PANCREATITE CRÔNICA (PC)

FCM Santa Casa SP

PANCREATITE CRÔNICA (PC) CAWLY, 1788 1 a. descrição (London Med J) grave problema de saúde incidência em necrópsia 0,04% a 5% fatores etiológicos alcoolismo crônico e desnutrição [80% dos doentes no Ocidente] diagnóstico aspectos clínicos da dor, esteatorréia e DM Imageologia: [Rx simples, US, TC, CPRM, USendo, *CPRE*] [complicações pseudocistos...] Skyhoj Acta Pathol Microbiol Scand, 1978 Worning Clin Gastroenterol, 1984 Imrie et al Digestion, 1999

PANCREATITE CRÔNICA (PC) doença inflamatória com substituição progressiva do parênquima pancreático por fibrose, determinante de alterações estruturais e funcionais permanentes, que evolue com dor recorrente ou persistente e disfunção exócrina ou endócrina*. * até 20% dos doentes c/disfunções e s/dor Layer P et al - Gastroenterology, 1994 Steer ML et al - N Engl J Med, 1995 Talukdar R et al Pancreatology, 2006

fatores etiológicos Causas Metabólicas Álcool (75-90%) Hipercalcemia Uremia crônica Deficiência protêica Toxinas (dietas) Fumo Drogas (Fenacetina,...) Hereditário familiar Mutação Autossômica Dominante Tripsinogênio catiônico: códons 29, 122 Causas Mecânicas Pâncreas Divisum Pâncreas Anular Estenose papilar Neoplasias Divertículo duodenal Estenoses ductais: pancreatite aguda trauma Mutação Autossômica recessiva Tripsinogênio catiônico: códons 16, 22, 23 CFTR [regulador transmembrana da Fibrose Cística] Alfa1-antitripsina Imuno/Auto-imunológica Doenças Autoimunes: Síndrome de Sjögren, Crohn, RCUI, cirrose biliar 1 A. Infecção Viral: hepatite B e Coxsackie Idiopática Forma Juvenil Forma Senil Tropical Causas raras Doenças vasculares Isquemia Radioterapia

fatores etiológicos Causas raras 5% Incidência Idiopática 10-25% Álcool 75-90 % ingesta alcoólica: 80g/dia >5a Layer & DiMagno - Surg Clin N Am, 1999

patogênese da PC Teorias Alteração Primária Alteração Secundária Obstrução por plugs Alteração da secreção pancreática ( litostatina) Cálculos ductais Sequência necrosefibrose Hipótese metabólicotóxico Recorrentes episódios de pancreatite aguda com necrose Lesão direta nas células acinares Indução de fibrose via fatores de crescimento (TGFα e TGFβ) Degeneração gordurosa, necrose celular e fibrose Insuficiência na detoxificação Stress oxidativo ( de radicais livres) e diminuição da detoxificação hepática Alteração intracelular do metabolismo das células acinares Crinofagia Resposta inflamatória

patogênese da PC novos conceitos Células estelares no pâncreas fibrose pancreática Watari N, 1982 1 a. descrição em ratos reguladoras da deposição e reabsorção de colágeno diversos estímulos via parácrina fatores de crescimento:tgf-ß e PDGF-ß [via COX-2 e PGE 2 ] citoquinas pró-inflamatórias: IL-1, IL-6 e TNF-α estresse oxidativo e inclusive o álcool* via autócrina + apoptose das céls. acinares progressão do processo c/a retirada da causa influência genética na variabilidade inter-individual? Bachem MG et al Gastroenterology, 1998 * Apte MV et al Gastroenterology, 2000 Talukdar R Pancreatology, 2006

Aspectos Clínicos

DOR na PANCREATITE CRÔNICA DESAFIO Warshaw AL Pain in chronic pancreatitis: patients, patience and the impatient surgeon. Gastroenterology, 1984 multiplas hipóteses na patogênese da dor pancreática diversidade de opções terapêuticas clínicas e cirúrgicas Di Sebastiano P et al Gut, 2003 Warshaw AL et al Gastroenterology, 1998

patofisiologia da dor sensibilização do sistema nociceptivo hiperalgesia inflamatória Fatores potenciais envolvidos na patogênese da dor na PC Alteração da inervação pancreática dano perineural, au o. da inervação pancreática [neural growth factor] Interação neuro-imunológica processo inflamatório perineural, au o. da expressão de neuropeptídeos Aumento da pressão dos ductos pancreáticos e tecido pancreático Isquemia pancreática Fibrose pancreática Pseudocistos / cistos de retenção Estenose duodenal, biliar ou colônica Pseudoaneurismas Síndrome de má-absorção Wong et al Surg Clin N Am, 1999 Shrikhande SV et al - J Gastrointest Surg, 2006 Talukdar R et al Pancreatology, 2006

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS Dor refratária e incapacitante Comprometimento de órgãos adjacentes Hipertensão portal segmentar Derrames cavitários Deterioração nutricional Excluir câncer de pâncreas Izbicki et al - Surg Clin N Am, 1999 Sakorafas et al - Int J Pancreatol, 2000

Comprometimento de órgãos adjacentes tumor inflamatório na região cefálica marca-passo da doença n = 448 doentes [%] colestase 39 estenose do colédoco 48 estenose do ducto de Wirsung 63 estenose duodenal 25 compressão/obstrução vascular 17 adaptado de Beger et al Ann Surg, 1989

OBJETIVOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO Alívio da dor Controle das complicações de órgãos adjacentes Preservação da função pancreática Reabilitação social e profissional Melhora da qualidade de vida Izbicki et al - Surg Clin N Am, 1999

OUTRAS MODALIDADES TERAPÊUTICAS BLOQUEIO DO PLEXO CELÍACO ESPLANCNICECTOMIA VÍDEO-TORÁCICA ENDOSCOPIA TERAPÊUTICA + LECO Pseudocistos / Cálculos / Estenoses / Rupturas ductais VÍDEO-LAPAROSCOPIA Ascite pancreática PANCREATECTOMIA TOTAL + Tx de ILHOTAS

Pancreatite crônica ducto fino* vs. largo [7mm] Tumor inflamatório 10 a 30% Câncer do pâncreas 3,7%

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS RGICOS CIRURGIAS RESSECTIVAS Gastroduodenopancreatectomia ( WHIPPLE ) Duodenopancreatectomia com preservação do piloro (DPPP) Crítica retirada de órgãos sadios / [duodeno] doença benigna c/maior expectativa de vida PROCEDIMENTOS MAIS UTILIZADOS Izbicki et al - Surg Clin N Am, 1999

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS RGICOS ducto largo > 7 mm. Cirurgia de Partington-Rochelle modificação da cir. de Puestow Ectasia ductal 40-60% dos doentes Pancreatojejunostomia em Y de Roux [látero-lateral] Extensão da anastomose > 6 cm Baixa morbi-mortalidade Preservação da função pancreática Crítica falha 20-40% Marcowitz et al Arch Surg, 1994

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS RGICOS ducto fino 7 mm. é controversa a indicação de cirurgia Cirurgia de IZBICKI DRENAGEM AMPLIADA Pancreatojejunostomia longitudinal excisão em V do pâncreas ventral Reduzir indicação pancreatectomia distal Izbicki et al Ann Surg, 1998

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS RGICOS RESSECÇÃO + DRENAGEM AMPLIADA Falha da cirurgia de drenagem 15-40% Tumor inflamatório na cabeça pancreática 30-50% contra-indicação à cirurgia de drenagem Ressecção cirúrgica doença cefálica em 90-95% Tumor inflamatório cefálico marca-passo da doença Adams et al - Ann Surg, 1994 Buechler et al - Am J Surg, 1995 Traverso & Kozarek Ann Surg, 1997

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS RGICOS ducto largo > 7 mm. + tumor inflamatório cefálico Cirurgia de FREY Pancreatojejunostomia em Y de Roux [com anastomose ampla] Preservação da função pancreática Alívio efetivo da dor Trata complicações de órgãos adjacentes Preserva passagem gastroduodenal/via biliar Exclui neoplasia? [excisão ventral] Crítica hipertensão portal não oclusiva Frey & Smith Pancreas, 1987 Frey & Amikura Ann Surg, 1994 Bloechle et al Br J Surg, 1997

PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL Cirurgia de BEGER alívio efetivo da dor trata complicações de órgãos adjacentes preserva o trânsito gastroduodenal/via biliar exclui neoplasia preserva função pancreática crítica dificuldade técnica momento da cirurgia Beger et al Surgery, 1985 Beger et al - World J Surg, 1990 Izbicki et al - Br J Surg, 1994

PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL CIRURGIA DE BEGER Estudo comparativo / controlado BEGER# DPPP n= 20 n=20 ALÍVIO DA DOR (%) * 75 40 MORBIDADE (%) 15 20 MORTALIDADE (%) 0 0 GANHO PONDERAL (%) 88 67 REABILITAÇÃO (%) 80 67 SEGUIMENTO = 6 meses # melhora dos níveis de glicose, insulina e glucacon * p < 0,05 Büchler et al - Am J Surg, 1995

PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL CIRURGIA DE BEGER Estudo comparativo / controlado BEGER FREY n= 20 n=22 ALÍVIO DA DOR (%) 95 89 MORBIDADE (%)* 20 9 MORTALIDADE (%) 0 0 GANHO PONDERAL (%) 90 77 TTO. COMP. ÓRGÃO ADJ.(%) 90 100 REABILITAÇÃO (%) 70 68 SEGUIMENTO = 18 meses * p < 0,05 Izbicki et al - Ann Surg, 1995 Büchler, M modificação da PCPD de Beger Bern, Suiça escavação cefálica

ESCAVAÇÃO CEFÁLICA + PANCREATOJEJUNOSTOMIA L-L Universidade de Bern, Suíça Büchler M Andersen DK et al - Arch Surg, 2004

PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL CIRURGIA DE BEGER RESULTADOS TARDIOS cirurgia de BEGER Doentes com seguimento de 67 meses pré-op pós-op n=338 n=303 DOR (%) 93 8.7 ADM. HOSP. (%) 69 12.5 ADM. HOSP./DOENTE 5.4 2.7 CÂNCER DE PÂNCREAS (%) 5.6 0.7 REOPERAÇÃO (%) - 3.3 MORTE (%) - 12.6 ~40% dos doentes mantém o etilismo Beger et al - Ann Surg, 1999

Casuística Pacheco Jr. AM et al - EHPBA, 2005

Resultados exame anátomo-patológico pancreatite crônica pêso do espécime: média de 43g (25-110g)

Casuística Pacheco Jr. AM et al - EHPBA, 2005

PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL CIRURGIA DE BEGER Caso # 13 JCA, masc., negro, 48 anos operação: abr, 11/2003 reoperação: abr, 19/2003 alta:mai, 17/2003 VMS

PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL CIRURGIA DE BEGER Caso # 13 JCA, masc., negro, 48 anos operação: abr, 11/2003 reoperação: abr, 19/2003 alta:mai, 17/2003 face dorsal do duodeno pancreatojejunostomia DM T-L

PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL CIRURGIA DE BEGER DB-D colédoco-jejunal L-L Caso # 13 JCA, masc., negro, 48 anos operação: abr, 11/2003 reoperação: abr, 19/2003 alta:mai, 17/2003 aspecto final

PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL CIRURGIA DE BEGER Caso # 13 JCA, masc., negro, 48 anos operação: abr, 11/2003 reoperação: abr, 19/2003 alta:mai, 17/2003

COMENTÁRIOS FINAIS Cirurgias de ressecção/drenagem ampliada apresentam melhor controle da dor em relação aos procedimentos de drenagem simples Tendência em utilizar cirurgias de menor ressecção para preservar parênquima pancreático Curva de aprendizado Padronizar avaliação dos resultados Não há cirurgia ideal Prevenção e tratamento do alcoolismo

Pancreatite Crônica Tratamento Cirúrgico rgico

Tratamento Procedimento cirúrgico ressectivo Beger

Estudos Comparativos Autor Trial Evolução da Dor Klempa et al., 1995 Büchler et al., 1995 Izbicki et al., 1997 Izbicki et al., 1998 Witzigmann et al., 2003 Makowiec et al. 2004 (não publicado - 38th Pancreas Club) Whipple vs DPPHR DPPHR: Melhor Outros dados significativos DPPHR: melhor ganho de peso ppdh vs DPPHR DPPHR: Melhor DPPHR: melhor ganho de peso Frey vs DPPHR = pppd vs Frey = Frey: melhor QoL, menor morbidade Whipple vs DPPHR DPPHR: Melhor DPPHR: melhor ganho de peso pppd vs DPPHR = DPPHR: Melhor ganho de peso Izbicki et al. 2005 Frey vs DPPHR = =

Tratamento Outras Modalidades terapêuticas Procedimentos endoscópicos e litotripsia extra-corpórea CPRE revela cálculo impactado no ducto pancreático CPRE após litotripsia extracorpórea Adaptado Okushima K et al. Dig End. 2005;17:230-4.

Tratamento Outras Modalidades terapêuticas Procedimentos endoscópicos e litotripsia extra-corpórea CPRE revela cálculo impactado no ducto pancreático CPRE revela estenose após 8 meses CPRE após litotripsia Colocação do stent Adaptado Okushima K et al. Dig End. 2005;17:230-4.

Tratamento Outras Modalidades terapêuticas Bloqueio do gânglio celíaco (Ablação 8 casos de PC) Garcea G et al - ANZ J Surg, 2005

DDPHR Procedimento de Beger

Caso Clínico Tratamento Doença na cabeça pancreática sem diagnóstico histológico e ducto fino PC com doença na cabeça pancreática e ducto fino PC de ducto fino e pseudocisto PC de ducto largo e pseudocisto PC ducto fino com comprometimento da cauda PC ducto fino envolvendo todo órgão PC de ducto largo acometimento de todo órgão Recorrência da dor após cirurgia Estágio inicial da PC pppd DPPHR e variações Drenagem (endoscópica ou cirúrgica) ou ressecção (dependendo da localização e extensão da PC) Drenagem (endoscópica ou cirúrgica) e/ou derivação Pancreatectomia distal Ressecção longitudinal em V do pâncreas ventral Drenagem lateral Identificar causas (novo procedimento, analgésicos ou bloqueio neural) Analgésicos e suplemento enzimático, cirurgia na falha do tratamento Adaptado Shrikhande SV, Kleeff J, Friess H, Büchler MW. J Gastrointest Surg. 2006 Feb;10(2):227-33.