Síndrome de Wolff-Parkinson-White André d Avila andredavila@mac.com Serviço de Arritmia e Marcapasso Centro de Fibrilação Atrial
RF 1 seg
Ativação Ventricular na Síndrome de Wolff-Parkinson-White I II Nó Sinusal Nó AV III Porção Final do QRS Via Acessória Início do QRS Onda Delta
Aumento da Preexcitação Ventricular sob Estimulação Atrial FC = 60 bpm FC = 100 bpm FC = 120 bpm FC = 150 bpm Espontâneo Aumento Progressivo da Freqüência Cardíaca
Taquicardia por Reentrada AV Utilizando a Via Acessória Lateral Direita Taquicardia Supraventricular do WPW Pode ser iniciada por uma extra-sistole atrial precoce que: 1. Bloqueia na VA; 2. É conduzida pelo Nó AV: por isso o Complexo QRS é estreito 3. Utiliza a VA para retrógrada: por isso a onda P é negativa
ECG da Taquicardia Supraventricular de Paciente com WPW Complexo QRS Estreito com Onda P Retrógrada Visível
Resposta Ventricular Rápida Durante RA Pacientes com WPW tem risco de morrer súbita quando a FA é conduzida pela VA, pois a frequencia ventricular será influenciada exclusivamente pelo período refratário da VA e do ventrículo. Se baixos (<250 ms), a FA Se baixos (<250 ms), a FA pode degenerar em FV
A Fibrilação Atrial Pode degenerar em FV em Pacientes com WPW V1 V6 FV Atrio Direito
Localização da Via Acessória através do ECG Em qual posição do anel atrioventricular se insere esta via acessória?
Localização da Via Acessória pelo ECG 1. As vias acessórias da condução atrioventricular podem estar localizadas em qualquer região do anel AV. 2. A localização interfere no prognóstico do paciente, nas chances de sucesso da ablação por cateter e no risco do procedimento. 3. Por estas razões, identificar o local de inserção da via acessória tem grande importância clinica.
Estratificação de Risco de FA Rápida no WPW N = 340 pts A d ju s t e d P r o b a b ilit y o f A Fib 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Non-Ps, Concealed, Female Non-PS, Concealed, Male Non-PS, Overt, Female Ps, Concealed, Female Non-Ps, Overt, Male PS, Concealed, Male Ps, Overt, Female Ps, Overt, Male 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Idade (anos) Sensibilidade 0.83 / Especificidade 0.80 d Avila A et al. ANIE - 1998
Localização das Vias Acessórias da Condução AV pelo ECG Pulmonar LE Aorta AS Mitral LD PE MS Tricúspide PSE PS CS PSD
Algoritmo para Localização de Via Acessórias Baseado na Polaridade do Complexo QRS D III ( + ) ou ( +/- ) + +/- - V1 ( - ) D III + +/- - LE PE PSE avl AS Qrs = MS AS PV + AS - LE V2 Tricúspide MS Mitral PE + DII - LD PS + PSD - PS d'avila A, Brugada J, Brugada P - PACE 1995;18:1615-27
Sensibilidade, Especificidade e Valor Preditivo Positivo do Algoritmo para Localização de Vias Acessórias Baseado na Polaridade do QRS Local da VA # Pts Sensibilidade Especificidade VPP * Lateral Esquerda Posterior Esquerda 45 (32%) 0,98 0,99 1 7 (5%) 1 0,98 0,77 PS Esquerda 11 (8%) 0,82 0,99 0,9 Posteroseptal 16 (11%) 0,87 0,97 0,82 PS Direita 14 (10%) 0,93 0,95 0,7 Lateral Direita 11 (8%) 1 0,98 0,85 Anteroseptal 25 (18%) 0,92 1 1 Medioseptal 10 (8%) 0,5 1 1 * VPP = valor preditivo positivo d'avila A, Brugada J, Brugada P - PACE 1995;18:1615-27
Qual a Localização da Via Acessória?
Localização da Via Acessória através do ECG Análise da Polaridade do QRS em 2 derivações: Complexo QRS (+) em V1 e (-) em DIII = PSE
I Qual a Localização da Via Acessória?
Utilização do Teste de Esforço para Estratificar o Risco do WPW Premissa: se a Pré-Excitação desaparecer é de Baixo-Risco mas... Chest 2005;127:1454-57
Utilização do Teste de Esforço para Estratificar o Risco do WPW 238 pts Desaparecimento Gradual da Onda Delta no TE Desaparecimento Súbito da Onda Delta no TE 44 (18%) 43 (18%) Chest 2005;127:1454-57 WPW Intermitente Relação entre o PRE da VA e o Padrão de Desaparecimento da Onda Delta no Teste Ergométrico Onda Delta RR Mínimo Persistente (n= 34) Desaparecimento Gradual (n = 9) Desaparecimento Súbito ( n= 13) 236 ± 64 ms 242 ± 37 ms 410 ± 148 ms JACC 1987;10:373-81
Sobrevida Livre de Eventos Arrítmicos TPSV com FA Resultado da Ablação de Crianças com WPW Assintomático FA Não-Sustentada TPSV P < 0.001 60 Crianças Assintomáticas 5 12 anos Indução de FA e AVRNT Meses de Acompanhamento Controle Ablação Sobrevida Livre de Eventos Arrítmicos Ablação P < 0.001 Controle Meses de Acompanhamento 14 pts recusaram 27 pts 20 pts 12 pts = TPSV 2 FV = 1 MS Acompanhamento 34 meses (19 44 meses) 1 pt com TPVS NEJM 2004;351:1197-205
Valor do EEF na Estratificação de Risco de Pacientes com WPW Sobrevida Livre de Eventos Arrítmicos Pacientes Indutíveis Pacientes Não-Indutíveis Assintomáticos 212 pts 34 ± 14 anos Não-Indutíveis (n= 115) 18% sem WPW 30% sem Cond. Retr. 4% TPSV 167 Repetiram EEF após 5 anos Indutíveis (n = 47) 50% TPSV 10% Palpitação JACC 2003;41:239-44
Ablação por Cateter de WPW Abordagem Transeptal Abordagem Retroaórtica Aplicação de RF