Dislipidemias Bruna Silva Fernandes da Costa Farmacêutica Clínica pelo Instituto do Coração - HCFMUSP Especialista em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo Especializanda em Gestão Pública pela Universidade Aberta do SUS e Doutoranda em Ciências Médicas pela FMUSP
Dislipidemias Conceito O QUE É DISLIPIDEMIA (OU HIPERLIPIDEMIA)? Qualquer alteração nos níveis de lipídeos circulantes em relação a valores referenciais para uma amostra populacional considerada; Distúrbios do metabolismo lipídico têm forte relação com doença vascular aterosclerótica;
Dislipidemias Aspectos Gerais Lipídeos: Ácidos graxos: Cadeias saturadas, mono ou poliinsaturadas; Triglicerídeos Forma de armazenamento: Fosfolipídios Constituintes estruturais de membrana: Colesterol Precursor de hormônios esteróides, ácidos biliares, vitamina D, constituinte de membrana;
Dislipidemias Lipoproteínas: estruturas e funções Classes: Quilomícrons Maiores e menos densas, ricas em triglicerídeos (TGs), de origem intestinal; São responsáveis pelo transporte dos TGs exógenos. VLDL Densidade muito baixa, origem hepática; São responsáveis pelo transporte dos TGs endógenos.
Dislipidemias Lipoproteínas: estruturas e funções Classes: LDL Densidade baixa, ricas em colesterol; São responsáveis por transportar o colesterol do fígado para outros tecidos. HDL Densidade alta, mais pobre em colesterol; São responsáveis pelo transporte do colesterol dos tecidos periféricos para o fígado.
Dislipidemias Conceito Colesterol Total e Frações e Valores de Referências Lípides Ótimo Desejável Limítrofe Alto Muito Alto Baixo C <200 200-239 240 LDL-C <100 100-129 130-159 160-189 190 HDL-C 40 40 >60 <40 TG <150 150-200 201-499 500 Abreviações - C: colesterol; LDL-C: lipoproteína de baixa densidade; HDL-C: lipoproteína de alta densidade; TG: triglicérides
Dislipidemias - Fatores de Risco
Dislipidemias Aterogênese 1. Depósito de LDL Colesterol no endotélio vascular + disfunção endotelial causada por fatores de risco; 2. Expressão de moléculas de adesão e entrada de monócitos no espaço intimal; 3. Englobamento de LDL oxidadas: formação de células espumosas; 4. Liberação de mediadores inflamatórios, com amplificação do processo; 5. Formação da placa de ateroma.
Dislipidemias - Placa de Ateroma Acúmulo de lipídios modificados Ativação das células endoteliais Migração das células inflamatórias Ativação das células inflamatórias Recrutamento das células musculares lisas Proliferação e síntese da matriz Formação da capa fibrosa Ruptura da placa Agregação das plaquetas Trombose
Dislipidemias - Placa de Ateroma Fatores que desestabilizam a placa - Cigarro; - Álcool; - Radicais livres; - Pressão arterial elevada;
Dislipidemias - Consequências da Aterosclerose Doença Arterial Coronária (DAC) Angina; Insuficiência Cardíaca; Arritmias; Infarto agudo do miocárdio (IAM); Acidente Vascular Cerebral (AVC) Doença Vascular Periférica
Dislipidemias - Aterosclerose Principal causa de morte em todo o mundo; Evolução lenta; Vários fatores aceleram sua evolução - fatores de risco; Os sintomas aparecem geralmente apenas quando ocorre importante obstrução do vaso;
Dislipidemias - Aterosclerose Não existe terapêutica curativa; A abordagem consiste na identificação e correção dos fatores de risco; O tratamento invasivo é feito apenas quando a obstrução é severa, pois ele não impede a progressão da doença;
Dislipidemias Estratificação de Riscos por Etapas A Diretriz recomenda três etapas para a estratificação do risco: (1) a determinação da presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes; O primeiro passo na estratificação do risco é a identificação de manifestações clínicas da doença aterosclerótica ou de seus equivalentes, como a presença de diabetes melito tipo I ou II, de doença renal crônica ou de aterosclerose na forma subclínica documentada por metodologia diagnóstica, mesmo em prevenção primária (1) a reclassificação do risco predito pela presença de fatores agravantes do risco.
Dislipidemias Estratificação de Riscos por Etapas (2) a utilização dos escores de predição do risco: O escore de risco (ER) Global deve ser utilizado na avaliação inicial entre os indivíduos que não foram enquadrados nas condições de alto risco apresentadas na Tabela III.
Dislipidemias Estratificação de Riscos por Etapas (3) fatores agravantes: Nos indivíduos de risco intermediário devem-se utilizar os fatores agravantes (Tabela VIII), que, quando presentes (pelo menos um desses fatores), reclassificam o indivíduo para a condição de alto risco.
Dislipidemias Estratificação de Riscos por Etapas Escore de Framingham Mede o risco de uma pessoa apresentar angina, infarto do miocárdio ou morrer de doença cardíaca em 10 anos; O risco é considerado baixo quando o escore é inferior a 10%, intermediário quando está entre 10 e 20% e alto quando é superior a 20%. Cálculo:
Dislipidemias Estratificação de Riscos por Etapas Escore de Framingham Prevenção Primária: Modificação dos fatores de risco para retardar ou evitar o aparecimento da doença aterosclerótica. Prevenção secundária: Terapêutica para reduzir os eventos e diminuir a mortalidade em pacientes com doença aterosclerótica; Controle dos fatores de risco; Terapêutica para evitar a ruptura da placa;
Dislipidemias Mortalidade por Doença Arterial Coronariana (DAC) Porto Alegre Hungria 402,2 123,8 445,8 131,4 Curitiba Holanda 389,3 135,4 266,8 61,4 São Paulo Brasil/ Europa 1984-87 faixa etária 35 a 64 anos óbitos/100.000 habitantes Itália 306,2 107,7 139,3 36,4
Dislipidemias Mortalidade por Doença Arterial Coronariana (DAC) A mortalidade na primeira metade da década de 90 foi de 30%; O Brasil gastou em 1997 R$100.000.000,00 (0,012 do PIB) com as internações por DAC ( SUS); O custo destes atendimentos é 3 vezes maior que a média; Chor D. et al. Arq Bras. Cardiol 1995; 64 15-9 Laurenti R et al Arq Bras Cardiol 2000; 74 483-87
Dislipidemias Colesterol x Mortalidade
Dislipidemias: DAC x Fatores de Riscos Coronarianos Clássicos
Dislipidemias Primárias As dislipidemias primárias ou sem causa aparente podem ser classificadas genotipicamente ou fenotipicamente por meio de análises bioquímicas. Na classificação genotípica, as dislipidemias se dividem em monogênicas, causadas por mutações em um só gene, e poligênicas, causadas por associações de múltiplas mutações que isoladamente não seriam de grande repercussão.
Dislipidemias Primárias Primárias Várias deficiências genéticas; Hiperquilomicronemia familiar; Hipertrigliceridemia familiar; Hipercolesterolemia familiar;
Dislipidemias Secundárias Três grupos: Dislipidemia secundária a doença; Dislipidemia secundária a medicamentos; Dislipidemia secundária a hábitos de vida inadequados;
Dislipidemias Secundárias: Medicamentos que podem causar dislipidemias Medicamentos Diuréticos Betabloqueadores Estrogênios orais Esteroides anabólicos Corticosteróides Ciclosporina Inibidores de protease Efeitos habituais TG HDLc TG HDLc TG HDLc LDLc HDLc CT CT TG LDLc TG HDLc LDLc TG HDLc
Dislipidemias Secundárias: Relacionadas a Doenças e Hábitos de Vida Predomínio hipertrigliceridemia Predomínio hipercolesterolemia Obesidade DM Alcoolismo Uremia Medicamentos Hipotireoidismo Colestase Síndrome nefrótica Anorexia nervosa Medicamentos AIDS Acromegalia
Dislipidemias Classificação Classificação Laboratorial Hipercolesterolemia isolada Hipertrigliceridemia isolada Hiperlipidemia mista Elevação isolada do CT, geralmente aumento do LDL-C Elevação isolada dos TG, por aumento do VLDL e/ou QM Valores aumentados de CT e TG HDL-C baixo c/ ou s/ aumento de LDL ou TG Classificação Etiológica Dislipidemias Primárias Dislipidemias Secundárias Causas genéticas Apresenta causa secundária
Dislipidemias: Classificações Laboratoriais Perfil Lipídico Colesterol Total (CT) Triglicerídeos (TG) HDL-C LDL-C Lipoproteína(a) Lp (a); Homocisteína (HCY); Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR - as); Fibrinogênio.
Dislipidemias: Classificações Laboratoriais Lipoproteína(a) Lp (a) Associada à ocorrência de eventos cardiovasculares; Não há provas de que a diminuição dos níveis diminui o risco de aterosclerose.
Dislipidemias: Classificações Laboratoriais Homocisteína (HCY) Aminoácido formado do metabolismo da metionina; Elevações associadas à disfunção endotelial, trombose e maior gravidade de aterosclerose; Não há evidências de que níveis elevados sejam fator de risco isolado;
Dislipidemias: Classificações Laboratoriais Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as) Marcador do processo inflamatório em indivíduos sadios; Não se aplica a fumantes, diabéticos, portadores de osteoartrose, mulheres sob TRH, no uso de AINES ou em infecções.
Dislipidemias: Classificações Laboratoriais Determinações da coleta: Estilo de vida habitual nas últimas três semanas; Jejum de 12-24hs, imprescindível para valores de TG e HDL-C; Evitar exercício três horas antes da coleta; Durante a coleta o paciente deve estar sentado e devese evitar a estase venosa;
Dislipidemias: Classificações Laboratoriais Determinações da coleta: Esperar até três semanas em caso de doenças leves, mudanças dietéticas recentes; Esperar até três meses em caso de doença grave ou procedimento cirúrgico; Suspender medicamentos não imprescindíveis; Pacientes sob tratamento não devem suspender a medicação nem a dieta;
Dislipidemias: Complicações das Dislipidemias - Arco Córneo
Dislipidemias: Complicações das Dislipidemias - Xantelasmas
Dislipidemias: Complicações das Dislipidemias Xantoma Eruptivo Hipertrigliceridemia grave (> 2.000 mg/dl)
Dislipidemias: Complicações das Dislipidemias Xantoma Tendinoso Hipercolesterolemia familiar
Terapêutica Mudança no Estilo de Vida Medicamentos
Dislipidemias: Estratificação de Risco
Dislipidemias: Estratificação de Risco
Dislipidemias: Estratificação de Risco
Dislipidemias: Tratamento Mudanças de Estilo de Vida (MEV) A. Terapia Nutricional: Dieta para Hipercolesterolemia; Dieta para Hipertrigliceridemia; B. Exercício Físico: C. Tabagismo:
Dislipidemias: Tratamento Mudanças de Estilo de Vida (MEV) Colesterol Alimentar Influencia diretamente os níveis de colesterol; Encontrado apenas em alimentos de origem animal; Possui menor efeito sobre a colesterolemia, se comparado à gordura saturada;
Dislipidemias: Tratamento Mudanças de Estilo de Vida (MEV) Para reduzir, restringir: Consumo de vísceras (fígado, miolos, miúdos); Leite integral e seus derivados; Biscoitos amanteigados, croissants, folhados; Sorvetes cremosos, embutidos, frios, pele de aves; Frutos do mar, gema de ovo (225mg/unidade).
Dislipidemias: Tratamento Mudanças de Estilo de Vida (MEV) Ácidos Graxos Saturados Elevam a colesterolemia por reduzirem receptores celulares B-E, inibindo a remoção do LDL-C pelo fígado; Permite, ainda, maior entrada de colesterol nas partículas LDL; Principal causa alimentar de elevação do colesterol plasmático: Para reduzir, restringir: Gordura animal (Carnes gordurosas, leites e derivados); Polpa de coco, óleo de dendê e coco no preparo de alimentos;
Dislipidemias: Tratamento Mudanças de Estilo de Vida (MEV) Ácidos Graxos Insaturados Ômega 6, ômega-9 e ômega-3; Substituição dos ácidos graxos saturados por ácidos graxos poliinsaturados reduz o CT e o LDL-C: Menor produção e maior remoção de LDL; Diminuição da proporção de colesterol no LDL-C; Possuem o inconveniente de baixarem o HDL-C e induzir maior oxidação lipídica; Ômega-3 diminui o TG por diminuir a secreção hepática do VLDL; Fontes: Óleos vegetais, oliva, canola, azeitona, abacate, castanhas, nozes, amêndoas, peixes de água fria;
Dislipidemias: Tratamento Mudanças de Estilo de Vida (MEV) Ácidos graxos trans Sintetizados durante a hidrogenação dos óleos vegetais na produção das margarinas; Pela semelhança estrutural com ácidos saturados, provoca elevação da colesterolemia com aumento do LDL-C e redução do HDL-C; Quanto mais dura a margarina, maior concentração de gordura trans; Outras fontes: óleos e gorduras hidrogenadas, shortenings (gorduras industriais presentes em sorvetes, chocolates, pães recheados, molhos para salada, maionese, cremes para sobremesa e óleos para fritura industrial);
Dislipidemias: Tratamento Mudanças de Estilo de Vida (MEV) Fibras Carboidratos complexos, não absorvidos pelo intestino, com ação reguladora da função gastrointestinal; Podem ser solúveis ou insolúveis (em água); As fibras solúveis reduzem o tempo de trânsito intestinal e ajudam na remoção do colesterol, são elas: Pectina (frutas), gomas (aveia, cevada, feijão, grão de bico, lentilha, ervilhas); As insolúveis não atuam sobre a colesterolemia mas produzem saciedade (trigo, grãos, hortaliças); Recomendação: 20 a 30 g/dia, sendo 25% (6g) de fibra solúvel;
Dislipidemias: Tratamento Mudanças de Estilo de Vida (MEV) Antioxidantes Flavonóides, vitaminas C e E e carotenóides; Recomendação: Não há evidências de que vitaminas antioxidantes previnam manifestações clínicas da aterosclerose, portanto essas não são recomendadas; Uma alimentação rica em frutas e vegetais certamente fornecerá doses apropriadas dessas substâncias o que contribuirá para a manutenção da saúde;
Dislipidemias: Tratamento Mudanças de Estilo de Vida (MEV) Antioxidantes
Dislipidemias: Tratamento Mudanças de Estilo de Vida (MEV) Álcool Não se recomenda o consumo de álcool para prevenção da aterosclerose.
Dislipidemias: Tratamento Mudanças de Estilo de Vida (MEV) Dieta para Hipertrigliceridemia Pacientes com níveis muito elevados de TG e quilomicronemia devem reduzir a ingestão de gordura total da dieta; Na Hipertrigliceridemia secundária ao diabetes ou obesidade recomenda-se redução da ingesta calórica, restrição de carboidratos e compensação do diabetes; Recomenda-se restrição total de álcool;
Dislipidemias: Tratamento Mudanças de Estilo de Vida (MEV) Exercício Físico Recomendação: sessões de em média 40min de atividade física aeróbica, 3 a 6 vezes por semana; Atividades de aquecimento, alongamento e desaquecimento; Incluir componente que aprimore força e flexibilidade.
Dislipidemias: Tratamento Mudanças de Estilo de Vida (MEV) Tabagismo Fator de risco independente para aterosclerose; Recomenda-se abordagem cognitivo-comportamental: Detecção de situações de risco de recaídas; Desenvolvimento de estratégias de enfrentamento; Farmacoterapia pode ser um apoio: Adesivos de nicotina, goma de mascar; Bupropriona; Nortriptilina;
Dislipidemias: Tratamento Farmacológico O objetivo do tratamento de pacientes com dislipidemias é reduzir as concentrações plasmáticas de lipoproteínas aterogênicas, reduzindo a deposição lipídica na parede arterial e consequentemente reduzir os riscos de Doença Aterosclerótica Coronariana (DAC) e Infarto.
Dislipidemias: Tratamento Farmacológico Baseado na Classificação Laboratorial A classificação fenotípica ou bioquímica considera os valores de CT, LDL-C, TG e HDL-C e compreende quatro tipos principais bem definidos: a) hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do LDL-C ( 160 mg/dl); b) hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos TGs ( 150 mg/dl) que reflete o aumento do número e/ou do volume de partículas ricas em TG, como VLDL, IDL e quilomícrons. Como observado, a estimativa do volume das lipoproteínas aterogênicas pelo LDL-C torna-se menos precisa à medida que aumentam os níveis plasmáticos de lipoproteínas ricas em TG. Portanto, nestas situações, o valor do colesterol não-hdl pode ser usado como indicador de diagnóstico e meta terapêutica;
Dislipidemias: Tratamento Farmacológico Baseado na Classificação Laboratorial c) hiperlipidemia mista: valores aumentados de LDL-C ( 160 mg/dl) e TG ( 150 mg/dl). Nesta situação, o colesterol não-hdl também poderá ser usado como indicador e meta terapêutica. Nos casos em que TGs 400 mg/dl, o cálculo do LDL-C pela fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se, então, considerar a hiperlipidemia mista quando CT 200 mg/dl; d)hdl-c baixo: redução do HDL-C (homens < 40 mg/ dl e mulheres < 50 mg/dl) isolada ou em associação a aumento de LDL-C ou de TG.
Dislipidemias: Tratamento Farmacológico Estatinas; Fibratos; Resinas de Troca Iônica; Ezetimiba; Ácido nicotínico; Ômega-3; Orlistat;
Dislipidemias: Tratamento Farmacológico Medicamentos que atuam predominantemente na colesterolemia Estatinas Ezetimiba Resinas de troca
A redução do LDL-C varia muito entre as estatinas, sendo essa diferença fundamentalmente relacionada com a dose inicial. A cada vez que dobramos a dose de qualquer uma destas estatinas, a redução média adicional do LDL-C é de 6% a 7%.
Estatinas (inibidores da HMGCoA redutase) Sinvastatina Zocor Lovastatina Lovastatina Pravastatina Pravacol Fluvastatina Lescol Atorvastatina Citalor Rosuvastatina Crestor Pitavastatina Livalo
Estatinas (inibidores da HMGCoA redutase) Reduzem mortalidade cardiovascular e incidência de IAM e AVC; Administração: dose única diária; noite (atorvastatina e rosuvastatina: qualquer hora do dia); Principais Interações Medicamentosas: contra indicado com itraconazol; macrolídeos, fibratos, antiretrovirais, verapamil;
Estatinas: Reações Adversas (inibidores da HMGCoA redutase) constipação, flatulência fotossensibilidade; miosite, rabdomiólise; monitorar: CK e transaminases; suspensão: progressivo CK hepatotoxicidade: CK >10x LSN sintomas musculares icterícia, hepatomegalia, bilirrubina direta, tempo protrombina suspensão: dois ou mais sinais; suspensão não justificada: até 3x LSN transaminases em pacientes assintomáticos; Drug Information Handbook 2007/08; Micromedex 2006
Ezetimibe: Inibidor da Absorção de Colesterol Ezetrol 10 mg Inibe a absorção do colesterol na borda em escova das células intestinais; Associação com estatinas; Principais RA: cefaléia, tontura, fadiga, artralgia; Administração: dose única diária; a adição da ezetimiba tem sido recomendada quando a meta de LDL-C não é atingida com o tratamento com estatinas (recomendação IIa, evidência C).
Colestiramina: Resinas de Troca (sequestrantes dos ácidos biliares) (Questran - envelopes 4 g); Complexa-se com ácidos biliares no intestino - excretado nas fezes; Não absorvida; Principais Interações Medicamentosas: redução da absorção de medicamentos administrar 1 h antes ou 4 h depois da colestiramina; Principais Reações Adversas: constipação, queimação retroesternal, náusea, vômito, dor estomacal; Drug Information Handbook 2007/08; Micromedex 2006
Colestiramina: Resinas de Troca (sequestrantes dos ácidos biliares) Precauções: hemorragia GI (altas doses), absorção vitaminas lipossoúveis e ácido fólico; Administração: diluído em líquido, dose max 24g/dia* dividida em até 6 tomadas; Pode causar TG evitar o uso na hipertrigliceridemia; Drug Information Handbook 2007/08; Micromedex 2006
Dislipidemias: Tratamento Farmacológico Outros Hipolipemiantes Fibratos: Ácido nicotínico: Ácidos graxos ômega 3: Medicamentos que atuam predominantemente na trigliceridemia Drug Information Handbook 2007/08; Micromedex 2006
Dislipidemias: Tratamento Farmacológico Fibratos Bezafibrato Cedur retard Ciprofibrato Oroxadin Etofibrato Tricerol Fenofibrato Lipanon / Lipidil Genfibrozila Lopid Drug Information Handbook 2007/08; Micromedex 2006
Dislipidemias: Tratamento Farmacológico Fibratos Redução concentrações plasmáticas de TG; Aumento HDLc; Inibe síntese hepática TG e VLDL; Outros efeitos: Redução estímulo pró inflamatório e de proteínas de fase aguda; Aumento fibrinólise e redução da hiperagregabilidade plaquetária complicações tromboembólicas da aterosclerose; Drug Information Handbook 2007/08; Micromedex 2006; Pharmacotherapy 2007
Dislipidemias: Tratamento Farmacológico Fibratos Principais Interações Medicamentosas: Estatinas: principalmente genfibrozila miopatia e rabdomiólise; Varfarina, glitazonas, sulfoniluréias, metiglinidas; Principais Reações Adversas: Náusea, dispepsia, mialgia, cefaléia, diminuição da libido, litíase biliar, transaminases Administração: 30 min antes das refeições ou uma vez ao dia; Drug Information Handbook 2007/08; Micromedex 2006; Pharmacotherapy 2007
Dislipidemias: Tratamento Farmacológico Ácido Nicotínico Indicações: alternativa aos fibratos e estatinas ou associados à eles no tratamento da hipercolesterolemia, hipertg e dislipidemia mista; Paciente com HDLc baixo, mesmo sem hipertg associada; Administração: ao deitar, com alimento leve e não gorduroso. Flushing: minimizado com ácido acetil salicílico 30 min antes da dose ácido nicotínico; Metri cps liberação programada 500 mg, 750 mg, 1000 mg; Liberação modificada para rubor facial, prurido, hepatotoxicidade; Drug Information Handbook 2007/08; Micromedex 2006; Pharmacotherapy 2007
Dislipidemias: Tratamento Farmacológico Ácidos Graxos (Ômega 3) Proepa - 1g Proveniente de peixes; Reduzem síntese hepática de TG; Administração: 4-10g/dia em uma ou duas doses. Drug Information Handbook 2007/08; Micromedex 2006; Pharmacotherapy 2007
Dislipidemias: Tratamento Farmacológico Ácidos Graxos (Ômega 3) Proepa - 1g Proveniente de peixes; Reduzem síntese hepática de TG; Administração: 4-10g/dia em uma ou duas doses. Drug Information Handbook 2007/08; Micromedex 2006; Pharmacotherapy 2007
Dislipidemias: Tratamento Farmacológico Orlistat Inibidor das lipases intestinais. Atua ligando-se covalentemente aos sítios catalíticos das lipases gástrica e pancreática. Diminui a absorção de triglicerídeos ingeridos em 30%; Dose recomendada de 360 mg/dia; Não se conhece definitivamente o papel do seu uso na prevenção da aterosclerose; Drug Information Handbook 2007/08; Micromedex 2006; Pharmacotherapy 2007
Dislipidemias: Tratamento Farmacológico Farmáco (monoterapia) LDLc (%) Orlistat TG (%) HDLc (%) Estatinas 15 55 7 28 2 10 Benefícios terapêuticos mortalidade cardiovascular, procedimentos coronarianos, AVC, mortalidade total Ezetimibe 15 20-3 4???? Colestiramina 20 Fibratos 30 60 7 11 Ácido nicotínico 5 25 20 50 15 30 eventos coronarianos maiores, mortalidade cardiovascular progressão lesões coronarianas, eventos coronarianos maiores eventos coronarianos maiores, possível mortalidade total Drug Information Handbook 2007/08; Micromedex 2006; Pharmacotherapy 2007
Dislipidemias em Grupos Especiais Idosos (>70 anos) Atenção especial às dislipidemias secundárias; Estatinas mostram alta eficácia nessa faixa etária; Prevenção primária, dados ainda não disponíveis;
Dislipidemias em Grupos Especiais Mulheres pós-menopausa Não há indicação de TRH com objetivo de prevenir eventos clínicos relacionados à aterosclerose; Em mulheres sob TRH por indicação ginecológica não indicação cardiológica de suspensão do uso; As estatinas são o tratamento de escolha em mulheres sob risco;
O maior de todos os erros é não fazer nada só porque se pode fazer pouco. Faça o que lhe for possível Sydney Smith
Obrigada! Contato: fernandesbruna.c@gmail.com