Protocolo para Tratamento de Carcinoma Diferenciado de Tireoide Serviços de Endocrinologia e Medicina Nuclear do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco Apresentadora: Maíra Melo da Fonseca Residente de Endocrinologia Coordenação: Dr. Jose Luciano Albuquerque Dra. Eliane Moura Dra. Simone Brandão Dr. Paulo Almeida
Introdução Objetivo - Serviços de referência - Pacientes de Pernambuco e de outros estados Limitações - Cirurgia - Seguimento
PAAF ou tireoidectomia parcial evidencia Carcinoma Diferenciado de Tireoide Tireoidectomia Total
Reposição de Levotiroxina Após 8 a 12 semanas: Tireoglobulina suprimida (Tg) Programar dose de I¹³¹
Dose de I¹³¹ Avaliação do Histopatológico
Dose de I¹³¹ Tumor 2 cm Intratireoidiano Sem evidência de metástase 30 mci
Dose de I¹³¹ Tumor 2 cm Intratireoidiano 100 mci
Dose de I¹³¹ Invasão de cápsula tireoidiana e/ou Invasão vascular e/ou Invasão perineural e/ou Margem comprometida e/ou Metástase linfonodal Independentemente do tamanho 150 mci
Dose de I¹³¹ Tumor de padrão agressivo Células de Hurthle Células Altas Células Colunares Insular Outros Não fazer dose 100 mci
Dose de I¹³¹ Evidência de metástase pulmonar antes da primeira dose 200 mci Evidência de metástase óssea antes da primeira dose 250-300 mci Paciente com mais de 70 anos de idade: evitar doses 200 mci
Preparo para a Dose de Iodo com Suspensão de Levotiroxina Suspender levotiroxina quatro semanas antes da dose Dosar TSH e stg três semanas após a suspensão do hormônio TSH deve estar 30 mu/l para receber a dose de iodo Se TSH 30 mu/l, prorrogar em 15 dias a data da dose Se stg 10 ng/ml, mudar a dose de I¹³¹ 30 mci para 100 mci Iniciar dieta pobre em iodo 15 dias antes da dose
Preparo para a dose de Iodo com TSH-r 0,9 mg intramuscular uma vez ao dia por 2 dias Dose de iodo no 3 dia Colher TSH no dia da dose Colher Tg e AATg no 5 dia
Cintilografia de Corpo Inteiro 5 a 7 dias após a dose Imagem: Cintilografia de Corpo Inteiro (Arquivo Pessoal)
Avaliação do Risco de Recorrência Baixo Risco Tumor < 4 cm Histologia não agressiva Todo o tumor macroscópico foi ressecado Não há invasão pelo tumor de tecidos ou estruturas loco-regionais Sem invasão vascular Não há metástases locais ou a distância I¹³¹ não é captado fora do leito tireoidiano
Avaliação do Risco de Recorrência Risco Intermediário Histologia com tumor agressivo ou Invasão vascular ou Invasão microscópica do tumor para tecidos peritireoidianos ou Linfonodo cervical com metástase ou I¹³¹ com captação fora do leito tireoidiano
Avaliação do Risco de Recorrência Alto Risco Invasão tumoral macroscópica ou Ressecção incompleta do tumor ou Metástases à distância ou Tg desproporcional
Acompanhamento
Supressão do TSH Manter todos os pacientes no primeiro ano com TSH 0,1 mu/l Após 1 ano: TSH até 1,0 mu/l (Livre de Doença) Após 5 anos: TSH até 2,0 mu/l (Livre de Doença) Contra-indicações
RISCOS INTERMEDIÁRIO E ALTO USG cervical e Tg após 6 meses Tireoglobulina Suprimida 1 ng/ml: Livre de doença 1-2 ng/ml: Observar 2 ng/ml: Doença recorrente
TODOS PACIENTES PCI + Tg Estimulada + USG cervical após 1 ano Tireoglobulina Estimulada 2 ng/ml: Livre de doença 2-10 ng/ml: Observar 10 ng/ml: Doença recorrente
USG cervical e/ou TAC de tórax e/ou PCI com evidência de metástase Ressecção (quando possível) Dose de I¹³¹
Segunda Dose de I¹³¹ Tg estimulada 10 PCI + Dose
Segunda Dose de I¹³¹ Tg estimulada entre 2 e 10 Tg estimulada em 6 meses Dose PCI + Tg estimulada ascendente
Segunda Dose de I¹³¹ Preferencialmente 25 a 50% maior que a dose anterior
Tg Aumentada + PCI Negativa Tg estimulada 2 com aumento progressivo dos seus níveis ou Tg estimulada 10 e USG cervical negativa e TAC tórax sem contraste negativa 18 FDG-PET
Se 18 FDG-PET não estiver disponível, deve-se fazer dose empírica de I¹³¹, preferencialmente maior que a anterior Reavaliar a cada 6 meses Se a captação for positiva e/ou tiver redução da lesão nos exames de imagem e/ou redução dos níveis de Tg Fazer nova dose se necessário
Paciente com mais de 70 anos de idade e dose total de 600 mci e Paciente com menos de 70 anos de idade e dose total de 800 mci Individualizar conduta/dosimetria
Tg persistentemente alta + PCI negativa + PET indisponível Individualizar caso: Inibidor da tirosina quinase?
Critérios de Ablação Completa após 1 ano Tg estimulada 2 + AATg negativo USG cervical negativa PCI negativa (captação cervical negativa ou discreta)
Abordagem do Linfonodo
Tg estimulada aumentada ( 10) + Linfonodo 0,5 cm Acompanhar com nova USG e Tg após 6 meses Tg estimulada aumentada ( 10) + Linfonodo suspeito 0,5 cm PAAF + dosagem de Tg no aspirado Tg negativa + Linfonodo suspeito 1,0 cm PAAF + dosagem de Tg no aspirado Tg estimulada 10 + Linfonodo suspeito PAAF + dosagem de Tg no aspirado
Anti-Tireoglobulina Sempre que dosar Tg, dosar AATg Se Anti-Tg positivo: títulos ascendentes indicam persistência da doença O aparecimento de ATTg pode indicar recorrência da doença ATTg com níveis decrescentes indicam resposta ao tratamento
Referências Bibliográficas COOPER. D. S. et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, vol. 19, n. 11, 2009. MALLICK, U. et al. Ablation with Low-Dose Radioiodine and Thyrotropin Alfa in Thyroid Cancer. The New England Journal of Medicine, 2012. SCHLUMBERGER, M. et al. Strategies of Radioiodine Ablation in Patients with Low-Risk Thyroid Cancer. The New England Journal of Medicine, vol. 366, 2012. ROSÁRIO. P. W. et al. Nódulo tireoidiano e câncer diferenciado de tireoide: atualização do consenso brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab., 2013. PERROS. P. et al. British Thyroid Association Guidelines for the Management of Thyroid Cancer. Clinical Endocrinology, vol. 81, 2014. FREDERIK, A. et al. Long-Term Survival in Differentiated Thyroid Cancer Is Worse After Low- Activity Initial Post-Surgical 131I. Therapy in Both High- and Low-Risk Patients. Endocrine Care, 2014.
Obrigada Serviço de Endocrinologia do Hospital das Clínicas Serviço de Medicina Nuclear do Hospital das Clínicas Lucio Vilar Eliane Moura Simone Brandão Jose Luciano Albuquerque Ruy Lyra Paulo Almeida Amaro Gusmão Renata Campos Marcia Andrade Patricia Gadelha Ana Carolina The Alexandra Freitas Erik Trovão Vera Maria Ferreira Estelita Tinoco Maíra Melo Karoline Viana Isis Gabriella Veloso Douglas Araujo Frederico Rangel Aline Curvelo Giulliana Nóbrega