DRG REMUNERAÇÃO POR AVALIAÇÃO Jeruza Lavanholi Neyeloff, MD, PhD Consultora de Gestão em Saúde na Unimed Porto Alegre Epidemiologista na Vice Presidência HCPA Pesquisadora no Instituto de Avaliações de Tecnologia em Saúde Sócia na HTANALYZE Economia e Gestão em Saúde Porto Alegre, Outubro de 2016
DRG: Definições DRG: Diagnosis Related Groups Metodologia de categorização de pacientes internados em hospitais. Um DRG é a combinação de: Diagnóstico principal Comorbidades Idade Procedimentos cirúrgicos
DRG: Definições Por que não usar CID 10? Objetivos diferentes... CID 10: Classificar problemas do paciente Comunicação médica Foco na visão assistencial DRG: Classificar internações ou atendimentos Foco no consumo de recursos esperado
DRG: Definições Cada DRG é um produto assistencial clínico ou cirúrgico, que tem um consumo homogêneo de recursos
DRG: Definições
Diagnósticos presentes à admissão CID Principal CIDs Secundários Comorbidades 3 possíveis níveis de criticidade: Complicações Uso e tempo de uso de ventilação mecânica Idade Idade gestacional e peso de nascimento (se RN) Procedimentos Invasivos MCC CC Sem MCC ou CC Grupo homogêneo quanto à complexidade clínica = DRG Cirurgias Não sala operatória
DRG: Benefícios Os meus pacientes têm custos maiores pois são mais complexos Os meus resultados assistenciais são piores pois meus pacientes tem mais comorbidades
DRG: Benefícios Classificação do produto hospitalar em grupos que são: Clinicamente coerentes e interpretáveis; Definidos por variáveis do processo assistencial do paciente (diagnósticos, procedimentos, idade); Em número reduzido, administrável no dia a dia; Homogêneos quanto aos recursos necessários para assistência ao paciente. Fetter et al. Med Care 1980;18(2 Suppl):1-53
DRG: Benefícios Cálculo do Case Mix da instituição: reflete a diversidade entre pacientes, complexidade clínicas e necessidade de recursos dos casos atendidos. Permite maior comparabilidade entre instituições. É calculado somando o peso de todos os DRGs atendidos e dividindo pelo N de saídas.
DRG: Benefícios Cálculo do Case Mix da instituição: reflete a diversidade entre pacientes, complexidade clínicas e necessidade de recursos dos casos atendidos.
DRG: Como aferir Como poderia ser: Importar dados do sistema Correr algoritmo e Determinar DRG Realidade: Muitas dificuldades com padrão, disponibilidade e qualidade de dados; Uso de codificadores treinados.
DRG: Possíveis Usos Ajuste do grau de complexidade dos casos; Recursos médico-hospitalares consumidos; Média de permanência por DRG; Referencial nacional para custos fixos, custos variáveis e resultados assistenciais; Apoio ao processo de auditoria médica e de contas; Uso em métodos de pagamento.
DRG: Experiência de Uso Implementação nos EUA em 1983; De diferentes formas, atualmente em uso na Inglaterra, França, Alemanha, Países Baixos e Suécia
DRG: Experiência de Uso
DRG: Experiência de Uso
DRG: Experiência de Uso 12 países de baixa e média renda implementaram métodos de pagamento com DRG; Outros 17 estão em fase exploratória; Brasil não apareceu na revisão! Ampla gama de algoritmos importados, desenvolvidos e adaptados;
DRG: Experiência de Uso Todos os países determinaram testos de gastos; Em geral, se usaram sistemas piloto antes da implementação final; Necessidade de padronização na codificação, a indisponibilidade de dados e limitações de TI dificultaram a implementação.
Modelos de Remuneração Retrospectivos Produção Resultado Prospectivos Salário Captação Pacotes Todos os métodos apresentam pontos positivos e negativos!
Modelos de Remuneração Todo e qualquer movimento para a remuneração prospectiva aumenta os incentivos para subtratamentos e seleção de riscos. Todo movimento compensatório para remuneração retrospectiva reforça o tradicional estímulo a práticas inconsequentes de gastos. Produção Robinson, 2001 Custo
Modelos de Remuneração Prestador Pagador
Uso do DRG na Remuneração Pagamento por DRG atendido Valor negociado por DRG; Aumento ou decréscimo do valor de acordo com taxas de eventos adversos, condições adquiridas, etc. Riscos: Negociação do valor inicial; Subnotificação de eventos; Ainda favorece maior produção (embora com eficiência)
Uso do DRG na Remuneração Orçamento global hospitalar Valor acordado por período; Contrata-se determinada produção e case-mix; Qualidade assistencial pode ser fator de negociação ou de ajuste de valor. Riscos: Seleção de pacientes (pode reflete em dificuldade de internar determinados casos). Possível falta de leitos se produção contratada já realizada.
Uso do DRG na Remuneração Passos mais iniciais: Conhecimento da rede Avaliação de qualidade Avaliação de eficiência operacional Uso desses dados na negociação com prestadores ( ou pagadores, do ponto de vista do prestador! )
DRG: Expectativas na Gestão Hospitalar Descrição e mensuração do produto hospitalar Subsídio para comparação do desempenho entre prestadores Conhecimento do perfil epidemiológico do hospital Acompanhamento, controle e avaliação da produção de serviços de saúde Gestão eficiente do desempenho hospitalar Planejamento dos serviços hospitalares Veras et al. Cad Saude Publica 1990;6:330-7
DRG: Expectativas no Pagamento ao Prestador Redução da permanência hospitalar desnecessária Estímulo à produção de serviços de qualidade Redução da intensidade dos serviços e tecnologias desnecessários Especialização em linhas de cuidado com melhor desempenho Estímulo à produção eficiente de serviços Veras et al. Cad Saude Publica 1990;6:330-7
DRG REMUNERAÇÃO POR AVALIAÇÃO Jeruza Lavanholi Neyeloff, MD, PhD jeruza.neyeloff@unimedpoa.com.br jeruza@htanalyze.com Porto Alegre, Outubro de 2016