Novas recomendações para o controle de lípides

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1 CARDIOLOGIA DISLIPIDEMIA Novas recomendações para o controle de lípides

2 Navegue NOVOS TRATAMENTOS NÃO OBRIGATORIEDADE DO JEJUM DIAGNÓSTICO DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR PAINEL GENÉTICO PARA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR METAS TERAPÊUTICAS

3 PRINCIPAIS DESTAQUES DA ÚLTIMA VERSÃO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIA E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE Em agosto de 2017, a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou uma atualização da última Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose, de 2013, na qual procurou incorporar as evidências mais atuais, do diagnóstico à terapêutica, advindas principalmente de estudos clínicos e metanálises. Nesta oportunidade, apresentamos alguns pontos de destaque da nova versão da diretriz.

4 NÃO OBRIGATORIEDADE DO JEJUM Considerando que o jejum influencia pouco a dosagem de colesterol total (CT), HDL-colesterol (HDL-c) e apolipoproteínas (ApoA1 e ApoB), essa diretriz passa a aceitar a coleta sem jejum, desde que o laboratório informe no laudo as diferentes situações, sem jejum ou com jejum de 12 horas. No entanto, é importante reconhecer que o nível de triglicérides pode apresentar um incremento se colhido sem jejum e que, em um contexto de hipertrigliceridemia (particularmente com valor >440 mg/dl), torna-se necessária uma nova coleta de amostra para o perfil lipídico com jejum de 12 horas (vide tabela). Valores de referência de lípides para coleta com e sem jejum, de acordo com a classificação de risco (adultos com mais de 20 anos) Lípides Com jejum (mg/dl) Sem jejum (mg/dl) Categoria referencial Colesterol total <190 <190 Desejável HDL-c >40 >40 Desejável Triglicérides <150 <175 Desejável Categoria de risco <130 <130 Baixo LDL-c Não HDL-c <100 <100 Intermediário <70 <70 Alto <50 <50 Muito alto <160 <160 Baixo <130 <130 Intermediário <100 <100 Alto <80 <80 Muito alto Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia

5 DIAGNÓSTICO DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR Embora a HF seja um importante fator de risco para doença aterosclerótica prematura, em particular coronariana, trata-se de condição ainda subdiagnosticada e subtratada. A versão de 2017 da diretriz reforça que valores muito aumentados de colesterol podem ser indicativos de HF, uma vez excluídas as dislipidemias secundárias. Indivíduos com valores de CT 310 mg/dl (adultos) e 230 mg/dl (crianças e adolescentes) e/ou de LDL-c >190 mg/dl (adultos) e >160 mg/dl (crianças) devem ser avaliados para essa possibilidade. O teste genético é uma ferramenta muito útil na confirmação dos casos suspeitos e no rastreamento de familiares dos casos índices confirmados. ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR A diretriz publicada em 2017 incorporou a categoria de risco muito alto à estratificação de risco, que inclui indivíduos com doença aterosclerótica significativa com ou sem eventos clínicos ou com obstrução igual ou superior a 50% em qualquer território arterial. Os indivíduos de alto risco são aqueles de prevenção primária que apresentam pelo menos um dos seguintes critérios: aterosclerose subclínica documentada, aneurisma de aorta abdominal, doença renal crônica não dialítica, LDL-c 190 mg/dl ou diabetes tipo 1 ou 2 associados a pelo menos um estratificador de risco ou aterosclerose subclínica. Da mesma forma que na versão anterior da diretriz, na ausência das condições citadas, deve-se calcular o risco em dez anos por meio do escore global, classificando o indivíduo como de alto risco diante de escore acima de 20%, nos homens, ou acima de 10%, nas mulheres; de risco intermediário entre 5% e 20%, nos homens, ou entre 5% e 10%, nas mulheres; e de risco baixo abaixo de 5%, em ambos os sexos (vide tabela). ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR EM PACIENTES EM USO DE ESTATINA Dada a imprecisão do cálculo de risco cardiovascular em indivíduos que já usam estatina, a diretriz propõe o emprego de um fator de correção para o CT no cálculo do escore de risco em pacientes sob tratamento. Considerando que a média de redução do CT em uso de estatina é de 30%, sugere-se multiplicar o CT por 1,43 nesses pacientes. METAS TERAPÊUTICAS De modo similar à Diretriz Americana de Dislipidemia, a brasileira adotou a redução percentual de LDL-c de acordo com a categoria de risco. Para os pacientes em terapia com estatina, a nova diretriz manteve as metas terapêuticas de LDL-c, mas, desta vez, sugerindo um valor mais baixo (<50 mg/dl) para indivíduos de risco muito alto. Metas secundárias de colesterol não HDL também são propostas.

6 NOVOS TRATAMENTOS Além das terapias hipolipemiantes usuais, novos medicamentos, como os inibidores de PCSK9, que são anticorpos monoclonais capazes de reduzir o LDL-c em cerca de 60%, podem ser utilizados principalmente em pacientes de risco alto ou muito alto que não atingiram suas metas terapêuticas, bem como em indivíduos com hipercolesterolemia familiar e LDL-c ainda muito elevado, a despeito do tratamento convencional. Vale adicionar que, juntamente com as mudanças propostas, essa atualização da diretriz também inovou ao lançar um aplicativo com todas as etapas para estratificação do risco cardiovascular, definição das metas terapêuticas e sugestão da proposta terapêutica.

7 PAINEL GENÉTICO AJUDA A CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR O diagnóstico da hipercolesterolemia familiar deve se basear nos níveis séricos dos lipídios (LDL-c >190 mg/dl, nos adultos, e >160 mg/dl, nas crianças, e/ou CT 310 mg/dl, nos adultos, e 230 mg/dl, nas crianças e adolescentes), na história familiar, nos achados do exame físico (xantoma tendinoso e arco corneano em indivíduos com menos de 45 anos) e no teste genético em busca de mutações em genes associados à condição. A forma mais comum de HF é causada por mutações no gene que codifica o receptor para o LDL plasmático (LDLR), responsável por 60% a 80% dos casos. Contudo, também são encontradas, em cerca de 1% a 5% dos casos, alterações no gene associado à produção da ApoB e, em menos de 3% dos pacientes diagnosticados, mutações do tipo ganho de função no PCSK9. Além desses, outros genes também têm sido implicados como uma possível causa da HF, a exemplo do LDLRAP1. Vale ponderar que, à luz do conhecimento atual, cerca de 20% a 40% dos casos permanecem com etiologia genética desconhecida. O painel genético feito na Clínica Felippe Mattoso inclui a pesquisa de mutações nos genes LDLR, PCSK9, APOB, LDLRAP1, SLCO1B1, LIPA, ABCG5, ABCG8, LPL e APOE e identifica cerca de 80% dos indivíduos com hipercolesterolemia familiar. A presença de mutação em um desses genes confirma o diagnóstico, auxiliando o clínico na condução do tratamento e no aconselhamento da família. Contudo, um resultado negativo não exclui o diagnóstico. PAINEL GENÉTICO PARA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR Genes pesquisados: LDLR, PCSK9, APOB, LDLRAP1, SLCO1B1, LIPA, ABCG5, ABCG8, LPL e APOE Amostra: sangue Método: NGS, com sequenciamento de todas as regiões codificantes e regiões flanqueadoras adjacentes aos éxons de dez genes relacionados à HF O resultado é acompanhado por um relatório interpretativo

8 ASSESSORIA MULTIDISCIPLINAR Endocrinologia Dra. Daniela Maia Fernandes Dr. Ismar Barbosa Dra. Paula Farsoun Dra. Regina Carvalho Patologia Clínica Dr. Edison Mendel Reumatologia Dr. Mirhelen Abreu Hematologia Dr. Tiago Barros CANAL EXCLUSIVO PARA MÉDICOS NOSSAS UNIDADES Bambina Rua Bambina, 56, 1 o andar Barra da Tijuca Avenida América, 700 Shopping Città América Centro Rua da Candelária, 2 Entrada pela Rua Buenos Aires, 4 Jardim Botânico Rua Jardim Botânico, 152 Hospital Samaritano Rua Bambina, 98, Anexo ao Hospital Samaritano Entrada pela Rua Marechal Niemeyer, 22 Ipanema NOVA Rua Visconde de Pirajá, 503 Leblon Rua Bartolomeu Mitre, 600 Entrada pela Rua Conde Bernadote Voluntários da Pátria Rua Martins Ferreira, e assessoriamedica_rj@grupofleury.com.br fmattoso.com.br/medicos facebook.com/clinicafelippemattoso Conteúdo elaborado por médicos do Grupo Fleury Responsável técnico: Dr. Wilson Shcolnik RJ