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1 movimento & saúde REVISTAINSPIRAR ADAPTAÇÕES CRÔNICAS DE UM PROTOCOLO DE TREINO AERÓBIO DURANTE A HEMODIÁLISE Adjustments chronicles of a protocol of aerobic training during hemodialysis Ruth Fialho Ferreira 1, Mara Dayanne Alves Ribeiro 2, Tannara Patrícia Silva Costa 3, Luan Nascimento da Silva 4, Cristiano Sales da Silva 5. RESUMO Introdução: Pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) apresentam redução da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) sendo essa um preditor de risco para doença cardiovascular. Além disso, estes indivíduos apresentam uma considerável redução na capacidade de exercício (CE). Objetivo: analisar o efeito do treinamento aeróbio na modulação autonômica cardíaca (MAC), na frequência cardíaca (FC) e pressão arterial (PA) em repouso e ainda, na CE em pacientes com IRC. Métodos: Trata-se de um estudo longitudinal, de abordagem quantitativa experimental em portadores de IRC submetidos a hemodiálise (HD), n=14 randomizados em GE: grupo exercício e GC: grupo controle. O GE foi submetido a um protocolo de treinamento aeróbio (PTA). Foi realizada uma avaliação antes e após aplicação do PTA, onde foi verificada a MAC a partir de índices no domínio da frequência da VFC em repouso e a CE pela distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos (TC6'). Resultados: A CE aumentou significativamente (p<0,05) no GE após o PTA, quando comparado ao GC, além de melhor controle dos níveis pressóricos e redução da FC em repouso. A MAC não apresentou alteração significante ante e após o período de exercício (p>0,05). Considerações finais: As 36 sessões do PTA intradialítico resultam em ganho significante na CE, melhora no controle dos níveis pressórios e redução da FC de repouso, sendo que a modulação autonômica não sofreu alteração com o treinamento quando comparado intra e intergrupos. Descritores: Sistema Nervoso Autônomo, Hemodiálise, Exercício, Insuficiência Renal Crônica. ABSTRACT Introduction: Patients with chronic renal failure (CRF) present reduction of heart rate variability (HRV) this being a risk predictor for cardiovascular disease. Besides, these individuals show a significant reduction in exercise capacity (EC). Objective: analyze the effect of aerobic training on cardiac autonomic modulation (CAM), in heart rate (HR) and blood pressure (BP) at rest and also, in EC in patients with CRF. Methods: This is a longitudinal study, of approach experimental quantitative in bearers CRF subjected to hemodialysis (HD), n=14 randomized into EG: exercise group and CG: control group. The EG was submitted to an aerobic training protocol (ATP). Was performed an evaluation before and after application of ATP, where it was noted the ATP as from indexes in frequency domain HRV in repose and the EC distance covered in walk test of 6 minute (6`WT). Results: The EC increased significantly (p <0.05) in EG after the ATP when compared to CG, besides better control of blood pressure and reduction in HR in repose. The CAM did not present a significant alteration before and after the exercise period (p> 0.05). Conclusion: The 36 sessions of hemodialysis ATP result in significant gains in EC, improvement in the control of pressoric levels and reduction of resting HR, as soon as the autonomic modulation did not change with training when compared intragroup and intergroup. Descriptors: Autonomic Nervous System, Hemodialysis, Exercise, Chronic Renal Failure. 1 Educadora Física e Fisioterapeuta, Prefeitura Municipal de Parnaíba-PI. 2 Mestranda em Saúde da Família, Universidade Federal do Ceará, Sobral-CE. 3 Fisioterapeuta Intensivista, Hospital Regional do Norte, Sobral-CE. [4 Residente em Fisioterapia na Atenção Cardiovascular, Universidade Federal do Maranhão, São Luiz MA. 5 Docente da Universidade Federal do Piauí, Parnaíba PI. AUTOR CORRESPONDENTE: Ruth Fialho Ferreira, Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Piauí, UFPI, Brasil. Endereço Postal: Universidade Federal do Piauí, Av. São Sebastião, 2819 Parnaíba/PI, CEP: , ruthff@hotmail.com Página - 25

2 REVISTAINSPIRAR movimento & saúde INTRODUÇÃO A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é definida como a perda progressiva e irreversível da função renal resultando em redução ou total perda da filtração glomerular, representa um dos principais agravos de saúde no mundo 1, os pacientes acometidos necessitam de terapia renal substitutiva (TRS). A prevalência de dialíticos tem aumentado, segundo o relatório do Censo Brasileiro de Diálise de 2010, que revelou uma estimativa de pacientes que estavam em diálise 2. A hemodiálise (HD) é um tipo de TRS que funciona como tratamento paliativo de suporte que prolonga consideravelmente a vida dos portadores de IRC 3. Estudos demonstram que as disfunções da regulação do metabolismo mineral e da homeostase de eletrólitos sanguíneos presentes nos pacientes com IRC é um fator de risco para doença cardiovascular 4, sendo essa, a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes que realizam HD quando comparados com a população em gera l5. O risco cardiovascular vem sendo relacionado com a redução nos valores da variabilidade da frequência cardíaca (VFC), sendo associada a um déficit no funcionamento do controle autonômico, trata-se de uma medida não-invasiva e de fácil acesso, dos impulsos autonômicos, oferecendo uma visualização das oscilações no intervalo entre as ondas R e também as modificações entre as frequências cardíacas instantâneas consecutivas6. Sua utilização tem sido habitualmente difundida como marcador da regulação cardíaca pelo sistema nervoso autônomo. Evidências demonstram que pacientes com IRC apresentam redução da VFC 7,8,9,10, sendo um indicativo de mal prognóstico da doença e fator de risco independente, para o surgimento de eventos cardíacos, especialmente a morte súbita na referida população submetida ao tratamento hemodialítico 7,11. Acredita-se que a anemia e a neuropatia urêmica possam estar envolvidas no distúrbio da função autonômica que consequentemente levaria a redução desta variáve l 9,12. Na população em geral a mortalidade por doenças cardiovasculares é reduzida pela prática de exercícios físicos 13. É também apontada como efeito do exercício aeróbio uma melhora na VFC, essa é relacionada a uma maior atuação do parassimpático sobre o nódulo sinoatrial, sugerindo alteração da função cardiovascular devido às modificações cronotrópicas 14. A IRC exerce grande contribuição na diminuição da capacidade de exercício (CE), fraqueza muscular predominantemente em membros inferiores, dificuldade de marcha, câimbras e redução da capacidade aeróbia, limitando as atividades da vida diária 15. A prática de exercício melhora a CE na população em geral e potencialmente nos pacientes com IRC dialisados. Existem estudos indicando que o exercício aeróbio, de resistência ou a combinação de ambos obtiveram resultados positivos quanto ao controle da pressão arterial, melhoria na CE e cardiorrespiratória, VO2 pico, força muscular, revelando-se extremamente benéfico também nesta população, podendo ser realizado durante as sessões de hemodiálise ou no período intradialítico 10,16,17,18. Entretanto, há uma escassez de profissionais da área de fisioterapia atuantes no tratamento dialítico e não é rotina nesta terapia avaliação do nível de atividade física ou recomendação da prática de qualquer tipo de exercício físico a estes pacientes. Pesquisas demonstram que ao analisar o limiar da VFC, foi encontrada relação com os efeitos específicos do treinamento da capacidade aeróbia em indivíduos normais 14, a prática de exercícios aeróbios, por aumentar CE, pode refletir positivamente na VFC de portadores de IRC. O estudo teve por objetivo analisar o efeito do treinamento aeróbio na modulação autonômica cardíaca, assim como, identificar alterações provocadas na CE, pressão arterial (PA) e frequência cardíaca (FC) de repouso em pacientes com IRC, após aplicação de um protocolo de treinamento aeróbio (PTA) realizado no período intradialítico. MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de um estudo longitudinal, de abordagem quantitativa, experimental, desenvolvido na Unidade de Doenças Renais de Parnaíba (UNIRIM), na cidade de Parnaíba PI. Foram incluídos na pesquisa indivíduos portadores de IRC em TRS, modalidade hemodiálise, em tratamento na referida instituição, de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos e que aceitassem participar da pesquisa. Excluídos os pacientes que apresentaram episódios frequentes de hipotensão durante a diálise, não receberam liberação médica, diabetes mellitus, angina instável, hipertensão arterial descontrolada (pressão arterial sistólica, PAS: > 200mmHg e/ou pressão arterial diastólica, PAD: > 120 mmhg), uso de betabloqueadores, pneumopatias graves, infecção sistêmica aguda, osteodistrofia renal grave, distúrbios musculoesqueléticos e neurológicos incapacitantes e tempo de hemodiálise inferior a 6 meses e ganho de peso interdialítico > 2,5 quilogramas. Os participantes (n=14) foram randomizados em dois grupos, GE (n=7), submetidos ao PTA durante a diálise, e GC (n=7) grupo controle que realizou o tratamento habitual da unidade de atendimento. Todos receberam informações sobre os objetivos, procedimentos realizados e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. No decorrer da pesquisa, quatro dos voluntários foram retirados da amostra por apresentarem um ou mais critérios de exclusão. O estudo foi conduzido de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) 466/12 sobre pesquisas com seres humanos e princípios éticos. Os voluntários foram submetidos inicialmente à mensuração da PA e coleta da FC, batimento a batimento em repouso na posição supina por 30 minutos, utilizando-se um cardiofrequencímetro da marca Polar (modelo S810i). Posteriormente os dados, refrentes aos intervaos R-R (ms), foram transferidos para um computador e visualizados através do programa Polar Precision Performance onde quando necessários foram filtrados respeitando uma taxa inferior a 5% 19. Posteriormente a VFC foi analisada no domínio da frequência no software Kubios HRV, versão 2.0. A CE foi analisada através do Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6') que seguiu as diretrizes da American Thoracic Society 20. As avaliações foram realizadas sempre no menor período interdialítico. O PTA consistiu em 36 sessões realizadas três vezes por semana durante as duas primeiras horas da terapia hemodialítica, pois as condições hemodinâmicas neste período são mais estáveis 21. Anteriormente ao protocolo foram realizando alongamentos passivos de membros inferiores. O PTA teve duração total de 60 minutos onde a pressão arterial, frequência cardíaca e saturação de oxigênio foram monitorados constantemente, assim como, a percepção de esforço a cada 5 minutos pela Escala de Percepção Subjetiva de Esforço de Borg. A primeira fase do PTA consistiu em aquecimento por 05 minutos de exercício Página - 26

3 movimento & saúde REVISTAINSPIRAR aeróbio sem incremento de carga em cicloergômetro (mini bike ACTE ) adaptado à cadeira do paciente. O condicionamento teve duração de 30 minutos, o paciente era estimulado a aumentar a velocidade das rotações para manter uma FC de 60% da máxima inicialmente, progredindo conforme sua evolução. O desaquecimento foi realizado por 05 minutos no cicloergômetro em menor velocidade, até reduzir a FC próximos aos níveis de repouso. Antes e após o treino aplicou-se alongamentos passivos de membros inferiores. Durante a aplicação do protocolo de exercício não houve complicações clínicas relevantes. Para a análise estatística foi aplicado o teste Kolmogorov- -Smirnov para verificação das condições de normalidade dos dados. Posteriormente o teste t-student para os dados pareados com condições de normalidade e Wilcoxon para os de distribuição não normal para comparações intragrupo antes e após o período estudado. Para a comparação intergrupos foi utilizado o teste t não pareado para os dados com distribuição de normalidade e o de Mann Whitney para os de distribuição não normal. O índice de significância adotado foi de p<0,05. RESULTADOS Tabela 2 - Valores (média ± desvio padrão) das distâncias percorridas, no TC6, antes e após o período de aplicação do PTA e ainda, a porcentagem alcançada em relação a distância prevista para os participantes dos grupos exercício (GE) e controle (GC). *Cálculo realizado a partir da equação proposta por Enright e Sherril (1998) 21 ; #p<0,05 entre Pré e Pós da distância percorrida no GE. Na figura 1 encontra-se apresentado a porcentagem da distância percorrida em relação a prevista durante o TC6'. Nota-se que houve um aumento significativo da distância após p PTA, em percentual, quando comparadas com a condição pré intragrupo e pós entre os grupos, após a aplicação do PTA. Figura 1. Gráfico representativo dos valores médios e desvios padrões das porcentagens alcançadas nas distâncias percorridas em relação as previstas para os grupos exercício (GE) e controle (GC). As principais características demográficas, os dados antropométricos e o tempo de HD encontram-se na tabela 1. Permaneceram no estudo um total de 10 pacientes com IRC, no GE participaram 3 (60%) mulheres e 2 (40%) homens, e GC dos 3 eram homens (60%) e 2 mulheres (40%). Os dados entre os grupos não apresentaram diferenças estatísticas (p>0,05). Tabela 1: Características demográficas, antropométricas e tempo de hemodiálise (HD) dos grupos estudados, grupo de exercício (GE) e controle (GC). Tabela 3. Valores médios e desvios padrões da pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e frequência cardíaca (FC) nos grupos de exercício (GE) e controle (GC) pré e pós. *metros; **quilogramas; ***Índice de Massa Corpórea A CE representada pela distância percorrida durante o TC6' no GE (pré PTA) apresentou média de 350,9 ± 80,41m, onde a prevista, calculada a partir da equação proposta por Enright e Sherrill, , foi de 510,18 ± 63,23m (tabela 2). Na figura 1 tem-se a comparação entre grupos das porcentagens entre distâncias atingidas e previstas no TC6' pré e pós-aplicação do PTA, havendo diferença significante (p<0,05). Na análise intergrupos, da primeira avaliação, não ocorreu significância estatística, demonstrando semelhança da CE entre os grupos. Na reavaliação o GC apresentou um declínio na distância percorrida, enquanto, no GE (pós PTA) um aumento da mesma (tabela 2). Os voluntários apresentaram redução na PAD e PAS mantendo as mesmas doses de anti-hipertensivos durante o estudo com exceção de um que teve sua dosagem reduzida pela metade no decorrer do estudo, mas não foi excluído da amostra. Os sujeitos de ambos os grupos eram medicados para controle pressórico conforme prescrição e acompanhamento médico especializado. Quanto a análise da VFC os índices no domínio da frequência analisados tanto intragrupos quanto intergrupos, tabela 4, não apresentaram diferenças significativas (p>0,05). Página - 27

4 REVISTAINSPIRAR movimento & saúde Tabela 4. Valores (média±desvio padrão) dos índices no domínio da frequência da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) avaliados pré e pós PTA. *u.n.: unidades normalizadas DISCUSSÃO Capacidade de exercício A CE nos pacientes do GE aumentou significativamente após a aplicação do protocolo esses achados vêm confirmar os de outros estudos que indicaram um incremento de cerca de 5 a 25% na distância percorrida no TC6' após aplicação de um protocolo de exercício intradialítico 24,25,26,27,28,29,30. O GC, que no início da pesquisa tinha CE semelhante ao do grupo treinado, observou-se uma redução na distância percorrida, quando reavaliados, comparada à inicial. Estudos demonstram que os pacientes hemodialíticos apresentam um decréscimo de aproximadamente 50% da CE, quando comparados a indivíduos saudáveis de mesma idade e sexo, ao ponto de em alguns casos ergoespirometria não poder ser executada 10. O TC6' tem sido utilizado como um indicador da CE em pessoas com IRC 31,24, apesar de não ser o padrão ouro para essa mensuração, como é a ergoespirometria, esse não requer altos custos e tem fácil aplicabilidade 17,20. A redução na CE em pacientes com IRC é atribuída à redução na capacidade cardiorrespiratória, desnutrição, anemia e hipotrofia muscular resultante da miopatia urêmica que altera o metabolismo mitocondrial da célula muscular 32,33, resultando em um maior sedentarismo que se inicia logo após a identificação da IRC. No presente trabalho a amostra teve uma média de idade elevada e considerável tempo de HD, podendo ter sido contributivo para o déficit encontrado na CE, corroborando com pesquisas anteriores 24, 26 que descrevem o envelhecimento, a condição crônica da doença e o tempo de tratamento hemodialítico como fatores que influenciam na intensidade da fadiga. Pressão arterial e frequência cardíaca de repouso. Na avaliação da pressão arterial, encontrou-se uma redução da PAS de 144,6 ± 8,2 mmhg para 128,4 ± 2,96 mmhg e da PAD de 88,4 ± 8,17mmHg para 84,6 ± 4,56 mmhg, concordando com outros estudos 34,35. O exercício em cicloergômetro quando aplicado por 8 semanas durante a HD mostrou-se seguro e eficaz na redução na fadiga e melhora na aptidão física 36. No presente estudo foi observado efeito anti-hipertensivo do treino aeróbio sobre a PAS, mas não sobre a PAD. No estudo de Henrique et al. 34 avaliaram a PA antes e após treino aeróbio, por 12 semanas, em 14 pacientes em HD tanto a PAS quanto a PAD apresentaram reduções após a intervenção. Tais achados também são reportados por Reboredo et al. 35. O efeito crônico do exercício aeróbio no controle pressórico vem sendo investigado, no entanto ainda não está totalmente esclarecido o mecanismo que leva a uma diminuição da pressão arterial de repouso após um protocolo de exercício aeróbio. Sugere-se uma influência multicausal, que interfira determinação fisiológica da pressão arterial. Como a diminuição da pressão sanguínea pode ser resultante de vários fatores, é mais coerente atribuir a adaptação crônica hipotensora pós exercício aeróbico a redução da resistência vascular periférica. O mecanismo envolvido neste processo está vinculado a alterações vasculares que levam à vasodilatação por interferir na resposta vascular frente à ação da endotelina e noradrenalina 36,37,38. Os dados encontrados sugerem que a aplicação de treino aeróbio realizado no período intradialítico no decorrer das 36 sessões de HD, resulta em aumento da CE, melhor controle da PAS. Já a FC não apresentou mudança entre os períodos avaliados. Tal fato pode ser atribuído a não modificação da resposta autonômica cardíaca, principalmente a participação vagal, após o período do PTA constatado pela análise da VFC no presente estudo. Variabilidade da frequência cardíaca Quando analisada a VFC no domínio da frequência, os parâmetros não se alteraram significativamente (p>0,05) antes e após a intervenção do PTA, seja na comparação intra ou intergrupos. Demonstrando que a modulação autonômica não sofreu alteração com o treinamento aeróbio realizado. Reboredo 10, ao aplicar exercício aeróbio associado a HD por 12 semanas não verificou mudanças significativas nos índices de VFC nos domínios da frequência e do tempo. Um fator que pode estar relacionado a esses achados é o tempo da intervenção. Estudos demonstraram uma modificação significativa da VFC após 24 semanas de treinamento aeróbio interdialítico 39 e após 40 semanas de exercício aeróbio associado a treinamento de força 41. A população estudada apresenta valores que sugerem desbalanço autonômico importante principalmente no estágio avançado da IRC, em comparação com indivíduos saudáveis, podendo levar a morte súbita na referida população submetida ao tratamento hemodialítico 42,10,7,43. Essas alterações são atribuídas à lesão do sistema nervoso parassimpático, causada pela neuropatia urêmica, resultando em uma sobreposição da atividade simpática em relação ao vagal, além do comprometimento nas estruturas das artérias, em virtude das toxinas urêmicas 5,9,10,6,39. A complexidade de fatores envolvidos nos pacientes com IRC podem ter interferido nas adaptações crônicas esperadas para FC e PAD após a aplicação do PTA no presente estudo. Pesquisas posteriores são necessárias com intuito de aplicação de volumes e intensidades diferentes de exercício aeróbio para o estudo de possível influência positiva no controle autonômico. CONCLUSÃO Os dados do presente estudo demonstraram que 36 sessões de treino aeróbio intradialítico promovem ganho na CE e melhora na PAS. Não ocorreram modificações na modulação autonômica cardíaca avaliada pela VFC assim como, a FC não foi influenciada pelo protocolo aplicado. AGRADECIMENTOS À Unidade de Doenças Renais de Parnaíba-PI (UNIRIM) em especial à Dra. Joana Rita da Silva Correia Gomes pelo apoio e colaboração. Página - 28

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