Palavras-Chave: Doença de Parkinson, dupla tarefa, fisioterapia

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1 O treinamento da dupla tarefa como proposta terapêutica para paciente portadores da doença de Parkinson LOPES R. P, BARBOSA A. S, RAMOS C. M ALMEIDA W.R RESUMO: A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurológica crônica e degenerativa, apresentando comprometimento tanto motor como cognitivo, levando prejuízo na realização da tarefa simultânea fundamentais. O objetivo deste trabalho foi analisar o desempenho cognitivo motor na dupla tarefa antes e após o treinamento terapêutico. Foram selecionados indivíduos, com o diagnostico de doença de Parkinson e indivíduos saudáveis como grupo controle. Os indivíduos foram submetidos à avaliação antes e depois do procedimento terapêutico. Os testes foram: escala de HOEN YAHR, Minimental do estado mental e o teste de marcha Time Up Go. O treinamento teve a duração de 40 minutos sendo realizado alongamento, caminhada na esteira, treinamento no percurso, duas vezes na semana. Resultados obtidos foram, no primeiro teste (Time Up Go), o individuo saudável realizou no tempo de 9,1±0,3 e o individuo com DP realizou em 9,6±03, na cadência o participante saudável apresentou cadência de 5,3±0,3 passos por minuto e o participante com DP apresentou cadência de 5,7±0,3 passos por minuto. No segundo teste, o paciente saudável apresentou um tempo de 10,1±0,2 segundos, já o paciente com DA apresentou um tempo de 11,6±0,4 segundos, na cadência, o paciente saudável teve uma cadência de 6 passos por minuto já o paciente com DP apresentou uma cadência de 7 passos por minuto. Na realização da dupla tarefa o paciente com DP realizou em 18,9±0,3 segundos, e o participante voluntário 11,7±0,2 segundos. Nos erros motores, o paciente com DP obteve 3,6±0,7 e o paciente voluntário (2±0,6). Após a reavaliação os dois participantes gastaram menos tempo para a realização dos testes e tiveram 100% de acertos durante a realização da dupla tarefa. O indivíduo com DP diminuiu a velocidade da marcha, aumentou a cadência e apresentou maior numero de erros comparados com o individuo sadio. Com a prática da tarefa o paciente com DP melhorou seu desempenho aumentando a velocidade, diminuindo a cadência e não obteve erros após intervenção fisioterapeutica para realizar a dupla tarefa, conseguindo chegar bem próximo dos valores do individuo sadio após a intervenção fisioterapêutica. Palavras-Chave: Doença de Parkinson, dupla tarefa, fisioterapia Fisioterapeuta, Mestre em Ciências Fisiológicas pela Universidade Federal do Espírito Santo, Especialista em fisioterapia neurológica pela Universidade Estadual de Campinas Alunos do Curso de Graduação em Fisioterapia da Faculdade novo Milênio, Vila Velha-ES Fisioterapeuta, Mestre em Ciências Fisiológicas pela Universidade Federal do Espírito Santo, Especialista em Docência no Ensino Superior pela FAESA-ES e professora das disciplinas de recursos fisioterapêuticos da Faculdade Novo Milênio. 51

2 INTRODUÇÃO ISSN: A doença de Parkinson (DP) foi descrita pela primeira vez, em 1817 por James Parkinson, um médico britânico, por quem a doença foi nomeada. Desde então, essa passou a ser considerada uma desordem apenas motora, sem qualquer comprometimento cognitivo [1]. No Brasil o numero de portadores gera em torno de trezentos mil indivíduos acometendo preferencialmente o sexo masculino a parti da sexta década de vida, geralmente acomete indivíduos acima de 50 anos de idade [2]. A doença de Parkinson idiopática é à forma mais encontrada de síndrome parkinsoniana, sendo a Parkinson secundário e parkinsonismo-plus a forma menos comum, os sinais clínicos mais observados nesses indivíduos foram tremor, rigidez, bradicinesia e alteração postural [3] [5]. Com esses sinais e sintomas ocorre o surgimento de incapacidades funcionais que surge nas fases tardias na DP, devido a deficiência da dopamina nos núcleos da base [4]. A evolução dos sinais e sintomas da DP se faz em caráter realmente progressivo ao longo dos anos de instalação da doença [6]. Esses pacientes promovem um padrão de movimento normal quando se focalizam no desempenho, ou seja, eles planejam antes de executar um movimento [7]. Pacientes com parkinsonismo apresentam dificuldade na realização de tarefas simultâneas e seqüenciais, eles completam um movimento antes de começarem a realizar o próximo [8]. No estudo realizado por Rochester et al [10] em que comparou a imposição de tarefas cognitivas e motoras durante o treino de marcha verificou-se que a execução da tarefa cognitiva era prejudicial à marcha, enquanto que as motoras não provocaram nenhum efeito positivo e nem negativo. Segundo Teixeira e Alouche [9] paciente com DP quando submetidos à realização de uma dupla tarefa que consiste de uma tarefa motora primaria simultaneamente com uma tarefa cognitiva secundaria, apresentam uma lentidão durante a execução, comparados com indivíduos sadios, podendo ser causa desse prejuízo, a rigidez que se encontra nesses pacientes que compromete todos os grupos musculares, além disso, o tremor de repouso que tende a aumentar com o estresse torna esses indivíduos mais lentos. Nesse sentido, um dos principais objetivos da fisioterapia é capacitar o indivíduo a fazer a transição do estágio cognitivo para o autônomo, utilizando um feedback visual fundamentalmente para detecção de erros [11]. Segundo Dias et al [12] o treino de marcha com pistas visuais melhora a independência funcional e os efeitos positivos não ficaram restritos ao meio terapêutico ambulatorial, podendo ser transferido para suas atividades de vida diária, assim como uma melhora na rigidez, instabilidade postural, redução da freqüência das quedas, maior iniciativa para as atividades de vida diária e redução nos episódios de congelamento. Segundo Teixeira e Alouche [9] ocorre um aprendizado quando o individuo realiza a repetição de uma tarefa, promovendo melhora no seu desempenho. 52

3 Segundo Rochester et al [10] devido os sinais e sintomas encontrados na DP, a realização de uma tarefa cognitiva com uma atividade funcional se torna comprometida sendo de extrema importância a elaboração de um programa de reabilitação incluindo a tarefas simultâneas. O objetivo desse estudo foi analisar o desempenho cognitivo e motor na dupla tarefa após o treinamento terapêutico em indivíduos com doença de Parkinson. MATERIAIS E MÉTODOS Estudo realizado no setor de neurofuncional da clinica escola da Faculdade Novo Milênio, com a participação de dois voluntários. Um indivíduo do sexo masculino, 65 anos com diagnóstico clinico de doença de Parkinson, com classificação abaixo do estágio 3 pelo escore da escala de HOEHN e YAHR [13] ; e um individuo do sexo masculino com idade de 54 anos não portador da doença de Parkinson. Nenhum voluntário apresentou déficit cognitivo ou outra doença associada que limitasse o desenvolvimento do protocolo. Todos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os voluntários foram submetidos, individualmente, à anamnese seguida da aplicação do Mini exame do estado mental [14]. O voluntário, portador da doença de Parkinson foi submetido ao time Up Go [15] e à escala de HOEN e YAHR [13] apenas para classificação da progressão da doença, que serão inclusos apenas os pacientes no estagio 1 ao estagio 3 onde apresentam incapacidade leve a moderada que não limite a realização dos testes. Em seguida os voluntários realizaram 3 repetições do Time Up Go e dos 2 pré-testes. No primeiro pré-teste, o voluntário permaneceu sentado e, ao comando do pesquisador, percorreu uma distância de 3 metros de ida e volta com 2 obstáculos de 15cm de altura cada, e fixados no solo. Ao finalizar o percurso retornou à cadeira e sentou. Durante o primeiro pré-teste, foram registrados os valores de cadência e de velocidade. No segundo pré-teste, o voluntário permaneceu sentado na cadeira e, em seguida, realizou o mesmo percurso e orientado a memorizar 5 cores dispostas na altura dos olhos e ao longo do percurso, na lateral direita. Ao retornar ao assento foi solicitado que o voluntário verbalizasse a seqüência de cores por ele memorizada. Durante esse préteste de dupla tarefa, foram registrados os erros motores cometidos, e os valores de cadência e de velocidade. Foi considerado para análise a média das 3 repetições para cada pré-teste. Durante dois meses, duas vezes por semana os voluntários receberam intervenção fisioterapêutica composta de alongamento de membros inferiores, caminhada na esteira eletrônica (Pathfinder) e treinamento da dupla tarefa conforme realizado no segundo pré-teste. Para a realização dos alongamentos, inicialmente, o voluntário permaneceu na postura ortostática, com um membro inferior semifletido e posicionado à frente do outro, em extensão, de modo que o calcanhar permanecesse ao solo [16]. Alongamento de extensores de joelho paciente em posição ortostática em apoio unipodal segurando a 53

4 face anterior distal da tíbia e realizando a flexão de joelho [19]. Em seguida um dos pesquisadores solicitou que o voluntário se posicionasse em decubito dorsal para a realização de alongamento dos flexores passivamente. Uma das mãos do pesquisador estabilizou o calcanhar em posição neutra, e posicionou o antebraço ao longo do ante pé. A outra mão foi posicionada na face anterior da tíbia visando à estabilização do joelho. Em seguida tracionou o calcâneo na direção caudal com o polegar e os dedos e, com o antebraço, aplicou suave pressão no sentido cranial [17]. Com o voluntário posicionado em decúbito dorsal o pesquisador fixou uma faixa para artes marciais reforçada de cor cinza (Torah), posicionado na região do ante pé, Solicitou-se, então que elevasse o membro inferior estendido [18]. Após as séries de alongamentos o voluntário realizou 15 minutos de caminhada na esteira eletrônica e o treinamento de dupla tarefa por 10 minutos. Ao final de 16 sessões de tratamento os dois voluntários foram reavaliados na próxima sessão após 48 horas. RESULTADOS RELATO DE CASO E.P.B. 52 anos, sexo masculino, saudável, nega tabagismo, sedentário, aceitou participar do estudo por meio do termo de consentimento livre e esclarecido. Durante o tratamento proposto nesse estudo o paciente não estava recebendo nenhum tipo de intervenção fisioterapeutica. Na primeira avaliação apresentou escore de 30, no mini exame do estado mental. Realizou o primeiro teste (time up go) com velocidade média de 0,7±0,0 metros por segundos e apresentou valores de cadência média de 5,3±0,3 passos por segundo. No segundo teste (tarefa motora com obstáculo) realizou o percurso com velocidade média de 0,6±0,0 metros por segundos e cadência de 6 passos por minuto. No terceiro teste da dupla tarefa realizou o percurso com velocidade média de 0,5±0,0 metros por segundo e cadência 6,3±0,7 passos por minuto, e o numero de erros motores foram de 0,7±0,7erros. Ao término do tratamento realizou o primeiro teste (time up go) em uma velocidade média de 0,7±0,0 metros por segundo, apresentou valores de cadência de 5 passos por minuto. Na reavaliação do segundo pré-teste (tarefa motora) o paciente realizou o percurso com velocidade média de 0,6±0,0 metros por segundo, com cadência média de 5 passos por minutos. No terceiro teste (tarefa motora/cognitiva) o paciente realizou o percurso em uma velocidade média de 0,7±0,0 metros por segundo, observou-se a redução de 21% no tempo, com cadência média de 6 passos por minuto, e observou-se 100% de acertos RELATO DE CASO 2 B.S, 65 anos, sexo masculino, nega tabagismo e etilismo, sedentário, portador da doença de Parkinson diagnosticada há 1 ano e 6 meses, deu entrada na clinica escola no dia 14/07/08, apresentou pontuação de 28 no mini exame do estado mental, foi classificado com pontuação de 1,5 na escala de Hoehn e Yahr apresentando sintomas 54

5 apenas unilateral, aceitou participar do estudos por meio do termo de consentimento livre e esclarecido, durante o tratamento proposto nesse estudo o paciente não estava recebendo nenhum tipo de intervenção fisioterapeutica. Realizou o primeiro teste (time up go) em uma velocidade média de0,6±0 metros por segundos e cadência média de 5,7±0,3 passos por minuto. No segundo teste (tarefa motora) em uma velocidade média de 0,5±0 metros por segundos e cadência média de 7±0,6 passos por minuto. Quando foi submetido a tarefa motora cognitiva, o paciente apresentou velocidade média de 0,3±0 metros por segundos, cadência de 7,33±03 passos por minutos e 3,6±0,3 erros motores. Ao término do tratamento realizou o primeiro teste (time up go) com velocidade média de 0,6±0 metros por segundos, apresentou valores de cadência de 4,7±0,3 passos por minuto. No segundo pré teste (tarefa motora) o paciente realizou o percurso com velocidade média de 0,6±0,1 metros por segundos, com cadência média de 4,3±0,3 passos por minutos. No terceiro teste tarefa motora cognitiva o paciente realizou o percurso com velocidade média de 0,4±0 com cadência média de 6,7±0,3 passos por minuto, e observou-se 100% de acertos na tarefa motora. Comparando o tempo gasto entre os dois participantes no primeiro teste (time up go), os participantes tiveram valores bem próximos, o individuo saudável realizou no tempo de 9,1±0,3 e o individuo com doença de Parkinson realizou em 9,6±03, quando comparamos a cadência dos indivíduos, o participante saudável apresentou cadencia de 5,3±0,3 passos por minuto e o participante com doença de Parkinson apresentou cadência de 5,7±0,3 passos por minuto. Na comparação do segundo teste, o paciente saudável apresentou um tempo de 10,1±0,2 segundos, já o paciente com doença de Parkinson apresentou um tempo de 11,6±0,4 segundos, comparandos a cadência dos 2 participantes, o paciente saudável teve uma cadência de 6 passos por minuto já o paciente com doença de Parkinson apresentou uma cadência de 7 passos por minuto. Na realização da dupla tarefa o paciente com doença de Parkinson levou mais tempo (18,9±0,3 segundos) para completar a tarefa do que o participante voluntário (11,7±0,2 segundos). No final do tratamento observou-se melhora do desempenho dos dois pacientes. Quando comparando os erros motores, o paciente com doença de Parkinson apresentou um maior numero de erros (3,6±0,7) comparado com o paciente voluntário (2±0,6). Após a reavaliação os dois participantes tiveram 100% de acertos durante a realização da dupla tarefa. As variáveis analisadas antes e após intervenção fisioterapêutica estão descritas na tabela 1. 55

6 Tabela 1: Valores das médias obtidas nas avaliações realizadas na Faculdade Novo Milênio em um indivíduo saudável e em um indivíduo com doença de Parkinson antes e após a intervenção fisioterapeutica em novembro de Avaliação inicial Avaliação final PC 1 PC 2 PC 1 PC 2 VTUG 0,7 ± 0 0,6±0 0,7± 0 0,6±0 CD 5,3± 0,3 5,7± 0,3 5±0 4,7± 0,3 VTM 0,6±0 0,5±0 0,6±0 0,6±0,1 CD 6±0 7±06 5±0 4,3±0,3 VTMC 0,5±0 0,3± 0 0,7± 0 0,4±0 CD 6,3±0,7 7,3± 03 6±0 6,7±0,3 Erros 0,7±0,7 3,3±0,3 0 0 Tabela 1: Valores expressos como média ± desvio padrão. Paciente 1 (PC 1); paciente 2 (PC 2);Velocidade do Time Up Go (VTUG) metros por segundos ; Cadência (CD)em passos por minuto; velocidade da tarefa motora (VTM) em metros por segundos, Velocidade da tarefa motora cognitiva (VTMC) em segundos DISCUSSÃO No presente estudo o paciente com doença de Parkinson e o paciente sadio foram submetidos ao teste de dupla tarefa. A tarefa primaria consistiu em realizar um percurso de três metros com obstáculos juntamente com a tarefa secundaria que foi a verbalização e memorização de uma seqüência de cinco cores. A realização da dupla tarefa consiste em uma tarefa motora primaria simultaneamente com uma tarefa cognitiva secundaria [9]. De acordo com os resultados encontrados no estudo, onde o paciente com doença de Parkinson demorou mais tempo e apresentou um maior numero de erros motores, para realizar tanto a tarefa motora simples (Time Up Go com tarefa com obstáculos) e a tarefa simultânea (dupla tarefa) antes e depois do tratamento fisioterapeutico, quando comparado com o individuo sadio. No estudo realizado por Teixeira e Alouche [9] onde eles compararam um grupo controle, composto por pacientes sadios [10], e um grupo experimental, composto por pacientes com diagnóstico de doença de Parkinson [10] a realização da seguinte tarefa motora cognitiva: os pacientes eram orientados a vestir uma camisa de botão o mais rápido possível (tarefa motora) e depois simultaneamente a esta tarefa, eles realizavam a vocalização de nomes próprios (tarefa cognitiva), o grupo experimental demorou mais tempo para realizar as duas tarefas, a simples e a simultânea quando comparados com o grupo controle, ambos os grupos apresentaram um maior numero de erros motores na realização da dupla tarefa quando comparado com a tarefa motora simples, o grupo experimental obteve um maior numero de erros motores quando comparado com o grupo controle, podendo ser causa desse prejuízo, a rigidez que se encontra nesses pacientes que compromete todos os grupos musculares e se caracteriza pela ocorrência de co-contração entre agonistas e antagonistas, além disso, o tremor de repouso que 56

7 tende a aumentar com o estresse torna esses indivíduos mais lentos, os indivíduos com doença de Parkinson apresentaram um prejuízo no desempenho motor, comparando com os indivíduos sadios, e a possibilidade de melhora do desempenho destes indivíduos com a pratica é real. Estes pacientes apresentaram um prejuízo na marcha quando associado com a tarefa cognitiva, no estudo realizado por Rochester et al [9] onde eles compararam a imposição de tarefas cognitivas e motoras durante o treino de marcha verificou-se que a execução da tarefa cognitiva era prejudicial à marcha, enquanto que as motoras não provocaram nenhum efeito positivo e nem negativo. Ao final do tratamento foi observado que o paciente com DP conseguiu reduzir seu tempo na realização da dupla tarefa conseguindo chegar próximo aos resultados finais do paciente sadio. No estudo realizado por Dias et al, foi observado um grupo de estudo e um grupo controle, ambos os grupos os participantes apresentavam diagnóstico de doença de Parkinson, os indivíduos do grupo de estudo eram submetidos a um treino de marcha com pistas visuais associado ao alongamento e ao aquecimento muscular, enquanto os indivíduos do grupo controle realizavam fisioterapia convencional, ao final do tratamento ouve redução significativa do numero de passos, melhora da cadência e aumento da velocidade do grupo de estudo quando comparado com o grupo controle, ambos os grupos realizaram 20 sessões de fisioterapia, no presente estudo após 16 sessões de treinamento no percurso associado ao alongamento e aquecimento muscular, o individuo com doença de Parkinson e o individuo sadio apresentaram uma melhora na velocidade, melhora da cadência. A complexidade da atividade está diretamente relacionada á quantidade de prática necessária para atingirmos a automaticidade, neste estágio, o individuo realiza o movimento concentrando-se nos pontos críticos, nas partes mais difíceis, detectando os erros e corrigindo-os até realizar a tarefa automaticamente [13]. Segundo Teixeira e Alouche [9] ocorre um aprendizado quando o individuo realiza a repetição de uma tarefa, promovendo melhora no seu desempenho. De acordo com, Rochester et al [10] devido os sinais e sintomas encontrados na DP, a realização de uma tarefa cognitiva com uma atividade funcional se torna comprometida sendo de extrema importância a elaboração de um programa de reabilitação incluindo a tarefas simultâneas. Nesse sentido, um dos principais objetivos da fisioterapia é capacitar o indivíduo a fazer a transição do estágio cognitivo para o autônomo, utilizando um feedback visual fundamentalmente para detecção de erros [11]. CONCLUSÃO O indivíduo com doença de Parkinson apresentou diminuição da velocidade, verificouse aumento da cadência e apresentou maior número de erros comparado com o indíviduo sadio. Com a pratica da tarefa o paciente com DP melhorou seu desempenho aumentando a velocidade, diminuindo a cadência e não obteve erros após intervenção fisioterapeutica para realizar a dupla tarefa, conseguindo chegar bem próximo dos valores do individuo sadio após a intervenção fisioterapêutica. 57

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