PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO- PIA

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1 Nome: PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO- PIA 1. IDENTIFICAÇÃO DO ADOLESCENTE/JOVEM Apelido: Sexo: Religião: Data de Nascimento: Naturalidade: Endereço: Bairro Ponto de Referência: Telefones: Ocupação: Idade que começou a trabalhar: Local de Trabalho: RG CPF: ( ) Título de Eleitor ( ) CNH ( ) Certidão de nascimento ( ) Carteira de Trabalho ( ) Atestado de Reservista 2. FILIAÇÃO Nome do Pai: Nome da Mãe: Reside com quem? OBS: 3. PESSOA DE REFERÊNCIA Nome: Grau de Parentesco: Endereço Telefone: Sexo:

2 4. ESCOLARIDADE Escolaridade Completa: Última Instituição de Ensino: Período: Está estudando? Já frequentou a Educação de Jovens e Adultos? Autos nº: Reincidente? MSE: Ato Infracional: Orientadora de referência: Tempo determinado: Início: Término: Já cumpriu medida em meio fechado: Data de Elaboração do Plano: 5. SITUAÇÃO HABITACIONAL: Condição de moradia: ( X)Própria ( )Cedida ( )Alugada R$ ( )Financiada R$ 6. LAZER: Participa de alguma atividade cultural? ( )Sim ( )Não Qual: Gostaria de participar? ( )Sim ( )Não Qual: Participa de atividade desportiva? ( )Sim ( )Não Qual: Gostaria de participar? ( )Sim ( )Não Qual: O que faz nas horas livres:

3 7. ARRANJO FAMILIAR DO ADOLESCENTE/JOVEM: Nome Parentesco Idade Esc. Ocupação Renda RENDA FAMILIAR TOTAL: PESSOA DE REFERÊNCIA: TIPO DE FAMÍLIA: 8. FAMILIARES QUE NÃO RESIDEM COM O ADOLESCENTE/JOVEM Nome Parentesco Idade Esc. Ocupação Renda 9. SAÚDE Já teve algum problema de saúde? Toma algum remédio? Quando foi a última consulta médica?

4 FEZ OU FAZ USO DE DROGAS? Você ou alguém da sua família já foi internado para tratamento/desintoxicação? Entre os membros da família há problema de saúde? Entre os membros da família, há pessoa com deficiência? Fez ou faz tratamento psiquiátrico ou psicológico? 10. Recursos utilizados na ASSISTÊNCIA SOCIAL/SAÚDE/LAZER/EDUCAÇÃO/HABITAÇÃO A família é atendida por algum serviço, programa, projeto e/ou benefício? ( ) Sim ( ) Não Qual?Membro da Família: 11.PRINCIPAIS POTENCIALIDADES/HABILIDADES: 12.PRINCIPAIS VULNERABILIDADES/FRAGILIDADES 1. ( ) desemprego 2. ( ) residem em área de ocupação irregular 3. ( ) residem em áreas de risco social 4. ( ) moradia precária 5. ( ) existe idosos dependentes na família 10. () crianças/adolescentes fora da escola 11. ( ) baixa renda 12. ( ) nenhuma renda 13. ( ) violência conjugal 14. ( ) violência intrafamiliar

5 6. ( ) presença de dependência química 7. ( ) presença de transtorno mental na família 8. ( ) trabalho infantil 9.( ) existência de pessoa com deficiência 15. ( ) fragilidade dos vínculos familiares 16. ( ) pais em situação de reclusão 17. ( ) outros Objetivo do Adolescente/Jovem Quem vai auxiliá-lo Previsão de Execução Objetivo da Família Previsão de Execução

6 AVALIAÇÃO INTERDISCIPLINAR PLANO DE AÇÃO OBJETIVO RESPONSÁVEIS AÇÕES ENCAMINHAMENTOS EQUIPE TÉCNICA PRAZO ONDE Prazo de validade do PIA:6 meses Prazo de reavaliação: 3 meses Data de Desligamento do Adolescente/Jovem: Previsto para Adolescente/Jovem Pessoa de Referência Assistente Social Psicóloga Coordenador da Equipe Técnica