ARRITMIA: O QUE SIGNIFICA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

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1 ARRITMIA: O QUE SIGNIFICA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA? Dr. Gualberto Nogueira de Leles Campo Grande - MS UFMS Cardio Ritmo

2 Arritmias e ICC Arritmias cardíacas acas podem causar, precipitar ou agravar a insuficiência ncia cardíaca. aca.

3 Arritmias e ICC Arritmias cardíacas acas podem causar,, precipitar ou agravar a insuficiência ncia cardíaca. aca. A insuficiência ncia cardíaca aca é terreno fértil para o desenvolvimento de arritmias cardíacas. acas.

4 ARRITMIA E ICC A ICC é a patologia mais prevalente na prática cardiológica. Nos EEUU háh 5 milhões de indivíduos duos com ICC, surgem 500 mil casos novos/ano e ocorrem 350 mil óbitos por MS. UFMS Cardio Ritmo

5 Objetivos do tratamento 1. Aliviar os sintomas relacionados à arritmia 2. Melhorar a qualidade de vida 3. Se possível, prolongar a sobrevida, pre- venindo a MS cardíaca aca (30 a 50% dos pacientes com ICC têm t m MS em 5 anos, e 80% deles devido a arritmias ventriculares).

6 UFMS BETABLOQUEADORES: UMA REVOLUÇÃO NA REDUÇÃO DA MORTE SÚBITA EM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIRCEU RODRIGUES ALMEIDA, RUY FELIPE VIEGAS, JOSÉ ALEXANDRE SILVEIRA, HENRIQUE GODOY Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2008;1:2-7 RSCESP (72594)-1687 Cardio Ritmo

7 Considerações importantes 1. O tratamento farmacológico das arritmias vai além m do uso de drogas antiarrítmicas. tmicas. 2. O tratamento otimizado da ICC pode influenciar não n o sós quanto aos sintomas, mas também m quanto à sobrevida (pela prevençã ção o da morte por arritmia), e, ressalte-se, se, a inequívoca demonstraçã ção dos efeitos dos betabloqueadores na funçã ção o ventricular e na reduçã ção o da morbi- mortalidade na ICC, por reduzir a sua progressão o e a MS.

8 Bloqueadores na IC e mortalidade n= Efeito anti-fibrilat fibrilatóriorio

9 Considerações importantes 3. Drogas antiarrítmicas tmicas podem piorar a funçã ção o ventricular (efeito inotrópico negativo) 4. Os efeitos pró-arr arrítmicos das DAA são s mais pronunciados no contexto da IC ( da atividade simpática e catecolaminas, diuréticos, K + e Mg++, fatores mecânicos e hemodinâmicos). micos).

10 Arritmias causando ou precipitando IC Mecanismos: 1. Taquicardia 2. Perda da contraçã ção o atrial (FA) 3. Dissociaçã ção o AV 4. Conduçã ção o intraventricular anormal 5. Bradicardia acentuada

11 Mecanismos Taquicardia FA Depleção de energia Anormalidades do manejo do Ca ++ Remodelamento cel. e da matriz extracel. Diminuição do tempo de enchimento ventricular Perda da contração atrial falência muscular débito cardíaco insuficiência cardíaca

12 Ventriculares Mecanismos Dissociação AV Perda do sincronismo AV Enchimento Ventricular Condução Intraventricular anormal Dissincronismo Ventricular Redução do débito cardíaco Insuficiência cardíaca Bradiarritmia Compensação: aumento do volume sistólico insuficiente

13 Arritmias causando IC Taquiarritmias: Elevaçã ção o da FC por tempo prolongado Falência miocárdica (Taquicardiomiopatia) 1. Taquicardia atrial incessante 2. Taquicardia de Coumel 3. FA e Flutter com alta resposta ventricular 4. Arritmias da VSVD

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16 Taquicardia Incessante VAc Átrio de Coumel (ou Taquic Junc Reciproca) Via Acessória (PS) com conduçã ção o retrógrada exclusiva e conduçã ção decremental NAV Ventrículo

17 Arritmias causando IC FA e Flutter com alta resposta ventricular Se o controle da FC com drogas é difícil: - Ablaçã ção o do nón AV + Implante de MP - Ablaçã ção o do Flutter ou da FA

18 Arritmias causando IC Arritmias da Via de Saída do VD EVs e/ou TVNS muito freqüentes entes (milhares/dia) Circulation, 2005;112: Ablaçã ção o por RF melhora da FE

19 Arritmias causando IC Bradiarritmias: Quando são s o causadoras da IC - Marcapasso

20 Insuficiência Cardíaca e FA A FA é uma arritmia freqüente ente na IC A prevalência da FA aumenta com a piora da disfunçã ção o ventricular Am J Cardiol, 2003;91:suppl 2D-8D

21 Insuficiência Cardíaca e FA Heterogeneidade de condução Alteração da refratariedade atrial Fibrose intersticial Sobrecarga de pressão e volume FA IC Perda do sincronismo AV Rápida Resposta ventricular Irregularidade R-R Toxicidade da terapia (ex.daa)

22 Insuficiência Cardíaca e FA A FA reduz a capacidade funcional de pacientes com IC A FA tende a agravar a IC e aumenta o risco de AVC e a mortalidade SOLVD Investigators, 1998;32:

23 (2002) O que se espera? Controle do Ritmo Versus Controle da FC Staf Estimativa de sobrevida livre de eventos primários rios (2002) (2003)

24 Sucesso na manutenção do ritmo sinusal com drogas

25 Quando considerar a reversão ao ritmo sinusal? Quando é possível estabelecer relaçã ção nítida entre o início da FA e a descompensaçã ção o da IC Quando o controle da FC e a terapêutica otimizada não n o são s o suficientes para a compensaçã ção o da IC

26 Sempre tentar otimizar o tratamento da IC Pode haver reversão o espontânea nea da FA O sucesso da CVE é maior nos pacientes com tratamento mais adequado Am Heart J, 2008;155:890-5 Sem Tto. Só BBL Só IECA Terapia dupla Terapia tripla

27 Tratamento da FA na IC A amiodarona é a droga antiarrítmica tmica mais importante para a manutençã ção o do ritmo sinusal em pacientes com IC Outros antiarrítmicos tmicos como a propafenona e o sotalol podem agravar a IC e aumentar a mortalidade desses pacientes.

28 Arritmias ventriculares na IC EVs ocorrem em até 95% dos pacientes com IC. A maioria delas é assintomática. tica. Mais da metade têm t 10 EVs/h ou pares ou TVNS, na ausência de β-bloq ou amiodarona

29 Sem Com Sem Com Sem Com EVs/h sem e com TVNS FE sem e com TVNS Têm m maior probabilidade de ter TVNS: Pacientes com EVs mais freqüentes entes Pacientes com disfunçã ção o sistólica mais grave

30 EVs e TVNS - prognóstico Arritmias ventriculares freqüentes entes e complexas indicam maior risco de morte Não o são s o bons preditores do tipo de morte Provavelmente refletem a gravidade da disfunçã ção o ventricular A FEVE continua sendo o melhor preditor de mortalidade de todas as causas

31 Gravidade da IC (FEVE) e mortalidade # Pacientes Yap Y. Heart. 2000;83:55

32 Amiodarona e TVNS Estudos iniciais mostraram reduçã ção o da mortalidade: Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survival (BASIS). J Am Coll Cardiol, 16: , , Amiodarona reduziu eventos arrítmicos e mortalidade GESICA (Lancet 344: ,1994) 498,1994) - Amiodarona reduziu a morte súbita s e a mortalidade total.

33 Amiodarona e TVNS 2 grandes estudos pequena reduçã ção o da morte arrítmica, mas não n o na mortalidade geral EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone Trial). Lancet, 349: , ,1997 CAMIAT (Canadian Myocardial Infarct Amiodarone Trial). Lancet, 349: , ,1997 Amiodarona não n o se associou a pró-arritmia, nem aumentou a mortalidade (uso em FA)

34 Amiodarona no Infarto ou ICC Meta-análise de 13 ensaios (1997) UFMS Cardio Ritmo

35 Amiodarona - Meta-análise de 13 ensaios Mortalidade Total e Morte Súbita Arrítmica 13% 29%

36 CDI versus Drogas Resultados de Mortalidade Estudos Randomizados Prospectivos MADIT Study (1996): 196 pts pós IM; FE<.35, TV/FV indutível a despeito de procainamida; CDI vs. Drogas (74% Amiodarona); MUSTT Study (1999): 704 pts c/ DAC, FE 40 e TVNS. CDI vs Drogas guiadas por EEF

37 Tratamento de EVs e TVNS Para alívio dos sintomas : B-Bloqueadores Bloqueadores e amiodarona Outros antiarrítmicos tmicos aumentam a mortalidade (piora da disfunçã ção, pró-arritmia) Supressão o farmacológica da arritmia não n o reduz a mortalidade total

38 CDI - Prevenção Primária Classe I Sobreviventes de IAM há pelo menos 40 dias, tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia passível de correção e expectativa de vida de pelo menos 1 ano: 1. FE 30% e CF I a III (MADIT-II) 2. FEVE 35% e CF II-III (SCD-HeFT) 3. FEVE 40%, TVNS espontânea e TVS indutível ao EEF (MUSTT)

39 CDI - Prevenção Primária Classe IIa Pacientes com MCP dilatada não-isquêmica com expectativa de vida de pelo menos 1 ano: FEVE 35% e CF II-III Pacientes com cardiopatia isquêmica ou não-isquêmica com expectativa de vida de pelo menos 1 ano: FEVE 35%, CF III-IV e indicação de TRC

40 % Mortali TV/FV - CDI versus Drogas Resultados de Mortalidade Estudos Randomizados Prospectivos 35.9% 30.0% 24.6% 25.0% 19.6% 12.1% Drogas CDI AVID CIDS CASH 1AVID Study: 1016 TV/FV; FE 40 CDI vs. Amiodarona/Sotalol; Dados de sobrevida de 3 anos. 2CIDS Study: 659 TV/FV; FE 35 CDI vs. Amiodarona; Dados de sobrevida de 3 anos. 3 CASH Study: 346 FV; TV/FV; CDI vs. Amiodarona/ Metoprolol; Dados de sobrevida de 2 anos.

41 CDI - Prevenção secundária (TV/FV) 1. PCR por TV/FV que não n o seja de causa transitória ria ou reversível vel (nível de evidência A) 2. TVS espontânea nea associada a doença a cardíaca aca estrutural (nível de evidência B) 3. Síncope de causa indeterminada, com induçã ção o de TVS com comprometimento hemodinâmico mico ou FV no EEF, quando a terapia com drogas não n é efetiva, não-tolerada n ou não-preferida n (nível de evidência B)

42 Terapia Adjuntiva Para reduzir o número n de choques, melhorando a qualidade de vida do paciente e a vida útil do CDI 1. Amiodarona 2. Ablaçã ção o por RF

43 CONCLUSÃO Pelos dados expostos, e observando a indagaçã ção título tulo deste trabalho, conclui-se que: 1 a IC é um terreno fértil f para as arritmias, e estas podem agravá-la. 2 não o são s o responsáveis diretas pela piora na progressão o da patologia 3 o seu tratamento específico e primário rio pode piorar a IC, e seus desfechos, por açãa ção o pró-arr arrítmica 4 o tratamento otimizado da IC, principalmente pelo uso do betabloqueador, é a melhor opçã ção o para a sua prevençã ção o e terapêutica. UFMS Cardio Ritmo

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