ORASTREAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO É UM

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1 Rastreamento e diagnóstico precoce do câncer no Brasil e no mundo: dilemas, controvérsias e respostas Divulgação Ricardo Sales dos Santos *Fellow e instrutor em cirurgia minimamente invasiva e robótica nas universidas Pittsburgh (UPMC) e Boston (BU), EUA ( ); Investigador principal do ProPulmão: Programa rastreamento do câncer no Brasil; Cirurgião do Tórax; Hospital Israelita Albert Einstein (retaguarda especializada), Hospital Alemão Oswaldo Cruz e Hospital do Coração, São Paulo, Brasil ORASTREAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO É UM TEMA DE CALOROSO DEBATE NOS ÚLTIMOS 20 ANOS. DADOS RECENTES DEMONSTRAM A EFETIvida da tomografia do tórax baixa dose no rastreamento do CP, com potencial superior ao rastreamento para tumores mama e cólon, por mamografia ou colonoscopia, respectivamente. Contudo, nesses casos, existem políticas públicas vigentes. Felizmente, as sociedas médicas internacionais começam a recomendar sistematicamente o rastreamento do CP ao redor do mundo. No Brasil, stacamos os resultados preliminares do primeiro programa na América Latina, on faz-se imperativo que o bate seja criado, procurando estabelecer critérios seguros para a execução do método. Neste artigo, discutimos aspectos e novidas do rastreamento, expondo controvérsias e concordâncias sobre o tema. O câncer (CP) é um problema Aparecimento do câncer Câncer tectado pelo rastreamento saú que claramente merece um programa rastreamento. A cada ano, cerca 27 mil pessoas morrem no Brasil vido ao câncer. Além disso, mais 90% das pessoas são diagnosticadas com uma doença incurável, ou estágio em que o tratamento tem pouco efeito na sobrevida global 1. Muitos dos primeiros estudos rastreamento com radiografia tórax e tomografia computadorizada não foram concebidos para minimizar tendências que monstravam apenas sobrevida prolongada; mas não eram suficientes para monstrar redução da mortalida. Esse efeito, também nominado lead time bias (ou viés do tempo entrega), conduzia ao raciocínio que pessoas diagnosticadas com CP em antecedência apenas viveriam mais tempo sabendo da doença mas morreriam no mesmo prazo que as mais que scobrem a doença após surgimento dos sintomas (Diagrama 1). Tempo espera Tempo sobrevida percebida Morte Câncer tectado por sintomas Tempo sobrevida percebida Contato: ricardo.santos@einstein.br Diagrama 1 Tempo espera Onco& julho/agosto

2 Diversos estudos em andamento baseiam-se na possibilida que marcadores proteicos e mutações genéticas também possam servir como método rastreamento da doença invisível, ou possam minimizar a quantida testes imagem ou exames invasivos em população risco A resposta para esse problema foi o senho um estudo randomizado, consirando a mortalida pela doença como ponto final primário da análise. O National Lung Screening Trial (NLST) selecionou 53,4 mil pessoas, com ida entre 55 e 74 anos, fumantes com 30 anos-maço carga tabagística ou que haviam parado fumar nos últimos 15 anos, e realizou tomografias por um período três anos consecutivos. Esse estudo, publicado em 2011, monstrou a redução da mortalida por CP na orm 20% para pessoas submetidas a tomografia em comparação àquelas submetidas a radiografia do tórax. Além disso foi observada redução da mortalida em 6,7% por outras causas. A redução significativa levou não somente à interrupção do estudo, mas refutou a hipótese do viés do tempo na análise do rastreamento do CP: doença letal, que ao emitir sintomas leva o portador à morte em menos um ano em mais 65% dos casos. Com relação a isso, a questão relevante do overdiagnosis (traduzido como sobrediagnóstico ou superdiagnóstico, que faz com que doenças silenciosas sejam tratadas sem a real necessida) po ocorrer em 10% a 12% dos casos CP. Devemos consirar, portanto, o rastreamento do CP como um processo e não um único exame, pois, com o seguimento periódico casos suspeitos, o sobrediagnóstico po e ve ser minimizado. O rrairo argumento frequente dos que advogam, ou advogavam, contrariamente ao rastreamento do CP seria que a prevenção primária ve ser a priorida, e não veríamos spenr recursos na prevenção secundária por meio da tecção precoce. Tal argumento soa como dizer que para não chorar pelo leite rramado seria melhor nem pensar no leite, ou nesse problema. A situação atual do CP no Brasil é certamente mais condizente com a do leite rramado mas pouco lamentado, pois pouco vem sendo feito para milhões brasileiros expostos ao risco, ou mesmo com sintomas da doença. Em estudo lirado por José Rodrigues Pereira 2 foi observado gran atraso para obtenção do diagnóstico em 372 pacientes com CP na instituição com universo pacientes públicos e privados. Na análise, foi significante o fato que mais 80% dos pacientes procuraram assistência médica nas primeiras 12 semanas após o início dos sintomas; porém em apenas 21% dos casos foi cogitada a hipótese CP, sendo que em cerca 40% dos pacientes o diagnóstico morou mais seis meses para ser feito, com o paciente percorrendo várias instituições e visitando diversos médicos. Essa realida não ve ofuscar, mas sim enfatizar, a necessida da obtenção do diagnóstico na fase anterior aos sintomas, com rastreamento e intensa campanha conscientização sobre o problema, tanto para a população leiga quanto para os médicos envolvidos na linha frente do atendimento ambulatorial. Nos Estados Unidos, estima-se uma população mais 5 milhões pessoas sob risco elevado para o CP. No Brasil, a prevalência do tabagismo é próxima aos índices norte-americanos na maioria das capitais. Devemos admitir, entretanto, que s a década 80 houve avanços na política pública prevenção primária do câncer, com redução efetiva do tabagismo na população adulta, tendo sido o cigarro banido em diversos locais públicos, com queda dos índices 44% para menos 20% da população adulta brasileira. Contudo, em números absolutos a quantida fumantes ainda alcança cifras 7 ou 8 dígitos, e para essa população existe o risco das doenças relacionadas ao tabaco. Assim, a prevenção secundária por meio da tecção precoce torna-se essencial. Mais 90% dos indivíduos diagnosticados com câncer são fumantes ou foram fumantes durante longo período da vida. O risco nessa população é cerca 20 a 30 vezes superior ao da população não fumante. Contudo, o estágio inicial da doença é curável, e os fatores risco para o câncer são razoavelmente compreendidos s a década Felizmente, hoje existe um teste rastreamento altamente sensível e disponível: a tomografia com baixa dose radiação (TCBD). Estudos observacionais em diferentes partes do mundo 3, incluindo 600 a 8 mil participantes e realizados entre 1992 e 2000, encontraram nódulos interminados entre 5% e 51% dos participantes variadas idas e história tabagística, confirmando-se o CP em 0,4% a 3% da população recrutada sendo que a maioria em estágio I ou II, acusando sensibilida entre 50% e 95%. Entre os mais importantes estudos, ressaltamos o NLST 4 e o I-ELCAP 5 (International Early Lung Cancer Program), com incidência CP acumulada superior a 2% dos participantes. Estima-se que sejam 22 julho/agosto 2014 Onco&

3 necessários 320 exames para salvar uma vida no rastreamento do CP, ou 219 exames consirando outros agravos do tórax. No caso da mamografia são estimados 570 exames (ida acima dos 50 anos), enquanto para o câncer do cólon são necessários 871 exames para salvar uma vida. Em congresso recente da ASCO foram discutidos, em forma resumo, os custos associados a um amplo programa rastreamento nos Estados Unidos; estimando-se US$ 1 a US$ 4 o aumento do custo por pessoa/mês na cobertura saú da população. A partir janeiro 2015 as operadoras saú vem passar a dar cobertura ao exame, baseados na recente recomendação grau B da U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Estudo Nacional Em 2012, iniciamos no Instituto Responsabilida Social (IIRS) do Hospital Israelita Albert Einstein, com o apoio do Ministério da Saú, através do Programa Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único Saú (Proadi-SUS), as atividas do primeiro estudo brasileiro, inédito na América Latina: o ProPulmão, para o rastreamento do CP 6. Nesse trabalho, executado em parceria com profissionais da Santa Casa São Paulo, da Unifesp e da Universida São Paulo, já foram recrutados mais 700 participantes, sendo que a incidência do CP encontrada foi similar a outros estudos internacionais, em torno 1,2%. Entretanto, como era previsto vido a doença granulomatosa, a prevalência nódulos é elevada, com cerca 44% dos estudos classificados como positivos na primeira rodada tomografias. Os critérios da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e componentes do I-ELCAP foram incluídos no estudo, no qual foi construída uma ampla base dados para registro e seguimento todos os participantes, nominada Sistema Prontuário Inteligente SPI. Tal base abriga todas as variáveis do I-ELCAP e coleta resultados dos questionários sobre qualida vida (SF 36), pendência a nicotina (Fargestron) e índices ansieda e pressão (HAS) na população estudada. Os dados obtidos nesse estudo pom servir base adjuvante na discussão sobre a construção política nacional em rastreamento do CP, no contexto da prevenção aos males do tabagismo. Cessação do tabagismo A orientação para a cessação do tabagismo é componente importante do ProPulmão, sendo consirado um momento excelente oportunida para abordagem do indivíduo fumante, pois neste momento ele(a) encontra-se suscetível à informação sobre prevenção. Além disso, informações obtidas do NLST monstram aumento na cessação do tabagismo especialmente em indivíduos com achados suspeitos na tomografia, levando a crer que a integração entre o programa rastreamento e a cessação do tabagismo po levar à diminuição da morbida e mortalida relacionada ao tabaco 7, ressaltando que tal morbimortalida está muito relacionada a problemas cardiovasculares. Sob essa perspectiva, outro exame, a angiotomografia do tórax, é utilizado como instrumento sensível para o achado doenças coronarianas 8. Nesse tipo exame, o cálculo do escore cálcio é consirado eficiente método triagem inicial para a scoberta da doença cardíaca em fase pré-sintomática e o seu uso vem se tornando cada vez mais comum. A ampliação do campo visão, incluindo os campos pulmonares e periferia da caixa torácica, permite o diagnóstico precoce do câncer, ressaltando a importância do full-field-of-view, que ve ser consirado como padrão nos serviços que realizam esse tipo exame 9. A tomografia baixa dose feita para o rastreamento do câncer, em conceito análogo ao acima exposto, permite a intificação do cálcio nas artérias coronarianas, mesmo nos exames realizados sem contraste. A tecnologia atual, que avança a passos largos, traz novidas inclusive na tecção automática ssa calcificação por meio sistemas CAD (computed-aid diagnosis) 10. Sendo assim, muitos tumores do e achados incintais na pleura e mediastino são evinciados no exame check-up cardiológico. Falta-nos, entretanto, um programa estruturado para realizar o seguimento aquado dos achados e, acima tudo, que indique com segurança e precisão o próximo passo na árvore cisória (Diagrama 2): acompanhamento, tratamento clínico ou biópsia. O tratamento mais efetivo para o câncer localizado é a cirurgia, que, ao ser realizada em casos mais precoces, é o único tratamento necessário. Entretanto, consirando que no Brasil 80% Estima-se que sejam necessários 320 exames para salvar uma vida no rastreamento do CP, ou 219 exames consirando outros agravos do tórax. No caso da mamografia, são estimados 570 exames (ida acima dos 50 anos), enquanto para o câncer do cólon são necessários 871 exames para salvar uma vida Onco& julho/agosto

4 a 90% dos pacientes obtêm o diagnóstico em situação avançada, o tratamento em geral é conduzido forma multimodal. Terapias-alvo e marcadores moleculares O avanço no entendimento da biologia do câncer vem permitindo a criação novas terapias baseadas na presença marcadores proteicos e ou mutações genéticas. Diversos estudos em andamento baseiam-se na possibilida que tais alterações também possam servir como método rastreamento da doença invisível, ou possam minimizar a quantida testes imagem ou exames invasivos em população risco. Contudo, não existe no momento nenhum marcador molecular presente no sangue ou em outros tecidos com uso clínico viável para o rastreamento 11. A integração multidisciplinar é chave para a condução segura um programa rastreamento: cirurgiões do tórax, radiologistas torácicos, pneumologistas e oncologistas vem participar ativamente das cisões para a realização biópsias em lesões s na tomografia. As intervenções vem ser feitas em sua totalida por meio procedimentos minimamente invasivos, tais como a punção guiada por imagem (Figura 1), a broncoscopia e a cirurgia vioassistida. Os achados malignida em rastreamento também pom e vem ser resolvidos por técnicas menos agressivas: a lobectomia por vío e a cirurgia robótica constituem o padrão-ouro para a abordagem sses casos. A morbimortalida em programa rastreamento ve ser a mínima possível. No estudo nacional em andamento 2 não registramos intercorrências em 29 biópsias por diferentes técnicas oito lobectomias por vío e uma remoção tumor neurogênico por cirurgia robótica foram realizadas em CP estágio Ia e Ib, sem complicações (Figura 2). A condução do rastreamento nos mols do NLST, com time multiprofissional treinado em cirurgia minimamente invasiva e com equipamentos compatíveis, permite a realização segura dos procedimentos, com índices mortalida nas ressecções pulmonares por câncer inferiores aos obtidos no cotidiano, na ausência programas estruturados. TCBD inicial - - câncer a. Repetir TCBD em 6 meses b. Repetir TCBD em 3 meses c. TC com contraste d. PET-CT e. Punção transtorácica f. Broncoscopia g. Cirurgia câncer - Diagnóstico câncer câncer a. Repetir TCBD em 6 meses b. Repetir TCBD em 3 meses c. TC com contraste d. PET-CT e. Punção transtorácica f. Broncoscopia g. Cirurgia câncer Diagrama 2 Fluxo do programa ProPulmão 24 julho/agosto 2014 Onco&

5 Conscientização Programas institucionais, mídia, família e grupos apoio são fundamentais para estabelecer a cultura da prevenção e tecção precoce do câncer. O fumante merece auxílio para parar fumar, proporcionando a prevenção primária do câncer. E para aumentar a tecção precoce com exame aquado, executado e avaliado forma multidisciplinar e com cisões pautadas na segurança. Figura 1 Nódulo pulmonar suspeito no programa ProPulmão: biópsia guiada por imagem monstrou anocarcinoma minimamente invasivo. Hospital Albert Einstein, 2014 Figura 2 Abordagens por viocirurgia e robótica no ProPulmão: programa rastreamento do câncer com tomografia baixa dosagem. Hospital Albert Einstein, Referências bibliográficas: 1. Santos RS, Franceschini J, Kay FU, Chate RC, Costa Júnior Ada S, Oliveira FN, Trajano AL, Pereira JR, Succi JE, Saad Junior R. Low-dose CT screening for lung cancer in Brazil: a study protocol. J BrasPneumol Apr;40(2): Lista M, Bes FC, Pereira JR, Ikari FK, Nikaedo SM. Excessiva mora no diagnóstico clínico do câncer. Depen do médico, do paciente ou do sistema? ArqMedHospFacCiencMed Santa Casa Saõ Paulo. 2008; 53(1): Overview of observational studies of low-dose helical computed tomography screening for lung cancer. Manser RL, Irving LB, Campo MP, Abramson MJ, Stone CA, Persen KE, Elwood M, Campbell DA. Respirology Jan;10(1): Review. 4. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med Aug 4;365(5): Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, et al.: Early Lung Cancer Action Project: overall sign and findings from baseline screening. Lancet 354 (9173): , SANTOS, Ricardo Sales dos et al. Low-dose CT screening for lung cancer in Brazil: a study protocol. J. bras. pneumol., São Paulo, v. 40, n. 2, Apr Tammemägi MC, Berg CD, Riley TL, Cunningham CR, Taylor KLImpact of lung cancer screening results on smoking cessation.jnatl Cancer Inst May 28;106(6 8. ArjmandShabestari A. Coronary Artery Calcium Score: A Review. Iran Red Crescent Med J Dec;15(12):e Epub 2013 Dec 5. Review 9. Kim TJ, Han DH, Jin KN, Won Lee K. Lung cancer tected at cardiac CT: prevalence, clinicoradiologic features, and importance of full-field-of-view images.radiology May;255(2): YitingXie ; Matthew D. Cham ; Claudia Henschke ; David Yankelevitz ; Anthony P. Reeves; Automatedcoronaryarterycalcificationtectiononlow-dose chest CT images. Proc. SPIE 9035, Medical Imaging 2014: 11. Hensing TA, SalgiaR.Molecular biomarkers for future screening of lung cancer. J SurgOncol Oct;108(5): Onco& julho/agosto