram que bcpap é viável para ser usado por enfermeiros treinados. Em geral, o tratamento com bcpap foi alcançável, nos hospital de recursos baixos, porém houve alguns desafios notáveis.

26 Discussão (cont ) 1º as prongas nasais bcpap necessitaram de ajuste freqüente para manter um septo nasal adequado em crianças devido ao deslocamento ou a oclusão mucosa das prongas. Isso aumentou a carga de trabalho de enfermagem e limitou o número de configurações de CPAP que poderiam ser gerenciadas em qualquer momento. 2º hemorragias nasais ocorreram em 11% dos pacientes, provavelmente devido à incapacidade de humidificar o gás oxigênio do ar. 3º o dano do septo nasal devido à pressão das prongas ocorreu em três pacientes que receberam CPAP por períodos prolongados Isso poderia ser corrigido por uma relação maior de enfermeiro/paciente, permitindo um ajuste contínuo e, melhor colocação dos prongas nasais; este é um desafio em configurações severamente restritas aos recursos, como o Malawi.

27 Limitações do estudo Foi um estudo com a amostra colhida por conveniência, o que limita a análise estatística, por exemplo: por ter uma amostra pequena os resultados obtidos não podem ser comparados com as recomendações atuais da OMS para suplementação de oxigênio e antibióticos em lactentes mais velhos. Estudos projectados para usar o cuidado padrão com grupo controle e a mortalidade como resultado primário é caro e potencialmente difícil de projectar. Este estudo teve um tamanho de amostra pequeno, limitando seu poder para detetar associações entre variáveis sócio-demográficas e clínicas basais com falha de CPAP e para controle de factores de confusão. Outra limitação era que as crianças eram atendidas em uma enfermaria ocupada, com escassez de pessoal e com recursos limitados sob as condições rotineiras do programa.

28 Limitações que observamos Diminuição da testagem do HIV Diminuição da % de crianças com frequência respiratória e saturação de oxigénio medidos (tabela 3).

29 Conclusões Nos países de baixa renda e aqueles com alta prevalência de HIV, a insuficiência respiratória é uma causa comum de morte em crianças. No entanto, o papel da ventilação não-invasiva com a pressão contínua de bolhas (bcpap) nestes pacientes, e nos locais de poucos recursos, não está bem estabelecido.

30 Conclusões Em conclusão, um dispositivo bcpap de baixo custo pode ser usado efectivamente em locais com poucos recursos e com alta prevalência de HIV pois, a fisiologia respiratória melhora após o seu uso, até mesmo em crianças de alto risco com insuficiência respiratória aguda. O bcpap foi bem aceito pelos cuidadores e pacientes e pode ser implementado de forma viável em um hospital terciário africano com pacientes de alto risco e recursos limitados. Recomenda-se pesquisas adicionais, incluindo análises de custoefetividade, para incluir não recém-nascidos e populações afetadas pelo HIV para informar melhor as directrizes de tratamento, o desenvolvimento de políticas e a expansão potencial dessa tecnologia nos países em desenvolvimento.

31 Outros estudo em África Houve uma reducção significante em mortalidade as 2 semanas em crianças que receberam CPAP, mas só na faixa etária de 1-12 meses Concluiram que CPAP é segura e melhora frequência respiratória

32 Voltando para HCM Já temos experiência com CPAP no Berçário; Devemos oferecer CPAP para crianças maiores/mais velhas com falência respiratória? Se sim: Que idades? Que patologias? PPJ?