NLST: estamos prontos para o rastreamento do câncer de pulmão?

NLST: estamos prontos para o rastreamento do câncer de pulmão? Vladmir Cláudio Cordeiro de Lima, MD, PhD Hospital A.C. Camargo São Paulo - Brasil

Rastreamento do Câncer de Pulmão Fonte: World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. Estimativas 2008.

Rastreamento do Câncer de Pulmão Incidência Brasil, 2012

Rastreamento do Câncer de Pulmão Objetivo do exame de rastreamento Permitir o diagnóstico em estádios mais precoces da doença. Reduzir mortalidade câncer-específica.

Estudos Observacionais Baixado de: www.clinicaloptions.com/inpractice/oncology/lung_cancer/ch19_lung-lung_screening/pages/page%204.aspx

Estudos Randomizados Baixado de: www.clinicaloptions.com/inpractice/oncology/lung_cancer/ch19_lung-lung_screening/pages/page%204.aspx

NLST trial 33 centros, Agosto/2002 Abril/2004 Idade entre 55 e 74 anos. História de >30 maços-ano, se ex-fumantes, <15 anos da interrupcão do tabagismo. Exclusão: História recente de câncer de pulmão, TC a menos de 18 meses, perda de >6,8Kg, hemoptise. 3 avaliações anuais: TC de baixa intensidade x Rx de tórax NEJM 365(5): 395-409, 2011 Aberle D, et al. J Clin Oncol; 31:2013 epub

Características Demográficas e Clínicas

NLST trial Resultados do rastreamento TC RX Aderência 95% 93% Teste positivo 24,3% 6,9% Falso positivo 96,4% 94,5% NEJM 365(5): 395-409, 2011

NLST trial TC RX Teste positivo 18.146 5.043 Investigação 72,1% 85% Investigação Exames de imagem 57,9% 78,4% RX 14,4% 32.6% TC 49,8% 60,6% PET-CT 8,3% 8% NEJM 365(5): 395-409, 2011

NLST trial TC RX Teste positivo 18.146 5.043 Investigação invasiva Punção percutânea 1,8% 3,5% Broncoscopia 3,8% 4,5% Cirurgia 4% 4,8% Toracotomia 2,9% 3,7% NEJM 365(5): 395-409, 2011

NLST trial Câncer de Pulmão TC RX Incidência 645 / 100.000 572 / 100.000 Número de casos 1060 941 Morte 247 / 100.000 309 / 100.000 NEJM 365(5): 395-409, 2011

NLST trial Diagnóstico de câncer de pulmão TC RX Screening POSITIVO 649 (61,2%) 279 (29,6%) Screening NEGATIVO 44 (4,5%) 137 (14,6%) Fora do screening 367 (35,2%) 525 (55,8%) Total 1060 (100%) 941 (100%) NEJM 365(5): 395-409, 2011

NLST trial NEJM 365(5): 395-40, 2011 Aberle D, et al. J Clin Oncol; 31:2013 epub

NLST - Complicações Complicações TC RX Câncer + N=649 Câncer N=17.053 Câncer + N=279 Câncer N=4674 Complicações - Total 28,4% 0,4% 23,3% 0,3% Maior 11,6% 0,1% 8,6% 0,1% Interemediária 14,6% 0,3% 12,5% 0,2% Menor 2,2% <0,1% 2,2% 0,1% Morte após 60 dias 1,5% 0,1% 3,9% 0,1% NEJM 365(5): 395-409, 2011

Detecção de casos de câncer

Sobrevida Câncer-Específica Redução de risco relativo: 20% Benefício absoluto: 0,33% Redução de morte global: 6,7%

NLST trial Problemas Seleção dos sujeitos para rastreamento. - Viés de seleção Voluntários sadios - Indivíduos mais saudáveis. Resultados do NLST seriam reproduzido quando aplicado a toda a população??? - Indivíduos com risco menor, talvez derivem um menor benefício. Braço comparador Rx de tórax - PLCO trial: comparou Rx de tórax x seguimento habitual, mesmo numa população selecionada empregando-se os critérios do NLST não se observou diferença. Greenberg AK, et al. PLoS One. 2012;7(7):e39403 Bach PB, et al. JAMA. 2012;307(22):2418-2429

NLST trial Problemas Tempo ideal de seguimento não estabelecido estudo realiza apenas 3 avaliações. Equipamento atual mais avançado mais falsos-positivos. Intervalo ideal? - Tumores de comportamento indolente intervalos mais longos. Estudo único. - Vários estudos europeus menores em andamento ou finalizados (DANTE, ITALUNG, NELSON) análise de dados agrupados. Greenberg AK, et al. PLoS One. 2012;7(7):e39403 Bach PB, et al. JAMA. 2012;307(22):2418-2429

Implantação do rastreamento de câncer de pulmão - Problemas Disponibilidade do método diagnóstico e padronização da técnica. Risco de segunda neoplasia associada à exposição à radiação. Criação de falsa sensação de segurança nos tabagistas. Elevada frequência de doenças granulomatosas no país. Overdiagnosis and lead-time bias. Necessidade de acoplamento do rastreamento com um programa eficaz de cessação de tabagismo. Ausência de dados sobre custo-efetividade do rastreamento (alta taxa de falsos-positivos).

Parâmetros mínimos Implantação do rastreamento de câncer de pulmão - Padronização Tomografia computadorizada com múltiplos detectores, sem contraste. Aquisição no modo volumétrico, durante apnéia ao final da inspiração, dos ápices aos recessos pleurais. Espessura dos cortes de 1,25mm, 30% de sobreposição durante reconstrução com algoritmo para partes moles e alta-resolução. Limite superior da DLP (dose-length product produto entre o comprimento avaliado e a dose média absorvida administrada em cada corte) de 150 mgy.cm, para um adulto de 70Kg. Couraud S, et al. Ann Oncol; 0: 1 12, 2012

Implantação do rastreamento de câncer de pulmão Exposição à radiação A dose de radiação absorvida durante um exame de rastreamento com TCBI equivale a menos de 6 meses de exposição à radiação natural ou 50 Rx de tórax. No ITALUNG, que realizou 4 exames anuais, a dose média acumulada absorvida foi de 6,2-6,8mSv. Para comparação, a exposição à radiação natural anual na França é de 3,2mSv. Estima-se que no NLST, a dose média acumulada foi de 8mSv, estando associada com risco de morte secundária à radiação de 1:2500 casos. Couraud S, et al. Ann Oncol; 0: 1 12, 2012 Bach PB, et al. JAMA. 2012;307(22):2418-2429

Rastreamento x Tratamento do Tabagismo Tabagismo no Brasil

Rastreamento x Tratamento do Tabagismo 24,6 milhões de pessoas

Rastreamento x Tratamento do Tabagismo Entre 5 e 6 milhões

Rastreamento x Tratamento do Tabagismo

Rastreamento x Tratamento do Tabagismo 5000 100 Tobacco Use in the US, 1900-2005 Per Capita Cigarette Consumption 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1900 1905 1910 1915 1920 *Age-adjusted to 2000 US standard population. Per capita cigarette consumption 1925 1930 1935 1940 1945 1950 Year 1955 1960 Male lung cancer death rate 1965 1970 1975 Female lung cancer death rate Source: Death rates: US Mortality Data, 1960-2005, US Mortality Volumes, 1930-1959, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2006. Cigarette consumption: US Department of Agriculture, 1900-2007. 1980 1985 1990 1995 2000 2005 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Age-Adjusted Lung Cancer Death Rates*

Rastreamento x Tratamento do Tabagismo Efeito do tratamento do tabagismo na mortalidade. Sobrevida Global 100 % sobrevida 80 60 40 20 p = 0,031 Tratamento Sem Tto 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Tempo (anos) Anthonisen, NR, et al. Ann Intern Med 2005; 142:233-39

Implantação do rastreamento de câncer de pulmão Falso-positivo Falso-positivo - Nódulos detectados com TCBI 20-50% - Falso-positivo no NLST 96% - Recentemente Tammemmägi et al. (2013) testaram um modelo de predição de risco baseado nos resultados do PLCO para selecionar pacientes para o rastreamento de câncer de pulmão com TCBI, resultando em: Maior sensibilidade (83.0% x 71.1%, p<0,001) Maior valor preditivo positivo (4.0% x 3.4%, p = 0,01) Mesma especificidade (62.9% x 62.7%; p = 0,54) 41,3% menos cânceres foram perdidos Greenberg AK, et al. PLoS One. 2012;7(7):e39403 Bach PB, et al. JAMA. 2012;307(22):2418-2429 Tammemmägi MC, et al. NEJM 2013;368:728-36.

Implantação do rastreamento de câncer de pulmão Overdiagnosis e Lead-time bias Overdiagnosis detecção de tumores que nunca se tornariam clinicamente importantes (tumores indolentes). - Greenberg et al., 2012 1/3 dos tumores de comportamento indolente. Lead-time bias diagnóstico precoce de tumores, que mesmo sem o rastreamento ainda seriam detectados em estádios iniciais devido ao seu comportamento biológico, promovendo aumento aparente de sobrevida. Greenberg AK, et al. PLoS One. 2012;7(7):e39403 Bach PB, et al. JAMA. 2012;307(22):2418-2429

Implantação do rastreamento de câncer de pulmão Custo-efetividade Custo-benefício do rastreamento. Dados ainda não disponíveis. Estudos mais antigos sugerem um custo que varia de $2.500,00 por vida/ano salva a $2.300.000,00 por QALY. Considerar: Custo dos exames Custo dos procedimentos gerados Maior número de cirurgias Outros procedimentos menos invasivos (EBUS, RXT estereotáxica, etc) Custo do tratamento Quimioterapia adjuvante / associada à RXT / isolada. Bach PB, et al. Chest, 132:69S-77S, 2007.

Take home messages Não dispomos de dados suficientes para justificar o rastreamento populacional de câncer de pulmão em nosso país. Ou seja, não estamos prontos para o NLST. Promover e intensificar o desenvolvimento de estratégias visando a redução do consumo de tabaco.

OBRIGADO!!!

NLST trial NEJM 365(5): 395-409, 2011

NLST trial NEJM 365(5): 395-409, 2011

NLST trial Recomendações para manuseio de nódulos Aberle D, et al. J Clin Oncol; 31:2013 epub

Recomendações para Rastreamento - AATS Recomendações AATS Jaktelish MT, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:33-8

Recomendações para Rastreamento - AATS Jaktelish MT, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:33-8

Recomendações para Rastreamento - AATS Jaktelish MT, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:33-8

Recomendações para Rastreamento - AATS Jaktelish MT, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:33-8