07/01/2013. Diferentes tipos de lesões mucocutâneas. Descrição na China, 1122 a. C. Gênero:Orthopoxvirus. Ramsés V, 1156 a. C. Família:Poxviridae

Transcrição

1 Diferentes tipos de lesões mucocutâneas Disseminação apical permanência local restrito HSV-1 e 2, HPV, vírus do molusco contagioso Tropismo epitelial após disseminação sistêmica VZV, HSV-7 e 8, sarcoma de Kaposi, caxumba, sarampo, rubéola Gênero:Orthopoxvirus Família:Poxviridae Genoma DNA Vírions nm Viabilidade no ambiente estável por meses Sensível ao calor e à luz Descrição na China, 1122 a. C. Ramsés V, 1156 a. C. Vacina mais antiga no mundo Edward Jenner, 1776 Ordenhadores de Gloucestershire, Inglaterra primeira vacina (vírus bovino) 1

2 Brasil, Séc. XVI Transmissão por vias aéreas e contato direto 1804: campanhas de combate ao vírus 1962: Campanha Nacional Contra a Varíola (MS) : Campanha de Erradicação da Varíola - Abril, 1971: último registro no Brasil : erradicação mundial Infecção aérea à distância e fômites Patogênese Incubação: 12 dias (7 14 dias) Início abrupto: febre muito alta, cefaleia, calafrios, dores nas costas 2 a 4 dias Erupção: máculas na face pápulas vesículas - pústulas Lesões uniformes e no mesmo estágio evolutivo - Diagnóstico diferencial da varicela Produção de cicatrizes profundas na face Erupção abortiva: imunização prévia Forma hemorrágica: letalidade alta vesículas e pústulas, gera lmente umbilicadas e de centro mais escuro Varíola minor (alastrim): lesões superficiais, mais curta e a letalidade não ultrapassa 1% a 2% 2

3 Diagnóstico Clínico Isolamento em cultura de células ou ovo embrionado Microscopia eletrônica Vírus do Molusco Contagioso Família: Poxviridae Subfamília: Chordopoxvirinae Gênero: Molluscipoxvirus 3 variantes: MCVI, MCVII e MCVIII Maiores vírus animais (350 X 270 nm) Genoma DNA de replicação citoplasmática Envelopados Derivado da membrana do complexo de Golgi Espículas Biossíntese Não totalmente esclarecida Não há propagação em cultura de células Patogênese Baixa indução de imunidade Lesão cutânea: hipertrofia superficial - não atravessa camada basal Corpo do molusco: células aumentadas com citoplasma repleto Persistência da lesão por semanas ou anos sem indução de resposta inflamatória Resposta celular contém infecção - HIV+ / imunocomprometidos: disseminação rápida de massa granular hialina e acidófila Hipertrofia dos queratinócitos pelo acúmulo de vírions 3

4 Manifestações clínicas Diagnóstico Nódulos umbilicados Incubação: 14 a 50 dias Lesões em qualquer parte do corpo, agrupadas e localizadas Disseminação hematogênica improvável Persistência (remissão espontânea possível) Clínico Biópsia tecido - Histologia - Microscopia eletrônica Epiderme espessada com hiperceratose e papilomatose, num arranjo crateriforme preenchido pelos queratinócitos infectados - pápula umbilicada Queratinócitos muito volumosos com inclusões virais eosinofílicas ou basofílicas que se chamam corpos de molusco. Pouca inflamação na derme Epidemiologia Tratamento Mundialmente distribuído Mais comum: Zaire, Nova Guiné Não há tratamento específico Remoção cirúrgica ou crioterapia Transmissão: contato direto ou fômites > crianças Também considerada DST > incidência HIV+ 4

5 NOME COMUM Herpes Simplex Vírus tipo 1 Herpes Simplex Vírus tipo 2 Vírus da Varicela-Zoster DESIGNAÇÃO Herpesvírus humano 1 Herpesvírus humano 2 Herpesvírus humano 3 SIGLA HSV-1 HSV-2 VZV SUBFAMÍLIA (gh) α α α Alfa-herpesvírus citolítico (lise das células infectadas) crescimento lento Vírus Epstein-Barr Herpesvírus humano 4 Citomegalovírus Herpesvírus humano 5 Vírus Herpes Humano tipo 6 Herpesvírus humano 6 EBV CMV HHV-6 γ β β infecções latentes em células neurais (nervos sensoriais) Vírus Herpes Humano tipo 7 Herpesvírus humano 7 Vírus Herpes Humano tipo 8 Herpesvírus humano 8 HHV-7 HHV-8 β γ HSV-1, HSV-2 e VZV Fonte: SANTOS; SILVA; PEREIRA JÚNIOR (2000) citomegálicos (aumento das células infectadas) infectam células linfóides Beta-herpesvírus crescimento lento Gama-herpesvírus infecções latentes nas glândulas secretórias e nos rins CMV, HHV-6 e HHV-7 VEB e HHV-8 infecções latentes em células linfóides 5

6 FamíliaHerpesviridae > 100 tipos de vírus Latim herpes, grego herpein = to creep ( = rastejar, réptil, se movimentar como as cobras, sorrateiramente) Caracterizados com base na estrutura do vírion Características gerais nm Genoma DNA de fita dupla Capsídeo - simetria icosaédrica Tegumento com proteínas e enzimas virais Envelope lipoproteico com espículas de glicoproteínas Propriedades biológicas 1. Codificação de enzimas envolvidas na replicação do genoma viral e no processamento proteico 2. Síntese nuclear do DNA viral 3. Destruição celular pela produção viral 4. Latência 6

7 Latência Não há presença de partículas durante todo o processo de infecção Pode haver proliferação em algumas células, enquanto há latência em outras Vírus Herpes Simplex Família: Herpesviridae Subfamília Alphaherpesvirinae Gênero Simplexvírus - Human herpesvírus HHV-1 e 2 HHV-1- latência nos gânglios do nervo trigêmio HHV-2- latência nos gânglios sacrais próximo à coluna Infecções persistentes Líticas ou latentes em células neuronais sensoriais Infecção lítica nas células (mucosa ou epiderme primoinfecção) Penetração dos vírus pelas terminações nervosas axônio gânglio sensorial HSV-1: latência nos gâ nglios do nervo trigêmio HSV-2: latência nos gânglios sacrais próximo à coluna 7

8 Fatores de virulência Glicoproteínas - Proteínas de fixação viral (gb, gc, gd, gh), proteínas de fusão (gb), proteínas estruturais e proteínas de escape imunológico (gc, ge e gi) - gc: ligação a C3 - depleção no soro - ge/gi: ligação a Fc de IgG (camufla o vírus e células infectadas) Biossíntese HSV s Patogênese HSV-1 e HSV-2 PORTA DE ENTRADA 1. Adsorção 2. Fusão 3. Desnudamento 4. a) Migração ao núcleo da célula hospedeira b) degradação dos mrnas celulares 5. Liberação do DNA no núcleo 6. Circularização do DNA viral 7. Transcrição inicial pela RNA pol II celular / tradução de proteínas no citoplasma, que serão translocadas ao núcleo para expressão e transcrição de genes tardios 8. Replicação do genoma viral pela DNA pol viral 9. Montagem 10. Liberação por duplo brotamento mucosas, órgãos genitais e escoriações da pele REPLICAÇÃO LOCAL propagação Disseminação hematogênica ou neurogênica INFECÇÃO PRIMÁRIA 8

9 Manifestações Clínicas (alguns exemplos) Gengivoestomatite herpética Ceratoconjutivite herpética Meningoencefalite herpética Herpes neonatal Recuperação da infecção primária O vírus entra em estado de latência, podendo ser re-ativado INFECÇÃO SECUNDÁRIA Manifestações clínicas 1. Doença orofaríngea ou gengivo-estomatite herpética Crianças (1-5 anos) e afeta a mucosa bucal e gengival A doença clínica tem duração de 2-3 semanas - HSV-1 Sintomas: febre, faringite, lesões vesiculares e ulcerativas, edema, gengivoestomatite, linfadenopatia submandibular, anorexia, mal-estar, etc. A doença recorrente localiza-se na borda dos lábios, com dor no início e desaparece em ± 4-5 dias, com recidivas 9

10 2. Ceratoconjuntivite A infecção inicial por HSV-1 pode ocorrer nos olhos, produzindo ceratoconjuntivite grave Lesões oculares recorrentes são comuns (ulcera de córnea e vesículas nas pálpebras) podem levar à cegueira Formas de Herpes Ocular Pálpebra: aparecem vesículas nas pálpebras, com inchaço e vermelhidão. Geralmente é auto limitada e não causa baixa de visão Córnea: é o principal local de ação do herpes e pode causar uma importante diminuição da visão. Causa lesões em forma de dendritos (ramificações) que são bem característica dessa doença, a chamada ceratite hérpetica. O herpes pode afetar só a porção superficial da córnea (ceratite epitelial) ou suas porções mais internas (ceratite estromal). Essa diferença vai afetar o tratamento a ser prescrito pelo médico e o prognóstico do caso. A forma estromal geralmente deixa cicatrizes esãomais graves. Íris: o herpes é uma das causas de uveíte, que é uma inflamação da pa rte do olho chamado íris e t rato uveal. A uveíte herpética pode ser uma inflamação grave e também aumentar a pressão ocular. Retina: A infecção da retina pelo vírus do herpes é muito rara, só ocorre em pacientes com grave imunodeficiência (AIDS ou câncer) e não tem relação com as outras formas 3. Herpes genital Habitualmente causada por HSV-2, mas também por HSV-1 Infecções genitais primárias podem ser graves e durar cerca de 3 semanas Lesões vesículo-ulcerativas do pênis ou colo uterino, vulva, vagina e períneo HG pode estar associado à febre, mal-estar, disúria e linfadenopatia inguinal 10

11 4. Infecções cutâneas Pele intacta é resistente aos HSV Contaminação ocorre via escoriações Graves e potencialmente fatais Indivíduos com distúrbios cutâneos que permitem a extensa replicação e disseminação do vírus 5. Encefalites Lesão do lobo temporal Presença de linfócitos no LCR Diagnóstico definitivo - isolamento do vírus por biópsia ou post-mortem Alta taxa de mortalidade ou deixa sequelas neurológicas residuais 6. Herpes neonatal Aquisição in utero, durante o parto normal ou após o nascimento (1 em partos/ ano) Recém-nascidos: baixa imunidade - doença grave 50% - Taxa de mortalidade da doença sem tratamento Lesões: olhos, pele e boca; encefalite; e doença disseminada em múltiplos órgãos 11

12 7. Indivíduos imunocomprometidos Alto risco de infecções graves Pacientes HIV+/AIDS, alto grau de desnutrição, pacientes submetidos a tratamento antineoplásico Na maioria dos casos, a doença reflete a reativação de infecção latente por HSV Diagnóstico laboratorial Clínico Laboratorial: lesões atípicas, vesículas não visíveis (encefalite herpética, ceratoconjuntivite, herpes genital confinado ao cérvix, traqueobronquite, doença disseminada (HIV +), etc...) Amostras: fluído vesical, fluído cerebroespinhal, esfregaços do trato genital, garganta, olhos, reto, pele/mucosas, lavados do trato respiratório, etc Isolamento em cultura de células padrão ouro - CPE característico: cacho de uvas (2 7 dias) 12

13 IF: confirmatório HSV-1 X HSV-2: importância epidemiológica (tratamento igual) - Uso de anticorpos monoclonais específicos, disponíveis no mercado distinção entre os dois tipos Rapidez é crucial em situações onde o paciente necessita se beneficiar logo do tratamento Por ex., teste de escolha para o diagnóstico da encefalite herpética deve ser rápido, mas é difícil- uso do PCR para amplificar o DNA do HSV no fluido cerebroespinhal é conveniente por ser muito mais rápido e mais sensível do que o isolamento viral em cultura de células A biópsia cerebral é muito invasiva e não é mais usada! Detecção direta por IF EIA, ELISA Sorologia apenas para epidemiologia Epidemiologia Homem: único hospedeiro Mundialmente distribuído 90% primo-infecções assintomáticas 13

14 HSV-1 HSV-2 - Vírus mais constantemente encontrado em humanos (>>>metade da população +) - Contato com saliva - primeiro contato de 6 meses a 3 anos - Estabelece um estado de portador por - Contato sexual, mãe infectada passa para o feto pelo parto, transplacentária - DST: novos casos por ano - Abortos espontâneos em mães com 20 semanas de gestação toda a vida! Prevenção Hábitos de higiene Preservativos Cesariana em caso de infecção primária de gestante (detecção do vírus) Afastamento da equipe médica de pessoas com lesões 14

15 Tratamento Vírus da Varicela-Zoster (VZV, HHV-3) Tratamentos não curam Drogas reduzem tempo e sintomas Principais drogas: aciclovir, valaciclovir e vanciclovir Resistência: foscarner e cidofovir Tratamento episódico/repressivo Família: Herpesviridae Subfamília: Alphaherpesvirinae Gênero: Varicellovirus Latência: neurônios Causa: varicela ou catapora/herpes zoster ou cobreiro Considerada variante da varíola Biossíntese 1867: Heberden varicela varíola 1892: Von Bovak - relação com zoster 1944: Goopasture e Anderson isolamento em membrana corioalantóica 1953: Weller e Sttodard- Isolamento em cultura de célula Semelhante a HSV-1 Receptores - ge - enzima que degrada insulina - gpii e gpv (gb e gc) sulfato de heparana gpii e gpi (gh e ge) - Fusão, penetração, sincícios 15

16 Patogênese Viremia secundária (após dias) Porta de entrada - Vias respiratórias, raramente conjuntiva ou pele disseminando-se por todo o corpo e pele - exantema vesículo-pustular dérmico, febre e sintomas sistêmicos Varicela (= CATAPORA) Multiplicação do vírus no local de contaminação Disseminação hematogênica e linfática fígado e baço Vesículas com fluido claro Formação de crostas Vesículas em diferentes estágios Complicações - Infecções secundárias - Meningoencefalite: dificuldade na fala, ataxia, diminuição da rigidez da nuca, melhora em 48 a 72 h - Imunodeprimidos 16

17 - Mulheres grávidas - Indução do parto prematuro - Varicela congênita - Cicatrizes deformantes, atrofia das extremidades, danos no sistema nervoso, microcefalia, retardo mental Após infecção primária - permanece latente Alfa-herpesvírus Latência neuronal Mecanismo pouco conhecido Via hematogênica Transporte axonal Lesões mucocutâneas Sistema Nervoso Após infecção primária - permanece latente Pode haver reativação em adultos (traumas físicos ou psíquicos) ou em pacientes com imunidade comprometida Migração das vias neurais para a pele - erupção vesicular - Herpes zoster (= cobreiro) 1/3 transmissibilidade infecção primária Podem causar lesão nervosa, diminuição da visão, paralisia, e dor intensa 17

18 Herpes zoster Complicações - Nevralgia pós-herpética - Dores debilitantes, hipersensibilidade ao toque e ao calor por meses - Meningoencefalite Erupção dérmica - distribuído por um feixe axonal de um determinado gânglio sensorial - 6 a 9 meses após re-ativação; alterações de consciência, dor de cabeça, fotofobia - Re-ativação do nervo trigêmeo Diagnóstico - Conjuntivite, glaucoma, retinite / cegueira rara / paralisia facial - Re-ativação lombossacral - Disfunção da bexiga Detecção de proteínas virais in situ Isolamento em cultura de células Detecção de ácido nucleico Sorologia - Infecções dérmicas secundárias - GAS 18

19 Epidemiologia Varicela - Transmissão é por via respiratória ou pelo contato com vesículas cutâneas - Distribuição mundial - Incidência em crianças - > climas temperados - Sazonal: final de inverno Início de - Os pacientes são contagiosos antes e durante os sintomas - Lesões são fonte de vírus para indivíduos não imunizados primavera Zoster Tratamento - Rara em crianças até 10 anos (0,74/1000) Varicela e zoster - > 75 anos (10/1000) - Fanciclovir, valaciclovir, aciclovir - Maior incidência: Resistente a drogas (com monitoramento) HIV + / imunossuprimidos - IFN, foscarnet Prurido: banho, compressa fria, cânfora, mentol, óxido de zinco 19

20 Prevenção e controle Excreção: 24 a 48 h antes dos sintomas Isolamento em quartos com filtro esterilizante Administração de Igs (redução sintomas) Vacina de vírus atenuado (MMRV) Herpesvírus Humano-6 (HHV-6) - roséola Família: Herpesviridae Subfamília: Betaherpesvirinae Gênero: Roseolovirus 1986 descoberta variantes subgrupos A e B, 99% casos tipo B Infecção primária antes de 2 anos persistência viral eliminação saliva Crianças: infecção primária assintomática ou pode causar o exantema súbito (roséola infantil, doença sexta): febre alta, 3 dias, queda abrupta, erupção cutânea macular, resolução espontânea em 2-48h (otite, disfunções TG e TR, dores corporais) 20

21 Adultos Imunodeprimidos Infecção primária - síndrome mononucleose like, linfadenopatia persistente, hepatite fulminante, desordens auto-imunes, esclerose múltipla, síndrome da fadiga crônica, infecção generalizada HIV+/AIDS: aumento abrupto da carga viral HIV e HHV-6 nos linfonodos e sangue infecção ativa SNC, pneumonia, retinite mau prognóstico Imunossupressão por fármacos: pneumonia, encefalite, hepatite, febre e erupções pele, supressão da medula rejeição total enxerto e morte Período curto de recorrência e de remissão da doença, deterioração progressiva e crônica do cérebro paralisia e morte Característica neuropatológica: perda de mielina e glicose na massa branca do cérebro Doença tipo auto-imune Estudos epidemiológicos: Fator desencadeante é um agente infeccioso! Vírus desmielinizantes: sarampo, HTLV-1, HIV-1 HHV-6 (mais provável) CDC: fadiga inexplicada, não ligada ao esforço contínuo, que não é aliviada pelo descanso, e resulta em redução significativa dos níveis de atividade física e mental Presença de replicação ativa do HHV-6 no SNC de pacientes com SFC potencial agente causador!! 21

22 Herpesvírus Humano-7 (HHV-7) 1990: infecção produtiva em células T CD4+ Não está ainda bem claro o envolvimento do HHV-7 em qualquer doença humana Primo-infecção: exantema súbito (HHV-6 / HHV-7) Re-ativação: pitiríase rósea HHV-7+: crianças até 3 anos Crianças mais velhas: causa exantema súbito (HHV-6) EUA: adultos soropositividade 95% 22