Departamento de Cirurgia Hospital das Clínicas FMUSP Prof. Dr. Marcel Autran C. Machado
CÂNCER DE FÍGADOF TUMORES MALIGNOS PRIMÁRIOS RIOS DO FÍGADOF
Carcinoma Tumores malignos hepatocelular primários Hepatocarcinoma Colangiocarcinoma Mais freqüentes Importância clínica Sarcomas Hemangioendotelioma Hepatoblastoma Cistadenocarcinoma Linfoma Carcinóide Outros Raros
Carcinoma Tumores malignos hepatocelular primários COLANGIOCARCINOMA
Carcinoma Tumores malignos hepatocelular primários COLANGIOCARCINOMA Segundo mais freqüente 1:100.000 habitantes / ano Desenvolve-se a partir do epitélio biliar Histologicamente adenocarcinoma Colédoco distal Perihilar Klatskin Intra-hepático periférico PARKIN et al. 1993
Carcinoma Tumores malignos hepatocelular primários COLANGIOCARCINOMA 10 a 25 % são intra-hepáticos Retocolite ulcerativa Colangite esclerosante Hemocromatose Litíase intra-hepática primária Doença fibrocística FONG et al. 1999
Carcinoma Colangiocarcinoma hepatocelular DIAGNÓSTICO Quadro clínico pouco sintomático CA 19-9 pode estar elevado Exames de imagem Tumores únicos e periféricos
Carcinoma Colangiocarcinoma hepatocelular DIAGNÓSTICO Diagnóstico diferencial com tumor secundário Rastreamento Biópsia adenocarcinoma Imunohistoquímica
Carcinoma Colangiocarcinoma hepatocelular Podem responder à radioterapia Quimioembolização tem resultados ruins O Tx está contra-indicado Tratamento de escolha é a ressecção hepática RINGE et al. 1989 BLUMGART et al. 1999 TRATAMENTO
Colangiocarcinoma RESSECÇÃO VI-VII
VIII II-III V IV HEPATECTOMIA ESQUERDA AMPLIADA
Carcinoma Colangiocarcinoma hepatocelular TRATAMENTO - RESULTADOS Fatores de mau prognóstico Invasão vascular e linfonodal Lesões satélites Sobrevida em 5 anos cerca de 40 % BLUMGART et al. 1999
Carcinoma Tumores malignos hepatocelular primários MALIGNOS PRIMÁRIOS Carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma Sarcomas Hemangioendotelioma Hepatoblastoma Cistadenocarcinoma Linfoma Carcinóide Outros
DENOMINAÇÃO Carcinoma hepatocelular Hepatocarcinoma Hepatoma Câncer de Fígado
IMPORTÂNCIA Relação com hepatites virais (B e C) e com hepatopatias crônicas (etilismo) 80% dos pacientes com CHC cirrose 20% - 80% pacientes com cirrose CHC NAKASHIMA et al. 1983; AKRIVIADIS et al. 1998
IMPORTÂNCIA Um dos tumores malignos mais freqüentes Cerca de 1 milhão de casos / ano Aumento da incidência nos últimos anos FONG et al. 2001
50 FREQÜÊNCIA % 10 5 Pulmão Estômago CHC Pâncreas 1 58-61 62-5 66-9 70-3 74-7 78-81 82-3 JAPAN AUTOPSY REGISTRY - 186.790 CASOS
INCIDÊNCIA ANUAL (por 100.000 hab) 10-150 3-10 1-3
No BRASIL, a incidência é de 1:100.000 hab/ano Mais freqüente no AM, BA e ES PEREIRA et al. 1977, 81, 94; QUEIROZ et al. 1987; COTRIM et al. 1992; GONÇALVES et al. 1997; INCA 1998
FATORES PREDISPONENTES Hepatites por vírus B e C Etanol Aflatoxina e outros agentes tóxicos Hormônios esteróides Distúrbios metabólicos
Fatores Predisponentes VÍRUS B Onde a prevalência do VHB é elevada - incidência CHC Mecanismo - integração no genoma do hepatócito - mutação p53
Fatores Predisponentes VÍRUS C Importância nos últimos anos VHC - vírus RNA Mecanismo indireto - cirrose
917 CANDIDATOS ADULTOS 11% 9% 3% 11% 18% HC FMUSP JULHO 2006 1% 1% 1% 45% VHC ÁLCOOL VHB CRIPTOGÊNICA AUTOIMUNE CBP VHB+VHC VHB+VHD CB 2ÁRIA 10,5 % CHC
Fatores Predisponentes ÁLCOOL Associação com VHB ou VHC tempo de aparecimento de CHC em cerca de 9 anos
Fatores Predisponentes AFLATOXINA Micotoxina derivada do Aspergillus flavus - mutação gene p53 Associação com VHB e C risco CHC Alguns alimentos - amendoim
DIAGNÓSTICO Quadro Clínico Exames complementares Seguimento de pacientes de risco
QUADRO CLÍNICO Com Cirrose Piora da função hepática Hepatomegalia Ascite Dor abdominal Astenia Abdome agudo ruptura
RUPTURA TUMORAL
QUADRO CLÍNICO Sem Cirrose Sintomas tardios Massa abdominal Abdome agudo - ruptura Dor abdominal e hemobilia Pancreatite aguda Icterícia obstrutiva
EXAMES COMPLEMENTARES Dosagem de alfa-fetoproteína Ultra-sonografia Tomografia Ressonância Magnética
EXAMES COMPLEMENTARES Dosagem de alfa-fetoproteína Ultra-sonografia Tomografia Ressonância Magnética
ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP) Importante marcador tumoral - CHC Fator prognóstico Até 30% CHC - AFP normal Elevada em outras patologias Tumores embrionários SHINAGAWA et al. 1984
EXAMES COMPLEMENTARES Dosagem de alfa-fetoproteína Ultra-sonografia Tomografia Ressonância Magnética
EXAMES COMPLEMENTARES Dosagem de alfa-fetoproteína Ultra-sonografia Tomografia Ressonância Magnética
EXAMES COMPLEMENTARES Dosagem de alfa-fetoproteína Ultra-sonografia Tomografia Ressonância Magnética
DIAGNÓSTICO PRECOCE Portadores de VHB e C Cirróticos - qualquer etiologia Doenças metabólicas USG + dosagem de AFP intervalos de 3 a 6 meses / sintomas
TRATAMENTO CURATIVO Ressecção Hepática Transplante de fígado
AVALIAÇÃO PARA RESSECÇÃO Reserva funcional hepática Estudo do volume hepático
Estudo do volume hepático
INDICAÇÃO Fígado não cirrótico Tamanho e localização do tumor Estadiamento
HEPATECTOMIA ESQUERDA AMPLIADA
INDICAÇÃO Fígado cirrótico Tamanho e localização do tumor Estadiamento Gravidade da Cirrose Child A e sem hipertensão portal
RESSECÇÃO NÃO REGRADA
RESSECÇÃO HEPÁTICA Ressecção regrada p = 0,0002 Ressecção não regrada YAMAMOTO et al. 2001
ANATOMIA HEPÁTICA VII VIII I IV II III VI V COUINAUD 1957
RESSECÇÃO SEGMENTAR A B 30 o C MACHADO et al. 2003 60 o VCI
V-VIII CIRROSE HEPÁTICA VI-VII VII
CIRROSE HEPÁTICA VII VI
CIRROSE HEPÁTICA VI VI GRAMPEADOR
RESSECÇÃO INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS RESULTADOS TARDIOS FATORES PROGNÓSTICOS
25 21 MORBIDADE 20 ASCITE 15 13 12 INSUF HEPÁTICA DERRAME PLEURAL 10 8 6 ABSCESSO PAREDE SEPSIS 5 Global - 36,5 % 0 HC - FMUSP
MORTALIDADE 0 % 0 % 3,8 % 1,7 % LITÍASE IH BENIGNO CHC METÁSTASES HC - FMUSP 0 5 10
RESSECÇÃO INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS RESULTADOS TARDIOS FATORES PROGNÓSTICOS
Sobrevida acumulada (%) Carcinoma hepatocelular 100 80 60 40 20 80 % SOBREVIDA TARDIA 54 % 36 % 33 % 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 Tempo (meses) Machado, MAC Doutorado FMUSP 1999
RESSECÇÃO INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS RESULTADOS TARDIOS FATORES PROGNÓSTICOS
RECIDIVA TUMORAL (Análise multivariada) Fatores prognósticos: Risco Relativo AFP 50 ng / ml 3,5 Margem < 10 mm 2,3 Machado, MAC Doutorado FMUSP 1999
TRATAMENTO Ressecção Hepática Transplante de fígado
TRANSPLANTE Indicado em pacientes cirróticos Única alternativa terapêutica capaz de tratar o hepatocarcinoma e a cirrose
TRANSPLANTE Tumores avançados resultados ruins Retrospectivos - Fatores prognósticos Estudo prospectivo analisou resultados do transplante em pacientes selecionados MAZZAFERRO et al. 1996
TRANSPLANTE Fígado cirrótico Tumores únicos com até 5 cm Até 3 nódulos com diâmetro máximo de 3 cm Ausência de invasão vascular Sobrevida igual aos demais transplantes MAZZAFERRO et al. 1996
TRANSPLANTE HEPÁTICO SOBREVIDA 5 ANOS Mazzaferro et al. Llovet et al. Bismuth et al. Jonas et al. 1996 1999 1999 2001 74 % 75 % 74 % 84 %
TRANSPLANTE HEPÁTICO - BRASIL Mesmos critérios (critérios de Milão) Longo tempo de lista Necessidade de procedimento prétransplante
Carcinoma hepatocelular ALCOOLIZAÇÃO 9 Injeção percutânea ou intra-operatória de álcool a 95 % 9 Tumores < 3 cm
QUIMIOEMBOLIZAÇÃO CHC - nutrido pelo sistema arterial Fígado - nutrido pela circulação portal Injeção de quimioterápico e substância embolizante no ramo arterial Isquemia e ação quimioterápica seletiva do tecido neoplásico
QUIMIOEMBOLIZAÇÃO
CHC E CIRROSE Ressecção ou Transplante
ALGORITMO DE BARCELONA ÚNICO < 5 cm P. PORTAL / BILIRRUBINAS 3 NÓDULOS < 3 cm NORMAIS ELEVADAS DOENÇA ASSOCIADA NÃO SIM RESSECÇÃO TRANSPLANTE INJEÇÃO ETANOL RADIOFREQÜÊNCIA 58 a 89 % 74 a 84 % 28 % LLOVET et al. 2003
A ressecção hepática é o tratamento de escolha do Carcinoma Hepatocelular em fígado f não cirrótico e no cirrótico compensado
O transplante hepático é uma alternativa que permite o tratamento simultâneo da neoplasia e da cirrose hepática A escassez de órgãos nos obriga a selecionar os melhores candidatos
OBRIGADO