Editor: José Anacleto Dutra de Resende Júnior

Editor: José Anacleto Dutra de Resende Júnior Editores associados: Rodrigo Ribeiro Vieiralves Paulo Henrique Pereira Conte Acesse: http://www.sburj.org.br/cursos.php 1

Datas Tema da aula do Curso PRMU-SBURJ Horáriodas apresentações Palestrantes 09/06/2015 Rim Epidemiologia, Fatores de Risco, Propedêutica básica Nefrectomia Radical X Nefrectomia parcial Biópsia Renal e Tratamento Percutâneo Terapia Sistêmica no Tumor Metastático Adrenal Epidemiologia, Fatores de Risco, Propedêutica básica Aldosteronoma, Feocromocitoma, Síndrome de Cushing, Adenomas... Neoplasia maligna do Córtex Adrenal (diagnóstico e tratamento) 19:00-09:15 Diogo Abreu 19:15-19:30 Juan Renteria 19:30-19:45 José Hugo Luz 19:45-20:00 Helaine C Pelluso 20:15-20:30 Lessandro Cúrcio 20:30-20:45 Lessandro Cúrcio 20:45-21:00 Lessandro Cúrcio TUMORES DO RIM Diogo Abreu TiSBU INCA Hospital Federal da Lagoa 2

Epidemiologia do CCR CCR corresponde a 2-3% de todos os tumores Casos novos em 2014 63.920 Mortes em 2014 13.860 Incidência global 5.8/100.000 Mortalidade 1.4/100.000 A incidência aumenta 2% ao ano Proporção H/M 1.5-2 : 1 Pico de incidência 60 70 anos Epidemiologia do CCR 3

Epidemiologia do CCR Fatores de risco tabagismo, hipertensão e obesidade. Câncer urológico mais letal 30-40% mortalidade câncer específica. Próstata e bexiga ±20%. E IV ao diagnóstico em 20-30%. Epidemiologia do CCR 4

TNM 7ª edição TNM 7ª edição 5

TNM 7ª edição Tipos de CCR CCR representa grupo heterogêneo de tumores. Células claras 75-80% Papilífero 10-15% Cromófobo 4-5% TFE3/Xp11.2(1,5%), ducto coletor (1%), medular, cístico multilocular, tubulomucinoso,... Maior parte esporádica, 3-5% familiar. Síndromes familiares modelos para desenvolvimento de novas terapias. 6

Tipos de CCR Formas familiares Doença de Von Hippel-Lindau CCR em 30-70% dos pacientes, tumores pancreáticos, feocromocitomas, hemangiomas de retina e SNC. Autossômica dominante. O gene VHL está mutado no CCR esporádico. Caracterizado como CCR multifocal e bilateral, idade mais jovem. ASCO exame oftalmológico e USG anual + RMN bi-anual. Tipos de CCR Formas familiares CCR papilíferos hereditários Tipo 1 multifocais e menos agressivos Mutação do MET ( tirosina quinase). Tipo 2 associados a leiomiomatose, solitários e mais agressivos. Síndrome de Birt-Hogg-Dubé Lesões cutâneas, cistos pulmonares e tumores renais(cromófobose oncocitomas). 7

Tipos de CCR Histologias mais comuns Tipos de CCR Grau de Fuhrman 8

Diagnóstico/Propedêutica básica Tríade do internista Tomografia é o padrão ouro. Acurácia superior a 90%. Cut-off em UH de 15-20. Limitação para linfonodos. Elevado falso positivos. RMN para pacientes com limitação do iodo, gestantes e melhor estudo da vasculatura. Papel do PET-CT (?) -Mtx Diagnóstico/Propedêutica básica 9

Diagnóstico/Propedêutica básica OBRIGADO! diogoabreu.uro@gmail.com 10

CURSO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA Uro-Oncologia 1 Módulo IX: Rim e Adrenal Nefrectomia Radical X Nefrectomia parcial Juan Miguel Renteria Prof. Adjunto FM/UFRJ Serviço de Urologia HUCFF Serviço de Urologia - HFI Introdução A excisão cirúrgica do tumor é a principal forma de tratamento com intuito curativo A questão entre radical e parcial deve levar em conta Resultados oncológicos Complicações pós-operatórias Função renal a longo prazo 11

Perspectiva histórica: nefrectomia radical Em 1875, primeira nefrectomiatotal por Langenbuch via lombotomia Início de discussão até meados século 20: via transperitoneal X lombotomia ligadura em bloco dos vasos X individualizada ligadura precoce do ureter para mobilização de grandes massas Em 1948, Chute propõe via anterior para ligadura precoce dos vasos Paralelamente, Mortensen propõe acesso toracolombarcom remoção de gordura perirenal, adrenal e linfinodos Perspectiva histórica: nefrectomia radical Em 1969, Robson estabelece os princípios da NR moderna: ligadura precoce dos vasos dissecção externa à Gerota adrenalectomia ipsilateral linfadenectomia extensa 12

Perspectiva histórica: nefrectomia parcial Em 1887, Czernyrealiza a primeira NP, ressecando um angiosarcoma Início do século 20: estudos sobre quantidade mínima necessária de tecido renal Em 1930: baixo potencial para metástases de tumores renais pequenos e crescimento local com invasão rara Em 1950, Vermootenpropõe 1 cm de margem para controle oncológico Mas NR mostrava ter mais complicações PO que NR Perspectiva histórica: nefrectomia parcial Nos anos 60 e 70: melhor conhecimento anatómico da vascularização renal e do sistema coletor (operações para litíase) renovou o interesse Nos anos 80: cirurgia do trauma estabelece os princípios de controle vascular, exposição renal e nefrectomiapolar, rafia do sistema coletor e uso de hemostáticos Melhores exames de imagem levam a mais diagnósticos de tumores menores 13

Perspectiva histórica: nefrectomia parcial Mudança no paradigma de radicalidade na cirurgia oncológica para preservação do órgão Em 1993, Lichte Novickintroduziram o termo nephron sparing Mas a NP com rim contralateral normal ainda era chamada de eletiva No entanto, melhor tecnologia (USG per-op, hemostáticos, bisturi de argônio,...) melhor conhecimento dos subtipos histopatológicos e preocupação com insuficiência renal... Nefrectomiaparcial: situação atual Tumor bilateral, em rim único e em insuficiência renal: sem discussão Mas com rim contralateral e creatinemia normais? 14

Nefrectomiaparcial: situação atual Para T1a a recomendação é NP, se tecnicamente exequível Cerca de 20% são tumores benignos Cerca de 60% são indolentes Apenas 20% são potencialmente agressivos Resultados oncológicos semelhantes a NR (90% CFS em 10 anos) Taxas atuais de complicações PO semelhantes Nefrectomiaradical: situação atual 15

Nefrectomiaparcial: situação atual Mas porquê se preocupar com parcial se a nefrectomia é bem tolerada por doador vivo? MSKCC(2006): 26% dos pacientes normais tem IR (TFGe< 60 ml/min/1,73m2) PO: TFGe< 60: NP-20% X NR-65%; TGFe< 45: NP-5% X NR-36% Risco para eventos cardiovasculares aumenta a medida que TFG diminui E o risco de tumor multifocal microscópico? Risco de recorrência no rim de 1 a 2% Mas risco de tumor contralateral de 1 a 2% também Nefrectomiaradical: situação atual T1a apenas quando NP não exequível T1b NP deve ser favorecida se exequível T2 ainda em discussão Ainda NR para doença localmente avançada 16

Nefrectomiaparcial: aspectos técnicos Via aberta, laparoscópica ou robótica em função da experiência do cirurgião Vários debates sobre minimizar danos da isquemia Não existe margem de segurança padrão Mas risco de margem + : deve ser evitada PO mais trabalhoso Nefrectomiaradical: aspectos técnicos Via laparoscópica preferida Se aberta, incisão anterior preferida Evitar incisão tóracoabdominal, se preciso estender subcostal Adrenalectomiaapenas se comprometimento clínico Linfadenectomia hilar apenas, se não houver sinais de linfonodos comprometidos 17

7/8/2015 Conclusão Resultados oncológicos e funcionais favorecem a NP em relação a NR Mais estudos são necessários para definir o papel da NP para tumores T2 (tumores mais agressivos) OBRIGADO! 18

ABLAÇÃO DE TUMORES RENAIS José Hugo Mendes Luz Radiologia Intervencionista Junho de 2015 SERVIÇO DE RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA Henrique Salas José Hugo Luz Hugo Gouveia Raphael Braz Residência Médica em RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA Felipe Diniz Bernardo Caetano 19

TUMORES RENAIS A incidência de todas as fases do RCC tem aumentado ao longo nos últimos anos. O tipo mais comum de câncer de rim é o carcinoma de células renais (85%). Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. B. Escudier et al. Annals of Oncology 23, 2012 ENCARE Estudo Nacional sobre o Câncer Renal 50 centros do país, 526 pacientes em tratamento. Diagnóstico 61,6% nos estágios 1 ou 2. Descoberta incidental em 73%. 20

ESTADIAMENTO Estagio I - T1 N0 M0 Estagio II - T2 N0 M0 Estagio III - T3 N0 M0 ou T1-3 N1 M0 Estagio IV - T4 ou N2 ou M1 CRIOABLAÇÃO Maior incidência de carcinoma renais, aumento da proporção de pacientes com tumores T1, as abordagens poupadoras de nefrons estão se tornando mais frequentes. Alternativas para nefrectomia radical: Nefrectomia parcial. Nefrectomia parcial VLP. Ablação térmica. 21

INDICAÇÕES ABLAÇÃO EM TUMORES RENAIS PACIENTES COM COMORBIDADES FUNÇÃO RENAL INADEQUADA RISCO DE RECIDIVAS FUTURAS NOVOS TUMORES 22

INDICAÇÕES BIÓPSIA ANTES DA ABLAÇÃO SEMPRE QUE POSSÍVEL SUBTIPO DO TUMOR RELEVANTE PARA A ONCOLOGIA CLÍNICA GARANTE QUE NÃO ESTAMOS TRATANDO LESÃO BENIGNA (Angiomiolipoma, Adenoma Papilar, Oncocitoma, Adenoma Metanéfrico...) INDICAÇÕES Management of local/loco-regional disease T1 tumors (<7 cm) Ablative treatments are alternative approaches, especially in patients with: Small cortical tumors Hereditary RCC Multiple bilateral tumors. Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. B. Escudier et al. Annals of Oncology 23, 2012 23

INDICAÇÕES SIM NÃO Gervais, Radiology 2000 ABLAÇÃO POR RADIOFREQUENCIA O sistema gera agitação iônica e calor entre 50 a 100 por tempo prolongado, produzindo lesão térmica irreversível nos tecidos adjacentes (necrose de coagulação). 24

Ablação Renal Ablação Renal após 3 anos 25

Princípios da Crioablação Descompressão rápida gerada por gases em alta pressão: Argônio para congelar Hélio para aquecimento ativo Gage AA, Baust J. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery. Cryobiology 1998;37(3):171 186. Princípios da Crioablação Biologia da Crioablação: Ruptura das membranas celulares por cristais de gelo intra-celulares. Gelo intravascular produzindo trombose e isquemia secundária. Gage AA, Baust J. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery. Cryobiology 1998;37(3):171 186. Campbell SC, Krishnamurthi V, Chow G, Hale J, Myles J, Novick AC. Renal cryosurgery: experimental evaluation of treatment parameters. Urology 1998; 52(1):29 33; discussion 33 34. 26

Princípios da Crioablação Temperaturas Críticas! -40º C = morte celular imediata -20º C = Possível apoptose, mas inconstante... Por isso: Repetição dos ciclos de Congelamento. Extensão da bola de gelo 5mm além das margens tumorais ( no mínimo ). Princípios da Crioablação Uso de 2 ou mais probes produz efeito sinérgico isotérmico acarretando áreas maiores de ablação. 27

Abordagem Percutânea Técnica Guiado por TC, RM ou USG Sedação ou anestesia geral Duração média de 1 a 2 horas de procedimento Alta no dia seguinte Pós-op no quarto 28

Materiais da Crioablação GUIADA POR TC ou RM Materiais da Crioablação 29

GUIADA POR TOMOGRAFIA Reconstruções em coronal e sagital para melhor definição do posicionamento das agulhas. Acompanhamento pela TC da formação da Bola de Gelo 30

Influência no processo da Crioablação Tipo de Agulha RF e Crio Número de Agulhas Possibilidade de Múltiplas agulhas simultaneamente Regra 1-2 Posicionamento da Agulha de Crioablação: Até 1 cm da margem tumoral Até 2 cm entre as agulhas Littrup, et al. JVIR 2009 Múltipas Agulhas / Probes 31

Múltipas Agulhas / Probes Influência no processo da Crioablação Tecido e característica do tumor Tecido fibroso menor eficácia Vasos adjacentes - cold sink effect Ser mais agressivo nesses locais, manobras... Tamanho do Tumor 32

Proteção de estruturas adjacentes Afastar estruturas adjacentes para proteção: Hidrodissecção (soro) Carbodissecção (CO2) X.Buy Cirse 2012 Crioablação = Controle Local 33

AUTOR/ANO TUMORES/ PACIENTES TAMANHO (mm) TX SUCESSO(%) FOLLOW-UP (MESES) análise regressão logística: 3,7cmlimiar sucesso localização não significativa: poucos tumores centrais Ablação de pequenos tumores renais produzem resultados oncológicos: Semelhantes aos da nefrectomia Com menor perda da função renal Estudos randomizados devem ser feitos 34

COMPLICAÇÕES RF RIM 5-10% Menores: parestesias, pequenos hematomas,etc 1,8% MAIORES Hemorragias (cirurgia/embolização) Estenoses ureterais(stent/endopielotomia/recontrução cirúrgica) Leaks urinários Infecções/abscessos (drenagem percut.) Lesões intestinais (cirurgia) Cancer Control 2007 ;14(3): 205-10 Urology 2006; 68:7-13 35

Nefrectomia Parcial e Ablação Percutânea Sobrevida livre de recorrência local = igual entre NP, Crio e RF Sobrevida livre de mtx = melhor com Crio e RF Paciente submetidos a NP = Nossos resultados 38 tumores em 24 pacientes. 0,8 5,0 cm. 24 crioablações e 14 ARF. FU médio 22 meses (2-57 meses). Tempo médio de internação: 1,4 dias. Resposta completa 97,7% (1 caso de lesão residual) Nenhum caso de recidiva. 36

Pacientes 37

Pacientes 38

7/8/2015 Pacientes 39

CONCLUSÕES ABLAÇÃO RENAL É uma boa opção de tratamento para tumores pequenos, com mínima perda de função renal. Baixa taxa de complicações Pode ser repetida. Curta internação hospitalar. Recentemente foram publicados estudos de maior impacto mostrando sua eficácia OBRIGADO "Caramon" 40

Tratamento sistêmico do câncer metastático do rim Dra. Helaine Pelluso Oncologista clínica helainepelluso@hotmail.com Hospital da Lagoa COI Epidemiologia Corresponde a 5% dos tumores epiteliais diagnosticados nos EUA 20-30% dos pacientes tem doença metastática ao diagnóstico 20-40% daqueles com doença localizada tratados com nefrectomia desenvolverão metástase Urol Clin North Am 30:843-853 2003 41

Classificação histológica Prognóstico uptodate.com 42

Prognóstico Fatores Prognósticos Sobrevida livrede Progressão (mediana) Sobrevida Global (mediana) Sobrevida global (%) Um ano Dois anos Três anos 0 (baixo risco) 8,3 meses 30 meses 83 55 45 1-2 (risco intermediário) 5,1 meses 14 meses 58 31 17 3-5(alto risco) 2,5 meses 5 meses 20 6 2 Fatores de mau prognóstico Karnofsky Performance Status (KPS) < 80% LDH > 1,5 x o limitesuperior da normalidade Hemoglobina sérica abaixo do normal Cálciosérico> 10 mg/dl Intervaloentre o diagnósticoe o iníciodo interferon α J Clin Oncol2002; 20:289 apud uptodate.com Prognóstico J ClinOncol20:289-296 J Clin Oncol 27:5794-5799 43

Imunoterapia Taxa de resposta: 10-15% (resposta completa em4%) Sobrevidamediana: 12 meses Toxicidade Lancet 353:14-17, 2009 Proc Am Soc Clin Oncol15:244, 1996 (abstr614) Imunoterapia Risco QT Imunoterapia Baixo Intermediário Alto 15 meses 27 meses 7 meses 12 meses 3 meses 6 meses J Clin Oncol 18:1928-1935 44

J ClinOncol23:133-141 A n g i o g ê n e s e J ClinOncol24:5601-5608 45

Tratamento de primeira linha TERAPIAANTIANGIOGÊNICAE COM ALVO MOLECULAR DEFINIDO N Engl J Med 2007;356:115-24 46

Sunitinib vs Interferon n = 750 pacientes Objetivo primário SLP (sobrevida livre de progressão): 11 vs 5 meses Taxa de resposta: 31 vs6% N EnglJ Med 2007;356:115-24 J ClinOncol27:3584-3590 Terapia antiangiogênica e com alvo molecular definido Anemia Leucopenia Neutropenia Trombocitopenia Diarréia Fadiga Náusea* Vomitos Hipertensão Estomatite* Síndrome mão-pé Alteração da cor dos cabelos Hipotiroidismo Interferon Sunitinib 0% 20% 40% 60% 80% 100% J ClinOncol27:3584-3590 47

n=732 pacientes Objetivo primário SG: NS SLP: 8,5 vs5,2 Taxa de resposta: 25,5 vs 13% J ClinOncol26:5422-5428 J Clin Oncol 26:5422-5428 J ClinOncol28:2137-2143 48

CALGB 90206 Toxicidade Toxicidade Incidência (todos os graus) Anorexia 71% Neutropenia 43% Hipertensão 28% Anemia Trombocitopenia Tromboembolismo AVC isquemico 16% 10% 4% 1% J ClinOncol28:2137-2143 n=189 pacientes Taxa de resposta: 68,2 Toxicidade: SMP, Diarréia e Rash J ClinOncol27:1280-1289 49

N Engl J Med 2013;369:722-31 Trombocitopenia Leucopenia COMPARZ Sunitinib vs Pazopanib Toxicidade comparativa Sunitinib Pazopanib 41% 43% 78% 78% Mucosite 11% 26% Síndrome mão-pé 29% 50% Fadiga 55% 63% N Engl J Med 2013;369:722-31 50

J ClinOncol32:1412-1418 n=626 Objetivo primário: SG 7,3m-IFN 10,9m- Temsirolimus 8,4m-Temsirolimus + IFN N EnglJ Med 2007;356:2271-81 51

Pacientes de mau prognóstico Temsirolimus, Inteferon α ou ambos Tosse Edema periférico Dislipidemia Hiperglicemia Rash Associação Temsirolimus Anemia Astenia 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% N EnglJ Med 2007;356:2271-81 TRATAMENTO DE SEGUNDA LINHA PÓS- IMUNOTERAPIA 52

n=903 pacientes J ClinOncol27:3312-3318 n=435 pacientes Objetivoprimário: SLP = 9,2 vs4,2 (primeira linha= 11,1 vs2,8 meses) J ClinOncol28:1061-1068 53

TRATAMENTO DE SEGUNDA LINHA PÓS TKI AXIS: Axitinib vs Sorafenib n=723 pacientes Objetivo Primário SLP: 6,7 vs4,7 meses Taxa de resposta: 23 vs12% SG = NS Lancet Oncol 2013; 14: 552 62 Lancet 2011; 378: 1931 39 54

n=512 pacientes Objetivo primário SLP: NS SG=16,6 vs12,3 meses J ClinOncol32:760-767 n=471 pacientes Objetivo primário SLP: 21,1 vs 25,8 meses J ClinOncol32:2765-2772 55

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Perspectivas futuras Tomada de decisão 57

Obrigada helainepelluso@hotmail.com 58