DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ Arritmias Cardíacas acas ARRITMIAS CARDÍACAS ACAS 2006 Murilo Guérios Bittencourt Uma arritmia cardíaca é uma anormalidade na freqüência, regularidade ou na origem do impulso cardíaco, ou uma alteração na sua condução causando uma seqüência anormal da ativação miocárdica. O Sistema de Condução Cardíaco aco Nó sinusal Nó atrioventricular Tratos internodais P Sistema His-Purkinje Q NS PRi NAV R T S Condução do Estímulo Cardíaco aco Origina-se nas céls. P do nó sinusal Atinge os tratos internodais e a musc. Atrial (2) Sofre importante retardo no nó AV (3) Acelera-se no feixe de His (4) Conduz-se rapidamente nas fibras de Purkinje (5) A musculatura ventricular é ativada pela superfície endocárdica donde se espraia ao epicárdio HEINISCH, RH 1
Tipos de Potencial de AçãoA Propagação do Estímulo Cardíaco aco Rápido Lento Mecanismos desencadeantes das Arritmias Cardíacas acas Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacas acas Alterações na automaticidade normal Automaticidade anormal A Reentrada B Mecanismo de reentrada C HEINISCH, RH 2
DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ Eletrocardiograma Exames para o diagnóstico das arritmias Sempre deve ser feito durante os sintomas de uma potencial arritmia Pode identificar arritmias e bloqueios cardíacos As arritmias freqüentemente são paroxísticas e o ECG fora da crise pode ser normal O ECG pode não detectar a arritmia, mas sugerir a sua origem por: Presença de via anômala Sinais incipientes de toxicidade medicamentosa Prolongamento do QT por antiarrítmicos Teste Ergométrico A principal indicação é para evidenciar isquemia no esforço (Teste de stress miocárdico) Permite a identificação de arritmias induzidas pelo esforço Empregado também para avaliar o prognóstico de uma arritmia. A não acentuação da arritmia pelo esforço é um sinal de bom prognóstico Teste Ergométrico ALTERAÇÕES ISQUÊMICAS 3
Teste Ergométrico Holter ARRITMIAS INDUZIDAS PELO ESFORÇO Gravação do ritmo cardíaco por 24/48h 2 a 3 derivações Permite análise contínua do ritmo cardíaco Identifica arritmias paroxísticas Quantifica batimentos normais e anormais Permite correlacionar sintomas com alterações do ritmo e bloqueios Avalia efeito de antiarritmicos Detecta episódios de isquemia miocárdica Monitor de Eventos (Looper) Tilt Test Permite registro de arritmias sintomáticas por tempo longo (30dias) O paciente aciona o gravador no momento do evento Head up Tilt table test, Tilt teste ou Teste de inclinação ortostática passiva Consiste em inclinar o paciente em um ângulo definido, com a cabeça para cima Empregado para o diagnóstico de síncope vasovagal Resposta clássica na síncope vasovagal Queda abrupta na P.A. e FC 4
Tilt Test FUNDAMENTOS Indivíduos susceptíveis apresentam comprometimento dos mecanismos compensatórios do controle da pressão arterial a nível de microcirculação, favorecendo o desencadeamento de hipotensão e bradicardia neuromediadas ao longo da exposição ao estresse postural Tilt Test PROTOCOLO Medida da PA e FC de minuto em minuto Paciente deitado por 10min. Mesa inclinada a 80 0 ( head up legs down) por 60 min. O teste pode ser potencializado por nitroglicerina ou isoproterenol Tilt Test RESPOSTA VASOVAGAL Síncope A ANAMNESE e o exame físico são fundamentais para o diagnóstico Podem não contribuir para identificar a causa Causas mais comuns Cardiovasculares Vasovagal- a causa mais comum de síncope Bradiarritmias Taquiarritmias Psicogênica Neurológica 5
Síncope vasovagal (Desmaio comum) Causa mais comum de síncope Fatores precipitantes dor trauma ficar muito tempo em pé A estimulação vagal ocasiona hipotensão e bradicardia tontura, naúsea, zumbido palidez visão borrada síncope - olhos abertos com pupilas dilatadas Estudo Eletrofisiológico Consiste na colocação de eletrodos intracardíacos para registro e estimulação miocárdica objetivando o diagnóstico e tratamento de arritmias e bloqueios cardíacos Principais indicações Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular Bloqueios A/V Síncope de causa desconhecida Ablação por Cateter de Radiofrequência Ritmo Sinusal Técnica percutânea que permite a eliminação de arritmias pela destruição térmica (por RF) do tecido responsável pelo foco arritmógeno É geralmente realizado em conjunto com o estudo eletrofisiológico diagnóstico Indicações: Taquicardia supraventricular Flutter atrial Fibrilação atrial (casos selecionados) Taquicardia ventricular Diagnóstico Eletrocardiográfico Ondas P precedendo cada QRS Enlace A/V Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS) Freqüência entre 60 e 100 bpm ÂP entre +30 e +90 6
Taquicardia Sinusal Taquicardia Sinusal Fisiológica Infância, Exercício, Ansiedade, Emoções Farmacológica Atropina, Adrenalina, β agonistas Café, Fumo, Álcool Patológica Choque, Infecções, Anemia, Hipertireoidismo, Insuficiência Cardíaca Diagnóstico Clínico Palpitações, não ocorrem falhas Associada à causa desencadeante Início e término não abruptos Exame físico Taquicardia B 1 com intensidade constante Taquicardia Sinusal Bradicardia Sinusal Diagnóstico Eletrocardiográfico Freqüência acima de 100 spm Ritmo regular Enlace A/V Fisiológica Atletas Qualquer pessoa durante o sono Farmacológica Digital Morfina β bloqueadores Patológica Estimulação vagal pelo vômito Hipotireoidismo Hipotermia Fase aguda do IAM inferior 7
Bradicardia Sinusal Diagnóstico Clínico Geralmente assintomática Quando acentuada pode causar tonturas e síncope Exame físico Bradicardia A FC aumenta com o exercício (flexões no leito) Bradicardia Sinusal Diagnóstico Eletrocardiográfico Freqüência cardíaca abaixo de 60 spm Ritmo regular Enlace A/V Arritmia Sinusal Variação entre dois batimentos acima de 0,12 sec. Geralmente tem relação com a respiração Arritmia sinusal respiratória Comum em crianças Não necessita tratamento Mais raramente pode não ter relação com a respiração Pode ser manifestação de Doença Degenerativa do Nó Sinusal ( Sick Sinus Sindrome) Arritmia Sinusal Respiratória ria Assintomática Variação da FC com a respiração Acelera-se na Inspiração Diminui na Expiração Na apnéia a FC fica regular Comum em crianças Não é patológica Não necessita tratamento 8
Extrassístoles stoles Batimentos precoces que se originam fora do marca passo sinusal Manifestações clínicas Assintomáticas Palpitações, falhas, soco no peito Exame físico Sístole prematura geralmente sem onda de pulso Pausa prolongada pós extrassístole, seguida por B 1 de intensidade maior A origem das extrassístoles só pode ser identificada pelo ECG Extrassístole stole Atrial Diagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P de morfologia diferente da onda P sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal esperado As extrassistoles que se originam no mesmo foco tem morfologia semelhante ( a análise deve ser feita na mesma derivação) O complexo QRS geralmente é normal Extrassístole stole Atrial Comum em pessoas normais Desencadeada por tensão emocional, café, fumo álcool Eventualmente pode iniciar Flutter atrial Fibrilação atrial Taquicardia Paroxística Supraventricular Tratamento Retirar café, fumo, álcool Medicamentos quando: Causar desconforto importante Desencadear arritmias mais sérias Extrassístole stole Juncional ou Nodal Diagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P: Geralmente ocorre despolarização atrial retrógrada, portanto temos onda P negativa em D 2, D 3, avf Pode ocorrer antes, durante ou após o QRS, dependendo do local de origem da extrasssístole no nó AV Pode estar ausente O complexo QRS geralmente é normal 9
Extrassístole stole Juncional ou Nodal Bem menos comum que a extrasístole atrial Desencadeada por tensão emocional, café, fumo álcool Eventualmente pode iniciar Flutter atrial Fibrilação atrial Taquicardia Paroxística Supraventricular Tratamento Retirar café, fumo, álcool Medicamentos quando: Causarem desconforto importante Desencadearem arritmias mais sérias Extrassístole stole Ventricular É um batimento precoce que se origina nos ventrículos É comum em pessoas normais e não tem mau prognóstico Quando ocorre como manifestação de uma cardiopatia pode aumentar o risco de morte súbita Nas síndromes coronarianas agudas pode levar a fibrilação ventricular Quando associada a medicamentos ex. intoxicação digitálica pode levar a um ritmo letal Extrassístole stole Ventricular Extrassístole stole Ventricular Diagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P sinusal geralmente está oculta pelo QRS, ST ou onda T da extrassístole O complexo QRS Precoce Alargado, com mais de 0,12 sec Morfologia bizarra O segmento ST e onda T geralmente tem polaridade oposta ao QRS Extrasístole Ventricular Monomórfica Extrasístole Ventricular Polimórfica 10
Período Refratário rio Extrasístole stole ventricular Precoce (R em T) Iniciando uma Taquicardia Ventricular Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T) A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular Observe que a morfologia do QRS das EV é o mesmo da TV Extrasístole stole Ventricular em Salva Tratamento da Extrassistolia Ventricular Pessoas normais Não necessitam tratamaneto Betabloqueadores para tratar os sintomas Intoxicação digitálica Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos Lidocaína Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona? 11
Tratamento da Extrassistolia Ventricular Pessoas normais Não necessitam tratamaneto Betabloqueadores para tratar os sintomas Intoxicação digitálica Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos Lidocaína Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona? Tratamento da Extrassistolia Ventricular Pessoas normais Não necessitam tratamaneto Betabloqueadores para tratar os sintomas Intoxicação digitálica Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos Lidocaína Difenilhidantoina IV [100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr)] Miocardiopatias Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona? Tratamento da Extrassistolia Ventricular Pessoas normais Não necessitam tratamaneto Betabloqueadores para tratar os sintomas Intoxicação digitálica Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos Lidocaína Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona? Taquicardia Supraventricular Inclui a Taquicardia Atrial e a Taquicardia Juncional paroxísticas O mecanismo é a reentrada nodal iniciada por uma extrassitole atrial / juncional com condução AV prolongada, representada no ECG por um PR longo Ocorre em pessoas normais e em diversas cardiopatias É freqüente em pacientes com Síndrome de Wolff Parkinson White 12
Síndrome de Wolff Parkinson White Wolff Parkinson White S. de Wolff Parkinson White Observar PR curto e onda Delta Vias anômalas de condução AV (Feixes de Kent) PR curto Onda Delta Pacientes assintomáticos Crises de TPSV Síndrome de Wolff Parkinson White Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacas acas Reentrada A B C HEINISCH, RH 13
Taquicardia Supraventricular Taquicardia Supraventricular Assintomáticos no intervalo das crises Crises abruptas, duração variável Exame físico FC alta, acima de 160 bpm. B 1 com fonese constante Ritmo regular Repercussões dependem da FC e do miocárdio Isquemia cardíaca Infarto do Miocárdio Edema agudo de pulmão Diagnóstico Eletrocardiográfico FC entre 160 e 240 bpm Ritmo regular QRS geralmente normal Onda P Taquicardia Atrial Onda P de morfologia diferente da P sinusal Taquicardia juncional Ausência de Onda P Onda P negativa em D 2 D 3 avf Tratamento da Taquicardia Supraventricular BAIXO DÉBITO TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR MANOBRA VAGAL ADENOSINA 6MG EV BOLUS ADENOSINA 12MG ( 2MIN +12mg) EV VERAPAMIL 5 A 10MG EV Massagem de seio carotídeo* Imersão da face em água gelada Provocar o vômito *AUSCULTAR AS CARÓTIDAS ANTES DA MASSAGEM CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA 100J 14
Taquicardia Paroxística Supraventricular Tratamento da Taquicardia Supraventricular Sintomas leves Ausência de Pré-excita excitação Sintomas moderados Ausência de Pré-excita excitação Sintomas severos ou Pré-excita excitação VERAPAMIL 5mg. IV D 1 D 1 Não necessita tratamento ESCOLHA DO PACIENTE 0 Ablação com cateter Ablação com cateter Sem sucesso Medicamentos Sem sucesso Ferguson JD; di Marco JJ Circulation.2003;107:1096-99 Fibrilação Atrial Fibrilação Atrial É muito comum Etiologia Valvopatia mitral H.A. Cardiopatia isquêmica Tireotoxicose Pode ocorrer em pessoas normais Os átrios despolarizam-se 400 a 700 vêzes/minuto, como conseqüências: Perda da contração atrial (DC 20%) Formação de trombos atriais embolias sistêmicas e pulmonares Diagnóstico clínico Por uma complicação Descompensação de uma ICC Embolias Palpitações Assintomático Exame físico Ritmo cardíaco irregular FC variável Déficit de pulso (depende da FC) Desaparece a onda A do pulso venoso 15
Fibrilação Atrial Fibrilação Atrial Diagnóstico Eletrocardiográfico Ausência da onda P Presença de onda f (geralmente em V 1 ) Espaços R-R variáveis QRS normal v 1 (ondas F) v 1 Características da Fibrilação Atrial PAROXÍSTICA Resolução expontânea (geralmente < de 24 horas) DETECÇÃO INICIAL PERMANENTE* PERSISTENTE (Sem resolução expontânea) *CARDIOVERSÃO MAL SUCEDIDA OU NÃO REALIZADA Princípios do Tratamento da Fibrilação Atrial Arritmia embolígena O uso contínuo de anticoagulantes é obrigatório A reversão da arritmia pode deslocar um trombo Só tentar reversão após anticoagular por 40 dias Nas primeiras horas (24-48) de instalação da arritmia o risco embolígeno é pequeno Pode-se reverter FA aguda sem anticoagular previamente Na dúvida se FA é aguda CONSIDERÁ-LA CRÔNICA 16
Tratamento da Fibrilação Atrial FIBRILAÇÃO ATRIAL Fibrilação Atrial FA AGUDA (< DE 48 H ) TRATAR CAUSAS REVERSÍVEIS VEIS FA CRÔNICA (> DE 48 H ) PACIENTE INSTÁVEL CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA 100J FA FA CRÔNICA SINUSAL PACIENTE ESTÁVEL AMIODARONA EV FA DOENÇA A ESTRUTURAL? ANTICOAGULANTE WARFARIN MANTER RNI 2,0 A 3,O?? CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA APÓS S 4 SEM DE ANTICOAGULANTE CONTROLAR A FC AMIODARONA DIGOXINA BETABLOQUEADOR DILTIAZEM CARDIOVERSÃO 100J D 2 D 2 NÃO ALTA SEM MEDICAÇÃO SIM ANTIARRÍTMICOS TMICOS ANTICOAGULANTE? RITMO SINUSAL Taquicardia Ventricular Taquicardia Ventricular Conceito É a ocorrência de 3 ou mais batimentos de origem ventricular com freqüência acima de 100 bpm. Geralmente está associada a cardiopatias graves Manifestações clínicas A repercussão irá depender da disfunção miocárdica pré existente e da freqüência ventricular Pode levar a Fibrilação VEntricular Exame físico FC ao redor de 160 spm Ritmo regular ou discretamente irregular Diagnóstico Eletrocardiográfico FC: 100 e 220 spm Ritmo: regular ou discretamente irregular Ondas P : Com FC alta não são vistas Quando presentes não tem relação com o QRS QRS: tem a mesma morfologia das extrassístoles ventriculares 17
Tratamento da Taquicardia Ventricular Fibrilação Ventricular TAQUICARDIA VENTRICULAR PACIENTE INSTÁVEL CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA 200J / 300J / 360J PACIENTE ESTÁVEL AMIODARONA 150 IV EM BOLUS EM 10 MINUTOS OU LIDOCAÍNA 1,MG/KG IV EM BOLUS FV fina FV grosseira A atividade contrátil cessa e o coração apenas tremula O débito cardíaco é zero, não há pulso, nem batimento cardíaco PARADA CARDÍACA No ECG temos um ritmo irregular, sem ondas P, QRS ou T Tratamento da Fibrilação Ventricular O tratamento é a desfibrilação elétrica A sobrevida depende da precocidade da desfibrilação Cada minuto de demora em desfibrilar equivale a perda de 10% da chance de reverter ( e de sobrevida do paciente) Há necessidade da disseminação de desfibriladores automáticos que possam ser operados pr leigos Desfibriladores Externos Automáticos ticos 18
Desfibrilação a Bordo de Aeronaves Page, RL et al Circulation. 1998; 97: 1429-30. 1998 19