Benefícios da Fisioterapia no Programa Multiprofissional para Pacientes com Doença de Parkinson: uma Revisão de Literatura Integrativa

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1 1 Benefícios da Fisioterapia no Programa Multiprofissional para Pacientes com Doença de Parkinson: uma Revisão de Literatura Integrativa Jolaynne Sellen Prado Santos 1 jolaynne@hotmail.com Flaviano Gonçalves Lopes de Souza² Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional Faculdade Faserra Resumo Introdução: A Doença de Parkinson (DP) é uma das doenças degenerativas mais comuns do Sistema Nervoso Central, que apresenta como característica o acometimento de neurônios da zona compacta da substância negra e diminuição da dopamina, causando alterações do tônus, movimentos involuntários e posturas anormais. Objetivo: Revisar estudos que abordam como tema programas de tratamento multiprofissional para pacientes com DP. Metodologia: Foi realizado um estudo de revisão integrativa, através do levantamento bibliográfico nas bases de dados BVS, Medline e Scielo. As palavras-chave utilizadas foram: Doença de Parkinson, reabilitação multiprofissional, fisioterapia. Foram incluídos estudos nas línguas portuguesa e inglesa, publicados no período de 2009 a 2016 que abordam como tema o tratamento multiprofissional nos pacientes com DP. Foram excluídos os artigos que explanavam terapias individuais e àqueles que não integravam a fisioterapia como um recurso para a intervenção terapêutica. Resultados: Foram encontrados 17 artigos no BVS, no Medline 13, no Scielo 30, mas apenas 14 pesquisas foram incluídas. Conclusão: A maioria dos artigos implicou na eficácia do programa de reabilitação multiprofissional no tratamento de pacientes com DP, entretanto sua abordagem ainda é pouco descrita na literatura, tonando-se necessário a realização de mais estudos para comprovação científica. Palavras-chave: Doença de Parkinson, reabilitação multiprofissional, fisioterapia. 1. Introdução Em virtude da prevalência da Doença de Parkinson (DP) está crescendo proporcionalmente com o envelhecimento populacional, medidas que visem uma abordagem terapêutica ampla, que atendam às necessidades do indivíduo e leve em consideração as particularidades da patologia estão sendo cada vez mais utilizadas 1,2. A integração da equipe multiprofissional voltada para os pacientes com DP vem sendo cada vez mais frequentes, e tem como objetivo tratar o paciente como um todo, favorecer ao reestabelecimento da função, independência, qualidade de vida. Tendo em vista as repercussões a longo prazo da doença e a variedade de abordagens terapêuticas, percebe-se a necessidade de pesquisas baseadas em evidência científica 2,3. 1 Pós-graduando em Fisioterapia Neurofuncional. ² Orientador: Graduação em fisioterapia; Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória.

2 2 Logo, o objetivo deste trabalho é fazer um levantamento bibliográfico dos estudos que abordam como tema programas de tratamento multiprofissional para pacientes com DP, e avaliar os benefícios da fisioterapia, a fim de corroborar, futuramente, com a implementação de programas multiprofissionais nos serviços de saúde. Entretanto ainda são poucos os artigos encontrados na literatura que explanam esse tema, tornando o estudo limitado. 2. Fundamentação Teórica A DP é uma das doenças degenerativas mais comuns do sistema nervoso central, que apresenta como característica o acometimento de neurônios da zona compacta da substância negra com presença de corpúsculos de Lewy e diminuição da dopamina, o que leva a alterações do tônus, movimentos involuntários e posturas anormais 1,2. A etiologia da DP ainda não foi esclarecida, no entanto os estudos apontam para uma associação de fatores que contribuem para o seu aparecimento, tais como: genética, estresse oxidativo, exposição a ambientes tóxicos e infecções, além do envelhecimento, como fator predisponente 3,4. Estima-se que a DP afeta dois a cada 100 idosos com mais de 65 anos, atinge ambos os sexos, contudo há estudos que afirmam que o sexo masculino é levemente mais afetado 1,5. Apresenta quatro sintomas típicos: bradicinesia; rigidez muscular; tremor de repouso e instabilidade postural. Além destes sinais, observa-se também alterações musculoesqueléticas, marcha lenta com pequenos passos e ausência de movimentos dos membros superiores, déficit do equilíbrio, alterações posturais e inexpressividade facial, dificuldade para engolir, depressão, dores, tontura e distúrbios do sono, respiratórios e urinários, o que interfere diretamente na capacidade funcional do indivíduo 1. Tendo em vista a sintomatologia da doença, abordagens multiprofissionais para as atividades físicas na DP vêm sendo cada vez mais estudadas, sendo os programas realizados em grupo os que mais vêm tendo destaque, tanto do ponto de vista preventivo quanto reabilitador 6. Estudos mostram que o exercício fisioterapêutico associado a outras intervenções é de fundamental importância para os desfechos de progressão da doença, aprimoramento da função, mobilidade, equilíbrio e conseqüente redução das incapacidades 1,6. 3. Metodologia Foi realizado um estudo de revisão integrativa, através de um levantamento bibliográfico nas bases de dados BVS (Biblioteca Virtual de Saúde), Medline (National

3 3 Library of Medicine) e Scielo (Scientific Electronic Library Online). As palavras-chave utilizadas foram: Doença de Parkinson, reabilitação multiprofissional, fisioterapia (Keywords: Parkinson's disease, multiprofessional program, physiotherapy). Foram incluídos estudos nas línguas portuguesa e inglesa, publicados no período de 2009 a 2016 que abordam como tema o tratamento multiprofissional nos pacientes com Doença de Parkinson. Foram excluídos os artigos que explanavam terapias individuais e àqueles que não integravam a fisioterapia como um recurso para a intervenção terapêutica. A seleção foi baseada nas pesquisas que tiveram como desenho de estudo: ensaio clínico, relato de experiência, revisão bibliográfica, estudo de caso, estudo transversal e estudo de coorte retrospectivo e prospectivo. 4. Resultados e Discussão 4.1 Resultados A pesquisa inicial realizada nas bases de dados eletrônicas identificou 60 referências, sendo esses resultantes da combinação das palavras-chave: doença de Parkinson, reabilitação multiprofissional, fisioterapia. Cruzadas todas as buscas, foram identificados 10 artigos repetidos, dos 50 restantes apenas 19 artigos foram pré-selecionados pelo conteúdo do título e do resumo ou abstract, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. No banco de dados da BVS foram encontrados 17 artigos, no Medline 13, no Scielo 30. Como mostra na Tabela 1. Alguns dos trabalhos pré-selecionados foram utilizados para redigir a introdução do artigo. Foram incluídas as pesquisas que tinham como desenho de estudo: ensaio clínico, relato de experiência, revisão bibliográfica, estudo de caso, estudo transversal e estudo de coorte retrospectivo e prospectivo. Dos 14 estudos incluídos na pesquisa, quatro com temas voltados para a descrição da DP, foram utilizados apenas na elaboração da introdução, os demais foram selecionados para a dissertação do trabalho, sendo quatro ensaios clínicos, um relato de experiência, três revisões bibliográficas, dois de coorte um retrospectivo e um prospectivo. Como mostra a tabela 2.

4 4 Base de dados Palavra-chave Nº artigos encontrados Nº artigos selecionados Nº artigos incluídos BVS DP, reabilitação multiprofissional, fisioterapia Medline DP, reabilitação multiprofissional, fisioterapia Scielo DP, fisioterapia Tabela 1 Resultados da pesquisa nas bases de dados Autor / ano Carvalho et al., 2014 Clarke et al., 2016 Cohen et al., 2016 Fragnani et al., 2016 Frazzitta et al., 2015 Manticone et al., 2015 Post et al., 2011 Rochester, Espay, 2015 Steidl, Ziegler, Ferreira, 2007 Van Der Marckb et al., 2009 Desenho de estudo Relato de Experiência Ensaio Clínico Estudo Prospectivo Ensaio Clínico Estudo Retrospectivo Ensaio Clínico Revisão Bibliográfica Ensaio Clínico Revisão Bibliográfica Revisão Bibliográfica Tabela 2 Tipos de estudos incluídos na revisão

5 5 Os trabalhos incluídos para dissertação foram analisados e distribuídos segundo suas características: autor/ano, tamanho da amostra, tipo de intervenção, tempo de tratamento e resultados. Como mostra a tabela 3. Autor / Amostra / Tempo de Intervenção Resultados Primários ano Tratamento Carval Grupos de 10 Fisioterapia em grupo com ho et pacientes. 10 pacientes. Exercícios de al., alongamento, ativo livres 2014 de MMSS e MMII, coordenação, equilíbrio, respiratório e relaxamento. / 2 vezes por semana, com duração de 55 minutos cada sessão. Clarke 762 participantes: Exercícios de fisioterapia e O estudo mostrou et al., 2016 Grupo de intervenção x Grupo controle (nenhuma terapia). terapia ocupacional específicos para tratamento da DP. / 3 semanas, quatro sessões de 58 minutos. diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, sendo mais eficaz o grupo de intervenção. Cohen Estagiários, Realizado programa de O estudo mostrou que um et al., estudantes e educação interprofissional programa de educação 2016 profissionais de em treinamento em equipe interprofissional com um saúde. para DP. protocolo de ensino poderia contribuir efetivamente no conhecimento de melhores práticas na DP, através de equipe multiprofissional.

6 6 Fragna 4 mulheres e 6 Prática em grupo Os resultados foram ni et homens. multiprofissional: yoga, estatisticamente al., fisioterapia, musicoterapia. significativos em relação 2016 / 24 sessões, uma vez por aos benefícios na semana. progressão da doença, função cognitiva, equilíbrio, mobilidade e independência funcional. Frazzitt 138 pacientes: Programa de exercícios O grupo tratado mostrou a et al., 2015 Grupo de Intervenção (equipe multiprofissional) x tratamento farmacológico. físicos e multidisciplinares voltados para a qualidade do sono nos pacientes com DP. / 28 dias, três sessões diárias de 1 hora. melhora significativa na qualidade do sono em relação ao grupo controle, que não teve nenhuma melhora. Mantic 70 pacientes: Grupo de intervenção: 1 Houve melhora da one et al., 2015 Grupo de intervenção x Controle. sessão de 90 minutos diários de fisioterapia, 2 sessões de 30 minutos de deficiência motora em ambos os grupos, no entanto os resultados psicologia por semana, 1 demonstraram a sessão de 30 minutos de superioridade do grupo que terapia ocupacional por teve o programa de semana. reabilitação Grupo controle: realizada multiprofissional. fisioterapia diária. / 8 semanas. Roches 70 participantes: Reabilitação O resultado da intervenção ter, Espay, 2015 Grupo de reabilitação multiprofissional x controle. multiprofissional com fisioterapia, psicologia e terapia ocupacional. Grupo controle: física de alta intensidade apresentou uma diferença importante entre os grupos, sendo mais eficaz no grupo da reabilitação

7 7 Fisioterapia. / 8 semanas. multiprofissional. Steidl, Ziegler, Ferreir a, 2007 Post et al., 2011 Van Der Marck b et al., Revisão de Literatura. Estudo que descreve sobre a DP, seus conceitos, diagnósticos e tipos de tratamentos Revisão de literatura. Mostrou a existência de evidências científicas para o tratamento da DP através de reabilitação multiprofissional Revisão de literatura. A análise dos estudos mostrou que existem evidências científicas sólidas que comprovem os benefícios da atividade multiprofissional, no entanto ainda é limitado. Tabela 3 Característica dos estudos incluídos na revisão 4.2 Discussão Estudos mostram que a DP afeta mais de 1% das pessoas com idade acima dos 60 anos, e a prevalência deve aumentar ainda mais com o envelhecimento da população. Como já foi citado anteriormente, sabe-se que essa doença provoca problemas significativos na funcionalidade do indivíduo, a execução das AVD s ficam prejudicadas, assim como a qualidade de vida fica limitada 7,8. Diante disso, as pesquisas apontam que o exercício terapêutico é fundamental para o aprimoramento da função, reduzir incapacidades e promover a independência através da prática baseada na facilitação da execução das tarefas de vida diária 7.

8 8 A fisioterapia é amplamente utilizada no processo de reabilitação neurológica, tendo como objetivo minimizar os problemas motores decorrentes dos sintomas primários e secundários da doença. O tratamento pode ser realizado individualmente ou em grupo, utilizando exercícios ativos ou ativos assistidos, treinamento de força muscular, treino de marcha, equilíbrio e coordenação, entre outros recursos da fisioterapia 1. Van Der Marckb et al. 9 em seu estudo descreveu uma meta-análise que apresentava uma forte recomendação para a execução de terapia com exercícios baseados na melhora da capacidade, força muscular, equilíbrio, velocidade da marcha e qualidade de vida. Componentes da capacidade funcional como força, resistência, flexibilidade e agilidade estão ligados com o equilíbrio e a mobilidade. Estes componentes são fundamentais para o desempenho de tarefas de vida diária, tais como ficar de pé, sentar-se e caminhar. Além dos benefícios motores, a literatura vem mostrando que o exercício físico beneficia também a função cognitiva, observada por meio do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) 6. Logo, pode-se afirmar que os ganhos através do tratamento fisioterapêutico nos pacientes com DP são extensos e comprovados cientificamente, porém a proposta do presente estudo é avaliar os efeitos da fisioterapia dentro de um programa de reabilitação multiprofissional. Mediante complexidade da DP, uma abordagem multidisciplinar parece ser essencial através de diferentes áreas para se obter uma melhor eficácia terapêutica. Por esta razão, vem sendo cada vez mais comum a criação de programas integrados e multidisciplinares de cuidados em saúde na DP 9. Levando em conta a sintomatologia da doença e suas particularidades, o tratamento se torna um desafio e exige a intervenção de várias profissões para fornecer o cuidado certo ao longo do tempo. Sendo assim, com o patrocínio da National Parkinson Foundation (NPF), foi criado um Programa de Educação Interprofissional (IPE) em Treinamento em Equipe para Parkinson (ATTP), que criou um protocolo de ensino em conhecimento efetivo das melhores práticas e cuidados colaborativos na DP executado por diferentes profissionais de saúde 10. Um outro desafio é fazer o paciente e seu familiar participarem ativamente no controle de sua própria doença. Post et al. 11 mencionou em seu estudo, que a eficácia do cuidado multidisciplinar na DP vem com o reconhecimento de que o paciente e seus cuidadores são indispensáveis na tomada de decisões e ao longo do tratamento. Os cuidadores, por sua vez, devem estar envolvidos sempre que possível, porque podem apoiar o paciente através do

9 9 reforço das estratégias adquiridas para facililitar as tarefas cotidianas, aprendidas durante a reabilitação 9. O estudo de Clarke et al. 7 que tinha como objetivo comparar a eficácia de um grupo de tratamento multiprofissional (fisioterapia + terapia ocupacional) com um grupo controle (sem intervenção terapêutica), mostrou não haver melhorias clínicas imediatas ou de longo prazo nos indivíduos com DP de leve a moderada. Logo, a pesquisa não achou evidências científicas que comprovassem que o uso de exercícios de baixa intensidade de fisioterapia e terapia ocupacional acarretaria melhora do comprometimento motor nos pacientes em estágio inicial da doença. Todavia, Rochester, Espay 12 sugere que um programa de reabilitação multiprofissional baseado numa intervenção de alta intensidade, pode modificar o curso da doença, causando poucos efeitos adversos. O estudo propõs a análise de dois grupos, um grupo de tratamento com fisioterapia, terapia ocupacional e psicologia voltado para o desempenho físico, moldadas no treinamento que visava melhoria e independência na realização das AVD s, e o outro grupo consistia apenas em fisioterapia como forma de tratamento. O resultado apresentou uma diferença importante entre os grupos analisados, sendo mais eficaz no grupo da reabilitação multiprofissional. Corroborando com o resultado do estudo anterior, Manticone et al. 13 mostrou que uma equipe de reabilitação multiprofissional (fisioterapia, terapia ocupacional e psicologia) instalado desde a internação hospitalar, combinando exercícios funcionais, treinamento cognitivo e educação ergonômica, permitem transferir os resultados alcançados para a reabilitação em casa, mantendo-os a longo prazo. O programa de reabilitação que propôs a interação da fisioterapia, musicoterapia e yoga mostrou que a musicoterapia desempenhou um importante papel na melhora da atenção, concentração e memória. A yoga ajudou na concentração através da prática da meditação, enquanto que a fisioterapia por meio do treinamento de marcha com tarefas simultâneas refletiu no aprimoramento da função cognitiva, em especial da função executiva 6. Frazzitta et al. 14, em seu estudo analisou um programa de exercícios físicos e multidisciplinares (fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) beneficiaria a qualidade do sono nos indivíduos com DP, e percebeu que além de melhorar a qualidade geral do sono, o exercício físico diminui a gravidade dos sintomas noturnos que são típicos da patologia. Foi visto também que os sintomas motores e sensoriais noturnos, tais como agitação, dormência,

10 10 formigamento e cãimbras são características comuns na maioria dos pacientes e são responsáveis pelos despertares frequentes do sono. Os resultados da pesquisa confirmou que o sono desempenha uma papel importante na autonomia das AVD s e qualidade de vida em pacientes com DP. Sendo assim, torna-se evidente que a associação de abordagens que integram diferentes tipos de intervenção podem e devem ser consideradas. 5. Conclusão Nesse estudo, foi observado que a maioria dos artigos implicou na eficácia do programa de reabilitação multiprofissional no tratamento de pacientes com DP, e que tal método vem sendo cada vez mais utilizado. Entretanto a pesquisa foi limitada em detrimento de sua abordagem ainda ser pouco descrita na literatura. Além disso há uma necessidade de artigos que verifiquem a possibilidade de abordagens multiprofissionais de forma universal para qualquer paciente em qualquer estágio da DP, uma vez que a mesma possui uma sintomatologia complexa e progressiva. Portanto recomenda-se a elaboração de mais estudos com metologia e amostragem adequadas para gerar resultados fidedignos, baseados em evidência científica, levando em consideração os efeitos do tratamento em equipe multiprofissional na DP, uma vez que a mesma possui uma relevante prevalência e atinge diretamente a independência funcional, auto-estima, e qualidade de vida do paciente, gerando grande impacto socioeconômico. Buscar soluções sócio-educativas, medidas preventivas e orientações para o paciente e seus familiares, também faz-se necessário para um maior controle e entendimento da doença. 6. Referências 1. DE CARVALHO, Augusto Cesinando et al. Fisioterapia em Grupo: um modelo terapêutico para pacientes com doença de parkinson-relato de experiência. Revista Adapta, v. 10, n. 1, p , ALVES, Daniela; SANTOS, Fátima. O impacto da doença de Parkinson na qualidade de vida de dois grupos de doentes a fisioterapia como diferença. Rev. Faculdade de Ciências da Saúde, Porto, n. 7, p , HAASE, D.C.; MACHADO, Daniele Cruz; OLIVEIRA, Janaina Gomes Dias de. Atuação da fisioterapia no paciente com doença de Parkinson. Rev. Fisioter. Mov., Ji-Paraná, v. 21, n. 1, 2008.

11 11 4. FERREIRA, Fernanda Vergas et al. A relação da postura corporal com a prosódia na doença de Parkinson: estudo de caso. Rev. Cefac., São Paulo, v. 9, n 3, p , GONÇALVES, Giovanna Barros; LEITE, Marco Antônio Araujo; PEREIRA, João Santos. Influência das distintas modalidades de reabilitação sobre as disfunções motoras decorrentes da Doença de Parkinson. Rev Bras Neurol, v. 47, n. 2, p , FRAGNANI, Samuel Geraldi et al. Proposta de um programa de prática em grupo composto por fisioterapia, yoga e musicoterapia para pacientes com doença de parkinson. Revista Brasileira de Neurologia, [S.l.], v. 52, n. 3, nov ISSN CLARKE, Carl E. et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of physiotherapy and occupational therapy versus no therapy in mild to moderate Parkinson s disease: a large pragmatic randomised controlled trial (PD REHAB). Health Technology Assessment, v. 20, n. 63, p. 1-96, DOS SANTOS STEIDL, Eduardo Matias; ZIEGLER, Juliana Ramos; FERREIRA, Fernanda Vargas. Doença de Parkinson: revisão bibliográfica. Disciplinarum Scientia Saúde, v. 8, n. 1, p , VAN DER MARCK, Marjolein A. et al. Multidisciplinary care for patients with Parkinson's disease. Parkinsonism & Related Disorders, v. 15, p. S219-S223, COHEN, Elaine V. et al. Interprofessional education increases knowledge, promotes team building, and changes practice in the care of Parkinson's disease. Parkinsonism & Related Disorders, v. 22, p , POST, B. et al. Multidisciplinary care for Parkinson's disease: not if, but how! ROCHESTER, Lynn; ESPAY, Alberto J. Multidisciplinary rehabilitation in Parkinson's disease: A milestone with future challenges. Movement Disorders, v. 30, n. 8, p , MONTICONE, Marco et al. In patient multidisciplinary rehabilitation for Parkinson's disease: A randomized controlled trial. Movement Disorders, v. 30, n. 8, p , FRAZZITTA, Giuseppe et al. Multidisciplinary intensive rehabilitation treatment improves sleep quality in Parkinson s disease. Journal of clinical movement disorders, v. 2, n. 1, p. 11, 2015.