A influência do treino de marcha em indivíduos com doença de parkinson Revisão de Literatura

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1 2 A influência do treino de marcha em indivíduos com doença de parkinson Revisão de Literatura ELOIZA FONSECA DE SOUZA 1 eloíza.fisio23@gmail.com FLAVIANO GONÇALVEZ LOPES DE SOUZA 2 Pós graduação em Fisioterapia Neurofuncional Faculdade Faserra Resumo Doença de Parkinson (DP) é uma doença neurológica causada por deficiência da dopamina da substância negra no sistema nervoso central, provocando os sinais clássicos como tremor, rigidez e instabilidade postural e além do mais ocasionando dificuldades na realização da marcha. Sendo assim, é importante o estudo sobre os métodos terapêuticos eficazes mais utilizados para o treino de marcha nesses pacientes. Objetivo: Analisar a influência do treino da marcha de pacientes com Parkinson. Metodologia: A pesquisa caracteriza-se por ser uma revisão de literatura, realizada durante os meses de março à julho de Foram levantados artigos científicos na internet publicado nas bases de dados: Scielo, Lilacs e livros para elaboração da pesquisa. Com o ano de publicação de 2007 até 2016; nos idiomas português e inglês. Resultados: Após a análise dos dados, foi elaborado uma tabela contendo os resultados desta pesquisa, onde demonstraram os efeitos positivos e negativos das técnicas terapêuticas realizada do treino de marcha. Conclusão: Conclui-se que as técnicas utilizadas como a Dupla tarefa, esteira e a utilização de pistas visuais e auditivas demonstraram resultados benéfico como: equilíbrio, mobilidade, aumento na velocidade da marcha proporcionado assim independência. Palavras-chave: Treino de Marcha; Parkinson; Fisioterapia Neurológica. 1. Introdução A doença de Parkinson (DP) é um distúrbio crônico e degenerativo do sistema nervoso central, no qual ocorre a perda progressiva de neurônios dopaminérgicos da parte compacta da substância negra, localizados nos gânglios da base. 1. Estima-se que sua prevalência ocorra em cerca de 128 a 187 casos por habitantes e sua incidência anual seja de 20 casos por individuos 2. A idade de início pode ser subdividida em juvenil, menos de 40 anos, entre 40 e 75 anos e mais de 75 anos 3. 1 Pós graduanda em Fisioterapia Neurofuncional 2 Fisioterapeuta; pós- graduado em Fisioterapia Cardiopulmonar

2 3 De acordo com Santos et al (2008) 4, a doença de Parkinson é caracterizada por tremor, lentidão de movimentos, rigidez, perda de expressão facial, onde o pacientes apresenta máscara parkinsoniana, postura flexora, comprometimento das atividades diárias e distúrbios psíquicos 4. Todas essas alterações causam redução no nível de atividade, o que gera, consequentemente, mais imobilidade. A atividade do indivíduo também é dificultada pelos episódios de freezing (hesitação no início da marcha), que, juntamente à hipocinesia (diminuição da mobilidade), ocasionam a perda de independência funcional 1. Segundo Santos et al (2013) 5, a DP ocorre devido uma degeneração dos neurônios dopaminérgicos localizados na substancia negra do mesencéfalo devido ao esgotamento prematuro desses neurônios, o que levam a diminuição na produção da dopamina. Em resposta ocorre alteração na transmissão de informações simpáticas no circuito córtico-basal-tálamo-cortical, a partir disso, ocorrem as alterações motoras como bradicinesia e hipocinesia, bastantes vistos no processo da marcha. A marcha é um dos sintomas mais incapacitantes na DP, podendo ser denominada de festinação ou petit pass, é caracterizada pela pobreza dos movimentos, passos curtos, pés rentes ao chão e diminuição da velocidade 6. O tratamento da DP visa o controle dos sintomas. Não há tratamento medicamentoso ou cirúrgico que previnam a progressão da doença. A conduta é manter o individuo o maior tempo possível com autonomia, independência funcional e equilíbrio psicológico 3. Devido ao alto índice de pacientes portadores da Doença de Parkinson após os 60 anos, percebeu-se a necessidade da realização deste artigo para verificar a influência do treino da marcha, buscando resultados como independência, evitar quedas e melhora da marcha destes pacientes, proporcionando assim a melhor qualidade de vida. Com base no exposto, o objetivo deste trabalho é analisar a influência do treino da marcha de pacientes com Parkinson. 2. Fundamentação Teórica A Doença de Parkinson (DP), também conhecida por parkinsonismo ou paralysis agitans foi descrita pela primeira vez em 1817, pelo médico inglês James

3 4 Parkinson. Esta é uma afecção crônica, progressiva e idiopática do sistema nervoso central, envolvendo os gânglios da base e resultando em perturbações do tônus muscular, posturas anormais e movimentos involuntários 7. De acordo com Takeichi e Jesus (2011) 8, a etiologia da doença de parkinson ainda não é conhecida, é provável que existem vários fatores envolvidos como os genéticos, ambientais e o próprio processo de envelhecimento. Alguns estudos mostram que a ação de neurotoxinas ambientais, produção de radicais livres, envelhecimento cerebral, predisposição genética e anormalidades mitocondriais estão envolvidos no mecanismo de degeneração celular da doença de Parkinson. Como em outras doenças neurodegenerativas, o envelhecimento é o principal fator de risco, sendo a idade média de início 60 anos, apesar de 10% das pessoas com DP terem menos de 45 anos de idade 9. Os principais sintomas encontrados são rigidez, tremor, bradicinesia, fraqueza muscular, alterações posturais, déficit de equilíbrio e marcha 10. A rigidez muscular é responsável pelo movimento em bloco do tronco em indivíduos com DPI, culminando em dificuldade para rolar na cama e levantar-se 11. Quando um movimento é internamente gerado, existe um aumento relativo da atividade dos núcleos da base medial e das vias motoras complementares. Este circuito tem se mostrado hipoativo na DP 12. Para Santos(2012) 1, a progressão da doença leva a alterações na postura e na marcha, o que aumenta grandemente o risco de quedas, essas alterações levam ao medo e redução dos níveis de atividades desempenhadas pelo idoso, o que causa consequentemente mais imobilidade. A realização da atividades diárias também são dificultadas pelo freezing, que são hesitações no início da marcha, que associada a hipomobilidade reduzem ainda mais a independência funcional. O diagnóstico da DP deve ser realizado pelo médico neurologista por exclusão. Após a descrição dos sintomas pelo paciente, medicamentos utilizados, tremor em repouso, bradicinesia e rigidez, o médico pede alguns exames como: eletroencefalograma, tomografia computadorizada, ressonância magnética e análise do líquido espinhal, para ter certeza que o paciente não possui nenhuma outra doença no cérebro 13. O tratamento da DP é multiprofissional, e, neste contexto, a fisioterapia deve ser iniciada logo após o diagnóstico da doença, visando desacelerar a progressão da mesma e impedir complicações e deformidades secundárias 14.

4 5 Muito se tem avançado no tratamento da DP nos últimos anos, apesar de não conseguirmos evitar a progressão inexorável desta entidade. A levodopa é o mais potente e o mais tolerado medicamento. Pode-se usar a levodopa isoladamente ou associada à agonistas dopaminérgicos, sendo o pramipexol, o ropinerol, a cabergolina, a lisuruda e a rotigotina os mais empregados. Outros fármacos utilizados são os inibidores da MAOB como a selegilina e a rasagilina, a amantadina, os anticolinérgicos e a apomorfina 15. Segundo Vara, Medeiros e Striebel (2012) 16, o tratamento cirúrgico já é realizado a quase um século, porém só é realizada quando o paciente não responde ao tratamento farmacológico ou adquire reações adversas intoleráveis a medicação para controle da doença. A marcha é um dos sintomas mais incapacitantes na DP, podendo ser denominada por festinação. Caracteriza-se pela pobreza dos movimentos, passos curtos, pés rentes ao chão e diminuição da velocidade. Outra característica apresentada durante a marcha é o bloqueio motor, também conhecido como freezing, que costuma ocorrer quando o paciente inicia a marcha ou quando tenta fazer uma volta, além de hesitação ao passar por barreiras, como portas giratórias, corredores estreitos ou atravessar ruas movimentadas 17. A fisioterapia voltada para a DP tem como objetivo minimizar os problemas motores, ajudando o paciente a manter a independência para realizar as atividades de vida diária e melhorando a qualidade de vida 18. Desta forma, Yamashita (2012) 19, afirma que os diversos programas terapêuticos utilizados no tratamento da doença de Parkinson, precisam incentivar a agilidade sensório-motora tendo enfoque nos exercícios que tenham como objetivo melhorar a coordenação, destreza, equilíbrio e treino de marcha com várias velocidades e para complementar, exercícios associados com tarefas cognitivas, como perguntar o dia do mês, ano, nome do paciente, entre outras, e utilizar sequências de exercícios que sejam desafiadores para o paciente, para que ele tenha motivação para realizar o protocolo proposto pelo fisioterapeuta. 3. Metodologia Este estudo foi realizado através de revisão de literatura, na qual as bases de dados utilizadas foram: Scientific Library Online (Scielo), Literatura Científica e

5 6 Técnica da América Latina e Caribe (Lilacs), no idioma inglês e português, além de livros e revistas científicas publicados no período de 2007 a 2017, e a pesquisa durou de março a julho de Os critérios de inclusão foram estudos que abordavam pacientes com doenças de Parkinson e treino de marcha em pacientes parkinsonianos. Os critérios de exclusão foram estudos que abordavam outras patologias e técnicas de tratamentos que não incluíam o treino de marcha. As palavras-chave utilizadas foram: Parkinson, Treino de Marcha e fisioterapia Neurológica. 4. Resultados e Discussão 4.1 Resultados Após a análise dos dados encontrados foi possível elaborar a tabela abaixo, onde os autores foram classificados em ordem cronológica de publicação dos estudos. Autor/Ano Sousa (2012) 20 Tipo de pesquisa Estudo de Caso Cândido et al Relato de (2012) 6 Caso Santos et al Estudo de (2013) 21 caso Lopes et al Relato de (2013) 22 Caso Matsumoto Relato de (2014) 23 Caso Bueno et al Estudo de (2014) 24 Caso Resultado Ocorreu aumento na velocidade, comprimento do passo, comprimento da passada e cadência e tempo total de apoio. Obteve-se diminuição do tempo gasto para realizar o teste. Os pacientes apresentam alguma melhora nos escores exceto três participantes. O paciente com DP melhorou seu desempenho aumentando a velocidade, diminuindo a cadência e não obteve erros após intervenção fisioterapêutica. O uso de estímulo acústico rítmico, em 10% acima da frequência preferida, modifica os parâmetros da marcha, com maior alteração na velocidade em comparação à cadência e comprimento de passo. Houve melhoras na progressão da doença, no tempo de execução das tarefas simples e das duplas tarefas.

6 7 Costa, Gonçalves e Pereira (2015) 14 Relato de Caso Wildja Gomes Relato de (2015) 25 Caso Santos et al Relato de (2015) 26 Caso Almeida et al Relato de (2015) 17 Caso Késia do Amaral (2016) 27 Relato de Caso Maira Cursino Relato de (2016) 9 Caso Fonte: Eloiza Fonseca Aumento na velocidade média linear e na diminuição do número de passos durante a execução das tarefas simultâneas após o treinamento. Na escala de avaliação de congelamento de marcha a maioria relatou não apresentar episódios de congelamento. O treino de marcha com pistas visuais melhorou os parâmetros motores. Houve diferença estatisticamente Significante a favor da intervenção para o tamanho do passo, passada e tempo. Os parâmetros cinemáticos analisados se comportam de modo semelhante entre as condições em ambos os grupos. O treino em esteira se mostrou mais eficaz para a melhora da mobilidade e da qualidade de vida. 4.2 Discussão Nos estudos de Costa, Golçalves e Pereira (2015) 14 foram selecionados oito parkinsonianos, onde o treinamento em condição de dupla-tarefa foi realizado em 10 sessões de 50 minutos cada, duas a três vezes por semana, e consistiu na realização do Timed Up and Go Modificado e um circuito composto por pista visual e auditiva associando tarefas motoras e cognitivas. Notou-se que o treinamento da dupla tarefa obteve melhoras da função motora e cognitiva simultaneamente. De acordo com Bueno et al., (2014) 24 em sua pesquisa mostrou que a utilização do treinamento da dupla tarefa em pacientes parkinsonianos trouxe melhorias em relação ao tempo de execução das tarefas simples e das tarefas duplas. No entanto, ressalta que o treinamento da dupla tarefa para a melhora da marcha é bem definida. No entanto, Gomes (2015) 25 em seu estudo observacional sobre pacientes saudáveis idosos e pacientes com doenças de Parkinson relatou que durante a dupla

7 8 tarefa, os pacientes saudáveis tiveram melhores resultados tanto na mobilidade, quanto nas tarefas duplas. Contudo, Cândido (2012) 6 realizou um estudo de caso com três pacientes que apresentavam DP, com idades de 56 a 76 anos, ambos os sexos, utilizou as escalas Mini-exame do estado mental (MEEM), Hoehn e Yahr (modificada), Índice de Barthel e escala de equilíbrio de Berg, também foi utilizada a UPDRS (Escala Unificada de Avaliação da DP) para avaliação no pré e pós treinamento. No entanto observou que o treinamento com dupla tarefa cognitiva e motora melhora o equilíbrio, a mobilidade e de certa forma influenciará para o desempenho da marcha desses pacientes. Em contra partida, Sousa (2013) 20 em seu experimento realizado com 22 pacientes, onde dividiu em grupos, sendo um grupo de controle e um grupo experimental, o grupo de controle realizou o treino de marcha na esteira por vinte minutos e o grupo experimental também realizou o treino de marcha na esteira por vinte minutos porém agregando as atividades cognitivas. No entanto, demonstrou-se que não houve influência das características da marcha associando a dupla tarefa com esteira, mas esclareceu que somente a utilização da esteira para o treino de marcha é suficiente, pois auxilia os pacientes a se movimentarem com maior facilidade. Para Lopes et al (2013) 21 o treinamento da dupla tarefa associado ao tratamento fisioterapêutico como alongamentos, treino de marcha na esteira e o treinamento de percurso com paciente portadores da DP demonstrou maiores resultados e menores erros. Foram aplicado as escalas HOEN YAHR, mini mental e para o teste de marcha time UP GO, sendo realizado em uma pessoa saudável e outra portadora da DP, onde observou-se que com a dupla tarefa, o paciente com DP aumentou a velocidade da marcha e diminui os erros que eram acometidos durante a prática da dupla tarefa e a intervenção fisioterapêutica, assim diminuindo a cadência e chegando aos resultados bem próximo do paciente saudável. Em um estudo realizado por Santos et al (2016) 27 verificou o treino de marcha em pacientes com DP, utilizando pistas visuais, estas pistas eram fixadas no chão, com 50cm de distância, formadas por imagens que simulavam as passadas durante o treino de marcha. Observou-se durante o treinamento com pista que os pacientes obtiveram resultados positivos como a melhora da dissociação dos membros superiores e inferiores e a redução do tempo da marcha.

8 9 Segundo Santos et al (2013) 21 a utilização do vídeo game nintendo wii aplicado em paciente com DP trouxe melhoras significativas na aprendizagem e memória, ressaltando que os jogos utilizados focavam atividade cognitivas e motores, são jogos que exigem equilíbrio e controle corporal, auxiliado assim a dupla tarefa. Os jogos utilizados eram Table Tilt Plus, Ski Slalom, Snowball Figth, Balance Bubble Plus e Big Top Juggling. Segundo Amaral (2016) 27 em uma simulação de atravessar a rua, os pacientes realizaram caminhada em uma pista, onde tinha a simulação de um semáforo, e eles eram instruídos a realizar a marcha comum, depois observando no projetor o semáforo, onde iria ocorrer uma parada por 8 segundos para a travessia, e por último uma parada por 6 segundo do semáforo. Chegou à conclusão que esses pacientes possuem uma marcha instável quando atravessavam a rua com o semáforo parado entre 6 à 8 segundos. Levando em consideração que como aumentavam a velocidade para a travessia, diminuíam demais os passos, ocorrendo assim a instabilidade. Contudo, Almeida et al (2015) 17 realizaram um trabalho com nove voluntário com diagnóstico de DP, elaborando pistas visuais e auditivas, onde eram realizado caminhadas ultrapassando obstáculos, subindo no step, jogando e pegando a bola, tudo sendo realizado por 60 minutos, com a observação do terapeuta e o comando verbal. Em uma única sessão a terapia trouxe efetividade para a melhora da marcha, para o aumento da velocidade, sendo mostrado através das escalas Hoehn, Year e UPDRS (Unified Parkinson s Diasease Rating Scale). De acordo, com Matsumoto (2014) 23 o Estímulo Acústico Rítmico (EAR) trouxeram benefícios para a marcha dos pacientes parkinsonianos, demonstrando que houve aumento da velocidade e comprimento dos passos quando associado a caminhada livre, pois chama atenção para mesma. Entretanto, Cursino (2016) 9 afirma que em seu estudo obteve resultados maiores quando utilizou a esteira combinado ao estímulo acústico, afirmando que os pacientes parkinsonianos demonstraram aumento da velocidade da marcha, perca do medo de cair, maior mobilidade e melhora da qualidade de vida. 5. Conclusão

9 10 Conclui-se que a utilização das técnicas empregadas como a dupla tarefa na esteira, pistas visuais e auditivas ou somente a esteira, demonstraram resultados positivos, tanto quando são associadas ou quando são usadas de forma isolada. Promovendo melhora na deambulação, equilíbrio, mobilidade, aumento na velocidade da marcha proporcionado assim independência. 6. Referências 1. SANTOS, T. B.; PERACINI, T.; FRANCO, P. M.; NOGUEIRA, R. L.; SOUZA, L. A. P. S. Facilitação neuromuscular proprioceptiva na doença de Parkinson. V.25, n. 2, p MIZUTORI, F.; ANDREOLI, A. C. Q.; APOLINÁRIO, A.; SCARLATO, A. O ensaio motor na recuperação funcional de portadores da doença de Parkinson: Revisão de Literatura. Rev. Neuroc. São Paulo, V. 18, n. 1, p: MADEIREIRA, J. C.; ROSA, T. D.; WINKELMANN, E. R.; BONAMIGO, E. C. B. Efeito da terapia vibratória de baixa frequência em posição ortostática na doença de Parkinson: Estudo de Caso. Rev. Contexto e saúde.v. 8, n. 16, p , SANT, C. R.; OLIVEIRA, S. G.; ROSA, E. L.; DURANTE, JS. M.; POSSER, S. R. Abordagem fisioterapêutica na doença de Parkinson. V. 5, n. 1, p SANTOS, L. M. P.; MONTIEL, J. M. O videogame como ferramenta na melhora de marcha e equilíbrio em pacientes com doença de Parkinson. São Paulo, v. 13, n. 1, p , CÂNDIDO, D. P.; CILLO, B. A. L.; FERNANDES, A. S.; NALESSO, R. P.; JARAITIS, F.; SANTOS, D. G. Análise dos efeitos da dupla tarefa na marcha de pacientes com doença de Parkinson. Relato de três casos. Rev. Neurocienc. V.20, n. 2, p GARCEZ, D. R. G; MEJIA, D. P.M. Otimação de escalas funcionais como recurso terapêutico na avaliação da marcha do paciente com doença de Parkinson Revisão Bibliográfica TAKEICHI, D. M; JESUS, F. A. M. Treino de equilíbrio nos pacientes com doença de Parkinson utilizando o console nitendo wii. Bragança Paulista, p CURSINO, M. P. Efeito de dois diferentes programas de intervenção sobre parâmetros cinemáticos da marcha e testes de mobilidade em pacientes com doença de Parkinson. P REICHERT, J.; BIELSKI, C. L.; NIELSSON, J.; MARTEL, M. R. F. A fisioterapia na doença de Parkinson Revisão de literatura. Salão do conhecimento, GOMES, W. L. Correlação entre desempenho de marcha, tronco e dupla tarefa na doença de Parkinson. Santa Cruz, p

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