PSICOPATOLOGIA: REVISÃO TEÓRICA 1
CONCEITOS BÁSICOS Os fenômenos em Psicopatologia se classificam em crises ou ataques, episódios, fases e surtos. A CRISE OU ATAQUE caracteriza-se, geralmente pelo surgimento e término abruptos, durante segundos e minutos, raramente horas. Utilizam-se os termos crises ou ataques para fenômenos de pânico, crises histéricas, crises de agitação psicomotora, etc. O EPISÓDIO tem geralmente a duração de dias até semanas. Tanto o termo crise quanto o termo episódio nada especificam sobre a natureza do fenômeno mórbido. O termo episódio, assim como o termo crise (ou ataque), são denominações referentes apenas ao aspecto temporal do fenômeno. 2
CONCEITO DE FASE A Fase refere-se particularmente, aos períodos de depressão e de mania dos transtornos afetivos. Passada a fase, o indivíduo retorna ao que era antes dela, sem que fiquem alterações duradouras na personalidade, não ocorrendo seqüelas na mesma. A FASE é, na sua gênese, incompreensível psicologicamente, tendo um caráter endógeno. Uma FASE pode durar semanas ou meses, menos freqüentemente, anos, havendo sempre (ou quase sempre) restitutio ad integrum. Fala-se, então, em fase depressiva, fase maníaca e período interfásico assintomático. 3
CONCEITO DE SURTO O SURTO, é uma ocorrência aguda, que se instala de forma repentina, fazendo eclodir uma doença de base endógena, não compreensível psicologicamente. O característico do SURTO é que ele produz sequelas irreversíveis, danos à personalidade e/ou à esfera cognitiva do indivíduo. Exemplos: surto esquizofrênico agudo, surto catatônico, etc. Após vários anos de doença, com vários surtos, o paciente se encontra no chamado estado residual da doença, apresentando apenas sintomas e sinais sequelares dela, sintomas predominantemente negativos. 4
PERSONALIDADE PRÉ-MÓRBIDA E SINAIS PRÉ-MÓRBIDOS E PRODRÔMICOS A personalidade pré-mórbida e os sinais prémórbidos são aqueles elementos identificados em períodos de vida do paciente claramente anteriores ao surgimento da doença propriamente dita, geralmente na infância. Já pertencendo ao início do transtorno, fala-se em sinais e sintomas prodrômicos, (fenômenos clínicos que revelam o início de uma doença) que representam de fato a fase inicial do adoecimento. 5
PERSPECTIVA TRANSVERSAL E LONGITUDINAL A avaliação psiquiátrica possui duas dimensões: LONGITUDINAL (histórica, temporal), se trata de uma linha horizontal do passado para o futuro. TRANSVERSAL (momentânea, atual), se trata de uma linha vertical, o presente da vida do entrevistado. Sem a dimensão longitudinal, a transversal fica obscura e incompleta, sendo difícil uma devida apreciação. Começo do comportamento anormal Entrevist a Prognóstico 6
CONCEITO DE COMORBIDADE Um indivíduo pode sofrer de dois ou mais transtornos psicológicos ao mesmo tempo. Exemplos: depressão e abuso de substância; depressão e esquizofrenia; ansiedade geral e fobias. Assim como uma pessoa pode sofrer de dois ou mais distúrbios físicos ao mesmo tempo. Exemplos: diabetes e pneumonia 7
Como alguns transtornos tendem a co-ocorrer juntos mais do que outros, em alguns casos de comorbidade,pode haver conexões entre os transtornos. 1) Dois transtornos ao mesmo tempo simplesmente por acaso, sem que haja conexão entre eles. 2) Um transtorno leva a outro: transtorno alimentar que leva a depressão. 3) Os dois transtornos tem uma causa comum: transtorno alimentar e depressão por falha na mesma região do cérebro que controla os dois.
SENSAÇÃO, PERCEPÇÃO, ILUSÃO, ALUCINAÇÃO SENSAÇÃO: alteração produzida por um estímulo sobre os órgãos sensoriais. Qualidades elementares dos objetos: cor, forma, peso, temperatura, consistência, sabor, etc. PERCEPÇÃO: integração das sensações numa representação do objeto na consciência. Permite o reconhecimento e a discriminação dos objetos. ILUSÃO: é uma percepção falseada, deformada, de um objeto real e presente. A deturpação da imagem perceptiva acontece em função de uma mescla com uma imagem representativa. ALUCINAÇÃO: é uma percepção sem objeto. Não se origina de transformações de percepções reais. Ocorre simultânea e paralelamente às percepções reais. A atenção não remove as alucinações. 9
DELÍRIO Chamados também de idéias delirantes, são juízos patologicamente falsos, com as características: Convicção extraordinária. Não influenciável. Possui um conteúdo impossível. É individual e idiossincrático (ficam fora as crenças compartilhadas: religiões, UFOS). São experimentados como um saber e não um acreditar. Pode haver uma discrepância entre o delírio e o comportamento É diferente do erro que surge por ignorância, pressa ou premissas falsas e pode ser corrigido pela realidade. Um juízo verdadeiro pode ser delirante, exemplo: descobre que a esposa o trai pelo modo que o cachorro late. Delírios bizarros são geralmente impossíveis (sair voando pela janela), os não-bizarros são geralmente improváveis (ganhar bem dando aula). 10
SÍNDROMES ANSIOSAS (F40 TRANSTORNOS FÓBICO ANSIOSOS) (F41 OUTROS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE) 11
CRISES (ATAQUE) DE PÂNICO (F41.0) São intensas crises de ansiedade, nas quais ocorre importante descarga do sistema nervoso autonômico, produzindo sintomas como: taquicardia, sudorese, tremores, dispnéia, náuseas, fogachos, formigamento em membros e/ou lábios. Além disso, ocorre com frequência, medo de ter um infarto, de morrer e/ou de enlouquecer. As crises são de início abrupto (chegam a um pico de 5 a 10 minutos) e de curta duração (raramente duram mais do que meia a uma hora). São geralmente desencadeadas por determinadas condições como: aglomerados humanos, túneis ou congestionamentos, situações de ameaça, etc. 12
SÍNDROME (TRANSTORNO) DO PÂNICO (F41.0) PÂNICO: Ansiedade súbita e maciça de tal intensidade que produz terror e alterações fisiológicas. Caso as crises sejam recorrentes, com desenvolvimento de medo de ter novas crises, preocupações sobre possíveis implicações da crise (perder o controle, ter um ataque cardíaco ou enlouquecer), além de sofrimento subjetivo significativo. A síndrome do pânico pode ou não ser acompanhada de agorafobia (F40.01, F40.00), (medo de sair de casa e de espaços abertos). 13
SÍNDROMES NEURÓTICAS Transtornos neuróticos, relacionados a estresse e somatoformes (F40 F48) 14
PARA A ABORDAGEM EXISTENCIAL 15
PARA A ABORDAGEM PSICANALÍTICA 1. Impulsos inconscientes (por ex., sexuais, agressivos) ameaçam irromper na consciência e produzem ansiedade. 2. Mecanismos de defesa são usados para afastar a ansiedade. 3. O Deslocamento produz fobias. 4. Formação reativa, negação e deslocamento produzem transtorno obsessivo-compulsivo. 5. Ruptura da repressão produz transtornos de pânico ou transtorno de ansiedade generalizada. 6. Agorafobia relacionada a: relacionamento hostildependente com um companheiro e medo de impulsos agressivos ou sexuais de si mesmo para outros ou vice-versa. 16
PARA A ABORDAGEM DA TEORIA DA APRENDIZAGEM 1. A ansiedade é produzida por frustração ou estresse. Uma vez experimentada, torna-se uma resposta condicionada a outras situações menos severas, frustrantes ou estressantes. (generalização) 2. Pode ser aprendida através de padrões de identificação e imitação da ansiedade nos pais (teoria da aprendizagem social). 3. A ansiedade associada a um estímulo naturalmente amedrontador (por ex., acidente) é transferida para outro estímulo através do condicionamento, produzindo uma fobia. 17
TRANSTORNOS FÓBICO-ANSIOSOS (F40) As síndromes fóbicas caracterizam-se por medos intensos e irracionais, por situações, objetos ou animais que objetivamente não oferecem ao indivíduo um perigo real e proporcional à intensidade de tal medo. As síndromes fóbicas mais importantes são: AGORAFOBIA (F40.0) FOBIA SIMPLES OU ESPECÍFICA (F40.2) FOBIA SOCIAL (F40.1) 18
SÍNDROMES OBSESSIVO-COMPULSIVAS Os quadros obsessivo-compulsivos caracterizamse por idéias, fantasias e imagens obsessivas e por atos, rituais ou comportamentos compulsivos. Tais quadros são vividos como uma pressão sobre o indivíduo, como algo que os obriga e submete. As síndromes obsessivo-compulsivas dividem-se em dois subtipos básicos: 1.aquelas nas quais predominam as idéias obsessivas (F42.0) e 2.aquelas nas quais predominam os atos e comportamentos compulsivos (F42.1). Muito freqüentemente, entretanto, observam-se formas mistas (F42.2). 19
TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS OU CONVERSIVOS (F44) Os transtornos dissociativos ou de conversão se caracterizam por uma perda parcial ou completa das funções normais de: integração das lembranças, da consciência, da identidade e das sensações imediatas, e do controle dos movimentos corporais. Os diferentes tipos de transtornos dissociativos tendem a desaparecer após algumas semanas ou meses, em particular quando sua ocorrência se associou a um acontecimento traumático. A evolução pode igualmente se fazer para transtornos mais crônicos, em particular paralisias e anestesias, quando a ocorrência do transtorno está ligada a problemas ou dificuldades interpessoais insolúveis. No passado, estes transtornos eram classificados entre diversos tipos de "histeria de conversão". 20
TRANSTORNOS SOMATOFORMES (F45) O aspecto essencial desses transtornos é a presença de uma queixa física ou somática sem quaisquer achados orgânicos demonstráveis que expliquem a queixa, ou sem quaisquer mecanismo fisiológico que expliquem os achados. Existe também a suposição de que existem fatores psicológicos ou conflitos inconscientes associados que explicam a síndrome apresentada. TRANSTORNOS DE SOMATIZAÇÃO (F45.3) TRANSTORNO DOLOROSO (F45.4) TRANSTORNO HIPOCONDRÍACO (F45.2) 21
SÍNDROMES PSICÓTICAS F20 a F29 Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes 22
SÍNDROMES PSICÓTICAS 23
ESQUIZOFRENIA - F20 A esquizofrenia é um transtorno de causas desconhecidas, caracterizado por sintomas psicóticos que prejudicam significativamente o funcionamento e envolve perturbações das emoções, pensamento e comportamento. O transtorno é crônico e geralmente possui 1. uma fase prodrômica. 2. uma fase ativa com delírios, alucinações ou ambos e 3. uma fase residual, na qual o transtorno pode estar em remissão 24
DEFINIÇÕES DE ESQUIZOFRENIA SEGUNDO O DSM-IV Dois ou mais dos seguintes sintomas (de 1 a 5) devem estar presentes com duração significativa, por período de pelo menos um mês: 1. Delírios; 2. Alucinações; 3. Discurso desorganizado; 4. Comportamento amplamente desorganizado ou catatônico; 5. Sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia (absurdo, disparate, contra-senso), avolição. 6. Disfunções sociais, no trabalho e/ou no estudo, denotando perdas nas habilidades interpessoais e produtivas; Duração dos sintomas principais (de 1 a 5), de pelo menos um mês, e do quadro deficitário (sintomas negativos, déficit funcional, etc.), por pelo menos seis meses. 25
ESQUIZOFRENIA - F20 Distinguiu-se classicamente quatro subtipos Paranóide, caracterizada por alucinações e idéias delirantes, principalmente de conteúdo persecutório. Desorganizada (Hebefrênica), caracterizada por um pensamento desorganizado, comportamento bizarro e afeto pueril, infantil. Catatônica, marcada por alterações motoras, hipertonia, flexibilidade cerácea e alterações da vontade, como negativismo, mutismo e impulsividade. Indiferenciado, ocasião em que os sintomas não são suficientes para classificá-la nos subtipos anteriores. Residual, no qual, os sintomas positivos estão presentes, numa intensidade bem baixa. 26
ESQUIZOFRENIA: SINTOMAS POSITIVOS Os sintomas positivos são manifestações novas, floridas e produtivas do processo esquizofrênico. Os principais sintomas positivos das síndromes esquizofrênicas são: 1. Alucinações, ilusões ou pseudo-alucinações auditivas (mais freqüentes), visuais ou de outro tipo. 2. Idéias delirantes, de conteúdo paranóide, auto-referente, de influência, ou de outra natureza. 3. Comportamento bizarro, atos impulsivos. 4. Agitação psicomotora. 5. Idéias bizarras, não necessariamente delirantes. 6. Produções lingüísticas novas como neologismos e parafasias (troca de uma palavra por outra relacionada). 27
ESQUIZOFRENIA: SINTOMAS NEGATIVOS Os sintomas negativos das psicoses esquizofrênicas caracterizam-se pela perda de funções psíquicas, por um empobrecimento global da vida psíquicas e social do indivíduo. Os principais sintomas negativos ou deficitários nas síndromes e esquizofrênicas são: 1. Distanciamento afetivo, em graus variáveis até o completo embotamento afetivo. Corresponde ao que Bleuler denominou autismo. 2. Retração social: o paciente vai se isolando progressivamente do convívio social. 3. Empobrecimento da linguagem e do pensamento (alogia: absurdo, disparate, contra-senso). 4. Diminuição da fluência verbal. 5. Diminuição da vontade (avolição) e apragmatismo, ou seja, dificuldade ou incapacidade de realizar ações, tarefas, trabalhos, minimamente organizados, que exijam um mínimo de iniciativa e persistência. 6. Autonegligência, que se revela pelo descuido consigo mesmo, pela falta de higiene, por desinteresse pela própria aparência, etc. 7. Lentificação psicomotora e empobrecimento da esfera gestual e motora. 28
SÍNDROMES COMPORTAMENTAIS ASSOCIADAS A TRANSTORNOS FISIOLÓGICOS E FATORES FÍSICOS (F50 F59) 29
ANOREXIA NERVOSA (F50.0) Caracteriza-se pela perda de peso auto-induzida por abstenção de alimentos ou comportamentos como vômitos e/ou purgações autoinduzidos, exercícios excessivos e uso de anorexígenos e/ou diuréticos. Do ponto de vista psicopatológico, o que é característico da anorexia nervosa é a distorção da imagem corporal; apesar de muito emagrecida, a paciente percebe-se gorda. Não é incomum que a anorexia apresente episódios de bulimia (comer compulsivo) seguidos de vômitos e/ou purgação. Ocorre mais comumente em garotas adolescentes e mulheres jovens (mais de 90% dos casos ocorrem no sexo feminino). Muitos casos iniciam-se com dietas, aparentemente inocentes e evoluem para graves quadros anoréxicos. 30
BULIMIA NERVOSA F50.2 Uma preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida, sucumbindo o paciente a repetidos episódios de hiperfagia. Uma por preocupação excessiva com controle de peso corporal, levando o paciente a tomar medidas extremas, como vômitos, purgação, enemas e diuréticos, a fim de mitigar os efeitos de engordar devido à ingestão de alimentos. O comer compulsivo, hiperorexia ou binge eating é um quadro próximo à bulimia, mas dela se diferencia pela ausência dos vômitos e purgações auto-induzidos e por marcante sentimento de culpa ou desconforto 31
TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE (F60 F69) 32
TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE (F60 F69) No transtorno de personalidade há uma marcante desarmonia que se reflete tanto no plano intrapsíquico como no plano das relações interpessoais. O transtorno de personalidade, embora de modo geral produza consequências muito penosas para o indivíduo, familiares e pessoas próximas, não é facilmente modificável por meio das experiências da vida, tende antes a se manter estável ao longo de toda a vida. Geralmente dão sinais na infância ou adolescência, que se confirmam na vida adulta. O padrão anormal de comportamento e de respostas afetivas e volitivas é permanente, de longa duração O padrão comportamental é mal-adaptativo 33
PARANÓIDE (F60.0) Desconfiança constante. Sensíveis às decepções e críticas. Rancoroso, arrogante. Culpa os outros. Reivindicativo. Sente-se freqüentemente prejudicado nas relações. IMPULSIVA (F60.3.30) Explosivo, não contém impulsos. Imprevisível. Não sabe esperar. Não tolera frustrações. Não faz planos para o futuro. Não pensa antes de agir. Não consegue refletir. 34
ANANCÁSTICA (F60.5) (OBSESSIVO COMPULSIVA) BORDERLINE (F60.3.31) Rígido, metódico, minucioso. Não tolera variações ou improvisações. Perfeccionista e escrupuloso. Muito convencional, segue rigorosamente as regras. Controlador dos outros e de si mesmo. Indeciso. Relações pessoais muito instáveis. Atos autolesivos repetitivos. Humor muito instável. Impulsivo e explosivo. Transtornos de identidade. Sentimentos intensos de vazio e aborrecimento crônico. 35
ESQUIZÓIDE (F60.1) ESQUIZOTÍPICA (F21) Frio (indiferente). Distante, sem relações íntimas. Esquisito (estranho). Vive no seu próprio mundo. Solitário (isola-se). Não se emociona (imperturbável). Idéias e crenças estranhas e de autoreferência. Desconforto nas relações interpessoais. Pensamento muito vago e excessivamente metafórico. Aparência física excêntrica. 36
ANSIOSA (F60.6) DEPENDENTE (F60.7) Dificuldade em descontrairse. Depende extremamente de outros Preocupa-se facilmente. Necessita muito agradar Teme situações novas. Desamparado quando sozinho Atento a si próprio. Sem iniciativa Muito sensível à rejeição. Extremamente inseguro. Sem energia Sem autonomia pessoal 37
NARCÍSICA (F60.8) HISTRIÔNICA (F60.4) Considera-se superior. Quer ser reconhecido como especial ou único. Fantasias de grande sucesso pessoal. Requer admiração excessiva. É freqüentemente arrogante. Dramatiza, é muito teatral. Sugestionável e superficial. Necessita de atenção e excitação. Manipulativo. Deseja atenção constante. Infantil e pueril. Erotização de situações não convencionalmente erotizáveis. 38
SOCIOPÁTICA (F60.2) ANTI-SOCIAL Irresponsável, inconseqüente. Frio, insensível, sem compaixão. Agressivo, cruel. Não sente culpa ou remorsos. Não aprende com a experiência. Mente de forma recorrente. Aproveita-se dos outros. 39