CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERAL CÂNCER GÁSTRICO G PRECOCE Prof. Dr. Luiz Roberto Lopes DMAD/FCM/UNICAMP 27/09/08
Definição A Sociedade Japonesa para Pesquisa de Câncer Gástrico, definiu em 1962 o Câncer Gástrico G (CGP) como aquele cuja profundidade de invasão está limitada à mucosa ou submucosa, independentemente da presença a de metástases linfonodais ou tamanho da lesão.
Definição Avançado ado
Classificação Tipo I Polipóide ide Tipo IIa Superficial Elevado Tipo IIb Superficial Plano Tipo IIc Superficial Deprimido Tipo III Escavado Classificação Sociedade Japonesa de Endoscopia Gastroenterológica
Programa de Detecção Japão (alta incidência) com exames de radiografia ou endoscopia Detecção de 0,04% a 0,25% de câncer em pacientes examinados ~50% de Ca Ocidente (menor incidência) Grupos de risco (acima de 40a, adenoma, anemia perniciosa, gastrite crônica atrófica, cirurgia anterior) Alemanha ~ 35% USA ~ 20% Brasil ~ 10%
Tratamento Cirúrgico rgico Curativo Indicado em todas as formas de apresentação do câncer gástrico (avançado ado ou precoce), exceto nos que apresentam disseminação à distância A invasão não é contra-indica indicação para a ressecção, desde que haja condições locais e clínicas para a ressecção em bloco O tipo e a extensão da ressecção gástrica g dependem do tamanho e localização do tumor, na presença a de metástases linfonodais e nas condições clínicas do paciente
Tratamento Cirúrgico rgico Curativo Subtotal Procedimentos de escolha: Gastrectomia Subtotal Gastrectomia Total Omentectomia maior e menor Margens de segurança a proximal e distal livres doença Ressecção orgãos vizinhos Linfadenectomia regional (D2) Total
Linfadenectomia no câncer gástrico g precoce é necessária?
Câncer Gástrico CIRURGIA - LINFADENECTOMIA Autor Invasão Global N1 N2 Kitamura e cols. (1997) 21,2% 11,6% 9,6% Jenschura e cols. (1997) 11,2% 7,6% 3,6% Seto e cols. (1977) 10,1% 7,2% 2,5% Folli e cols. (1995) 13,4% 8% 5,4% Heesakkers e cols. (1994) 4,5% 4,5% -
Câncer Gástrico CIRURGIA - LINFADENECTOMIA Infiltração N1 N2 Mucosa 0 13% 0 2,4% Submucosa 0 28% 0 8,9%
A linfadenectomia é necessária no câncer gástrico g precoce? SW Hochwald et.. al. Ann. Surg. Oncol 6: 1999 165 doentes - Seguimento médio m de 36 meses * Invasão Mucosa - 4 % de Linfonodos + ( < 4,5 cm ) * Invasão Submucosa - 56 % Linfonodos + ( > 4,5 cm ) Ca Gástrico Limitado à Mucosa Dispensa Linfadenectomia
Cirurgia: Câncer Gástrico G NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Gastric Cancer V.1. - 2007 Distal (corpo + antro): gastrectomia subtotal Proximal (cardia( cardia): total ou gastrectomia proximal Esplenectomia: : se possível evitar Considerar a colocação de jejunostomia Margem de segurança: a: preferencialmente > 5 cm proximal e distal do tumor Extensão da linfadenectomia recomendada: D0: inaceitável Mínimo de 15 linfonodos devem ser avaliados
Soc.Jap.Ca.Gástrico - 1981
Anátomo Patológico T1N0M0 Estádio IA Adenocarcinoma pouco diferenciado com células c em anel de sinete, infiltrando SM de antro gástrico g Invasão angiolinfática e perineural (-)( Margens proximal e distal livres 65 linfonodos dissecados (-)( - Nível 1;3;5 17 - Nível 2;4;6 25 - Nível 7;8;9 19 - Nível 10;11;12-4
Dissecção linfonodal
Tratamento Cirúrgico rgico Curativo Linfadenectomia D2 Aumento da morbidade (46%) e mortalidade (13%) Maior tempo operatório, rio, perda sanguínea nea e permanência hospitalar Em mãos experientes não se observa diferença a significativa entre linfadenectomia D2 ou D0 e D1 British Medical Research Council Lancet, 1996; 347:995-999 999
Avanços no Tratamento Cirúrgico rgico Ressecções endoscópicas Ressecções laparoscópicas picas Ressecções laparoscópicas picas trans-gástricas stricas Indicadas para os casos de neoplasias precoces m ou sm Tsujitani et al. Surgery, 1999 Kitagawa et al. J Surg Oncol, 2005
Avanços no Tratamento Cirúrgico rgico Cirurgia Individualizada Linfonodo Sentinela Ressecção LNS e congelação Se (+) ressecção e LN D2 Se (-)( ) ressecção e LN D1 Se (-)( ) ressecção local Diminuir morbimortalidade das grandes ressecões Benefício nas neoplasias precoces Ludwig et al. Surg Endosc, 2005 Wang et al. J Gastrointest Surg, 2008
Tratamento do Ca Técnica Endoscópica Ressecção Intragástrica Futuro? Lesões maiores Acomentem Submucosa Pacientes Idosos Porções Proximais GástricasG Associar Pesquisa LNS
Prognóstico Taxas de sobrevida (5a) Mucosectomia endoscópica - 88,1% Ressecção cirúrgica rgica - 89,3% Tada et al., Endoscopy, 1993
Tratamento Cirúrgico rgico Curativo Linfadenectomia D2 como parte integral do tratamento com finalidade curativa do Câncer Gástrico G Japanese Research Society for Gastric Cancer JRSGC
Câncer Gásrico G Number of Lymph Node Metastases and Its Prognostic Significance in Early Gastric Cancer: : A Multicenter Italian Study Journal of Surgical Oncology Sep 2006;94:275 280 280 652 doentes Gastrectomia com linfadenectomia D1 e D2 Metástases Linfonodais - 14,1% Correlação significante entre a presença a de metástase linfonodal: - tamanho do tumor; - invasão submucosa; - tipo histológico difuso de Lauren
Number of Lymph Node Metastases and Its Prognostic Significance in Early Gastric Cancer: : A Multicenter Italian Study Journal of Surgical Oncology 2006;94:275 280 280 Sobrevida em 10 anos N0 = 92% 1-33 LND = 82% 4-66 LND = 73% > 6 = 27% Risco de recorrência em 10 anos diminuiu conforme o maior número de LND dissecados (>15) mesmo nos pacientes N0
Number of Lymph Node Metastases and Its Prognostic Significance in Early Gastric Cancer: : A Multicenter Italian Study Journal of Surgical Oncology 2006;94:275 280 280 Conclusão: Considerando o menor risco de recorrência com mais de 15 LND dissecados e o melhor estadiamento obtido, consideram a linfadenectomia D2 o tratamento de escolha.
Distribution of lymph node metastasis including micrometastasis in gastric cancer with submucosal invasion. World J Surg 2003 Apr;27(4):455 ;27(4):455-9. 118 doentes Ca gástrico em submucosa Histologia: Metástases Linfonodais - 19,5% % (23/118) N0-80,5% % (95/118) Imunohistoquímica mica: Micrometástase Linfonodais - 24,2% (23/95)
Surgical Results of Early Gastric Cancer and Proposing a Treatment Strategy Annals of Surgical Oncology 2007 14(2):340 347 347 479 doentes Gastrectomia com linfadenectomia D2 - Metástase Linfonodal - 11,3% - 54 doentes - Mucosa 4,4 % - 12 doentes - Submucosa 20,3 % - 42 doentes - Tumor <1 cm = N0 Recorrência foi observada em 21 doentes (4,3%) Fator relacionado: Status linfonodal
Survival of Early Gastric Cancer in a Specialized European Center. Which Lymphadenectomy Is Necessary? World J Surg (Dec 2006) 30: 2193 2203 2203 189 doentes Gastrectomia com Linfadenectomia D1 e D2 Metástases Linfonodais - 21,1% Sobrevida em 10 anos = 92,5% Sobrevida em 10 anos foi D2 (95%) > D1(87,5%) p=0,08
Influence of micrometastasis on N stage in gastric cancer and clinical application. Korea J Exp Clin Cancer Res. 2005 Dec;24(4):531-9 Foram examinados 11.173 linfonodos de 355 pacientes com todos os estadios de Ca gástrico A incidência de LNM aumentou para 9.1% em T(1m) 31.6% in T(1sm) 23.1% in (sm1) 34.8% in (sm2)
Conclusão: Câncer Gástrico G Influence of micrometastasis on N stage in gastric cancer and clinical application. Korea J Exp Clin Cancer Res. 2005 Dec;24(4):531-9 A incidência de micrometástases em LND regionais foi maior que a esperada em lesões T1, acima das atingidas com D1 para lesões sm1 e casos selecionados de mucosa. Linfadenectomia D2 é necessária em lesões sm2.
Consenso Brasileiro - XXIV CBC Cirurgia de escolha é a Linfadenectomia D2 Melhor controle da doença a locorregional Retirada de pelo menos 30 linfonodos Não usar a técnica t por VLP Aumenta a sobrevida e a possibilidade de cura
139 pacientes - 139 / 1121 casos = 12% DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DISTRIBUIÇÃO POR SEXO DISTRIBUIÇÃO POR FAIXA ETÁRIA Feminino 35% Masculino 65% >60anos 60% <40anos 9% 41-60anos 31% Idade = 61,4 ± 12,7 ( 29 82 anos )
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS SINTOMATOLOGIA NÃO 35% SIM 65% Dispepsia 90,1% Emagrecimento 41% ( média m de 6,6kg ) Plenitude gástrica g 3% Náuseas/ vômitos 7%
Tamanho da lesão : 2,1 ± 1cm ( 0,5 7cm ) Aspecto da lesão - I 11,4% - I + IIA 0,9% - I + III 0,9% - IIA 6,1% - IIA + IIC 11,4% - IIC 33,3% - IIC + III 34,2% - III 1,7% Câncer Gástrico G ACHADOS ENDOSCÓPICOS
ACHADOS ENDOSCÓPICOS LOCALIZAÇÃO DA LESÃO LOCALIZAÇÃO DA LESÃO CORPO 36% FUNDO 2% DISTAL 62% PEQ CURV 46% CIRCULAR 6% ANTERIOR 30% POSTERIOR 18%
CIRURGIA REALIZADA NA UNICAMP Gastrectomia Subtotal Ampliada - 125 - Y-Roux - 95 - BI - 30 Gastrectomia Total Ampliada - 10 Ressecção Local - 4 Complicações - brida, hemoperitônio,, ascite quilosa Complicações tardias - gastrite alcalina, hérnia h incisional,, neoplasia colon D perfurada
ACHADOS HISTOLÓGICOS HISTOLOGIA PROFUNDIDADE DA INVASÃO Anel sinete 15% Tubularmod dif 21% Papilífero 2% Tubularbem dif 34% Indiferencia do 28% SM 56 8 75 M Aspecto histológico predominante: Tipo intestinal de Lauren Sobrevida 5a 93% 10a 87%
Conclusão Diagnóstico precoce possibilidade cura Melhorar taxas de diagnóstico precoce Ressecção endoscópica nas indicações Cirurgia radical com linfadenectomia D2 Cirurgia individualizada nos casos indicados
1963 2008 45 anos 1967 2008 41 anos