Relatório de Atividades 2013 USF de Tornada Fevereiro de 2014 Agrupamento de Centros de Saúde Oeste-Norte Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo - IP Ministério da Saúde
Índice 1. Introdução 3 2. Área de abrangência. 4 3. Utentes inscritos. 5 4. Problemas de saúde.. 7 5. Contratualização. 8 Incentivos Institucionais.. 8 Incentivos Financeiros.. 10 6. Atividades Específicas. 13 7. Programas Vigentes na USF..... 14 Programa de Melhoria de Acessibilidade 14 Programa de Planeamento Familiar.. 15 Programa de Saúde Materna.. 16 Programa de Saúde Infantil e Juvenil 17 Programa de Diabetes Mellitus.. 18 Programa de Hipertensão Arterial... 19 Programa de Vacinação.. 20 Programa de Rastreio Oncológico... 21 Programa de Cuidados Domiciliários.... 22 Programa de Doentes Hipocoagulados. 23 Programa de Educação para a Saúde 23 8. Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua.. 24 9. Auditorias..... 25 Inquérito de Satisfação aos Utentes... 25 Auditorias Internas.... 26 10. Conclusões... 28 2
1. Introdução No dia 2 de janeiro de 2013, a USF de Tornada iniciou mais um ano de actividades. Mais uma vez com alteração da equipa, após as saídas inesperadas da Coordenadora da Equipa Administrativa em novembro de 2012 e da Coordenadora da USF no final de dezembro de 2012. Iniciámos, então, o ano de 2013 com menos 2 elementos, o que obrigou a um esforço adicional de todos os outros profissionais que tiveram de assegurar as atividades e cuidados prestados por estas duas profissionais. No início de 2013 uma das enfermeiras ficou de atestado prolongado por garvidez de risco só regressando à USF no início de dezembro. Em abril iniciou funções a nova profissional administrativa e em maio a nova profissional médica. No entanto, em junho ausentouse uma profissional médica, por licença de maternidade, só regressando em dezembro. Fazendo um balanço, a equipa da USF esteve, praticamente, durante todo o ano de 2013, com menos um profissional médico e um profissional de enfermagem. Apesar de todas as dificuldades, toda a equipa encarou o desafio com empenho e dedicação e penso que as mesmas foram sendo ultrapassadas de um modo positivo. Este relatório tem como objetivo avaliar toda a actividade realizada pela USF durante o ano de 2013, com especial realce para os indicadores contratualizados, bem como avaliar as dificuldades sentidas para o seu cumprimento. 3
2. Área de Abrangência A USF de Tornada presta cuidados de saúde a utentes residentes na freguesia de Tornada/Salir do Porto, Salir de Matos. A USF presta ainda cuidados a utentes de outras freguesias do Concelho de Caldas da Rainha ou de outros Concelhos que se inscreveram na USF por opção. Os gráficos abaixo mostram a distribuição dos utentes inscritos na USF de Tornada, de acordo com a sua área de residência. 12982 1421 Caldas da Rainha Outros Concelhos 49 35 36 359 942 Alcobaça Óbidos Nazaré Bombarral Peniche Fig. 1 Percentagem de inscritos segundo Concelho de Residência Landal A dos Francos São Gregório Vidais Foz do Arelho Alvorninha Serra do Bouro Nadadouro Coto Sta Catarina Carvalhal Benfeito Salir do Porto Sto Onofre Salir de Matos N. Sra Pópulo Tornada 6 12 22 34 60 106 161 202 287 532 611 667 1840 2378 2912 3152 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Fig. 2 Utentes inscritos por Local de Residência no Concelho de Caldas da Rainha 4
3. Utentes Inscritos Os utentes inscritos na USF de Tornada, a 31 de dezembro de 2013, eram 14 403 (fonte: SINUS). Em relação a dezembro de 2012, houve um aumento de 490 utentes. No entanto o número de utentes que se inscreveram, de novo, na USF foi muito superior, uma vez que houve utentes que saíram da USF devido à emigração, mudança de residência ou por não frequentarem os CSP há mais de 3 anos. Tabela 1 Utentes Inscritos por Género e Grupo Etário Grupo Etário Masculino Feminino Total 0 4 anos 298 274 572 5 9 anos 359 352 711 10-14 anos 409 369 778 15-19 anos 386 374 760 20 24 anos 369 397 766 25 29 anos 352 383 735 30 34 anos 516 509 1 025 35 39 anos 563 605 1 168 40 44 anos 558 598 1 156 45 49 anos 538 545 1 083 50 54 anos 495 556 1 051 55 59 anos 422 454 876 60 64 anos 413 408 821 65 69 anos 341 416 757 70 74 anos 316 360 676 75 79 anos 278 294 572 80 84 anos 203 292 495 85 89 anos 112 174 286 90 94 anos 29 73 102 95 anos 2 11 13 Total 6959 7 444 14 403 95 anos 90 94 anos 85 89 anos 80 84 anos 75 79 anos 70 74 anos 65 69 anos 60 64 anos 55 59 anos 50 54 anos 45 49 anos 40 44 anos 35 39 anos 30 34 anos 25 29 anos 20 24 anos 15-19 anos 10-14 anos 5 9 anos 0 4 anos Feminino Masculino -800-600 -400-200 0 200 400 600 800 Fig. 3 Pirâmide Etária dos Utentes Inscritos 5
Tabela 2 Utentes Inscritos por Médico Unidades Ponderadas 0 6 A 7 64 A 65 74 A 75 A Total Ana Nº 84 1 265 199 212 1 760 Almeida UP 126 1 265 398 530 2 319 8 Ana Nº 86 1 293 179 208 1 766 Gomes UP 129 1 293 358 520 2 300 7 Ângela Nº 122 1 401 183 139 1 845 Cerqueira UP 183 1 401 366 347,5 2 297,5 7 Beatriz Nº 102 1 439 162 148 1 851 Sousa UP 153 1 439 324 370 2 286 7 Carla Nº 134 1 398 143 164 1 839 Ferreira UP 201 1 398 286 410 2 295 7 Paula Nº 112 1 278 185 177 1 752 Serafim UP 168 1 278 370 442,5 2 258,5 7 Raquel Nº 71 1 258 169 233 1 731 Monteiro UP 106,5 1 258 338 582,5 2 285 7 Tânia Pires Nº 119 1 299 189 177 1 784 Silva UP 178,5 1 299 378 442,5 2 298 7 Tabela 3 Utentes Inscritos Unidades Ponderadas Grupo Etário Nº Ponderação Unidades Ponderadas 0 6 anos 830 1,5 1 245 7 64 anos 10 631 1 10 631 65 74 anos 1 409 2 2 818 75 anos 1 458 2,5 3 645 Total 14 321 ---- 18 339 Tabela 4 Unidades Ponderadas por Grupo Profissional Grupo Nº de elementos Média de UP s UC Médicos 8 --- 7/8 Enfermeiros 7 2 620 9 Administrativos 6 3 056,5 9 Da análise das tabelas acima verifica-se que a listagem geral de utentes da USF tem mais 75 utentes que a soma das listagens de cada médica, que correspondem a Utentes Sem Médico, migrantes com residência oficial no estrangeiro e residência nas freguesias abrangidas pela USF. Verifica-se ainda que: 51,7 % dos utentes (n = 7 444) são do sexo feminino 5,7 % dos utentes (n = 830) tem idades compreendidas entre os 0 e os 6 anos 20,1 % dos utentes (n = 2 901) tem mais de 65 anos de idade 10,2 % (n = 1 468) tem mais de 75 anos de idade 6
4. Problemas de Saúde A 31 de dezembro de 2013 estavam registados 49 540 problemas de saúde ativos, com uma média de 3,4 problemas por utente. Os problemas mais frequentes, codificados em mais de 300 utentes, encontram-se listados na tabela 5. Tabela 5 Problemas mais frequentes por código ICPC-2 ICPC-2 Denominação Nº absoluto T 93 Alterações do metabolismo dos lípidos 1 987 K 86 Hipertensão sem complicações 1 524 T 83 Excesso de peso 1 397 T 82 Obesidade 1 327 P 76 Perturbações depressivas 1 095 K 87 Hipertensão com complicações 939 T 90 Diabetes tipo 2 901 L 86 Síndrome vertebral com irradiação dores 790 P 74 Distúrbio ansioso/ Estado de ansiedade 652 K 85 Tensão arterial elevada 599 K 95 Veias varicosas da perna 527 L 83 Síndrome coluna cervical 470 R 97 Rinite alérgica 453 L 90 Osteoartrose do joelho 402 L 87 Bursite/ Tendinite/ Sinuvite NE 389 Y 85 Hipertrofia prostática benigna 374 L 91 Osteoartrose, outra 360 L 92 Síndrome do ombro doloroso 356 A 92 Alergia/ Reação alérgica NE 353 H 71 Otite Média Aguda 343 P 06 Perturbação do sono 343 R 96 Asma 341 D 73 Gastroenterite, presumível infecção 333 X99.020 Histerectomia 323 K 96 Hemorroidas 315 R 78 Bronquite/ Bronquiolite aguda 305 S 74 Dermatofitose 302 P 17 Abuso de tabaco 301 Os três aparelhos com maior número de codificações são o metabólico/endócrino /nutricional (5 612), o circulatório (3 904) e o respiratório (2 566). Em relação aos problemas agudos verifica-se que, na tabela 5, correspondem a cerca de 19 % dos problemas codificados. 7
5. Contratualização No cumprimento do Decreto-Lei nº 298/2007 de 22 de agosto e da Portaria 301/2008 de 18 de abril, a USF de Tornada contratualizou, com a ARS LVT e o ACES ON, indicadores relativos aos incentivos institucionais e financeiros. As tabelas seguintes mostram estes indicadores e respectiva avaliação. Os dados utilizados foram fornecidos pelo Concelho Clínico e da Saúde do ACES ON (dados do SIARS de 31 de dezembro de 2013). Incentivos Institucionais Tabela 6 Indicadores de Acesso Nº Nome do Indicador Meta Obtido % Execução Pontos 3.12 Consultas ao utente pelo próprio MF 85 % 75,73% 89,1 1 2013.002.V1 Taxa utilização global de consultas 82 % 71,13 % 86,7 1 4.18 Visitas domiciliárias médicas 30 39,19 130,6 2 4.30 Visitas domiciliárias de enfermagem 110 131,4 119,5 2 Total 6 Tabela 7 Indicadores de Desempenho Assistencial Nº Nome do Indicador Meta Obtido % Execução Pontos 5.2 Mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia atualizada 65 % 57,76 % 88,9 1 5.4M2 Diabéticos com pelo menos 2 HbA1c registadas nos últimos 12 meses, 92 % 88,93 % 96,7 2 abrangendo os 2 semestres 5.10Mi Hipertensos com pelo menos uma avaliação de TA em cada semestre 95 % 88,14 % 95,8 2 2013.027.V1 Crianças com PNV atualizado aos 2 anos 96 % 96,08 % 100,1 2 6.12 Primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias 98 % 94,74 % 96,7 2 6.9M Primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre 92 % 90,54 % 98,4 2 2013.096.V1 Rácio entre despesa faturada com DPP4 e antidiabéticos orais 66 % 77,93 % 118,1 2 2013.046.V1 Inscritos com idade entre [50;75[ anos, com rastreio cancro do colon e 35 % 28,08 % 80,2 1 reto efetuado Total 14 8
Tabela 8 Indicadores de Eficiência Nº Nome do Indicador Meta Obtido % Execução Pontos 7.6 d4 Custo médio de medicamentos prescritos por utilizador 115 63,58 55,3 2 7.7 d1 Custo médio com MCDT s prescritos por utilizados 30 32,93 109,7 0 Total 2 Comentários Da análise das tabelas anteriores verifica-se que, em relação aos indicadores institucionais, a USF de Tornada atingiu um total de 22 pontos, para um máximo de 28 pontos, com 9 dos 14 indicadores contratualizados atingidos. Dos restantes 5 indicadores, 4 foram considerados Quase atingidos e 1 foi considerado Não Atingido. No entanto, apresentam-se de seguida as explicações para este facto. O Indicador 3.12 Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família atingiu uma percentagem de 75,73 % com uma execução de 89,1 %. Isto é explicado pelo facto de, durante praticamente todo o ano de 2013, a equipa médica da USF estar reduzida por ausência de uma profissional médica (saída em janeiro da Dra. Ana Maria Pisco com substituição pela Dra. Ana Almeida apenas em maio e ausência da Dra. Ana Gomes, por Licença de Maternidade e férias, de junho a novembro). Sendo assim, durante os períodos referidos, as consultas dos utentes destas profissionais foram asseguradas pela restante equipa médica, o que, inevitavelmente, diminui o valor deste indicador. O Indicador 2013.002.V1 Taxa de utilização global de consultas atingiu uma percentagem de 71,13% com uma execução de 86,7%. Do mesmo modo, este valor pode ser explicado pela ausência da Dra. Ana Gomes durante um período prolongado mas que os utentes sabiam ser provisório, pelo que preferiram aguardar o regresso da sua médica de família para as consultas de MGF. O Indicador 5.2 Percentagem de mulheres entre os 25 e os 64 anos com colpocitologia atualizada (uma em 3 anos) atingiu uma percentagem de 57,76% com uma execução de 88,9 %. Saliento que este indicador tem sido, ao longo dos vários anos de atividade da USF, de difícil cumprimento, apesar das várias medidas correctivas implementadas. No entanto, gostaria de salientar que, no ano de 2012 o valor atingido foi de 53,47 %, pelo que houve um aumento de quase 5% no indicador. 9
O Indicador 2013.046.V1 Proporção de inscritos com idade entre [50;75[ anos, com rastreio de cancro do colon e reto efetuado atingiu um valor de 28,08 % com uma execução de 80,2 %. Provavelmente este valor justifica-se pelos exames que foram pedidos ao longo do ano e que os utentes não apresentaram, ainda, os resultados. Em relação ao Indicador 7.7 d1 Custo médio de meios complementares de diagnóstico e terapêutica, facturados por utilizador SNS atingiu um valor de 32,93 com uma execução de 109,7 %. Sendo um Indicador de Eficiência não pode ser excedido, pelo que foi considerado não cumprido. No entanto, analisando os valores individuais de cada uma das médicas verifica-se que a média é de 24,1375. Médica Valor Dra Ana Almeida 29,31 Dra Ana Gomes 19,82 Dra Angela Cerqueira 29,99 Dra Beatriz Sousa 19,39 Dra Carla Ferreira 16,99 Dra Paula Serafim 18,38 Dra Raquel Monteiro 36,72 Dra Tania Silva 22,5 Média = 24,1375 Sendo assim, penso os Indicadores 3.12, 2013.002.V1 são justificados por situações que ocorreram na USF e que a equipa não pode ser responsabilizada nem poderia evitar ou corrigir, pelo que pensamos que deveriam ser considerados atingidos, com obtenção de pontuação 2. Em relação ao Indicador 7.7 d1, o valor obtido fazendo a média das várias profissionais é 24,1375, logo inferior aos 30 contratualizados, pelo que o Indicador deveria ser considerado cumprido, com uma pontuação de 2. Deste modo, avaliação final relacionada com os indicadores institucionais deveria ser 26 pontos num máximo de 28. 10
Incentivos Financeiros Tabela 9 Indicadores de Vigilância em Planeamento Familiar Nº Nome do Indicador Meta Obtido % Execução Pontos 3.22M Taxa de utilização da consulta de enfermagem em PF 50 % 43,40 % 86,8 1 5.2M Mulheres entre os 25 e os 49 anos, vigiadas em PF, com colpocitologia 90 % 80,10 % 89 1 atualizada (últimos 3 anos) Total 2 Tabela 10 Indicadores de Vigilância de Gravidez Nº Nome do Indicador Meta Obtido % Execução Pontos 4.22M Grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em SM 95 % 96,43 % 101,5 2 6.4 Grávidas com revisão de puerpério efetuada 95 % 93,55 % 98,5 2 4.33 Visitas domiciliárias de enfermagem a puérperas vigiadas 30 % 41,94 % 139,8 2 Total 6 Tabela 11 Indicadores de Vigilância de Criança no 1º Ano de Vida Nº Nome do Indicador Meta Obtido % Execução Pontos 6.13 Diagnósticos Precoces realizados até 7º dia de vida 99 % 97,85 % 98,8 2 Visitas domiciliárias de 4.34M enfermagem realizadas a RN até aos 15 dias de vida 30 % 33,33 % 111,1 2 Crianças com pelo menos 6 4.9M1m consultas de vigilância de SI dos 0 85 % 80,80 % 95,1 2 aos 11 meses Total 6 Tabela 12 Indicadores de Vigilância de Criança no 2º Ano de Vida Nº Nome do Indicador Meta Obtido % Execução Pontos Crianças com pelo menos 3 4.10M1m consultas de vigilância em SI no 2º ano de vida 87 % 82,18 % 94,5 2 Inscritos com peso e altura 5.13M2 registados nos últimos 12 meses (2 95 % 94,34 % 99,3 2 anos) 2013.027.V1 Crianças com 2 anos com PNV atualizado 96 % 96,08 % 100,1 2 Total 6 11
Tabela 13 Indicadores de Vigilância do Diabético Nº Nome do Indicador Meta Obtido % Execução Pontos 6.19M Diabéticos abrangidos em consulta de enfermagem 97 % 98,19 % 101,2 2 2013.036.V1 Diabéticos com consulta de enfermagem e gestão RT no ano n.a* 50,61 % n.a* n.a* 5.7 Diabéticos com pelo menos 1 exame dos pés registado no ano 98 % 94,49 % 98,4 2 *não aplicável Total 4 Tabela 14 Indicadores de Vigilância do Hipertenso Nº Nome do Indicador Meta Obtido % Execução Pontos 5.10Mi Hipertensos com registo de TA em cada semestre 95 % 88,14 % 92,8 2 5.13M1 Hipertensos com pelo menos 1 registo de IMC nos últimos 12 98 % 95,23 % 97,2 2 meses 6.2M Hipertensos com vacina antitetânica atualizada 96 % 93,55 % 97,4 2 Total 6 Comentários Da análise das tabelas anteriores verifica-se que, em relação aos indicadores financeiros, a USF de Tornada atingiu um total de 30 pontos, para um máximo de 32 pontos, com 14 dos 16 indicadores contratualizados atingidos. O Indicador 2013.036.V1 não foi considerado porque, aquando da contratualização foi referido que o programa MedicineOne não comtemplava campo para registo deste Indicador, tendo ficado combinado que a USF de Tornada, no ano de 2013, não seria avaliada por ele. Sendo assim, a avaliação final relacionada com os indicadores financeiros deveria ser 30 pontos num máximo de 32. 12
6. Atividades Específicas De acordo com o Decreto-Lei nº 297/2007 de 22 de agosto, as Atividades Específicas estão relacionadas com a vigilância de utentes vulneráveis e de risco, sendo contratualizadas anualmente. Durante o ano de 2013, as Atividades Específicas realizadas encontram-se listadas na tabela abaixo. Os dados apresentados forma colhidos no Performance Monitor, durante o mês de janeiro de 2014. O fim do período em análise foi o dia 31/12/2013. Tabela 15 Indicadores relacionados com Atividades Especificas Nome do Indicador Nº utentes % Ponderação UC Mulheres em idade fértil que cumprem atividades preventivas 859 24,5 859 Crianças com 1 ano de idade que cumprem as atividades preventivas 89 71,2 623 Crianças com 2 anos de idade que cumprem as atividades preventivas 85 81,82 255 Grávidas que cumprem as atividades preventivas previstas 22 31,43 176 Diabéticos que cumprem as atividades preventivas previstas 527 52,04 2 108 Hipertensos que cumprem as atividades preventivas previstas 1 303 46,87 2 606 Total 6 627 15 Dividindo o total obtido pelos 8 profissionais médicos, obtém-se uma Dimensão Ponderada resultante das Atividades Específicas de 828 que corresponde a 15 UC 13
7. Indicadores Externos Tabela 16 Âmbito Nacional Nº Nome do Indicador Contratualizado ACES USF Acesso 2013.006.V1 Taxa utilização consultas médicas 3 anos 92 % 94,65 % 2013.004.V1 Taxa domicílios enfermagem por 1000 inscritos 108 % 131,4 % Desempenho assistencial 2013.047.V1 Proporção inscritos 14 A c/ hábitos tabágicos 50 % 24,39 % 2013.052.V1 Proporção MIF com acompanhamento adequado PF 30 % 38,98 % 2013.064.V1 Proporção jovens 14 A c/ c. médica vigilância e PNV 50 % 55,95 % 2013.056.V1 Proporção de idosos s/ ansiolíticos, sedativos e hipnóticos 70 % 66,56 % 2013.074.V1 Proporção consultas médicas presenciais com ICPC2 90 % 59,42 % 2013.066.V1 Proporção medicamentos faturados genéricos 47 % 48,46 % Eficiência 2013.068.V1 Despesa medicamentos faturados, por utilizador (PVP) 142,05 63,58 2013.069.V1 Despesa MCDTs faturados por utilizador SNS (conv) 44,66 32,93 Tabela 17 Âmbito Regional Nº Nome do Indicador Contratualizado ACES USF Desempenho assistencial 2013.044.V1 Proporção mulheres [50;70[ A, c/ mamografia (2 anos) 66 % 71,70 % 2013.046.V1 Proporção utentes [50;75[ A, c/ rastreio cancro CR 25 % 28,08 % 2013.045.V1 Proporção mulheres [25;60[ A, c/ colpocitologia (3 anos) 45 % 60,16 % 2013.096.V1 Rácio despesa faturada DPP4 e antidiabéticos orais 69 % 77,93 % Tabela 18 Âmbito Local Nº Nome do Indicador Contratualizado ACES USF 2013.039.V1 Proporção DM c/ última HbA1c 8 % 60 % 78,29 % 2013.053.V1 Proporção inscritos 14 A, c/ hábitos alcoólicos 50 % 21,18 % Em relação aos indicadores 2013.047.V1 e 2013.053.V1, o baixo valor conseguido pela USF prende-se com o facto do registo no MedicineOne só ser contabilizado se houver a introdução de um valor numérico. Na ausência de hábitos tabágicos ou alcoólicos, se a introdução for realizada no campo sem hábitos não é contabilizada. Esta situação só foi detetada recentemente, pelo que todos os registos anteriores não terão sido contabilizados. 14
8. Programas Vigentes na USF Os dados apresentados seguidamente foram fornecidos pelo Concelho Clinico e da Saúde do ACES ON (baseados no SIARS) ou colhidos no programa Performance Monitor e Módulo Estatístico do Medicine One, referentes a 31 de dezembro de 2013. Programa de Melhoria de Acessibilidade A acessibilidade é um dos elementos mais importantes na avaliação da qualidade dos cuidados de saúde prestados aos utentes. Por este motivo, continuou a ser uma das prioridades da equipa da USF de Tornada. Durante o ano de 2013 foram delineadas várias estratégias para incrementar esta acessibilidade, nomeadamente: Atendimento administrativo de forma não presencial, por telefone, fax ou mail. Implementação da Via Verde Administrativa, que consiste no pedido de receituário ou marcação/alteração de consultas através de impresso próprio disponível na sala de espera da USF. Parceria com Juntas de Freguesia limítrofes no sentido de facilitar o pedido/entrega de receituário crónico, principalmente a idosos com dificuldades de deslocação. Possibilidade de agendamento de vacinação e outros atos de enfermagem. Consulta de enfermagem de hipertensão sempre que um utente hipertenso se desloque à USF, desde que não tenha tido nenhuma consulta no mesmo semestre. Agendamento de consultas médicas fora dos horários programados, a pedido do utente sempre que este apresente uma justificação plausível. Programação de domicílio a utentes com dificuldade de deslocação à USF. Tabela 19 Indicadores de Atividade Assistencial Acessibilidade Nome do Indicador Nº Consultas médicas realizadas (contactos diretos) 39 562 Domicílios médicos realizados 561 Contactos indirectos realizados 27 022 Consultas de enfermagem realizadas (contactos diretos) 12 545 Domicílios de enfermagem realizados 1 959 Tabela 20 Indicadores de Execução Acessibilidade Nº Nome do Indicador Resultado 3.12 Consultas ao utente pelo próprio MF 75,73 % 3.15 Taxa utilização global de consultas 71,13 % 4.18 Visitas domiciliárias médicas 39,19 4.30 Visitas domiciliárias de enfermagem 131,4 15
Além disto foi contratualizado um alargamento do horário aos sábados das 8 às 14 horas, para evitar que os utentes da USF estivessem todo o fim-de-semana sem atendimento e para facilitar a acessibilidade aos utentes que tenham uma atividade profissional que os impeça de se deslocar à USF em horário semanal, seja para consulta ou para acompanhamento de familiares mais idosos. Sendo assim, o horário de sábado, apesar de direcionado para consultas de urgência no próprio dia, é também direccionado para utentes do médico que está de serviço e que, por qualquer motivo, necessitem de uma consulta programada ao sábado. Durante o ano de 2013, foram realizadas 1227 consultas, das quais 258 programadas. Programa de Planeamento Familiar A consulta de Planeamento Familiar tem como objetivo desenvolver uma série de atividades preventivas que contribuam para a promoção de saúde do casal. No Plano de Ação 2011-2013 foi estabelecida com meta para 2013 uma taxa de cobertura de 45 % das mulheres em idade fértil. Tabela 21 Indicadores de Atividade Assistencial Planeamento Familiar Nome do Indicador Nº Horas adstritas ao programa 768 Nº de mulheres em idade fértil 3 411 Nº de mulheres dos 50 aos 69 anos 1834 Consultas médicas de vigilância de mulheres em idade fértil 2 742 Consultas médicas de vigilância de mulheres dos 50 aos 69 anos 400 Consultas de enfermagem realizadas 2 942 Tabela 22 Indicadores de Execução Planeamento Familiar Nº Nome do Indicador Resultado 3.22M Taxa de utilização da consulta de enfermagem em PF 43,40 % 5.2 Mulheres entre os 25 e os 64 anos com colpocitologia atualizada (uma em 3 anos) 57,76 % 5.2M Mulheres entre os 25 e os 49 anos, vigiadas em PF, com colpocitologia atualizada (últimos 3 anos) 80,10 % 9.1.0 Mulheres em idade fértil que cumprem as atividades preventivas previstas 24,92 % 16
Programa de Saúde Materna A consulta de Saúde Materna é realizada em horário específico para cada médica, de acordo com as normas da DGS. Existe um protocolo com o Serviço de Obstetrícia do CHON para referenciação das grávidas seguidas na consulta da USF. Esta referenciação deve ser feita às 28 semanas, de modo a que a grávida já seja observada no hospital às 32 semanas. Por dificuldade no cumprimento deste protocolo, pela parte do hospital, tem sido agendadas consultas, na USF, para as 32 semanas de modo a que os cuidados prestados às grávidas sejam os preconizados. Tabela 23 Indicadores de Atividade Assistencial Saúde Materna Nome do Indicador Nº Horas adstritas ao programa 384 Gravidezes terminadas em 2012, vigiadas na USF 87 Consultas médicas de SM realizadas a grávidas 460 Consultas de revisão de puerpério realizadas 63 Consultas de enfermagem realizadas 466 Tabela 24 Indicadores de Execução Saúde Materna Nº Nome do Indicador Resultado 4.22.0 Nº médio de consultas de enfermagem em SM 7,82 4.22.1 Nº médio de consultas médicas em SM 5,89 4.22M Grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em SM 96,43 % 4.33 Visitas domiciliárias de enfermagem a puérperas vigiadas 41,94 % 6.4 Grávidas com revisão de puerpério efetuada 93,55 % 6.9M Grávidas com 1ª consulta médica realizada no 1º trimestre 90,54 % 9.2.0 Grávidas que cumprem atividades preventivas previstas 31,43 % 17
Programa de Saúde Infantil A consulta de Saúde Infantil é realizada segundo as normas da DGS. Existe uma tentativa de atuação proactiva na consulta de Saúde Materna, de modo a conseguir que as mães se dirijam precocemente à USF para a realização do Diagnóstico Precoce (TSHPKU) e da primeira consulta do RN. Procuramos também a fidelização dos utentes, tentando, sempre que possível, aproveitar as datas de vacinação para agendamento da consulta de SI. É feita uma monitorização apertada da adesão dos utentes a este programa, com contacto telefónico e remarcação da consulta a todos os utentes que faltem sem aviso prévio. Anualmente é ainda monitorizada a admissão de crianças ao ensino escolar obrigatório, com marcação do respectivo exame de Saúde Escolar. Tabela 25 Indicadores de Atividade Assistencial Saúde Infantil Nome do Indicador Nº Horas adstritas ao programa 1 152 Utentes com 15 anos 2 061 Utentes com 15 anos, vigiados em SI 1 798 Consultas médicas realizadas a utentes com 15 anos 5 807 Consultas de enfermagem realizadas a utentes 15 anos 2 595 Tabela 26 Indicadores de Execução Saúde Infantil Nº Nome do Indicador Resultado 4.34M Visitas domiciliárias de enfermagem realizadas a RN até aos 15 dias de vida 33,33 % 4.9.00 Nº médio de consultas médicas vigilância no 1º ano de vida 7,37 4.9M0 Crianças com pelo menos 6 consultas médicas de SI dos 0 aos 11 M 80,80 % 4.9M1 Crianças com pelo menos 6 consultas de enfermagem de SI dos 0 aos 11 M 94,26 % 4.9.01 Nº médio de consultas enfermagem de vigilância no 1º ano de vida 12,39 4.10.00 Média de consultas médicas de vigilância no 2º ano de vida 5,02 4.10M1m Crianças com pelo menos 3 consultas de SI no 2º ano de vida 82,18 % 4.10.01 Nº médio de consultas enfermagem de vigilância no 2º ano de vida 3,95 6.12 Primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias 94,74 % 6.13 Diagnósticos Precoces realizados até 7º dia de vida 97,85 % 9.3.0 Crianças que completaram 1 ano de vida e cumprem actividades preventivas previstas 71,20 % 9.4.0 Crianças que completaram 2 ano de vida e cumprem actividades preventivas previstas 81,82 % --- Exames globais de saúde 5-6 anos 98 --- Exames globais de saúde 11-13 anos 67 18
Programa de Diabetes Mellitus A Diabetes Mellitus é, pela sua prevalência e consequências, um dos problemas de saúde mais importantes da actualidade. Sendo assim, a USF tem, desde sempre, tido uma especial atenção em relação a este programa. É proposto a todos os utentes com o diagnóstico de Diabetes a sua inclusão no programa de vigilância. Sempre que um utente falta a uma consulta programada é feita a tentativa de reprogramação da mesma. Tabela 27 Indicadores de Atividade Assistencial Diabetes Mellitus Nome do Indicador Nº Horas adstritas ao programa 1 152 Utentes com diagnóstico de Diabetes 925 Utentes abrangidos pelo programa de vigilância da USF 761 Consultas médicas de Diabetes 2 337 Média de consultas por utente diabético 3,07 Consultas de enfermagem de Diabetes 2 219 Tabela 28 Indicadores de Execução Diabetes Mellitus Nº Nome do Indicador Resultado 5.4M2 Diabéticos com pelo menos 2 HbA1c registadas nos últimos 12 meses, abrangendo os 2 semestres 88,93 % 5.7 Diabéticos com pelo menos 1 exame pés registado no último ano 94,49 % 6.19.1 Diabéticos abrangidos em consulta de enfermagem 98,13 % 9.5.0 Diabéticos que cumprem as atividades preventivas previstas 52,04 % 19
Programa de Hipertensão Arterial A Hipertensão Arterial é um dos problemas da saúde com maior prevalência a nível nacional (cerca de 42 %), pelo que é importante o seu controlo e vigilância. A USF realiza uma consulta de HTA em horário específico para cada médica. É também realizada uma consulta de enfermagem, normalmente antes da consulta médica mas que pode ser realizada de modo independente. Tabela 29 Indicadores de Atividade Assistencial HTA Nome do Indicador Nº Horas adstritas ao programa 1 152 Utentes com diagnóstico de HTA 2 463 Utentes abrangidos no programa de vigilância da USF 1 935 Consultas médicas a utentes hipertensos 5 404 Média de consultas por utente hipertenso 2,79 Consultas de enfermagem a utentes hipertensos 3 682 Tabela 30 Indicadores de Execução HTA Nº Nome do Indicador Resultado 5.10Mi Hipertensos com registo de TA em cada semestre 88,14 % 5.13M1 Hipertensos com pelo menos 1 registo de IMC nos últimos 12 meses 95,23 % 6.2M Hipertensos com vacina antitetânica atualizada 93,55 % 9.6 Hipertensos que cumprem as atividades preventivas previstas 46,87 % 20
Programa de Vacinação O programa de vacinação tem como alvo vários grupos etários: Crianças segundo o PNV Adultos vacinação antitetânica Idosos e grupos de risco vacinação antigripal O agendamento para vacinação é feito pela equipa de enfermagem. A vacinação das crianças é, preferencialmente e sempre que possível, programada para a mesma data da consulta de Saúde Infantil. Quando uma criança falta ao agendamento é feito o contacto telefónico para reprogramação do contacto. Para a vacinação antitetânica de adultos é principalmente utilizado o método oportunista, aproveitando todas as possibilidades de vacinação, nomeadamente, pedidos de informação no secretariado, pedidos de consultas ou tratamentos de enfermagem, pedidos de atestados de carta de condução ou outros. No caso da vacina da gripe e sendo uma vacinação sazonal há uma tentativa para programar as disponibilidades profissionais de modo a conseguir responder às solicitações. Além disto, são programadas deslocações de profissionais de enfermagem às Associações das freguesias para vacinar todos os utentes que pretendam fazer as vacinas nesses locais. Tabela 31 Indicadores de Execução Vacinação Nº Nome do Indicador Resultado 6.1M Crianças com PNV atualizado aos 2 anos 96,08 % 6.1M Crianças com PNV atualizado aos 6 anos 95,68 % 6.2M Utentes hipertensos com vacinação antitetânica atualizada 93,55 % 21
Programa de Rastreio Oncológico As atividades relacionadas com o rastreio oncológico são desenvolvidas de acordo com o Plano Oncológico Nacional. Na USF, estas atividades desenvolvem-se ao longo de todo o ano, inseridas nas consultas médicas e de enfermagem. O rastreio do cancro do colo do útero, tendo como população alvo as mulheres, não histerectomizadas, entre os 25 e os 64 anos de idade, é feito na consulta de Planeamento Familiar, através da realização de citologia, segundo orientações da DGS. O rastreio do cancro da mama tem como população alvo as mulheres entre os 50 e os 69 anos de idade, foi efetuado através de convocatória pela Liga Portuguesa contra o Cancro e realização de mamografia na Unidade Móvel da Liga. O rastreio de cancro colo-retal tem como população alvo os utentes entre os 50 e os 75 anos de idade e é feito através do pedido de Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes ou Colonoscopia, de uma forma oportunista na consulta médica. Tabela 32 Indicadores de Atividade Assistencial Rastreio Oncológico Nome do Indicador Nº Mulheres com idades entre os 25 e os 64 anos de idade 4 058 Mulheres histerectomizadas (entre os 25 e os 64 anos) 323 Consultas de PF com pedido de colpocitologia 2869 Mulheres com idades entre os 50 e os 69 anos de idade 1 834 Utentes com idades entre os 50 e os 75 anos de idade 4 181 Tabela 33 Indicadores de Execução Rastreio Oncológico Nº Nome do Indicador Resultado 5.2 Mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia registada nos últimos 3 anos 57,76 % 2013.044.V1 Mulheres entre os 50 e 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos 71,13 % 2013.046.V1 Utentes entre os 50 e os 74 anos com rastreio cancro colon e reto efetuado 26,35 % 22
Programa de Cuidados no Domicilio Os cuidados domiciliários decorrem ao longo de todo o ano, sendo efetuados por médicos e enfermeiros. A área de abrangência dos domicílios é sobreponível à área de abrangência da USF, implicando deslocações de algumas dezenas de quilómetros. Os domicílios médicos são programados pelo médico, podendo-o ser em horário não especifico para esta actividade. São direccionados para utentes com dificuldade de deslocação à USF, tendo em atenção a população idosa com local de residência longe da USF e sem apoio familiar para esta deslocação. Os domicílios de enfermagem são realizados diariamente, no período da manhã, consoante disponibilidade de veículo do ACES ON. Sempre que necessário é agendado domicílio médico para o mesmo horário, para observação conjunta. Conforme contratualização, são também realizados domicílios a recém-nascidos e puérperas. Tabela 34 Indicadores de Atividade Assistencial Cuidados Domicilio Nome do Indicador Nº Enfermagem Horas adstritas a programa 1040 Utentes abrangidos pelo programa 291 Domicílios realizados 1 959 Médicos Horas adstritas a programa 576 Utentes abrangidos pelo programa 257 Domicílios realizados 561 Tabela 35 Indicadores de Execução Cuidados Domicilio Nº Nome do Indicador Resultado 4.18 Visitas domiciliárias médicas 38,19 4.30 Visitas domiciliárias de enfermagem 131,4 4.33 Visitas domiciliárias de enfermagem a puérperas vigiadas 41,94 % 4.34M Visitas domiciliárias de enfermagem realizadas a RN até aos 15 dias de vida 33,33 % 23
Programa de Doentes Hipocoagulados Durante a ano de 2013, a USF manteve a prestação de cuidados aos doentes hipocoagulados. Os utentes realizam a análise num laboratório e vêm mostrar o resultado em consulta médica agendada. É sempre feito novo agendamento, com um intervalo de tempo dependente do resultado a análise e da eventual alteração terapêutica. Neste programa foram vigiados 139 utentes hipocoagulados, tendo sido realizados 1 004 contactos de enfermagem e 676 contactos médicos. Programa de Educação para a Saúde Em Medicina Geral e Familiar, a Educação para a Saúde é fundamental, sendo realizada em todas as consultas, com especial relevo nas consultas de vigilância de grupos vulneráveis ou de risco. Mas em Medicina Geral e Familiar, o contacto com a comunidade envolvente é muito importante. Por esse motivo, a USF dinamizou, durante o ano de 2013, várias sessões para a comunidade: Pediculose cuidados a ter, 30 de abril, Escola do 1º ciclo do Campo, direcionada a encarregados de educação Bullying o que podemos fazer, 9 de maio, Colégio Rainha D. Leonor, direcionada a alunos do 5º ano Gravidez, 15 de novembro, USF de Tornada, direcionada a grávidas seguidas em consulta de Saúde Materna na USF Alimentação Saudável, 9 de dezembro, Escola do 1º ciclo da Tornada, direccionada a alunos do 1º ao 4º ano Estas sessões são programadas a pedido das Escolas, Associações ou Centros de Apoio Domiciliário ou pela USF quando perceciona alguma necessidade formativa nalguma dessas entidades. Além destas, foi dinamizado o Programa Juntos é mais Fácil, direccionado a grupos de cerca de 10 diabéticos seguidos em Consulta de Diabetes da USF, incluindo as seguintes sessões/atividades: 10 maio Motivação 17 maio Exercício Físico 31 maio Alimentação 14 junho Manutenção 26 julho Caminhada 20 setembro Manutenção 14 novembro Avaliação 24
9. Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua O desenvolvimento profissional e a formação contínua são essenciais para a melhoria das competências individuais dos vários elementos da equipa, de modo a garantir a continuidade da qualidade da prestação de cuidados de saúde. Na USF foram, durante o ano de 2013, dinamizadas acções de formação interna, nomeadamente: Casos Clínicos em Saúde Mental 1 de fevereiro, direccionada a profissionais médicos com a participação da psicóloga Mónica Grais Discussão de casos referenciados ou a referenciar à equipa de Saúde Mental. DAE como utilizar 1 de março, direcionada a toda a equipa da USF Vacinação oportunista de adultos conta a Rubéola 1 de março, direccionada a profissionais médicos e de enfermagem Aleitamento Materno Mitos e Crenças 1 de março, direcionada a profissionais de enfermagem Gestão Emocional numa Performance de Excelência 2 de março, direccionada a toda a equipa da USF Antidiabéticos Orais Orientações para terapêutica de 2ª linha 22 de março, direccionada a equipa médica e de enfermagem Apresentação de resumo da reunião de Coordenadores e Comissão de Farmácia e Terapeutica. BI Clinical Research Study 1275.10 3 maio, direcionada a toda a equipa da USF - Apresentação de Protocolo de Ensaio Clínico Excel Avançado 11 e 25 de maio e 15 de junho (15 horas), direccionada a toda a equipa da USF Workshop Perfil de risco de um doente 7 de junho, direccionada a equipa médica e de enfermagem Apresentação de resumo de formação organizada por ACES ON sobre doenças respiratórias. SICO Sistema de Informação de Certificados de Óbito 28 junho, direcionada a equipa médica Alergia à Penicilina 5 julho, direcionada a equipa médica e de enfermagem Pé Diabético A Prevenção da Catástrofe 3 julho, direcionada a equipa médica e de enfermagem Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil 2 de agosto, direcionada a equipa médica e de enfermagem. 14ª Congresso Nacional de Pediatria 11 de outubro, direcionada a equipa médica Apresentação de resumo sobre o Congresso. Impacto dos custos na decisão clinica 11 de outubro, direcionada a equipa médica 25
Febre outra vez. Oh que carraças!... 1 de outubro, direcionada a equipa médica apresentação de poster. Avaliação da Qualidade do rastreio do Cancro Colon-Retal na USF de Tornada 6 de dezembro, direcionada a equipa médica e de enfermagem. XXI Jornadas de Pediatria de leiria e Caldas da Rainha 6 de dezembro, direcionada a equipa médica e de enfermagem Apresentação de resumo das Jornadas. Reuniões mensais médicas e/ou enfermagem para discussão de Normas de Orientação Clínica, Casos Clínicos ou Artigos e Revistas Cientificas Além destas, todos os profissionais são incentivados a frequentar acções de formação externa, organizadas por outras entidades. Destas destacam-se: Tabela 36 Formações Externas Nome Datas Participantes Reformas e Desafios da Gestão em Saúde 26 janeiro Enfermeiros Supervisão em Ensino Clínico Formação 26 janeiro Pedagógica para Enfermeiros Orientadores e 16 fevereiro Enfermeiros 9ª Jornadas de Endocrinologia do Hospital das Forças Armadas 3 março Enfermeiros 5º Colóquio de Enfermagem se Saúde Materna/Obstetrícia 14 e 15 março Enfermeiros Pé Diabético 13 julho Enfermeiros 14º Congresso Nacional de Pediatria 3 a 5 outubro Médicos Curso de Insulinoterapia do Hospital de Médicos 7 outubro Santarém Enfermeiros III Jornadas USF Santa Maria da Benedita 26 outubro Médicos Enfermeiros Complicações em Idade Pediátrica 31 outubro Enfermeiros Insulnoterapia na Diabetes tipo 2 16 novembro Enfermeiros XXI Jornadas de Pediatria de Leiria e Caldas da Rainha 28 e 29 novembro Enfermeiros Médicos Saúde Infantil e Juvenil nos CSP 12 a 14 dezembro Enfermeiros 26
10. Auditorias Inquérito de Satisfação dos Utentes Os Inquéritos de Satisfação dos utentes são um instrumento fundamental para avaliação e melhoria contínua da qualidade dos serviços. Sendo assim, a USF de Tornada tem por hábito realizar, durante o mês de outubro, um inquérito com o objetivo de avaliar a satisfação dos utentes da USF. No entanto, no ano de 2013, após receção de mail do Conselho Clínico e da Saúde informando que iria ser realizado um Inquérito de Satisfação pelo gabinete do Cidadão e que o mesmo substituiria o inquérito habitualmente realizado pelas Unidades, a equipa decidiu não realizar o inquérito habitual para não sobrecarregar os utentes com questionários que eles muitas vezes não querem preencher. O Inquérito do gabinete do Cidadão consistia num questionário com 59 perguntas fechadas e foi aplicado, na USF Tornada (Sede e Polo de Salir de Matos), a uma amostra de conveniência de 54 utentes em Tornada e 17 utentes em Salir. Da análise dos resultados concluiu-se que, de uma forma geral, os utentes estão satisfeitos com os cuidados que lhes são prestados na USF. Em 60 % das respostas o grau de satisfação é superior a 80 %. No entanto, a alteração do questionário impossibilita a comparação dos dados com os obtidos em anos anteriores, pelo que a equipa decidiu que, independentemente da realização de questionários por entidades externas, a USF realizará sempre o Inquérito de Satisfação interno. Auditorias Internas Durante o ano de 2013 foram realizadas várias auditorias internas, nomeadamente aos Registos Clínicos das Consultas de Diabetes, Hipertensão, Saúde Materna e Planeamento Familiar. Estas auditorias revelaram que, de um modo geral, os registos estão de acordo com o pretendido, apesar de existirem algumas áreas que podem melhorar, pelo que foram propostas medidas corretivas, que serão reavaliadas nas próximas auditorias. Além destas, foram ainda realizadas: Reavaliação da qualidade dos registos dos hábitos alcoólicos e tabágicos na USF Tornada - Para a prestação de cuidados de qualidade é fundamental um registo clínico rigoroso e atualizado. O registo dos hábitos alcoólicos e tabágicos é um importante auxiliar do médico na abordagem motivacional dos utentes, permitindo também a abordagem do tabagismo e alcoolismo enquanto problema de saúde pública. Da análise dos dados concluiu-se que estes registos tiveram uma melhoria significativa em relação à avaliação feita em 2012. Apesar desta melhoria ainda se encontram, em média, abaixo dos 30 %, pelo que será importante transmitir estes dados à equipa e reforçar a importância do registo. 27
Codificação de Doenças Agudas - A codificação de doenças agudas é importante para avaliação da situação clinica do utente mas é essencial que essa codificação seja alterada para passiva logo que se detete a resolução do problema. Após a auditoria de 2012, foram propostas medidas correctivas e reavaliação em outubro de 2013. Esta re-avaliação demonstrou que a manutenção da codificação de problemas agudos como patologia ativa, mesmo após vinda do utente à consulta e resolução do problema, desceu para cerca de 39 % no total (72 % em 2012) pelo que se concluiu que as medidas correctivas surtiram efeito. Reavaliação do Registo Clínico no Tratamento de Feridas Este registo é fundamental para que todos os enfermeiros que observam um mesmo utente tenham acesso a informação uniformizada. Esta auditoria foi realizada no dia 28 de Setembro e avaliou se os registos dos utentes que, durante o mês de Setembro, tiveram consulta de enfermagem para tratamento de feridas estavam em conformidade com o procedimento interno PO05-Proc14 Tratamento de Feridas. Da análise dos resultados concluiu-se que houve uma melhoria nos registos das feridas complexas e feridas simples, sem necessidade de implementação de medidas corretivas. Avaliação do Tempo de Espera para Atendimento Administrativo Nos dias 3, 11, 19, 22 e 30 de abril foi avaliado o tempo que decorria entre a emissão de senha pelo quiosque e a chamada para atendimento administrativo. Verificou-se que o tempo de espera médio nos 5 dias foi de 4,16 min, com um mínimo de 1 minuto e máximo de 20 minutos, pelo que o resultado foi considerado Muito Bom, sem necessidade de medidas corretivas. Arquivo de Consentimentos Informados Foi realizada em maio de 2013 avaliação do preenchimento e arquivo dos consentimentos informados. Verificou-se que foram preenchidos 64 consentimentos. Da análise dos dados concluiu-se que o procedimento está a ser cumprido e que apenas a digitalização do documento para o MedicineOne necessita de medidas corretivas, nomeadamente a aquisição de scanner para a sala de Planeamento Familiar e Gabinete de Enfermagem. Proteção de Dados e Confidencialidade Na semana de 15 a 19 julho, foi realizada, pelo Gestor da Qualidade da USF, uma auditoria com o objetivo de verificar se são cumpridos os pressupostos e exigências relacionados com este tema. No dia 22 de julho foram entregues e preenchidos os inquéritos, pelos vários profissionais da USF. Da análise dos dados, foram detetadas algumas não conformidades, nomeadamente a realização de algumas consultas com a porta aberta ou a existência de documentos com a identificação dos utentes nos gabinetes quando os profissionais se ausentam dos mesmos. Devido a isto foram propostas medidas correctivas que irão ser avaliadas em julho de 2014. 28
11. Conclusões O ano de 2013, foi, mais uma vez, um ano cheio de desafios. No final de 2012, toda a equipa foi surpreendida com a saída da Administrativa D. Isabel Amado, Coordenadora da equipa administrativa e da Dra Ana Maria Pisco, Coordenadora da USF desde a sua fundação. Os cargos deixados vagos tiveram de ser assumidos por profissionais sem qualquer tipo de experiência na área da coordenação, gestão e liderança. No entanto, toda a equipa assumiu o desafio, com um espírito de inter-ajuda que não posso deixar de mencionar e conseguiu manter o nível de qualidade e exigência que já é habitual na USF de Tornada. Sozinhos pouco podemos fazer mas juntos podemos fazer muito (Helen Keller) Apesar deste relatório não relatar nem demostrar todo o trabalho realizado pelos profissionais da USF, analisando os dados que ele apresenta, a USF de Tornada acha que foram atingidos os objetivos propostos, totalizando a pontuação necessária para atribuição de incentivos institucionais e financeiros a 100%. Tornada, 28 de fevereiro de 2013 Paula Serafim (Coordenadora USF Tornada) 29