Aplicação da Laserterapia no Tratamento de Queimaduras: uma Revisão Sistemática

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1 OmniPax Editora Rev Bras Terap e Saúde, 3(1):15-26, 2012 Aplicação da Laserterapia no Tratamento de Queimaduras: uma Revisão Sistemática Laser Therapy Applied to the Treatment of Burns: a Systematic Review Viviane J. Bolfe Azzi, Naudimar di Pietro Simões Faculdade IBRATE, Curitiba, PR Resumo: Contextualização: As queimaduras estão entre as mais graves de todas as lesões, com consequências física e emocionais que requerem tratamento multidisciplinar por longos períodos. O Laser de baixa intensidade tem sido empregado para acelerar o processo de cicatrização dessas lesões, porém sua eficácia ainda é discutida. Objetivo: Realizar uma revisão sistemática sobre a aplicação da Laserterapia no tratamento de queimaduras. Métodos: Análise estruturada de publicações dos últimos cinco anos em periódicos indexados nas bases PUBMED, LILACS, SciELO, PEDro, Chocrane e Periódicos CAPES, usando como palavras-chave de busca: electrotherapy, phototherapy e Laser therapy, combinadas com healing of burns ou wound healing. Resultados: Nove artigos preencheram os critérios metodológicos. Todos utilizaram roedores como amostra. As queimaduras foram realizadas com óleo quente, material incandescente ou vapor d água. Análise microscópica, microbiológica e de contração da ferida foram enfatizadas. Diferentes comprimento de onda, densidade de energia e modo de aplicação do Laser foram avaliados. Conclusão: O Laser acelera o processo cicatricial, podendo atuar em todas as fases dependendo do comprimento de onda e da densidade aplicada. A aplicação pontual é a mais utilizada, porém deve-se adequar a dose para evitar lesões adicionais. Não há evidências suficientes para embasar a ação bactericida e nem o efeito sistêmico da terapia. Os macrófagos reagem de forma diferente dependendo dos parâmetros da irradiação. Palavras-chave: Queimaduras, Lasers, Cicatrização. Abstract: Background: Burns are among the most serious of all injuries, with physical and emotional consequences that require multidisciplinary treatment for long periods. The Low-level Laser therapy has been used to accelerate the healing process of these injuries, but its effectiveness remains uncertain. Objective: To conduct a systematic review on the application of Laser therapy in the burns treatment. Methods: Structured analysis of publications of the last five years in indexed journals in the databases PUBMED, LILACS, SciELO, PEDro, Cochrane and CAPES Journals, using as search keywords: electrotherapy, phototherapy and Laser therapy combined with wound healing of burns or healing. Results: Nine researches met the methodological criteria. All rodents used as a sample. The burns were performed with hot oil, incandescent material or boiling water. Microscopic, microbiological and wound contraction analysis were emphasized. Different wavelength, energy density and method of application of the Laser were evaluated. Conclusion: The Laser accelerates the wound healing process and may act in all phases depending on the wavelength and density applied. The punctual application is most used, but should adjust the dose to prevent additional injuries. There is insufficient evidence to support the bactericidal action or the systemic effect of the therapy. Mast cells react differently depending on the parameters of irradiation. Keywords: Burns, Lasers, Wound healing. 1. Introdução As queimaduras são lesões graves que podem causar a morte, sendo freqüente foco de discussão e preocupação em todo o mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) 43, mais de mortes anuais estão relacionadas exclusivamente a queimaduras oriundas de líquido quente, sólido quente ou chama, com cerca de 95% dos casos ocorrendo em países de baixa e média renda. De acordo com a Sociedade Brasileira de Queimaduras (SBQ) 52, no Brasil ocorrem aproximadamente um milhão de casos a cada ano, com 200 mil atendidos em serviços de emergência e 40 mil demandando hospitalização. Desses acidentes, dois terços envolvem crianças que passam a conviver com Autor correspondente: vivianebolfe@hotmail.com sequelas, estéticas e funcionais 52. As deficiências funcionais são uma preocupação mundial, devido à co-morbidades advindas de estigmas e rejeição 43. A queimadura é definida como uma lesão dos tecidos orgânicos em decorrência de um trauma de origem térmica, que varia desde um pequeno flictena até formas graves, podendo desencadear respostas sistêmicas proporcionais à extensão e à profundidade 19. A gravidade da lesão pode ser classificada de acordo com sua profundidade, sendo especificada por Linde 31 como: 1 o grau (lesões superficiais; afetam apenas a epiderme; apresentam hiperemia, edema e dor; levam 5 a 7 dias para cicatrizar), 2 o grau (espessura parcial; classificada como superficial ou profunda; a superficial acomete a derme papilar, apresentando bolhas, umidade e dor acentuada, com mínimo tecido cicatricial, cicatrização entre 14 a 21 dias; a DOI /rbts ISSN

2 16 Saito et al. profunda danifica quase toda a espessura da derme, com coloração pálida e menos dor, cicatrização entre 3 a 6 semanas ou mais, com tecido cicatricial que pode hipertrofiar-se e contrair-se) ou 3 o grau (espessura total, com acometimento de toda a pele e, em alguns casos, podendo se estender até o tecido subcutâneo, músculo e osso; apresenta aspecto esbranquiçado e rígido, necessitando de enxerto para cicatrização). A classificação da queimadura pode não ser precisa no primeiro dia, pois durante a evolução do quadro alterações hemodinâmicas ou infecciosas podem aprofundar a lesão. Contudo o acompanhamento desses fatores é primordial para a condução do tratamento e prognóstico 58. Suporte nutricional inadequado, déficit na oxigenação tecidual, infecção, necrose, ambiente seco, tamanho da ferida, idade do paciente e imunossupressão são alguns dos fatores locais e sistêmicos que podem atrasar ou impedir a cicatrização 21. Além disso, qualquer alteração no processo de reparo leva à cicatrização patológica, que pode ser agrupada de forma geral em: formação deficiente de tecido cicatricial, formação excessiva (cicatriz hipertrófica e quelóide) e a formação de contraturas 48. Após a lesão inicial, nesse caso, a queimadura, o processo de cicatrização divide-se em três fases, interdependentes e sobrepostas: inflamatória, proliferativa e de remodelamento. Na lesão inicial há dano às células e pequenos vasos sanguíneos; as células morrem devido à agressão direta, à deficiência de oxigênio ou por agentes químicos liberados por outras células lesadas 13. A fase inflamatória ou exsudativa inicia logo após a lesão, com formação de rede de fibrina e migração de neutrófilos, linfócitos e, mais tardiamente, os macrófagos, resultado da microcirculação dos tecidos reagindo à lesão e tendo como objetivo remover tecidos desvitalizados 20. A fase proliferativa é dividida em três subfases e é responsável pela formação do tecido de granulação. A primeira subfase é a reepitelização que ocorre pela migração de queratinócitos das bordas e anexos remanescentes; a segunda é a fibroplasia, na qual ocorre proliferação de fibroblastos e produção de colágeno, elastina e outras proteínas, constituindo a cicatriz; a terceira é a angiogênese que ocorre paralelamente à fibroplasia, onde os novos vasos darão suporte à formação da nova matriz 34. Já na fase de remodelamento ou maturação ocorre a substituição do colágeno tipo 3 pelo tipo 1, absorção de água e diminuição do número de vasos sanguíneos. Essa etapa pode continuar por meses ou anos, em geral, de 6 meses a 2 anos 4, com a estrutura do novo tecido se alterando lentamente 32. Os mastócitos também participam do processo de cicatrização e, seu papel nas diferentes fases, tem sido estudado e demonstrado em modelos in vitro e in vivo 37. Levi-Schaffer e Kupietzky 30 demonstraram que os mastócitos, por meio da histamina e da interleucina-4, influenciam a migração e a proliferação de fibroblastos que apresentam receptores para tais substâncias 28,54. Outros estudos indicam que os mastócitos localizados na epiderme podem modular a resposta inflamatória 35, desempenhar um papel importante na neoangiogênese 41, na formação de tecido de granulação e na síntese de colágeno 42, e participar da remodelação do tecido durante a cicatrização da ferida 22. Mello, Sampedro e Piccinini 40 alertam que as falhas mais relevantes no processo cicatricial ocorrem nos primeiros estágios, produzindo edema acentuado e redução da angiogênese e de elementos celulares, como leucócitos, macrófagos e fibroblastos. Diante desse quadro, e com base em estudos prévios, os autores supracitados indicam a Laserterapia de baixa intensidade como um recurso importante de intervenção nessa fase. O Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) utilizado para bioestimulação compreende comprimentos de onda de 330 a 1100nm, potência menor que 500mW e dosagens menores que 35J/cm 2, conhecidos como Laser terapêutico, de baixa potência ou de baixa intensidade 46. São características do Laser a monocromaticidade, a coerência e a colimação, sendo a primeira considerada fundamental para a efetividade terapêutica 32. Os efeitos advindos da radiação Laser dependem da conversão fotoquímica da energia absorvida por fotorreceptores (cromóforos) específicos, que podem ser enzimas, membranas ou substâncias, como a melanina, a porfirina, a hemoglobina e o citocromo C oxidase. Ao absorverem a luz, tais estruturas assumem estado eletrônico excitado que desencadeia quatro ações primárias: mudanças do estado redox e aceleração da transferência de elétrons; alterações estruturais e da atividade bioquímica pela excitação transitória dos cromóforos; aumento da produção de superóxido; geração de oxigênio molecular 24. O autor ressalta ainda que, na sequência, reações secundárias são geradas como alterações dos parâmetros da homeostasia celular (ph, Ca2 +, AMPc, ATP e outros), que acontecem horas e até dias após irradiação, como resposta da transdução do fotossinal e da amplificação ao núcleo das células irradiadas. Parizzotto 44 indica que, além da via de estimulação do citocromo C oxidase, considerado fotorreceptor primário, há receptores secundários que absorvem energia por intermédio do campo eletromagnético, havendo uma espécie de ressonância desses campos com as biomoléculas, alterando cargas específicas de membranas e proteínas. O principal representante dos fotorreceptores secundários seria o colágeno, devido sua propriedade piezoelétrica e

3 Aplicação da laserterapia no tratamento de queimaduras 17 piroelétrica. Guirro e Guirro 19 elencam ainda efeitos bioquímicos destinados ao Laser, como liberação de substâncias pré-formadas como histamina, serotonina e bradicinina, bem como a interferência na produção de substâncias como prostaglandinas e endorfinas, relacionando os mesmos à ação antiinflamatória e analgésica do recurso. Pesquisas experimentais, em animais de laboratório, indicam o Laser como bioestimulador na cura de feridas, resultando em rápida cicatrização de queimaduras 47, aumento da síntese de colágeno e aceleração da contração da ferida 23, melhora da resistência da cicatriz à tração, devido ao aumento evidente na deposição do colágeno 33, reepitelização precoce com aumento da reação fibroblástica, considerável tecido de granulação e maior concentração de colágeno no tecido cicatricial 9, diminuição significante de células inflamatórias e do edema, com maior proliferação de miofibroblastos 38. Alguns estudos in vitro também demonstraram o efeito bioestimulador do Laser sobre a secreção de citocinas, de fatores de crescimento e de proliferação de diferentes células 26,57,49,50. El Sayed e Dyson 15 mostraram que os mastócitos da pele podem ser ativados e o seu número total aumentado com a estimulação por certos comprimentos de onda relacionados ao Laser. Os autores demonstraram ainda que este aumento não depende da frequência de pulso do Laser, contudo a degranulação é afetada por tal parâmetro 16. Pinheiro 45 enfatiza que durante a última década, muitas pesquisas têm demonstrado a ação benéfica de fontes luminosas no tratamento de vários tipos de queimaduras, especialmente do Laser, mas o autor alerta que muitos discordam de tais efeitos, provavelmente devido aos protocolos amplamente variáveis e métodos de avaliação não padronizados. Nesse contexto, é imprescindível a análise crítica e comparativa de tais estudos buscando direcionar a intervenção com base nas evidências científicas. Além disso, por ser um recurso físico amplamente utilizado pelos fisioterapeutas, a divulgação de sua ação no tratamento de queimaduras enfatiza e justifica a inserção desse profissional na equipe responsável por tais pacientes. Assim, este artigo tem por objetivo realizar uma revisão sistemática sobre a aplicação da Laserterapia no tratamento de queimaduras. 2. Metodologia As publicações analisadas foram retiradas das bases de dados eletrônicos PUBMED, LILACS, Sci- ELO, PEDro, Chocrane e Periódicos CAPES, usando como palavras-chave de busca: electrotherapy, phototherapy e laser therapy, combinada com healing of burns ou wound healing. O levantamento bibliográfico restringiu-se às publicações dos últimos cinco anos (junho de 2007 a junho de 2012), em língua inglesa ou portuguesa. Os critérios de inclusão abrangeram: investigação da relação entre alguma modalidade de Laserterapia e tratamento de queimaduras, processo de amostragem aleatória dos pacientes ou pesquisa experimental, comparação entre grupo com intervenção e grupo controle. Foram excluídos os estudos que apresentaram associação de queimadura com alguma outra alteração, como diabetes ou infecção induzida, bem como técnicas de aplicação não compatíveis com a prática fisioterapêutica. Os artigos foram analisados na íntegra por meio de roteiro estruturado com a apresentação dos seguintes itens: amostra, delineamento da pesquisa, desfechos avaliados, características da intervenção e resultados. 3. Resultados Após consulta às bases de dados e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão propostos, 9 artigos foram classificados para análise. Na Tabela 1 os estudos são apresentados de forma a facilitar a comparação no que se refere aos desfechos avaliados, características da intervenção, profundidade da lesão e resultados. Mello, Sampedro e Piccinini 40 compararam os efeitos da aplicação do Laser HeNe no modo varredura e no modo pontual em queimaduras por óleo vegetal. Sessenta e dois ratos machos foram divididos em três grupos: grupo experimental 1 (modo varredura a 4J/cm 2 ), grupo experimental 2 (pontual na mesma intensidade, em quatro pontos previamente demarcados) e grupo controle (sem intervenção). Foram realizadas coletas histológicas aos 3o, 7o, 14o e 21o dias após a lesão, avaliando as alterações na pele como infiltrado inflamatório e neutrofílico, fibras colágenas, ulceração do epitélio, áreas de hiperqueratose, colônias bacterianas, entre outros. O grupo tratado com Laser varredura obteve cura total da lesão após 14 dias de tratamento, apresentando a pele com estrutura normal, enquanto os demais grupos apresentaram melhora apenas após 21 dias. No grupo tratado com Laser pontual foi observado a presença de neutrófilos no 14 o dia, sugerindo uma nova inflamação. Os autores justificaram tal reação como uma possível consequência do emprego de intensidade muito alta para esse modo de aplicação. Meirelles et. al. 39 utilizaram 55 animais para avaliar os efeitos do comprimento de onda do Laser nas queimaduras de terceiro grau. A lesão foi realizada por meio de contato com um instrumento in-

4 18 Saito et al. Tabela 1: Resumo dos estudos que aplicaram Laser para o tratamento de queimaduras. Autores Desfechos avaliados Características Profun Resultados da intervenção didade (efeitos) Mello et al. 40 Meirelles et al. 39 Chagas- Oliveira et al. 12 Análise histológica e reepitelização. Comparação entre método de varredura e pontual 632,8nm; 4J/cm 2, contínuo, varredura, diário, 21 dias. 632,8nm; 4J/cm 2, contínuo, pontual, diário, 21 dias Análise histológica e reepitelização 660nm, 5J/cm 2, contínuo, pon- Comparação tual, diário, 21 dias. 780nm, entre Laser com 660nm e 780nm 5J/cm 2, contínuo, pontual, diário, 21 dias Análise histológica. Comparação entre Laser com 660nm e 780nm Bayat et al. 7 Número de mastócitos nas fases de cicatrização. Comparação entre duas densidades de energia Laser. 632,8nm, 1,2J/cm2, contínuo, pontual, diário, 30 dias. Vasheghani Número de mastócitos et al. 56 nas fases de cicatrização. Comparação entre duas densidades de energia Laser. 632,8nm, 1,2J/cm 2, contínuo, pontual, diário, 30 dias. Vasheghani Análise microbiológica e et al. 55 macroscópica (contração) da ferida Ezzati et al. 18 Análise microbiológica e macroscópica (contração) da ferida Ezzati et al. 17 Análise microbiológica e macroscópica (contração) da ferida Khoshvaghti Número de mastócitos et al. 25 nas fases de cicatrização 660nm, 5J/cm 2, contínuo, pontual, diário, 7 dias. 780nm, 5J/cm 2, contínuo, pontual, diário, 7 dias. 632,8nm, 2,4J/cm 2, contínuo, pontual, diário, 30 dias. 632,8nm, 2,4J/cm 2, contínuo, pontual, diário, 30 dias. 890nm, 0,396J/cm 2, pulsado a 80Hz, pontual, 3x/ semana, 20 dias 890nm, 2,3J/cm 2, pulsado a 3KHz, pontual, 3x/ semana, 28 dias. 890nm, 11,7J/cm 2, pulsado a 3KHz, pontual, 3x/ semana, 28 dias 890nm, 2,3J/cm 2, pulsado a 3KHz, pontual, 3x/ semana, 28 dias. 890nm, 11,7J/cm 2, pulsado a 3KHz, pontual, 3x/ semana, 28 dias 890nm, 0,924J/cm 2, pulsado a 80Hz, pontual, 3x/ semana, 20 dias 1 o grau Melhores resultados pelo método varredura; reepitelização completa no 14 o dia 3 o grau Melhora da cicatrização; Laser 660nm melhores resultados nas fases iniciais; grupo 780nm resultados ao longo do período de estimulação 2 o grau Laser 660nm apresentou melhores resultados. 3 o grau Aumento do número de mastócitos durante a fase inflamatória; Laser 1,2J/cm 2 aumento no 7 o dia. 2 o grau Aumento do número de mastócitos durante as fases inflamatória e proliferativa e redução de mastócitos na fase de remodelamento; Laser 2,4J/cm 2 aumento significativo no 16 o dia. 3 o grau Aceleração do processo de contração da ferida, com maior número de lesões fechadas ao final do experimento; sem diferenças quanto à microbiologia 3 o grau Diminuição da incidência de Staphylococcus epidermidis, Lactobacillus e difteria em nos grupos tratados; Laser 11,7J/cm 2 acelerou o processo cicatricial 2 o grau Diminuição da incidência de Staphylococcus aureus com Laser 2,3J/cm 2 ; Laser 11,7J/cm 2 acelerou o processo cicatricial 3 o grau Redução do número de mastócitos durante as fases de proliferação e remodelamento

5 Aplicação da laserterapia no tratamento de queimaduras 19 candescente. Os ratos foram divididos em três grupos: Laser 660nm, Laser 780nm e controle, sendo sacriticados após 3, 5, 7, 14 e 21 dias de estimulação. Os autores verificaram que o emprego de Laser 660nm resultou no aparecimento de quantidades maiores de células inflamatórias, tanto aguda como crônica, o que foi eficaz para estimular o desenvolvimento de tecido de granulação, aumentar o número de fibroblastos e de fibras de colágeno, bem como acelerar a neovascularização. Estas características foram observadas nas fases iniciais do processo de cura, e provavelmente estão relacionadas aos efeitos de energia Laser a nível celular. Posteriormente, o efeito foi mais evidente na reepitelização, iniciada no 14 o dia nos grupos bioestimulados, e na deposição e organização da matriz do colágeno. No 21 o dia, a reepitelização completa foi verificada nesse grupo. O Laser 780 nm também apresentou efeitos positivos sobre o processo de granulação, a deposição de matriz de colágeno, a atividade fibroblástica, a proliferação e a neovascularização nos dias 3, 5 e 7. Efeitos positivos sobre a inflamação foram visualizados entre os dias 5 e 7. A maturação do tecido de granulação pode ser claramente vista no 21 o dia. Os pesquisadores chamam a atenção para a presença de adipócitos em áreas mais superficiais das feridas nos animais irradiados, independente do comprimento de onda. Com base em estudos prévios, sugerem que tal fenômeno se deve à transformação de células adiposas em fibroblastos do tecido de granulação, uma vez que estes, bem como os miofibroblastos, osteoblastos, condroblastos e adipócitos, têm uma origem comum e partilham de uma capacidade de se diferenciar em outros tipos de células de mesma origem. Dessa forma, os autores concluem que ambos os protocolos de estimulação são eficazes na cicatrização de queimaduras de terceiro grau, enfatizando os melhores resultados do Laser 660nm nas fases iniciais e do Laser 780nm no decorrer do processo experimental. Chagas-Oliveira et. al. 12 também compararam os comprimentos de onda de 660nm e 780nm de radiação Laser, contudo em queimaduras de segundo grau. Utilizaram 45 animais divididos em dois grupos tratados e um controle, com a lesão sendo produzida por aplicação de vapor d água em área pré estabelecida. Os animais foram sacrificados aos 3, 5 e 7 dias pós-queimadura. No 3 o dia, o grupo estimulado com Laser 660nm apresentou maior número de células de inflamação crônica do que de aguda, pequeno número de fibroblastos e leve a moderada deposição de colágeno e neoangiogênese. No 5 o dia, observou-se aumento do número de fibroblastos, da deposição de colágeno, do tecido de granulação e da angiogênese, com aumento de células de inflamação aguda. No dia 7, a inflamação aguda foi intensa, o número de fibroblastos, a deposição de colágeno e neogênese foi moderada, e a formação de tecido de granulação variou de moderada a intensa. Os animais estimulados com Laser 780nm apresentaram, no 3 o dia, ligeira inflação aguda, pequena quantidade de fibroblastos e de tecido de granulação, moderada deposição de colágenos e discreta neoangiogênese. Após 5 dias, verificaram aumento na inflamação aguda, na extensão do tecido de granulação, na angiogênese e na deposição de colágeno. No 7 o dia, observaram poucas células inflamatórias agudas e crônicas, pequeno número de fibroblastos, moderada quantidade de tecido de granulação e de colágeno, e intensa neoangiogênese. Em nenhum dos grupos foi observada reepitelização no período tratado. Dessa forma, os pesquisados concluíram que o Laser 660nm apresentou melhores resultados nas fases iniciais de cura, enquanto o Laser 780nm teve efeitos benéficos durante todo o período experimental, com crescimento de tecido recém-formado semelhante à derme normal. Na perspectiva de investigar a ação do Laser sobre o número de mastócitos nas fases de cicatrização, Bayat et. al. 7 dividiram 60 ratos em dois grupos tratados com Laser e um controle, além da utilização de 5 ratos sem lesão como linha de base. Foi utilizado um Laser com comprimento de onda de 632,8nm, com duas densidades de energia distintas: 1,2J/cm 2 e 2,4J/cm 2, durante 30 dias. A queimadura foi realizada via aplicação de vapor d água. A análise morfométrica considerou três tipos de mastócitos representando diferentes estágios de degranulação (45): tipo 1 células intactas; tipo 2 células com extrusão de alguns grânulos, mas com a maior parte dos contornos celulares intactos; tipo 3 - células com degranulação mais extensa e generalizada, apresentando desintegração parcial ou completa de seu contorno. Sete dias após a lesão, o número de mastócitos tipo 1, bem como o número total de mastócitos, foi maior no grupo estimulado com 1,2J/cm 2 que nos demais grupos. Dezesseis dias após a lesão, não foram observadas diferenças entre os grupos. Trinta dias após a lesão, o número total de mastócitos no grupo estimulado com 2,4J/cm 2 foi maior que no grupo sem lesão. Dessa forma, os autores concluíram que a aplicação do Laser em queimaduras de terceiro grau aumenta significativamente o número total de mastócitos durante a fase de inflamação, especialmente quando aplicado doses menores. Vasheghani et. al. 56 também observaram o comportamento do número e da granulação dos mastócitos irradiados por Laser He-Ne (632,8nm, contínuo, pontual) em queimaduras de segundo grau por vapor d água. Os 65 ratos adultos foram divididos em 5 grupos denominados: (1) placebo-exposto (queimadura sem tratamento), (2) Laser com intensidade de 1,2J/cm 2, (3) Laser com intensidade de

6 20 Saito et al. 2,4J/cm 2, (4) creme de nitrofurazona a 0,2% e (5) controle sem queimadura. A aplicação de Laser foi realizada diariamente nos dois grupos tratados, bem como a aplicação de nitrofurazona. A pele intacta dos ratos foi utilizada para linha de base. Os mastócitos foram avaliados por meio da contagem do número de células intactas e degranuladas. Não houve diferenças significativas do número de mastócitos tipo 2 e 3, ou no total do número de mastócitos, entre os grupos estudados no 7 o e 16 o dias. Após o 16 o dia, o número de mastócitos tipo 1 foi maior no grupo Laser 2,4J/cm 2 e no grupo placeboexposto quando comparado ao controle. Trinta dias após a lesão, o número de mastócitos tipo 1, 2 e 3 no grupo placebo-exposto foi maior do que nos demais grupos. Já o número total de mastócitos no grupo placebo-exposto foi mais elevado que o grupo controle, enquanto que nos grupos tratados tal número foi menor. Os autores concluíram que o Laser de baixa frequência aumentou o número de mastócitos intactos durante as fases inflamatória e proliferativa da cicatrização, e diminuiu o número total de mastócitos na fase de remodelamento, indicando que tal resultado pode ser benéfico no fechamento de feridas e na redução da formação excessiva de tecido fibrótico. Dando continuidade aos estudos com Laser de baixa potência, Vasheghani et. al. 55 analisaram a ação do Laser pulsado (80Hz) na cicatrização de queimaduras de terceiro grau por vapor d água. Para tanto, utilizaram 48 ratos divididos em grupo 1 (Laser pulsado a 80Hz, 890nm, 0,396J/cm 2 ) e grupo 2 (placebo), com aplicações 3 vezes por semana. Em cada animal foram realizadas 3 queimaduras, sendo a primeira tratada com Laser (grupo 1) ou tratamento placebo (grupo 2), a segunda recebeu aplicação tópica de nitrofurazona a 0,2% e a terceira considerada controle do respectivo grupo. Todas as lesões foram examinadas clinicamente e microbiologicamente nos dias 8, 12 e 20 após a intervenção. Os resultados mostraram que a taxa de contração (fechamento) da ferida foi mais rápida no grupo tratado com Laser (17,66±1,86 dias) do que no controle (19,66±0,81 dias). A análise microbiológica demonstrou não haver diferença no tipo (Epiderme aureus, S. aureus e Pseudomonas aeruginosa) ou na classe dos microorganismos presentes nos grupos estudados. Além de demonstrarem o benefício do Laser pulsado no tratamento de queimaduras de terceiro grau, os autores salientam que o estudo demonstra mínimo (ou zero) efeito sistêmico do Laser, uma vez que se houvessem efeitos sistêmicos referentes à cicatrização, não existiria diferença entre a lesão tratada e a controle, no mesmo rato. Ezzati et. al. 18 também analisaram a ação do Laser pulsado na cicatrização de queimaduras de terceiro grau, com foco para diferentes densidades de energia. Um Laser de 890nm, pulsado a 3KHz, foi aplicado pontualmente, 3 vêzes porsemana, por 28 dias, sendo um grupo irradiado com 2,3J/cm 2 e outro com 11, 7J/cm 2. Setenta e quatro ratos foram queimados com vapor d água em dois locais distintos, denominados como queimadura proximal e distal, sendo que a lesão proximal foi considerada controle e a distal recebeu ou não intervenções. Assim, formou-se 4 grupos: (1) placebo queimadura distal recebeu aplicações com Laser desligado; (2) Laser 2,3J/cm 2 ; (3) Laser 11,7J/cm 2 e (4) nitrofurazona a 0,2%. A análise microbiológica demonstrou diminuição na incidência de Staphylococcus epidermidis, Lactobacillus e difteria nos grupos submetidos à Laserterapia, sendo que no grupo 3 tal resultado foi observado na avaliação do 7 o dia. Referente à contagem de unidades formadoras de colônias (CFU), os pesquisadores verificaram contagem menor de Lactobacillus no grupo 3 (Laser 11,7J/cm 2 ) em comparação ao grupo 1 (placebo), bem como de S. epidermidis no grupo 4 (nitrofurazona) em relação ao grupo 1. No 15 o dia, foi observada contagem menor de S. epidermidis nas lesões tratadas com nitrofurazona quando comparadas às respectivas queimaduras controle. A comparação macroscópica entre as lesões distais e próximas do mesmo grupo demonstrou que, na primeira semana, não foram encontradas diferenças; na segunda semana, a taxa de contração das feridas tratadas do grupo 2 (Laser 2,3J/cm 2 ) foi maior que nas lesões controle; nas semanas 3 e 4, a taxa de contração do grupo 3 aumentou significativamente em relação ao seu controle; o grupo 4 também teve sua taxa de contração aumentada na última semana. Já nas comparações entre os grupos, os autores observaram o aumento da taxa de contração no grupo 4 quando comparado ao grupo 1, na terceira semana; além disso, nos grupos 3 e 4, a taxa de contração também foi maior que o grupo 1 e o grupo 2 na 4 a semana após a lesão. Diante dos resultados, os pesquisadores concluíram que a irradiação de uma queimadura de terceiro grau com Laser de 890nm, pulsado a 3KHz e densidade de energia de 11,7J/cm 2 aumentou significativamente a taxa de contração de feridas, em comparação com queimaduras de controle. Além disso, atentam para o mínimo efeito inibitório da Laserterapia aplicada sobre a flora microbiana. Ezzati, Bayat e Khoshvaghti 17 aplicaram os mesmos parâmetros de radiação Laser do estudo anterior (890nm, pulsado a 3KHz, pontual, 3 vêzes por semana, por 28 dias) mas agora em queimaduras de segundo grau. Assim, realizaram 2 queimaduras de segundo grau no dorso de 67 ratos e os dividiram em quatro grupos: (1) placebo; (2) Laser a 2,3J/cm 2 ; (3) Laser a 11,7J/cm 2 e (4) nitrofurazona a 0,2%. Nesse estudo, a queimadura proxi-

7 Aplicação da laserterapia no tratamento de queimaduras 21 mal recebeu a intervenção, enquanto que a distal foi considerada controle. A análise microbiológica demonstrou redução do Bacillus subtilis no grupo 2 quando comparado ao grupo 1, na coleta de 7 o dia. Apesar da redução, no 15 o dia, tal bacilo ainda foi encontrado no grupo 2, enquanto que nos grupos 3 e 4 não foi observada colonização. No 28 o dia, Staphylococcus aureus não foi encontrado no grupo 3, apresentando diferença significativa com o grupo 1. Quanto a contagem de unidades formadoras de colônias, não houve diferenças entre os grupos. Referente ao fechamento (contração) da ferida, na primeira semana, não foi verificada diferença entre os grupos. Nas semanas seguintes (2 a e 3 a semanas), a Laserterapia com 11,7J/cm 2 aumentou a taxa de contração das feridas em comparação com o grupo placebo (grupo 1). Também houve aumento da taxa de contração no grupo 3 quando comparado ao grupo 2. Na 4 a semana não foi observado diferença entre os grupos experimentais. Na comparação intragrupo (queimadura proximal distal), nenhuma diferença foi encontrada nas três primeiras semanas. Na 4 a semana, o grupo irradiado com 11,7J/cm 2 aumentou significativamente a taxa de contração da lesão quando comparado com as queimaduras controle. As lesões do grupo 4 também apresentaram comportamento semelhante. Os autores concluíram que o Laser pulsado, 890nm, com densidade de energia de 11,7J/cm 2 acelera a cicatrização de queimaduras de segundo grau, com possibilidade de redução adicional na flora bacteriana. Khoshvaghti, Zibamanzarmofrad e Bayat 25 propuseram verificar a ação do Laser pulsado sobre o número e a degranulação de mastócitos em queimaduras de terceiro grau. Utilizaram 48 ratos divididos em dois grupos: (1) Laser 890nm, 0,924J/cm 2, pulsado a 80Hz, pontual, 3 vêzes por semana, 20 dias; e (2) placebo. Cada rato teve 3 lesões em seu dorso, sendo a primeira tratada com Laser (grupo 1) ou placebo (grupo 2); a segunda com nitrofurazona a 0,2%, 3 vêzes por semana; e a terceira considerada controle das demais. Quatro dias após a lesão, o número de mastócitos tipo 1, tipo 2 e tipo 3, bem como o número total de mastócitos na lesão tratada com Laser foi menor que nas demais queimaduras. Pós 8 dias de tratamento, o número total de mastócitos continuou significativamente menor nos locais tratados com Laser do que nas demais lesões. No 13 o dia, o número de mastócitos tipo 1 e tipo 2 foram significativamente menores nas queimaduras tratadas com Laser quando comparado aos demais locais analisados. Os pesquisadores, embasados nos resultados apresentados e em pesquisas anteriores, concluíram que a proliferação e a degranulação dos mastócitos é sensível à densidade de energia e comprimento de onda do Laser de baixa potência. Assim, o Laser pulsado aplicado mostrou-se capaz de diminuir o número total de mastócitos durante as fases de proliferação e de remodelamento da ferida, possibilitando a redução da proliferação fibroblástica. 4. Discussão Analisando os resultados foi possível levantar algumas características dos trabalhos estudados: 4.1. Quanto ao desenho experimental Todas as pesquisas que fizeram parte deste estudo utilizaram ratos machos adultos (120 dias = 4 meses), da raça Wistar, com massa entre 250 e 300 gramas. O número de animais variou entre 45 e 77 ratos, divididos em grupo, o número de animais por grupo, bem como a quantidade e intervalo entre as análises variou de acordo com o objetivo de cada trabalho. Todos os critérios éticos nacionais e internacionais para pesquisa envolvendo animais foram enfatizados e seguidos, tanto na acomodação e alimentação, quanto na coleta do material. A preferência por roedores se deve, provavelmente, à maior facilidade de aquisição desses animais, bem como alojamento dos mesmos. Contudo, as diferenças na estrutura cutânea limitam a comparação dos resultados aos humanos, como alerta Baxter 5, o que requer maior cuidado na interpretação dos resultados e na adequação dos parâmetros aplicados. Comparando-se os modelos de indução de queimadura, observa-se lesão por óleo vegetal 40, por metal aquecido 39 e por vapor d água 12,7,56,55,18,17,25. Analisando cronologicamente os estudos, verificase que a queimadura por vapor d água parece ser o método indicado atualmente, provavelmente por se conseguir lesões mais semelhantes entre si quanto à área. Referente ao grau de queimadura, parece haver uma relação entre o diâmetro do cilindro e o tempo de exposição ao vapor d água. Tal relação é embasada na descrição dos autores quanto aos parâmetros e o grau da lesão desejado: Chagas- Oliveira et. al. 12 aplicaram vapor d água por 20 segundos para induzir queimaduras de segundo grau, sem mencionar o diâmetro do cilindro; Bayat et. al. 7 e Ezzati et. al. 18 utilizaram um cilindro com diâmetro de 22 mm, aplicando vapor por 7 segundos para provocar lesões de terceiro grau; Vasheghani et. al. 56 e Ezzati, Bayat e Khoshvaghti 17 também utilizaram um cilindro com diâmetro de 22mm, porém aplicado por 3 segundos para queimadura de segundo grau. Já Vasheghani et. al. 55 e Khoshvaght, Zibamanzarmofrad e Bayat 25, aplicaram um cilindro com diâmetro de 6mm, por 2 segundos, para lesões de terceiro grau. Dessa forma, podese concluir que, quando maior o tempo de exposição, maior o grau de lesão, contudo, se o diâmetro

8 22 Saito et al. for reduzido, também reduz-se o tempo de exposição para se alcançar a mesma lesão, como pode ser observado nos últimos estudos apresentados. Para confirmar o grau da lesão, todos os autores indicam a realização de estudo histológico. Outra observação relevante nos estudos a partir de 2009 foi a indução de duas a três lesões por vapor d água no dorso do mesmo animal. Isso possibilita uma redução do número de animais necessários para o experimento, uma vez que uma das lesões torna-se o controle das demais, bem como permite avaliar a existência de efeitos sistêmicos da radiação Laser Análise das variáveis As análises realizadas para atingir os objetivos de cada estudo se dividem, basicamente, em microscópica e macroscópica. Em seis artigos, apenas a análise microscópica foi realizada 40,39,12,7,56,25, sendo que o objetivo dos três primeiros comportaria um acompanhamento macroscópico do fechamento da lesão. Nos estudos de Vasheghani et. al. 55, Ezzati et. al. 18 e Ezzati, Bayat e Khoshvaghi 17, tanto a análise microscópica, quanto a macroscópica foi realizada, enfatizando a relação entre o comportamento celular e a funcionalidade da macroestrutura. Três estudos 40,39,12 avaliaram microscopicamente a evolução da cicatrização a partir de critérios pré definidos que indicam a presença, ausência e quantidade de reepitelização, inflamação aguda, inflamação crônica, tecido de granulação, fibroblastos, fibras colágenas e neoangiogênese. Em geral, a coleta do material segue um padrão, sendo no 3 o, 7 o, 14 o e 21 o dias após a indução da queimadura. Meirelles et. al. 40 avaliaram ainda o 5 o dia e Chagas-Oliveira et. al. 12, por questões metodológicas, finalizaram a pesquisa no 7 o dia. A análise histológica dos diferentes estágios de degranulação dos mastócitos, foco de três pesquisas 7,56,25, segue a graduação de Dyson e Lake 14 e a avaliação morfométrica descrita por Young e Dyson 59. Bayat et. al. 7 ) e Vasheghani et. al. 56 realizaram a coleta do material analisado nos dias 7, 16 e 30 após a lesão; enquanto que Khoshvaghti, Zibamanzarmofrad e Bayat 25 nos dias 4, 8, 13 e 20 pós queimadura. Coincidentemente, os três estudos que fizeram a avaliação clínica do fechamento da lesão, também realizaram a análise microbiológica. Para a avaliação macroscópica foram utilizadas imagens diárias 55 ou nos dias 0, 7, 14, 21 e 28 18,17 da lesão, posteriormente submetidas à mensuração da área da superfície lesionada e/ou cicatrização, determinando um coeficiente utilizado para calcular a taxa de contração da ferida, conforme determinado por Kiyozumi et. al. 27. Já a análise microbiológica empregou os métodos de rotina para investigar a presença de bactérias classificadas como não patogênicas (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Bacillus subtilis, Lactobacillus, Streptococci alfa hemolytic e difteria) e como patogênicas (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Bacilo gram-negativo e Candida). As amostras foram coletadas no 8 o, 12 o e 20 o dia pós-lesão 55, 7 o e 15 o 18 e 7 o, 15 o e 30 o 17. Apesar da diferença nos dias de coletas, observa-se uma sequência aproximada para a observação do desenvolvimento bacteriano, especialmente nas fases iniciais de cicatrização Parametrização-procedimento Como os estudos analisados utilizaram três métodos distintos para avaliar os efeitos da Laserterapia na cicatrização de queimaduras, a comparação dos parâmetros empregados na aplicação e, consequentemente, seu resultado fica mais plausível se os mesmos forem agrupados para a discussão. Seguindo os critérios para análise microscópica das células envolvidas no fechamento de uma lesão, Mello, Sampedro e Piccinini 40 indicam como principais achados a não observação de necrose de fibras colágenas nos grupos irradiados quando comparado ao controle, após 3 dias de experimento, indicando benefícios já na fase inicial; vacuolização no citoplasma da epiderme com apoptose multifocal no grupo varredura, no 7 o dia, facilitando a eliminação precoce de células desnecessárias e, até mesmo, não desejáveis na lesão; ausência de alterações microscópica no grupo varredura no 14 o dia, interpretada como cura do ferimento. Os autores ainda enfatizam a importância da frequência de tratamento nesse resultado, uma vez que Lange et. al. 29, aplicando os mesmos parâmetros, porém apenas 5 vezes por semana, ainda observavam alterações no grupo varredura no mesmo período; nessa mesma fase, no grupo Laser pontual notou-se discreto edema ao redor das fibras colágenas da derme superficial, com hemorragia e infiltrado mononuclear, sendo levantada a hipótese de densidade de energia excessiva para a técnica aplicada, uma vez que na forma pontual há maior concentração de radiação em pontos específicos e, tal intervenção poderia ser responsável por um novo processo inflamatório identificado pela presença de neutrófilos passados três dias após a lesão primária 32. Com 21 dias de experimento, o grupo controle e o grupo Laser pontual também apresentaram fechamento completo da lesão. Além de confirmar os benefícios do Laser em melhorar a qualidade e acelerar o processo cicatricial, a análise desse estudo alerta para a atenção quanto à adequação da densidade de energia de

9 Aplicação da laserterapia no tratamento de queimaduras 23 acordo com a técnica aplicada (varredura ou pontual). A partir dos resultados da influência do vetor de incidência da caneta Laser na intensidade de bioestimulação celular 51, a técnica pontual passou a ser preconizada e a varredura utilizada apenas nos casos onde a primeira se tornaria dolorosa 5. Contudo, a equivalência da densidade de energia entre as técnicas ainda é um fator pouco esclarecido, uma vez que a quantificação da dispersão de energia no modo varredura é dificultada pelas diferenças individuais e temporais de mover a caneta. Desse modo, apesar da indicação de cálculos matemáticos para adequar a densidade de energia ao método, a experiência clínica, a reavaliação constante dos resultados e, principalmente, a escolha da menor quantidade de energia necessária para se alcançar os resultados, parecem ser o melhor guia terapêutico. Meirelles et. al. 39 também confirmaram os benefícios da radiação Laser na cicatrização de queimaduras de terceiro grau, com início evidenciado no 14 o dia e completa maturação na análise do 21 o dia nos animais bioestimulados, fato não observado proporcionalmente no grupo controle. Referente aos diferentes comprimentos de onda, objetivo principal desse estudo, os autores verificaram que o Laser 660nm propiciou melhores resultados nas fases iniciais de cicatrização, com aumento das células inflamatórias, tanto agudas quanto crônicas, precursoras do tecido de granulação, de fibras colágenas e da neovascularização. Já, a utilização de energia Laser de 780 nm trouxe benefícios durante todo o período experimental, com ênfase na aceleração da maturação do tecido neoformado em derme. Em ambos os grupos experimentais, os autores relataram como achado incomum a presença de adipócitos em áreas mais superficiais das lesões, indicando a transformação de células adiposas em fibroblastos em granulação tecido. Este fenômeno foi enfatizado por Alberts et. al. 1 que sugere que miofibroblastos, fibroblastos, osteoblastos, condroblastos e adipócitos, têm uma origem comum e capacidade de se diferenciar em outros tipos de células de mesma origem. Mudanças estruturais envolvendo adipócitos e fibroblastos foram relatadas por Andrade, Oliveira-Filho e Fernandes 3 e por Tholpady, Aojanepong e Llull 53, contudo os autores indicam não terem conhecimento de estudos anteriores com referência à capacidade do Laser em induzir a transformação de adipócitos em fibroblastos. Além da evidência da aceleração do fechamento da lesão com boa qualidade estrutural, independente do comprimento de onda do Laser, a capacidade de estimular a diferenciação celular sobressai como um foco importante para futuras pesquisas. Chagas-Oliveira et. al. 12 aplicaram os mesmos parâmetros do estudo acima, porém por 7 dias e em queimaduras de segundo grau induzidas por vapor d água. Os autores observaram resultados similares aos descritos anteriormente, concluindo que o Laser 660nm mostrou melhores resultados durante as fases iniciais da cicatrização de feridas, especialmente no que se refere à quantidade de vasos neoformados, e que o uso do Laser de 780nm apresentou efeitos benéficos durante todo o período experimental. Assim, pode-se determinar que, independente do grau de lesão, a Laserterapia atua de forma similar na aceleração dos processos cicatriciais iniciais. Além disso, a aplicação de Laser com menor comprimento de onda parece ter maior atuação nas fases iniciais, provavelmente pela relação entre tal parâmetro e a penetração tecidual da luz. Maiores comparações ficam restritas devido ao curto período de acompanhamento do segundo estudo. A partir das evidências que os mastócitos e os macrófagos podem ser estimulados para liberar fatores de crescimento e outras substâncias que propiciam a proliferação de fibroblastos, de células endoteliais e de queratinócitos, quando em condições adversas, influenciando no desenvolvimento do tecido de granulação 36, a observação de tais células passou a ter destaque nos estudos de reparo tecidual. Nesse intuito, Bayat et. al. 7 demonstram que a aplicação de Laser a 1,2J/cm 2 aumenta o número total, o tipo 1 e o tipo 2 de mastócitos durante a fase inflamatória da cicatrização de queimaduras de terceiro grau em comparação com o grupo controle e com tratado com nitrofurazona. As substâncias biologicamente ativas liberadas pelos mastócitos têm capacidade de estimular a reparação de tecidos, incluindo a neoangiogênese, fator importante para a nutrição das novas células 10,6. Além disso, os autores verificaram que tanto o número de macrófagos, quanto a profundidade de crescimento epidérmico foram significativamente menor nos grupos tratados com Laser em relação ao placebo nas avaliações do 16 o e 30 o dias. Essa evidência pode ser importante na redução da formação de tecido fibrótico excessivo em cicatrizes e quelóides. Vasheghani et. al. 56 aplicando os parâmetros do estudo anterior, porém em queimaduras de segundo grau, observaram os mesmos resultados, demonstrando a ação do Laser sobre os mastócitos, independente da gravidade da lesão. Khoshvaghti, Zibamanzarmofrad e Bayat 25 aplicaram Laser 890nm pulsado a 80Hz em queimaduras de terceiro grau e verificaram que a população de mastócitos nos grupos estimulados era inferior ao controle nos dias 4, 8, 13, e 20 após a lesão. Os autores observaram ainda uma diminuição nos mastócitos tipo 1 e tipo 3, bem como o número total de tais células, no 4 o dia. Houve também um decréscimo do número de mastócito tipo 2 no 13 o dia. Com base nas evidências de Beukelman et. al. 8 a redução de componentes do processo inflamatório,

10 24 Saito et al. tais como da desgranulação dos mastócitos pode afetar positivamente o processo de cicatrização de feridas. Comparando este estudo com os dois anteriores que aplicaram Laser visível (632,8nm) no modo contínuo, verifica-se a influência divergente dessa terapia no comportamento dos macrófagos, onde, especialmente nas fases iniciais, os macrófagos parecem reagir de acordo com as características do fotoestímulo. Contudo, ainda há necessidade de maiores detalhes experimentais para se estabelecer quais parâmetros são cruciais para o reparo tecidual. Vasheghani et. al. 55 aplicaram Laser 890nm, pulsado a 80 Hz, em queimaduras de terceiro grau e analisaram a flora bacteriana e a taxa de contração da ferida. Os resultados mostraram que o Laser aplicado acelera a cicatrização das lesões, resultado não foi encontrado em estudo prévio realizado por Cambier et. al. 11 com os mesmos parâmetros, porém no modo contínuo de aplicação do Laser. Como a principal diferença entre os dois estudos foi o modo de aplicação (pulsado versus contínuo), então concluiu-se que a razão para a significativa aceleração da cicatrização de queimaduras observada pode ser a seleção da freqüência de pulso. O efeito da frequência do pulso sobre a degranulação de mastócitos foi foco da pesquisa de El Sayed e Dyson 16. Em tal estudo, queimaduras foram irradiadas com Laser 820nm, pulsado a 2,5, 20, 292, ou 20000Hz, e os resultados mostraram que a degranulação dos mastócitos é dependente da frequência, sendo que apenas as freqüências de 20 e de 292Hz apresentaram significância. Poucos foram os microorganismos presentes nas lesões, dificultando a comparação entre os grupos (Laser versus controle) e impossibilitando a conclusão sobre qualquer efeito estimulante ou inibitório do Laser. Outro ponto enfatizado pelos pesquisadores foi a falta de evidência dos efeitos sistêmicos do Laser, uma vez que das três lesões feitas no mesmo rato, a taxa de contração foi acelerada apenas na tratada. Ezzati et. al. 18 aplicaram Laser 890nm, pulsado a 3KHz, comparando densidades diferentes (2,3J/cm 2 e 11,7J/cm 2 ) e verificaram aumento significativo na taxa de contração da ferida nos grupos tratados com Laser, quando comparado ao placebo em todas as fases de reparo. Além disto, verificaram que os efeitos do Laser 2,3 J/cm 2 foram mais evidentes na fase inicial do processo de cicatrização de queimaduras, enquanto que o Laser 11,7J/cm 2 aumentou a taxa em todo o processo. A redução da ação do Laser 2,3J/cm 2 nas fases finais de cicatrização pode ser justificada pela capacidade de penetração dependente da densidade de energia empregada, como relatado por Allendorf et. al. 2 que sugeriram que a penetração do Laser no tecido associada ao debridamento correto da escara estão envolvidos na cura de feridas. As feridas que não são debridadas podem não permitir a penetração da quantidade máxima de luz até o tecido alvo. A diferença estatisticamente significativa encontrada no fechamento das lesões tratadas com Laser (distal) e as controle (proximal) rejeita o provável efeito sistêmico da terapia. Apesar da baixa frequência de microorganismos nas lesões, foi possível verificar uma redução da incidência de Staphylococcus epidermidis, Lactobacillus e difteria nas lesões irradiadas. Porém tais resultados são considerados pouco evidentes para comprovar o efeito inibitório do Laser pulsado sobre a flora microbiana. Ezzati, Bayat e Khoshvaghti 17 aplicaram os mesmos parâmetros, porém em queimaduras de segundo grau e observaram os mesmos resultados quando à aceleração da contração da ferida, à flora bacteriana e aos efeitos sistêmicos. 5. Considerações Finais As evidências científicas analisadas referente à ação do Laser no tratamento de queimaduras, apesar de limitadas quanto ao número e tipo de amostra utilizada (roedores), permitem levantar as seguintes considerações: independente do grau da lesão, o Laser acelera o processo cicatricial, trazendo com isso benefícios relacionados à barreira mecânica e a homeostasia; aplicações com menor comprimento de onda são mais efetivas nas fases iniciais de cicatrização, enquanto que comprimento maiores parecem estimular as células durante todo o processo e, com maior ênfase, na fase de maturação. Tal fato pode estar relacionado com a capacidade de penetração da luz, mesmo ponto levantado quando a utilização de doses mais elevadas determinaram melhores resultados nas fases finais da cicatrização. a aplicação diária parece acelerar a contração da ferida quanto comparada com aplicações que respeitem o intervalo clínico, ou seja, 5 vêzes por semana e intervalo nos finais de semana. o modo de aplicação pontual é a escolha da grande maioria dos pesquisadores, provavelmente pela maior segurança em dosar a energia em cada ponto irradiado. No entanto, um dos estudos chama a atenção para a correta seleção da dose, uma vez que doses excessivas podem provocar novas lesões. o Laser no modo pulsado tem sido enfatizado nas pesquisas mais recentes e as evidências

11 Aplicação da laserterapia no tratamento de queimaduras 25 sugerem que a frequência do pulso pode ser crucial no processo de cicatrização, portanto maiores estudos são necessários. o efeito sistêmico da Laserterapia não pode ser comprovado devido à baixa taxa de infecção das lesões. a ação do Laser sobre a atividade dos mastócitos denota mais uma via de investigação referente às estruturas envolvidas na cicatrização de lesões. Além disso, os indícios apontam diferenças na reação de tais células dependente do comprimento de onda e do modo de aplicação da terapia. Assim, comprova-se os benefícios da Laserterapia no tratamento de queimaduras, ressaltando a necessidade da continuação dos estudos para tornar essa prática cada vez mais difundida e embasada cientificamente. Além disto, a divulgação de relatos de casos e experiências clínicas devem ser enfatizados para diminuir a lacuna determinada pelas diferenças na estrutura cutânea entre os animais de laboratório e os humanos. Referências [1] Alberts, B.; Zurro, D.; Lewis, J.; Raff, M.; Roberts, K. & Watson, J.D., Biology Cellular and Molecular. 3a edição. New York, USA: Garland, [2] Allendorf, J.D.; Besseler, M.; Huang, J.; Kayton, M.L.; Laird, D.; Nowygrod, R. & Treat, M.R., Helium-neon laser irradiation atfluences of 1, 2, and 4 J/cm 2 failed to accelerate wound healing as assessed by both wound contracture rate and tensile strenght. Lasers in Surgery and Medicine, 20(3): , [3] Andrade, A.Z.; Oliveira-Filho, J. & Fernandes, A.L.M., Interrelationship between adipocytes and fibroblasts during acute damage to the subcutaneous adipose tissue of rats: an ultrastructural study. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 31(5): , [4] Balbino, C.A.; Pereira, L.M. & Curi, R., Mecanismos envolvidos na cicatrização: uma revisão. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, 41(1):27 51, [5] Baxter, D., Laserterapia de baixa intensidade. In: Kitchen, S. & Bazin, S. (Eds.), Eletroterapia: Prática Baseada em Evidências. São Paulo, SP: Manole, 2a edição, [6] Bayat, M.; Vasheghani, M.M. & Razavi, N., Effect of low-level helium-neon laser therapy on the healing of third-degree burns in rats. Journal of Phothchemistry Photobiology B, 83(2):87 93, [7] Bayat, M.; Vasheghani, M.M.; Razavie, N. & Jalili, M.R., Effects of low-level laser therapy on mast cell number and degranulation in third-degree burns of rats. Journal of Rehabilitation Research & Development, 45(6): , [8] Beukelman, C.J.; van den Berg, A.J.; Hoekstra, M.J.; Uhl, R.; Reimer, K. & Mueller, S., Anti-inflammatory properties of a liposomal hydrogel with povidone-iodine (repithel) for wound healing in vitro. Burns, 34: , [9] Bisht, D.; Gupta, S.C.; Mirsa, V.L.; Mital, V.P. & Sharma, P., Effect of low intensity laser radiation on healing of open skin wounds in rats. Indian Journal of Medical Research, 100:43 50, [10] Brem, H. & Klagsburn, M., The role of fibroblast growth factors and related oncogenes in tumor growth. Cancer Treatment and Research, 63: , [11] Cambier, D.C.; Vanderstraeten, G.G.; Mussen, M.J. & van der Spank, J.T., Low-power laser and healing of burns: a preliminary essay. Plastic and Reconstrutive Surgery, 97: , [12] Chagas-Oliveira, P.; Meireles, G.C.S.; Santos, N.R.; Carvalho, C.M.; Souza, A.P.C.; Santos, J.N. & Pinheiro, A.L.B., The use of light photobiomodulation on the treatment of second-degree burns: a histological study of a rodent model. Photomedicine and Laser Surgery, 26(4): , [13] Davies, A.; Blakeley, A.G.H. & Kidd, C., Fisiologia Humana. 2002sd edição. Porto Alegre, RS: Artmed, [14] Dyson, M. & Lake, D.A., Induction of mast cell degranulation in skin by ultrasound. IEEE Ultrasonics Ferroelectrics and Frequency Control Society, 33(2): , [15] El Sayed, S.O. & Dyson, M., Comparison of the effect of multiwavelength light produced by a cluster of semiconductor diodes and of each individual diode on mast cell number and degranulation in intract and injured skin. Lasers in Surgery and Medicine, 10(6): , [16] El Sayed, S.O. & Dyson, M., Effect of laser pulse and repetition rate and pulse duration on mast cell number and degranulation. Lasers in Surgery and Medicine, 19: , [17] Ezzati, A.; Bayat, M. & Khoshvaghti, A., Low-level laser therapy with a pulsed infrared laser accelerates second-degree burn healing in rat: a clinical an microbiologic study. Photomedicine and Laser Surgery, 28(5): , [18] Ezzati, A.; Bayat, M.; Taheri, S. & Mohsenifar, Z., Low-level laser therapy with pulsed infrared laser accelerates third degree burn healing process in rats. Journal of Rehabilitation Research & Development, 46(4): , [19] Guirro, E. & Guirro, R., Fisioterapia Dermato-funcional: Fundamentos, Recurso e Patologias. São Paulo, SP: Manole, [20] Herlihy, B. & Maebius, N.K., Anatomia e Fisiologia do Corpo Humano Saudável e Enfermo. São Paulo, SP: Manole, [21] Hess, C.T., Tratamento de Feridas e Úlceras. 4a edição. Rio de Janeiro, RJ: Reichman & Affonso, [22] Iba, Y.; Shibata, A.; Kato, M. & Masukawa, T., Possible involvement of mast cells in collagen remodeling in the late phase of cutaneous wound healing in mice. International Immunophamacology, 4(14): , [23] Kana, J.S.; Hutschenreiter, G.; Haina, D. & Waidelich, W., Effect of low-power density laser radiation on healing of open skin wounds in rats. Archives of Surgery, 116(3): , [24] Karu, T., Primary and secondary mechanisms of action of visible to near-ir radiation on cells. Journal of Photochemistry Photobiology B, 49(1):1 17, [25] Khoshvaghti, A.; Zibamanzarmofrad, M. & Bayat, M., Effect of low-level treatment with an 80-Hz pulsed infrared diode laser on mast-cell numbers and degranulation in a rat model of third-degree burn. Photomedicine and Laser Surgery, 29(9): , [26] Kipshidze, N.; Nikolaychik, V.; Keelan, M.H.; Shankar, L.R.; Khanna, A.; Kornowski, R.; Leon, M. & Moses, J., Lowpower helium-neon laser irradiation enhances production of vascular endothelial growth factor and promotes growth of endothelial cells in vitro. Lasers in Surgery and Medicine, 28(4): , [27] Kiyosumi, T.; Kanatani, Y.; Ishihara, M.; Saitoh, D.; Shimizu, J.; Yura, H.; Suzuki, S.; Okada, Y. & Kikuchi, M., The effect of chisosan hydrogel containing DMEM/F12 medium on full tickness skin effects after deep dermal burn. Burns, 33(5): , [28] Kupietzky, A. & Levi-Schaffer, F., The role of mast cell derived histamine in the closure of an in vitro wound. Inflammation Research, 45(4): , 1996.

12 26 Saito et al. [29] Lange, F.; Kroth, A.; Steffani, J.A. & Lorencetti, N., Influência da laserterapia no processo cicatricial de queimaduras de terceiro grau. Fisioterapia Brasil, 4(5): , [30] Levi-Schaffer, F. & Kupietzky, A., Mast cells enhance migration and proliferation of fibroblasts into an in vitro wound. Experimental Cell Research, 188(1):42 49, [31] Linde, L.G., Reabilitação de crianças com queimaduras. In: Tecklin, J.P. (Ed.), Fisioterapia Pediátrica. Porto Alegre, RS: Artmed, 3a edição, [32] Low, J. & Reed, A., Eletroterapia Explicada: Princípios e Prática. 3a edição. São Paulo, SP: Manole, [33] Lyons, R.F.; Abergel, R.P.; White, R.A.; Dwyer, R.M.; Castel, J.C. & Uitto, J., Biostimulation of wound healing in vivo vy a helium-neon laser. Annals of Plastic Surgery, 18:47 50, [34] Mandelbam, S.H.; di Santis, E.P. & Mandelbaum, M.H.S., Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares Parte I. Anais Brasileiros de Dermatologia, 78(4): , [35] Martin, P. & Leibovich, S.J., Inflammatory cells during wound repair: the good, the bad and the ugly. Trends in Cell Biology, 15(11): , [36] Mati, M.; Lazeti, B.; Poljacki, M.; Duran, V. & Ivkov-Simi, M., Low-level laser irradiation and its effect on repair processes of the skin. Medicinski Pregled, 56(3-4): , [37] Maurer, M.; Theoharides, T.; Granstein, R.D.; Bischoff, S.C.; Bienenstock, J.; Henz, B.; Kovanen, P.; Piliponsky, A.; Kambe, N.; Vliagoftis, H.; Levi-Schaffer, F.; Metz, M.; Miyachi, Y.; Befus, D.; Forsythe, P.; Kitmura, Y. & Galli, S., What is the physiological function of mast cells? Experimental Dermatology, 12(6): , [38] Medrado, A.R.; Pugliese, L.S.; Reis, S.R. & Andrade, Z.A., Influence of low level laser therapy on wound healing and its biological action upon myofibroblasts. Lasers in Surgery and Medicine, 32(3): , [39] Meirelles, G.C.S.; Santos, J.N.; Chagas, P.O.; Moura, A.P. & Pinheiro, A.L.B., A comparative study of the effects of laser photobiomodulation on the healing of third-degree burns: a histological study. Lasers in Surgery and Medicine, 26(2): , [40] Mello, P.B.; Sanpedro, R.M.F. & Piccinni, A.M., Efeitos do laser HeNe e do modo de aplicação no processo de cicatrização de queimaduras em ratos. Fisioterapia e Pesquisa, 14(2):6 13, [41] Nienartowicz, A.; Sobaniec-Lotowska, M.E.; Jarocka-Cytra, E. & Lemancewicz, D., Mast cells in neoangiogenesis. Medical Science Monitor, 12(3):RA53 RA56, [42] Nishikori, Y.; Kakizoe, E.; Kobayashi, Y.; Shimoura, K.; Okunishi, H. & Dekio, S., Skin mast cell promotion of matrix remodeling in burn wound healing in mice: relevance of chymase. Archives of Dermatological Research, 290(10): , [43] Organização Mundial da Saúde (OMS),, Queimaduras. Disponível na Internet em: Acesso em: 07/10/2012. [44] Parizzotto, N.A., Ação do Laser de Hélio-Neônio Sobre o Processo de Reparo Tecidual: um estudo do colágeno por microscopia eletrônica de varredura, microscopia eletrônica de força atômica e espectroscopia por infravermelho. Tese de Doutorado, Faculdade de Engenharia Elétrica, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, p. [45] Pinheiro, A.L.B., Editorial comment. Photomedicine and Laser Surgery, 27(6): , [46] Posten, W.; Wrone, D.A.; Dovers, J.S.; Arndt, K.A.; Silapunt, S. & Alam, M., Low level laser therapy for wound healing: mechanism and efficacy. Dermatologic Surgery, 31(3): , [47] Ribeiro, M.S.; Silva, D.F.; Araújo, C.E.; Oliveira, S.F.; Pelegrini, C.M.; Zorn, T.M. & Zezell, D.M., Effects of low intensity polarized visible laser radiation on skin burns: a light microscopy study. Journal of Clinical Laser and Medicine & Surgery, 22(1):59 66, [48] Robbins, S.L.; Cotran, R.S.; Kumar, V.; Abbas, A.K. & Fausto, N., Tecido de renovação e reparação, cicatrização e fibrose. In: Robbins, S.L. & Cotran, R.S. (Eds.), Patologia: Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier, 8a edição, [49] Safavi, S.M.; Kazemi, B.; Esmaeilii, M.; Fallah, A.; Modarresi, A. & Mir, M., Effect of low-level He-Ne laser irradiation on the gene expresion of IL-1 beta, TNF-alpha, IFN-gamma, TGF-beta, bfgf, and PDGF in rat s gingiva. Lasers in Surgery and Medicine, 23(3): , [50] Saygun, I.; Karacay, S.; Serdar, M.; Ural, A.U.; Sencimen, M. & Kurtis, B., Effect of laser irradiation on the release of basic fibroblast growth factor (bfgf), insulin like growth factor-1 (IGF-1), and receptor of IGF-1 (IGFBP3) from gingival fibroblasts. Lasers in Surgery and Medicine, 23(2): , [51] Silva, D.F.; Vidal, B.C.; Zezell, D.M.; Zorn, T.M.; Nunez, S.C. & Ribeiro, M.S., Collagen birefringence in skin repair in response to redpolarized- laser therapy. Journal of Biomedical Optics, 11(2):024002, [52] Sociedade Brasileira de Queimaduras (SBQ),, Incidência de queimaduras no Brasil. Disponível na Internet em: Acesso em: 07/10/2012. [53] Tholpady, S.S.; Aojanepong, C. & Llull, R., The cellular platicity of human adipocytes. Annals of Plastic Surgery, 54: , [54] Trautmann, A.; Toksoy, A.; Engelhardt, E.; Bröcker, E. & Gillitzer, R., Mast cell involvement in normal human skin wound healing: expression of monocyte chemoattractant protein-1 is correlated with recruitment of mast cells which synthesize interleukin-4 in vivo. The Journal of Pathology, 190(1): , [55] Vasheghani, M.M.; Bayat, M.; Dadpay, M.; Habibie, M. & Rezaei, F., Low-level laser therapy using 80-Hz pulsed infrared diode laser accelerates third-degree burn healing in rat. Photomedicine and Laser Surgery, 27(6): , [56] Vasheghani, M.M.; Bayat, M.; Rezaei, F.; Bayat, A. & Karimipour, M., Effect of low-level laser therapy on mast cells in second-degree burns in rats. Photomedicine and Laser Surgery, 26(1):1 5, [57] Vinck, E.M.; Cagnie, B.J.; Cornelissen, M.J.; Declercq, H.A. & Cambier, D.C., Increased fibroblast proliferation induced by light emitting diode and low power laser irradiation. Lasers in Surgery and Medicine, 18(2):95 99, [58] Watts, A.M.; Tyler, M.P.; Perry, M.E.; Roberts, A.H. & Mc- Grouther, D.A., Burn depth and its histological measurement. Burns, 27(2): , [59] Young, S.R. & Dyson, M., Effect of therapeutic ultrasound on healing of full thickness excised skin lesion. Ultrasonic, 28: , Notas Biográficas Viviane J. Bolfe Azzi é graduada em Fisioterapia (UFPF), pósgraduanda em Fisioterapia Dermato-Funcional (Faculdade IBRATE), Mestre (UNIMEP). Naudimar di Pietro Simões é graduada em Fisioterapia (UTP), tem formação em Dermoestética pelo Instituto Nielograno, é pósgraduada em Metodologia da Ciência (Fac. Espírita do Paraná), Mestre em Tecnologia em Saúde (PUC-PR), e Doutoranda em Medicina e Cirurgia (UFPR).