ERLON DE ÁVILA CARVALHO

MINISTÉRIO DA SAÚDE INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER COORDENAÇÃO DE EDUCAÇÃO RESIDÊNCIA MÉDICA R4 EM CANCEROLOGIA CIRÚRGICA COM ÊNFASE EM CIRURGIA TORÁCICA ERLON DE ÁVILA CARVALHO EXPERIÊNCIA COM SARCOMAS PRIMÁRIOS DA PAREDE TORÁCICA TRATADOS CIRURGICAMENTE NO INCA Rio de Janeiro 04

Erlon de Ávila Carvalho EXPERIÊNCIA COM SARCOMAS PRIMÁRIOS DA PAREDE TORÁCICA TRATADOS CIRURGICAMENTE NO INCA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Nacional de Câncer como requisito parcial para conclusão da Residência Médica R4 em Cancerologia Cirúrgica com ênfase em Cirurgia Torácica Orientador: Dr Samuel Zuínglio de Biasi Cordeiro Rio de Janeiro 04

Erlon de Ávila Carvalho EXPERIÊNCIA COM SARCOMAS PRIMÁRIOS DA PAREDE TORÁCICA RESSECADOS NO INCA Avaliado e Aprovado por: Data: / / Rio de Janeiro 04

Dedicatória Aos meus pais Edison e Edina, meus irmãos, meus queridos sobrinhos Raul e Alan e principalmente à minha noiva amada Paula o amor da minha vida.

Agradecimentos Agradeço principalmente ao Dr. Samuel de Biasi pelo apoio, amizade e grandes ensinamentos, motivo pelo qual realizei minha formação em cirurgia torácica no INCA. Muito obrigado por tudo. Dr. Emanuel pela calma no ensino da cirurgia e broncoscopia. Dr. Edson pela competência e eficiência na Chefia do Tórax. Dr. Aureliano por ter me ajudado na primeira cirurgia no INCA no início da residência e também pelo estímulo na vídeotoracoscopia. Dr. Gustavo pelo apoio nas cirurgias de segunda e ajuda nos finais de semana de sobreaviso durante o ano. Ao amigo de residência médica Leonardo Pachá pelas horas de convívio. À Márcia da Secretaria do Tórax pela eficiência e ajuda durante todo o tempo. Dr. Ricardo pela ajuda na broncoscopia. Aos pneumologistas Dra. Andreia, Dra. Deborah e Dr. Mauro pela ajuda nas condutas clínicas. A todos do ambulatório Conceição, Rose, Vera, Lúcia e Mônica. Às instrumentadoras da sala Patrícia, Raquel e Viviane pela ajuda durante às complexas cirurgias. A todos do Arquivo médico pela ajuda e colaboração. Aos meus pacientes, mas principalmente ao Sr. José Martins, os meninos que se tornaram homens Ricardo Diniz e Leonardo, que muito me ensinaram com sua vontade de lutar pela vida. Obrigado por tudo.

Se eu enxerguei tão longe, foi porque me apoiei em ombros de gigantes... Isaac Newton

Resumo Introdução: Sarcomas são tumores mesenquimais que representam menos de % de todas as neoplasias do adulto. Cerca de 0% dos sarcomas são originários no tórax. Apresento um estudo sobre a experiência de sarcomas primários da parede torácica tratados cirurgicamente no Instituto Nacional de Câncer no Rio de Janeiro. Objetivos: Análise retrospectiva dos prontuários dos pacientes com sarcomas de parede torácica operados no INCA entre os anos 000 a 00. Pacientes e métodos: Total de 90 pacientes com sarcomas primários da parede torácica foram avaliados, sendo incluídos no estudo somente 39 pacientes. Todos foram devidamente estadiados no pré-operatório e excluídos em caso de performance status 3 e 4, doença metastática, tratamento com quimioradioterapia exclusiva, terapia de suporte clinico. Resultados: Foram estudados 39 pacientes 3 eram do sexo masculino e 6 do sexo feminino. O total de 49% eram assintomáticos. Sarcomas de partes moles 8% e ósseos 8%. Sarcomas de baixo/intermediário grau num total de 7%. A cirurgia mais realizada foi ressecção ampliada de tumor 54% com fechamento primário 49%. Tratamento neoadjuvante realizado em 3% e adjuvante 49%. A sobrevida em 5 anos foi de 69% e em 0 anos 3%. Discussão e conclusão: Os sarcomas são tumores com tratamento predominantemente cirúrgico ressaltando a necessidade de margens livres para garantir a sobrevida livre de doença. A terapia adjuvante não está bem estabelecida, ficando reservada aos casos de tumores de alto grau e presença de margens comprometidas. Palavras-chave: Sarcomas da parede torácica, sarcomas, cirurgia.

ABSTRACT Introduction: Sarcomas are mesenchymal tumors that represent less than % of all adult malignancies. About 0 % of sarcomas originate in the chest. Present a study of the experience of primary sarcomas of the chest wall surgically treated at the National Cancer Institute in Rio de Janeiro. Objectives: Retrospective analysis of medical records of patients with sarcomas of the chest wall in INCA operated from 000 to 00. Patients and methods: Total 90 patients with primary sarcomas of the chest wall were evaluated and included in the study only 39 patients. All were properly staged preoperatively and excluded in case of performance status 3 and 4, metastatic disease, treatment with exclusive chemoradiation therapy for clinical support. Results: We studied 39 patients 3 were male and 6 were female. The total of 49 % were asymptomatic. Soft tissue sarcomas and 8 % bone 8 %. Sarcomas low / intermediate grade for a total of 7 %. The most commonly performed surgery increased from 54 % tumor with primary closure 49 % resection. Neoadjuvant performed in 3 % and 49% adjuvant. The 5-year survival was 69 % and 3 % in 0 years. Discussion and conclusion: Sarcomas are tumors with predominantly surgical treatment underscoring the need for clear margins to ensure disease-free survival. Adjuvant therapy is not well established, being reserved for cases of high-grade tumors and the presence of positive margins. Keywords: Sarcomas of the chest wall, sarcomas, surgery.

SUMÁRIO. INTRODUÇÃO.... OBJETIVOS... 3. PACIENTES E MÉTODOS...3 3.. Critérios de inclusão...3 3.. Critérios de exclusão...3 4. RESULTADOS...4 4.. Pacientes e apresentação clínica...4 4.. Tipos histológicos...5 4.3. Características clínicas, ressecção cirúrgica, tratamento e seguimento...6 5. DISCUSSÃO...9 6. CONCLUSÃO... 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...

. INTRODUÇÃO Sarcomas são tumores raros de linhagem mesenquimal que representam menos que % de todas as doenças malignas do adulto. A maioria dos sarcomas de partes moles se localizam nas extremidades, seguidos pela cavidade abdominal, retroperitônio, toráx e cabeça e pescoço.,3 Os sarcomas ósseos acometem preferencialmente as extremidades. 4,5 Quando originários no tórax representam menos de 0 % de todos os casos de sarcomas. Os sarcomas de parede torácica se desenvolvem de distintos tecidos, incluindo gordura, músculos, ossos, cartilagem e vasos sanguíneos. Os tipos mais frequentes são os sarcomas de partes moles e os ósseos. A terapia de escolha é a ressecção cirúrgica ampliada com margens livres. Após a ressecção, em certos casos, é necessária a reconstrução com prótese e retalho músculocutâneo para estabilizar a parede torácica, prevenir a instabilidade torácica e assim preservar a função pulmonar. Certos tipos de sarcomas ósseos, como osteossarcoma e sarcoma de Ewing, está bem estabelecido o tratamento neoadjuvante com quimioterapia e radioterapia. No caso dos sarcomas de partes moles esta abordagem não está bem estabelecida. Este é um estudo sobre a experiência do Instituto Nacional de Câncer em sarcomas primários da parede torácica tratados com cirurgia, tipo de ressecção e reconstrução, complicações pós-operatórias e morbimortalidade. Também foram avaliados os tratamentos neoadjuvantes e adjuvantes. A sobrevida em 5 e 0 anos foi avaliada. Os tumores desmóides foram incluídos neste estudo, pois alguns autores o consideram um sarcoma de baixo grau.

. OBJETIVOS Ressaltar os benefícios decorrentes do tratamento cirúrgico de pacientes portadores de doença maligna, cuja evolução fora dos critérios aqui levantados resulta em sérias complicações como hemorragia, ulceração e insuficiência respiratória. O estudo foi elaborado através da análise retrospectiva dos prontuários do Arquivo Médico dos pacientes com sarcomas primários de parede torácica, submetidos à cirurgia no período de janeiro de 000 a dezembro de 00, pela seção de Tórax do Instituto Nacional de Câncer no Rio de Janeiro.

3 3. PACIENTES E MÉTODOS Este foi um estudo retrospectivo de revisão sobre pacientes com sarcomas primários parede torácica, submetidos à cirurgia com intensão curativa para ressecção na Seção de Cirurgia Torácica do Instituto Nacional de Câncer no Rio de Janeiro no período entre janeiro de 000 a dezembro de 00. Foram avaliados prontuários de 90 pacientes com diagnóstico de sarcomas primários da parede torácica durante o período de estudo. Todos os pacientes foram submetidos à tomografia computadorizada (TC) de tórax e biópsia pré-operatória da lesão, bem como revisão laboratorial com estudo da coagulação, eletrocardiograma. 3.. Critérios de inclusão Incluídos no estudo: )Pacientes com performance status (PS) 0 e com sarcoma primários de parede torácica, )Submetidos a tratamento cirúrgico com ou sem terapia neoadjuvante e/ou adjuvante. 3.. Critérios de exclusão Os critérios de exclusão foram: )Pacientes com PS 3 e 4, )Pacientes com doença metastática ao diagnóstico que foram submetidos a quimioterapia e radioterapia exclusivas, 3) Pacientes submetidos a cirurgia principal de ressecção fora do INCA sendo matriculados para ampliação de margens ou tratamento adjuvante, 4) Pacientes deliberados como terapia de suporte sem condições clínicas para tratamento cirúrgico ou clínico, 5) Quando não foi encontrado seguimento ambulatorial no prontuário. 6) Pacientes submetidos à cirurgia paliativa, como por exemplo cirurgia higiênica, foram excluídos.

4 O total de 39 pacientes foram incluídos nos critérios e analisados com sexo, idade, sintomas, local do tumor, tipo histológico, cirurgia, reconstrução, terapia neoadjuvante e adjuvante, status da margem cirúrgica, complicações, presença de metástases no seguimento, recorrência local e sobrevida. 4. RESULTADOS 4. Pacientes e apresentação clínica Um total de 39 pacientes com sarcomas primários de parede torácica preencheram todos os critérios e foram incluídos no estudo. Existiam 3 (59%) homens e 6 (4%) mulheres, com idade em ambos os sexos variando entre 04 anos a 78 anos. A maioria dos pacientes eram assintomáticos (49%) com uma parcela apresentado crescimento de tumoração torácica associado, seguido de dor (33%). Com relação ao performance status(ps) 49% tinham PS 0 e 5% PS Os sarcomas de partes moles ocorreram em 8 % dos pacientes enquanto os sarcomas ósseos em 8 %. O grau histológico foi 69% de baixo/intermediário grau e alto grau em 3%. Cerca de 69% dos tumores eram maiores que 5 cm, sendo o maior deles com mais de 8 cm de diâmetro e 3% menor ou igual a 5 cm. As características dos pacientes são descritas na tabela.

5 Tabela : Pacientes e características tumorais Homens Mulheres Total Sexo 3 6 39 Idade 04-78 08-77 PS 0 5 8 3 3 8 Sintomas: Assint/Cresc Dor/ Cresc Dor Sangramento 3 7 7 6 9 5 3 Partes moles Ósseos 3 0 3 3 6 3 Baixo/Inter. Grau Alto Grau 4 9 3 3 7 Dimensões do tumor Menor ou igual 5 cm Maior que 5 cm 8 5 4 7 Fonte: Arquivo médico Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil 4. Tipos histológicos Vários tipos histológicos de sarcoma foram diagnosticados, sendo os mais frequentes o Sarcoma de Ewing, condrossarcoma e tumor desmóide. Todos os tipos histológicos estão na tabela.

6 Tabela : Subtipos histológicos Homens Mulheres Total Sarcoma de Ewing 4 5 Osteossarcoma * Leiomiossarcoma Mixofibrossaarcoma Lipossarcoma Condrossarcoma Sarcoma de cels fusiformes Sinoviossarcoma Dermatofibrossarcoma Sarcoma pleomófico Sarcoma epitelióide Carcinoma sarcomatóide Rabdomiossarcoma Tumor desmóide 4 * Total 3 6 39 Fonte: Arquivo médico do Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil * * * 5 3 6 6 4.3 Características clínicas, ressecção cirúrgica, tratamento e seguimento A cirurgia mais realizada foi a ressecção ampliada de tumor de partes moles (54%) seguida pela toracectomia (46 %). O fechamento primário foi usado em 49% das reconstruções. O uso de prótese para reconstrução da parede torácica foi necessário em 8% pacientes. A maioria dos pacientes não foi submetida a nenhum tipo de tratamento neoadjuvante (70%). Como tratamento adjuvante cerca de 49 % dos pacientes receberam quimioterapia, radioterapia ou ambas. A ressecção com margens livres R0 ocorreu em 79% dos pacientes. Somente pacientes tiveram complicações graves com pneumonia e insuficiência respiratória, sendo necessário intubação orotraqueal e suporte intensivo. Nenhum paciente evoluiu ao óbito durante a internação e durante os primeiros 30 dias de pós-operatório. O tempo de internação variou de dias à 6 dias. Todas as características clínicas estão descritas na tabela 3.

7 Tabela 3: Características clínicas, ressecção cirúrgica e tratamento Total: 39 Cirurgia Toracectomia Ressecção ampliada Reconstrução Fechamento primário Retalho músculo-cutâneo Tela Enxerto Terapia neoadjuvante QT Rxt QT/Rxt Nenhuma Terapia adjuvante QT Rxt QT/Rxt Nenhuma Ressecção R0 R R Complicações Nenhuma Hemorragia Pneumonia Tórax instável/insuficiência Resp Tempo de internação 8 9 7 6 7 5 8 9 0 3 7 36-6 dias 46% 54% 49% 8% 8% 5% 5% 8% 3% 64% % 3% 5% 5% 79% 8% 3% 9% Fonte: Arquivo médico do Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil. QT: quimioterapia, Rxt: radioterapia Em acompanhamento de sobrevida, com menos de 3 anos de acompanhamento 3 % dos pacientes já tinha evoluído para óbito. Em 5 anos a sobrevida global foi de 69% e em 0 anos 3%. Os sarcomas de partes moles tiveram uma sobrevida global em 5 anos de 77% e os sarcomas ósseos 54%. Tabela 4 mostra a sobrevida dos sarcomas de parede torácica em nosso estudo.

8 Tabela 4: Seguimento e sobrevida Total: 39 % Metástases Sim Não Recidiva local Sim Não Sobrevida Óbitos < 3 anos 5 anos 0 anos Sobrevida 5 anos SPM SO 4 5 8 3 7 9 0 7 36 64 79 3 69 3 77 54 Fonte: Arquivo médico do Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil SPM: sarcomas de partes moles, SO: sarcomas ósseos

9 5. DISCUSSÃO Os sarcomas primários da parede torácica são neoplasias incomuns. O tratamento é a cirurgia com margens amplas, com ressecção de pele, músculos e arcos costais quando necessário. Muitas das vezes a reconstrução torna-se um desafio, pois é preciso reestabelecer a função da parede torácica e para isso é necessário uso de próteses. Existem na literatura várias séries publicadas sobre a experiência em sarcomas da parede torácica tratados com cirurgia,7,8,9,0,,, mas ainda falta uma sistematização sobre o tratamento de casos complexos. A casuística do estudo se assemelha aos estudos internacionais. No INCA foram avaliados 39 pacientes, enquanto Pfannschmidt et al 5 pacientes, Kachroo et al avaliou 5 pacientes, Walsh et al também 5 pacientes, Van Geel et al 60 pacientes. 0,7,9, Na série do INCA, 49% dos pacientes eram assintomáticos, dado diferente da literatura 9,3, em que a maioria dos pacientes eram sintomáticos, sendo o principal sintoma a dor. Todas as cirurgias foram realizadas com margens de segurança em todos os quadrantes, com congelação das margens como rotina. Quando as mesmas eram positivas, uma ampliação de margens imediata era feita, mas mesmo assim alguns dos pacientes apresentaram recidiva local no follow-up. Ressecção ampliada de partes moles foi realizada em 54% dos pacientes e toracectomia em 46% e quando necessário foi usado prótese para reconstrução. Como complicação cirúrgica, a mais grave foi em apenas um paciente em pós-operatório de toracectomia de 5 arcos costais, com desenvolvimento de tórax instável seguido de insuficiência respiratória aguda, sendo necessário intubação orotraqueal, internação em unidade de tratamento intensivo e permaneceu por mais tempo internado em nossa casuística, recebendo alta no 6º dia de pós-operatório. Outro dado interessante é que a morbidade foi de apenas 8% e que não houve mortalidade relacionada à cirurgia, definida como até o 30º dia de pós-operatório

0 A neoadjuvância com quimioterapia foi realizada de rotina em todos os pacientes com sarcoma de Ewing e osteossarcoma. A radioterapia neoadjuvante era indicada em tumores de alto grau e de grandes proporções com intuito de permitir ressecabilidade e a radioterapia adjuvante realizada nas ressecções R e R. Durante o follow-up em menos de 3 anos de seguimento 3% dos pacientes evoluíram para óbito, todos com metástases à distância. Apenas pacientes desenvolveram doença metastática e atingiram sobrevida em 5 anos. Cerca de 64% dos pacientes não apresentaram sinais de metástases durante o seguimento, isto pode ser um fator de distorção, pois os tumores desmóides foram incluídos no estudo e hoje sabe-se que é uma doença com grande potencial de recorrência local mas sem capacidade de se metastatizar. Ainda em relação aos tumores desmóides houve 00% de sobrevida em 5 anos e em 0 anos, incluindo o paciente com ressecção R, a única na série, devido à invasão dos vaso axilares e plexo braquial e também o paciente ter se negado a se submeter a desarticulação escápulo-torácica. Esse paciente foi submetido a ressecção cirúrgica seguida de radioterapia adjuvante e mesmo com cirurgia R teve sobrevida em 0 anos. Analisando sobrevida em todos os pacientes, em 5 anos foi 69% e em 0 anos 3%, o estudo se assemelha com o de Kachrro et al em relação a 5 anos, 66%, ficando uma diferença em 0 anos quando a sobrevida foi maior, 47%. Quando avaliados separadamente, a sobrevida dos sarcoma de partes moles foi de 77% e sarcomas ósseos 54%. Os pacientes com tumores de alto grau eram pacientes (3%) e destes apenas 3 apresentaram sobrevida em 5 anos. Como já descrito na literatura, o grau histológico como determinante para agressividade da doença é um dos mais importantes fatores prognósticos. A grande limitação do nosso estudo é o fato de ser retrospectivo com análise de prontuários, devido a isso muitos pacientes foram excluídos devido à falta de informações relevantes, como no seguimento ambulatorial, resultados de exames de follow-up e também data do óbito, impossibilitando análise de sobrevida.

6. CONCLUSÃO Os sarcomas da parede torácica devem ser tratados por cirurgia com ressecção ampla e quando necessário toracectomia sempre visando a obtenção de margens livres, pois a sobrevida global em 5 anos está em torno de 69% e permite qualidade de vida aos pacientes. A ressecção cirúrgica é segura como mostrado nos índices de morbimortalidade e deve ser a terapia de escolha no tratamento desta doença.

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