P L A N O D E A C Ç Ã O

Transcrição

1 A d m i n i s t r a ç ã o R e g i o n a l d e S a ú d e d o N o r t e, I. P. A C E S E n t r e D o u r o e Vo u g a I I A v e i r o N o r t e P L A N O D E A C Ç Ã O Aprovado em Conselho Geral de 27 de Abril de 2016 Abril de

2 FICHA TÉCNICA Plano de Acção Candidatura da Unidade de Saúde Familiar Calâmbriga a Modelo B Área geográfica de actuação Concelho de Vale de Cambra Coordenador da Equipa: Madalena de Sá Ribeiro Cubal Endereço: Rua do Hospital, 3730 Vale de Cambra Telefone: [email protected] 2

3 ABREVIATURAS E SIGLAS ACES Agrupamento de Centros de Saúde; ALERT Sistema Informático integrado (Centro de Saúde/Hospitais/ARS/ Ministério da Saúde) que permite a triagem e gestão de pedidos de primeiras consultas de especialidade Consulta a Tempo e Horas ; ARS Administração Regional de Saúde; CAE Contacto Administrativo de Enfermagem; CONS Consulta; CS Centro de Saúde; DL Decreto-lei; DM Diabetes Mellitus; DGCSP Direcção Geral dos Cuidados de Saúde Primários; DGS Direcção Geral da Saúde; DTS s Doenças Transmissão Sexual; ECCI Equipa de Cuidados Continuados Integrados; ECL Equipa de Coordenação Local; HbA 1c Hemoglobina Glicosilada; HTA/hta Hipertensão Arterial; IMC Índice de massa corporal; IPO Instituto Português de Oncologia; IQS Instituto de Qualidade na Saúde; ITS Infecções de Transmissão Sexual; IVG Interrupção voluntaria da gravidez; MCDT Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica; MIN Minutos; n/a Não aplicável; 3

4 n/d Não disponível n/p Não previsível; Nº Número PEM Prescrição electrónica de medicamentos PF Planeamento Familiar; PNV Programa Nacional de Vacinação; PVP/pvp Preço de venda ao público; RN Recém-nascido; RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados; SAM Sistema de Apoio a Médicos; SAPE Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem; SBV Suporte Básico de Vida; SI Saúde Infantil; SIADAP Sistema Integrado de Avaliação do Desempenho da Administração Publica; SNS Serviço Nacional de Saúde; SINUS Sistema de Informação nas Unidades de Saúde SM Saúde Materna; SOS Save our souls sempre que necessário/caso urgente/pedido socorro; TA Tensão Arterial; TSHPKU Hipotiroidismo Congénito e Fenilcetonúria; UCC Unidade de Cuidados Continuados; USF Unidade de Saúde Familiar. 4

5 ÍNDICE INTRODUÇÃO CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA DE INFLUÊNCIA E DA POPULAÇÃO INSCRITA PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA GERAL SAÚDE DA MULHER Planeamento Familiar Rastreio do Cancro da Mama Rastreio do Cancro do Colo do Útero Programa de Saúde Materna SAÚDE DO RECÉM NASCIDO, DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE PROGRAMA VACINAÇÃO SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DAS SITUAÇÕES DE DOENÇA CRÓNICA E PATOLOGIA MULTIPLA Programa de Diabetes Mellitus Programa de Hipertensão Arterial Programa de Vigilância dos utentes com DPOC CUIDADOS EM SITUAÇÃO DE DOENÇA AGUDA PROGRAMA DE CUIDADOS DOMICILIÁRIOS INDICADORES DE CONTRATUALIZAÇÃO INTERNA INTERLIGAÇÃO E COLABORAÇÃO EM REDE COM OUTROS SERVIÇOS E ACES DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE A. PROGRAMA DE ACOMPANHAMENTO INTERNO B. AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO C. AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA A. PLANO DE REUNIÕES E FORMAÇÃO B. SESSÕES CLÍNICAS MULTIDISCIPLINARES C. PARTICIPAÇÃO NA FORMAÇÃO INTERNA DO ACES

6 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Mapa do Concelho de Saúde Vale Cambra 17 6

7 ÍNDICE DE QUADROS Quadro 1: Utentes inscritos na USF em Junho de Quadro 2: Indicadores e Metas a atingir pela USF

8 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1: Pirâmide etária dos utentes inscritos na USF em Junho de

9 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1: Resultados dos Indicadores contratualizados para o ano de 2014 SIARS 02/03/2015 referentes à actividade terminada a 31/12/

10 INTRODUÇÃO O Plano de Acção da Unidade de Saúde Familiar Calâmbriga é o instrumento de trabalho que reflecte as actividades a desenvolver na USF pela equipa multiprofissional, englobando as actividades clínicas, de desenvolvimento da qualidade, formativas e actividades não assistenciais. A elaboração deste Plano de Acção foi orientada, pelo Plano Nacional de Saúde (PNS) , pelos documentos publicados pela Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP), designadamente pelos que definem a carteira de serviços, a matriz de indicadores, Metodologia de Contratualização de 2015 e os requisitos de validação exigidos na grelha do DiOr-USF. O Plano de Acção, visa a procura da melhoria contínua da capacidade organizativa da USF Calâmbriga, investindo em circuitos de informação, qualidade de registos, formação científica, que se traduzam na melhoria contínua da qualidade e custo efectividade, promovendo o aumento global de saúde da população, diminuindo o peso da doença. Toda a actividade médica, de enfermagem e administrativa (incluindo a carga horária) está organizada em função das previsões das necessidades dos utentes e do Plano de Acção, de acordo com as orientações da Direcção Geral de Saúde (DGS) e da lista de serviços daí resultante, comprometendo-se a equipa a prestar os cuidados de saúde de forma personalizada, garantindo a acessibilidade, a continuidade e globalidade dos mesmos à população inscrita na USF Calâmbriga. A metodologia utilizada para a elaboração do Plano de Acção procurou equilibrar a necessidade de eficácia e de participação de todos os elementos da equipa, culminando na apresentação e discussão final em reunião de toda a equipa multiprofissional. 10

11 Médicos Nome Carlos Ricardo Guimarães Alves de Moura Madalena de Sá Ribeiro Cubal Maria Emília de Almeida Tavares da Costa Maria Gorete Ribeiro de Sousa Marques Carga Horária 40h 38h 35h 35h Enfermeiros Nome Ana Paula Ferreira de Almeida Correia Bastos Carla Sofia Pinho de Oliveira Maria Margarida Bastos Nunes Silva Marisa Alexandra Ferreira Tavares Paula Cristina Soares de Oliveira Pedro Sara Margarida Oliveira Faria de Carvalho Carga Horária 40h 40h 40h 40h 40h 40h Secretários Clínicos Nome Cecília Maria de Jesus Paiva Trindade Maria Inês Oliveira Santos Olga Maria Ferreira Costa Oliveira Carga Horária 40h 40h 40h 11

12 ORGANOGRAMA USF CALÂMBRIGA 12

13 Processos Operacionais Saúde Infantil e Juvenil Vacinação Saúde Materna Planeamento Familiar Rastreio Oncológico Responsáveis Dr. Carlos Moura Enf.ª Margarida Silva S.C. Olga Oliveira Dr. Carlos Moura Enf.ª Margarida Silva S.C. Olga Oliveira Dr.ª Emília Costa Enf.ª Sara Carvalho S.C. Olga Oliveira Dr.ª Emília Costa* Enf.ª Paula Pedro S.C. Inês Santos Dr.ª Emília Costa* Enf.ª Paula Pedro S.C. Inês Santos Tarefas Reunir semestralmente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS Monitorizar os indicadores semestralmente e partilhar com a equipa Reunir semestralmente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS Monitorizar os indicadores semestralmente e partilhar com a equipa Reunir semestralmente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS Monitorizar os indicadores semestralmente e partilhar com a equipa Reunir semestralmente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS Monitorizar os indicadores semestralmente e partilhar com a equipa Reunir semestralmente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS Monitorizar os indicadores semestralmente e partilhar com a equipa 13

14 Processos Operacionais Apoio Domiciliário/articulação Redes Sociais de Apoio Consulta Aberta Diabetes HTA Responsáveis Dr.ª Madalena Cubal Enf.ª Carla Oliveira S.C. Cecília Trindade Dr.ª Madalena Cubal Enf.ª Ana Paula S.C. Cecília Trindade Dr.ª Gorete Marques Enf.ª Marisa Tavares S.C. Cecília Trindade Dr.ª Madalena Cubal Enf.ª Ana Paula Enfª Carla Oliveira S.C. Olga Oliveira Tarefas Reunir semestralmente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS Monitorizar os indicadores semestralmente e partilhar com a equipa Reunir semestralmente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS Monitorizar os indicadores semestralmente e partilhar com a equipa Reunir semestralmente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS Monitorizar os indicadores semestralmente e partilhar com a equipa Reunir semestralmente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS Monitorizar os indicadores semestralmente e partilhar com a equipa 14

15 Processos de Suporte Grupo da qualidade e formação Informática e Sistemas de Informação Manutenção e renovação de equipamento técnico Manutenção do carro Urgência Responsáveis Dr. Carlos Moura Enf.ª Paula Pedro Dr. Carlos Moura Enf.ª Carla Oliveira Dr.ª Madalena Cubal Enf.ª Ana Paula S.C. Inês Santos Dr.ª Carlos Moura Enf.ª Margarida Silva Enf.ª Marisa Tavares S.C. Cecília Trindade Tarefas Reunir mensalmente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Avaliação da Satisfação dos utentes e dos profissionais Avaliação das necessidades formativas dos profissionais e sua implementação Elaborar RA anualmente Reunir oportunamente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Ler e partilhar com a equipa as alterações nos programas/aplicativos informáticos Reunir oportunamente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Reunir semestralmente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Ler e partilhar com a equipa as recomendações carro emergência Diariamente verificar se carro se encontra selado, testar desfibrilhador e registar folha própria Mensalmente verificar todo o material e medicação (prazos de validade) 15

16 Processos de Suporte Controle de Infeção (higiene e limpeza) / Esterilização Gestão de risco Gestão de pessoal Aprovisionamento Responsáveis Dr.ª Gorete Marques* Enf.ª Sara Carvalho S.C. Olga Oliveira Dr.ª Madalena Cubal Enf.ª Sara Carvalho S.C. Inês Santos Dr.ª Madalena Cubal Enf.ª Ana Paula S.C. Cecília Trindade Dr.ª Emília Costa Enf.ª Paula Pedro Enf.ª Carla Oliveira S.C. Olga Oliveira Tarefas Reunir semestralmente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Ler, partilhar e implementar com a equipa normas e procedimentos organizacionais da DGS, ARS Norte e ACES e outros aprovados internamente Reunir semestralmente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Ler, partilhar e implementar com a equipa normas e procedimentos organizacionais da DGS, ARS Norte e ACES e outros aprovados internamente Reunir semestralmente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Ler, partilhar e implementar com a equipa normas e procedimentos organizacionais da DGS, ARS Norte e ACES e outros aprovados internamente Actualizar horários e planos de férias da USF Reunir semestralmente Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao CT Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS Monitorizar os indicadores semestralmente e partilhar com a equipa 16

17 1. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA DE INFLUÊNCIA E DA POPULAÇÃO INSCRITA Vale de Cambra é uma cidade portuguesa situada no Distrito de Aveiro. Pertence à Grande Área Metropolitana do Porto, e situa-se na região Norte e sub-região de Entre Douro e Vouga. É sede de um município com 146,21 km² de área e habitantes (densidade populacional de hab/km² - censos 2011), subdividido em 7 freguesias Arões, Cepelos, Junqueira, Macieira de Cambra, Rôge, São Pedro de Castelões, União de Freguesias de Vila Chã, Codal e Vila Cova de Perrinho. O município é limitado a norte pelos municípios de Arouca, a leste por São Pedro do Sul, a sudeste por Oliveira de Frades, a sul por Sever do Vouga e a oeste por Oliveira de Azeméis. Integrando médicos que têm nos seus ficheiros utentes provenientes de todas as Freguesias do Concelho, a área de influência geográfica da USF Calâmbriga abrange todo o Concelho de Vale de Cambra. Alguns (poucos) dos utentes inscritos nos ficheiros destes médicos residem fora do Concelho. Figura 1: Mapa do Concelho de Saúde Vale Cambra. As actividades económicas do concelho e desta forma da área de influência da USF, concentram-se essencialmente na indústria (mais sediada no centro do concelho) e agricultura (nas freguesias mais periféricas). 17

18 Embora servida por boas vias rodoviárias, o acesso à USF em transporte público é dificultado pela escassez deste tipo de serviços. Os recursos de saúde são prestados pelo ACES Entre Douro e Vouga II Aveiro Norte do qual faz parte o Centro de Saúde de Vale de Cambra, este último, dividido em duas Unidades prestadoras de Cuidados de Saúde Primários, uma delas a USF Calâmbriga instalada na sede. Este concelho contempla ainda outras instituições, cuja atividade complementa as anteriormente descritas, ao nível dos CSP. Na área geográfica da USF Calâmbriga, podem-se encontrar: farmácias; corporação de bombeiros; laboratórios de análises clínicas; clínicas de serviços médicos de fisioterapia e/ou de enfermagem; gabinetes de higiene, segurança e medicina do trabalho; clínicas de medicina dentária; centro de apoio psicopedagógico; gabinete de psicologia; estabelecimentos de vendas de produtos médicos e ortopédicos. Em termos de recursos sociais há a referir a existência de 3 lares de idosos com apoio domiciliário, centro de dia, regime de internamentos e serviço de creche; existem ainda 4 centros sociais que prestam cuidados de apoio domiciliário e de centro de dia, sendo que um deles presta também serviço de creche. A população abrangida pela USF Calâmbriga é composta maioritariamente pela população residente no Concelho de Vale de Cambra, inscrita na unidade (inscritos em Junho de 2015). Na tabela seguinte, apresentamos a caracterização do total de utentes inscritos distribuídos conforme escalões do DL 298/07. Grupo Etário Métrica Nº de utentes inscritos Sexo Homem Mulher >= 0 e < 7 anos >= 7 e < 65 anos >= 65 e < 75 anos >= 75 anos Quadro 1: Utentes inscritos na USF em Junho de

19 No gráfico seguinte podemos visualizar a Pirâmide Etária dos utentes inscritos por escalão etário e sexo e verificar que a população se distribui conforme o esperado. 95 anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos 5-9 anos 0-4 anos Mulheres Homens Gráfico 1: Pirâmide etária dos utentes inscritos na USF em Junho de A população activa instala-se principalmente na sede de concelho, local onde também estão sediadas as maiores e principais indústrias. Na sua maioria, estas empresas dispõem de corpo clínico e de enfermagem próprios para atendimento dos seus funcionários, oferecendo algumas seguros de saúde que permitem ao trabalhador atendimento gratuito nas várias especialidades médicas. Além destes, alguns utentes estudam ou laboram fora do concelho não utilizando os 19

20 serviços disponibilizados pela sua unidade de saúde. Até ao momento é impossível determinar o número total de utentes emigrados. Estes fatores são a principal explicação identificada pela equipa para justificar o não cumprimento de alguns objectivos a que se propôs. 20

21 2. PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA A carteira básica de serviços destina-se a Vigilância, Promoção da Saúde e Prevenção da doença nas diferentes fases da vida GERAL 1. INTRODUÇÃO A USF Calâmbriga terá como principais objectivos a personalização dos cuidados, a acessibilidade, a adequação, a efectividade, a eficiência e a qualidade técnico-científica dos mesmos, gerindo os recursos disponíveis de forma o mais racional possível. 2. POPULAÇÃO ALVO Utentes inscritos na USF (n = 9.422) 3. OBJECTIVOS Conseguir uma taxa de utilização de consultas médicas a 3 anos de pelo menos 90%; Conseguir uma taxa de utilização de consultas médicas a 3 anos de pelo menos 80%; Conseguir que a despesa dos medicamentos prescritos por utilizador (PVP) não ultrapasse os 132; Conseguir que a despesa dos MCDT prescritos por utilizador (PVP) não ultrapasse os 46; Conseguir uma taxa de utilização de consultas realizadas pelo enfermeiro de família de pelo menos 80%; 21

22 Conseguir uma taxa de utentes satisfeitos/muito satisfeitos de pelo menos 95%; Conseguir uma taxa de utentes com prescrição de medicamentos que são genéricos de pelo menos 60%; Conseguir uma taxa de consultas médicas presenciais com ICPC-2 de pelo menos 99,6%; Conseguir que o índice de acompanhamento adequado em Planeamento Familiar de mulheres em idade fértil seja de pelo menos de 0,80; Conseguir uma taxa de mulheres [50-70[ com mamografia efectuada (2 anos) de pelo menos 75%; Conseguir uma taxa de mulheres [25-60[ com colpocitologia actualizada (3 anos ) de pelo menos 72%; Conseguir que a taxa de utilização de consulta de planeamento familiar realizada pelo Enfermeiro seja superior a 50%. Conseguir que a taxa de utilização de consulta de planeamento familiar realizada pelo Médico/Enfermeiro seja superior a 60%. Conseguir que a proporção de grávidas com 6 ou mais consultas de vigilância em enfermagem seja superior a 70%; Conseguir que a proporção de grávidas com revisão de puerpério seja superior a 90%; Conseguir que a proporção de puérperas com domicílio de enfermagem seja superior a 60%; Conseguir que o índice de acompanhamento adequado em saúde materna seja de pelo menos 0,80; Conseguir que o índice de acompanhamento adequado em saúde infantil 1º ano seja de pelo menos 0,90; Conseguir que o índice de acompanhamento adequado em saúde infantil 2º ano seja de pelo menos 0,90; Conseguir uma taxa de crianças com pelo menos 6 consultas de SI no primeiro ano de pelo menos 85%; Conseguir uma taxa de crianças com pelo menos 3 consultas de SI no segundo ano de pelo menos 82%; 22

23 Conseguir uma taxa de crianças com PNV actualizado aos 2 anos de pelo menos 98%; Conseguir que a proporção de RN com domicílio de enfermagem até ao 15º dia de vida seja superior a 50%; Conseguir uma taxa de RN com consulta médica de vigilância até ao 28º dia de vida de pelo menos 90%; Conseguir uma taxa de RN com TSKU realizado até ao 6º dia de vida de pelo menos 92%; Conseguir uma taxa de jovens com 14 anos com consulta médica de vigilância e PNV actualizado de pelo menos 95%; Conseguir que pelo menos 66% dos utentes inscritos com idade igual ou superior a 14 anos tenha registo de hábitos tabágicos; Conseguir que pelo menos 65% dos utentes inscritos com idade igual ou superior a 14 anos tenha registo de consumo de alcool; Conseguir que pelo menos 70% dos utentes inscritos com idade igual ou superior a 14 anos tenha registo de IMC (3 anos); Conseguir uma taxa de utentes com idade igual ou superior a 25 anos com vacina Td actualizada de pelo menos 92%; Conseguir que pelo menos 60% do número total de idosos não tenha na sua medicação crónica ansiolíticos/sedativos/hipnóticos; Conseguir que pelo menos 41% do número total de utentes com idade igual ou superior a 75 anos não tenha na sua medicação crónica um número de fármacos igual ou superior a 5; Conseguir uma taxa de utentes [50-75 [ com RCCR de pelo menos 60%; Conseguir que pelo menos 79% dos hipertensos com idade inferior a 65 anos tenha valores tensionais inferiores a 150/90mmHg; Conseguir que pelo menos 87% dos hipertensos tenham avaliação e registo de PA em cada semestre; Conseguir que pelo menos 95% dos hipertensos tenham avaliação e registo de IMC no último ano; Conseguir que pelo menos 80% dos hipertensos tenham avaliação e registo de RCV (3 anos); 23

24 Conseguir uma taxa de hipertensos com idade igual ou superior a 25 anos com vacina Td actualizada de pelo menos 95%; Conseguir que pelo menos 30% dos diabéticos tenha consulta de enfermagem e GRT no último ano; Conseguir que pelo menos 95% dos diabéticos tenham exame dos pés no último ano; Conseguir que pelo menos 95% dos diabéticos tenha consulta de enfermagem no último ano; Conseguir que pelo menos 80% dos utentes diabéticos tenha a última HbA1c igual ou inferior a 8%; Conseguir que o índice de acompanhamento adequado de utentes diabéticos seja de pelo menos 0,80; Conseguir que a taxa de utentes com DPOC com FEV1 (3 anos) seja superior a 30%; Conseguir que sejam realizadas pelo menos 160%o visitas de enfermagem domiciliárias; Conseguir que sejam realizadas pelo menos 37%o domiciliárias; visitas médicas Conseguir que a taxa de utilização de consulta de planeamento familiar realizada pelo Médico de Família seja superior a 60%. Conseguir que a proporção de utentes hipocoagulados controlados na unidade seja superior a 52%; Conseguir que pelo menos 40% dos utentes obesos com idade igual ou superior a 14 anos tenham consulta de vigilância de obesidade (2 anos); Conseguir que pelo menos 20% dos utentes fumadores tenham consulta relacionada com tabaco (1 ano); Conseguir que a proporção de adultos com diagnóstico de Depressão em tratamento com antidepressivos seja de pelo menos 62%; Conseguir que o índice de acompanhamento adequado de hipertensos seja de pelo menos 0,85; 24

25 4. ESTRATÉGIAS Promover a procura do próprio médico de família pelo utente; Promover a procura do próprio Enfermeiro de Família pelo utente; Disponibilizar vagas diárias para situações agudas em todas as agendas médicas; Realizar o levantamento dos doentes incapacitados para se ausentar do seu domicílio; Promover o acesso o mais precocemente possível das grávidas e recémnascidos; Identificar as mulheres em idade fértil, motivando-os à frequência da consulta; Identificar as crianças com menos de 2 anos de idade, motivando os pais à frequência das diversas consultas programadas de acordo com o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil; Identificar os utentes hipocoagulados, motivando-os à frequência da consulta; Identificar os utentes obesos, diabéticos, hipertensos e com DPOC vigiados na USF, motivando-os à frequência da consulta; Insistir sempre que possível, na importância do cumprimento do PNV; Aumentar a prescrição de medicamentos genéricos; Promover junto dos idosos uma menor utilização dos medicamentos ansiolíticos/sedativos/hipnóticos; Promover uma prescrição de MCDT mais criteriosa e selectiva para os problemas clínicos em análise; Manter a monitorização semestral do perfil prescritor; Promover a actualização permanente da lista de problemas e medicação crónica dos utentes; Promover na consulta médica o registo sobre os hábitos tabágicos e alcoólicos dos utentes com idade igual ou superior a 14 anos. 25

26 5. INDICADOR (ES) E META (S) Indicador Histórico Metas Frequência ID Nome Taxa de utilização de consultas médicas a 3 anos 099 Taxa de utilização consulta de enfermagem a 3 anos 070 Despesa medic. prescritos por utilizador (PVP) 071 Despesa MCDT. prescritos por utilizador (p. conv.) 005 Proporção de consultas realizadas pelo EF 072 Percentagem utilizadores satisfeitos/muito satisfeitos 278 Proporção de medicamentos prescritos que são genéricos 074 Proporção de consultas médicas presenciais com ICPC Índice de acompanhamento adequado em PF, nas MIF 044 Proporção de mulheres com mamografia (2 anos) 045 Proporção mulheres anos com colpocitologia actualizada 009 Taxa de utilização de consultas em PF (enfermagem) 008 Taxa de utilização de consultas de PF (médico/enfermagem) 012 Proporção grávidas com 6 ou + consultas de vigil. enfermagem 050 Proporção de grávidas com consulta de RP efectuada 013 Proporção de puérperas com domicílio de enfermagem 270 Índice de acompanhamento adequado em saúde materna 268 Índice de acompanhamento adequado S. Infantil 1º ano 269 Índice de acompanhamento adequado S. Infantil 2º ano Proporção de crianças com pelo 016 menos 6 consultas de SI no primeiro ano Proporção de crianças com pelo 017 menos 3 consultas de SI no segundo ano 027 Proporção de crianças com PNV actualizado aos 2 anos Jun de Avaliação 89.02% 87.42% 90% 90% 90% Mensal 80,96% 75,05% 80% 80% 80% Mensal Mensal Mensal 61.74% 76.66% 80% 80% 80% Mensal 95% Anual 60,28% 60,42% 60% 60% 60% Mensal 99,55% 99,88% 99,6% 99,6% 99,6% Mensal -- 0,73 0,78 0,79 0,80 Mensal 69,70% 28,87% 70% 72% 75% Mensal 70,47% 61,52% 70% 71% 72% Mensal 40,54% 26,69% 40% 45% 50% Mensal 62,99% 45,44% 60% 60% 60% Mensal 62.5% 72.41% 65% 68% 70% Mensal 89.55% 95.24% 88% 89% 90% Mensal 31,34% 17,46% 50% 55% 60% Mensal -- 0,78 0,78 0,79 0,80 Mensal -- 0,90 0,90 0,90 0,90 Mensal -- 0,91 0,90 0,90 0,90 Mensal 64,91% 80,56% 85% 85% 85% Mensal 78,69% 80% 82% 82% 82% Mensal 100% 97,01% 98% 98% 98% Mensal 26

27 Indicador Histórico Metas Frequência ID Nome Proporção de RN com domicilio de enfermagem até ao 15º dia Proporção de RN com consulta 014 médica de vigilância até ao 28º dia de vida 057 Proporção de RN com TSHPKU realizado até ao 6º dia de vida 064 Proporção de jovens 14 anos com consulta médica de vigilância e PNV 047 Proporção de utentes 14A com registo de hábitos tabágicos 053 Proporção de utentes 14 A com registo de consumo de álcool 033 Proporção de inscritos > 14 A com IMC nos últimos 3 anos 098 Proporção de utentes 25 anos com vacina Td 056 Proporção de idosos 75 A sem ansioliticos, sedativos ou hipnóticos 065 Proporção de utentes 75A com presc. crónica < 5 fármacos 046 Proporção de utentes A com RCCR 020 Proporção de hipertensos <65ª com PA < 150/ Proporção de hipertensos com PA em cada semestre 018 Proporção de hipertensos com IMC no último ano 023 Proporção de hipertensos com RCV (3 anos) 026 Proporção de hipertensos 25 anos com vacina Td 036 Proporção de diabéticos com consulta de enfermagem e GRT no último ano 035 Proporção de diabéticos c/ exame dos pés no último ano 037 Proporção de diabéticos com consulta de enfermagem 039 Proporção de DM com última HbA1C 8% 271 Índice de acompanhamento adequado, utentes DM 049 Proporção de utentes com DPOC com FEV1 em 3 anos 004 Taxa de domicílios de enfermagem por 1000 inscritos Jun de Avaliação 25,71% 26,47% 50% 50% 50% Mensal 90,28% 88,57% 90% 90% 90% Mensal 95,83% 88,57% 92% 92% 92% Mensal 93,41% 95% 95% 95% 95% Mensal 59.09% 60.68% 64% 65% 66% Mensal 58,47% 64,08% 65% 65% 65% Mensal 72,96% 67,96% 70% 70% 70% Mensal 91,62% 91,06% 92% 92% 92% Mensal 61.64% 64.50% 62. % 61% 60% Mensal 36.92% 40.07% 41% 41% 41% Mensal l 67,45% 58,54% 60% 60% 60% Mensal 80.39% 69.22% 81% 81% 81% Mensal 85,56% 87,69% 87% 87% 87% Mensal 95,25% 91,36% 93% 94% 95% Mensal 76,37% 84,73% 80% 80% 80% Mensal 97,54% 97,05% 95% 95% 95% Mensal 0% 0% 30% 30% 30% Mensal 96,32% 92,59% 95% 95% 95% Mensal 94,66% 92,41% 95% 95% 95% Mensal 81.77% 75.05% 80% 80% 80% Mensal -- 0,83 0,80 0,80 0,80 Mensal 23,91% 26,60% 30% 30% 30% Mensal Mensal 27

28 Indicador Histórico Metas Frequência ID Nome Taxa de domicílios de médicos por 1000 inscritos 010 Taxa utilização de consulta de PF pelos médicos 092 Proporção de hipocoagulados controlados na unidade Proporção de obesos 14A com 034 consulta de vigilância de obesidade a 2 anos Proporção de fumadores com 277 consulta relacionada com tabaco a 1 ano 055 Proporção de adultos c/ Depressão, c/ terapêutica. anti-depressiva 272 Índice de acompanhamento adequado de hipertensos Jun de Avaliação 32,43 23, Mensal 59.55% 40.1% 60% 60% 60% Mensal 58.77% 50.41% 52% 52% 52% Mensal 33,73% 26,80% 40% 40% 40% Mensal 8,07% 12,40% 20% 20% 20% Mensal 56.88% 54.09% 60% 61% 62% Mensal l -- 0,88 0,85 0,85 0,85 Mensal Quadro 2: Indicadores e Metas a atingir pela USF. 6. JUSTIFICAÇÃO DO NÃO CUMPRIMENTO DAS METAS 2014 ACESSO Taxa de utilização de consultas médicas a 3 anos Algumas das explicações encontradas para a baixa taxa de utilização é o fato de uma parte considerável da população ativa ter serviços de medicina curativa nas empresas, haver uma grande oferta de serviços privados a que acedem a expensas próprias ou por serem beneficiários de empresas seguradoras, por não residirem habitualmente no concelho ou porque por motivos profissionais estão ausentes do concelho no horário de atendimento da USF. Uma melhor divulgação dos nossos serviços da sua qualidade e do acesso às consultas com indicação da hora de atendimento poderão ser dois pontos a explorar para melhorar o indicador. 28

29 DESEMPENHO ASSISTENCIAL E Proporção de crianças com 1 e 2 anos com acompanhamento adequado Algumas crianças estão englobadas pelos seguros de saúde das empresas onde os pais das mesmas trabalham, tendo dessa forma a possibilidade de frequentar em regime privado consultas de Pediatria. Falha pessoal no registo informático da consulta realizado pelo médico, assim como do próprio sistema informático ao não possibilitar por vezes o adequado registo da consulta Proporção de idosos, sem ansiolíticos/sedativos/hipnóticos A população idosa tradicionalmente apresenta um elevado consumo das substâncias farmacológicas supracitadas, o que acarreta uma elevada resistência na suspensão das mesmas, ainda que este tenha sido um aspecto bastante trabalhado pelo sector médico. Este indicador, trata-se portanto, de uma longa e árdua tarefa a ser desempenhada por todos os médicos da equipa nos próximos 3 anos Proporção de utentes com idade superior a 75 anos com prescrição crónica inferior a 5 fármacos A população idosa de Vale de Cambra, em paralelismo com o que se passa com a restante população idosa do país, apresenta multipatologias, as quais na sua esmagadora maioria se faz acompanhar de tratamento farmacológico, daí que facilmente se compreenda uma medicação crónica superior a 5 fármacos. Adicionalmente o sector médico tem encontrado alguma dificuldade na actualização destas medicações crónicas, devido a alguma ineficácia do novo programa de prescrição electrónica de medicamentos (PEM) Proporção de adultos com diagnóstico de Depressão em tratamento com anti-depressivos Na sequência do ponto anterior, também neste indicador, a equipa médica sentiu algumas dificuldades em manter actualizada a medicação crónica deste tipo de doentes, devido à ineficácia do PEM, mas também devido ao esquecimento de actualização da lista de problemas activos dos utentes. 29

30 2.2. SAÚDE DA MULHER A Saúde da Mulher engloba os Programas de Planeamento Familiar, Rastreios do Cancro do Colo do Útero e Mama e o Programa de Saúde Materna. Programa de Planeamento Familiar Programa de Rastreio do Cancro da Mama Programa de Rastreio do Cancro do Colo do Útero 1. INTRODUÇÃO O Programa de Planeamento Familiar tem como principais objectivos obtenção de uma sexualidade responsável, controlo da fertilidade, detecção de DST s, preparação da maternidade e rastreio do cancro do colo do útero e da mama. Os programas de rastreio de cancro consistem na aplicação de exames sistemáticos a toda a população saudável ou de grupos específicos seleccionados da população, com o objetivo de fazer o diagnóstico o mais precocemente possível, e desta forma reduzir a morbilidade e a mortalidade. A Administração Regional de Saúde do Norte, tem um Protocolo de Rastreio de Cancro da Mama com a Liga Portuguesa contra o Cancro. O protocolo é coordenado pela Liga Portuguesa contra o Cancro que através de listagens fornecidas pelo Centro de Saúde convoca as mulheres na faixa etária dos 45 aos 69 anos de idade, e efectua as mamografias de 2 em 2 anos, ficando os rastreios positivos em tratamento no IPO Porto. O Programa de Rastreio do Cancro do Colo do Útero, em curso na área de influência da ARS Norte, prevê a realização de citologias a mulheres com 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 e 60 anos. Sendo objectivo da unidade a realização de uma citologia de 3 em 3 anos, todas as citologias executadas às mulheres com as idades referidas anteriormente, são integradas no respetivo rastreio. As mulheres cujas citologias ou exame ginecológico apresentem alterações são referenciadas ao hospital da área. 30

31 Planeamento Familiar 1. INTRODUÇÃO Programa da carteira básica de serviços, importante na Saúde da Mulher, no que respeita ao controlo da fertilidade, da sexualidade responsável e das relações entre o casal. 2. POPULAÇÃO ALVO Mulheres em idade fértil entre os 15 e os 49 anos inscritas na USF (n=2192). 3. OBJECTIVOS Conseguir que pelo menos 80% das mulheres em idade fértil obtenham um acompanhamento adequado em planeamento familiar em Conseguir que em 2018, pelo menos 75% das mulheres [50-70[ tenham mamografia efectuada (2 anos); Conseguir que em 2018, pelo menos 72% das mulheres [25-60[ tenham colpocitologia actualizada (3 anos ); Conseguir que 50% das mulheres em idade fértil tenham consulta de planeamento familiar realizada pelo Enfermeiro, em Conseguir que 60% das mulheres em idade fértil tenham consulta de planeamento familiar realizada pelo Médico/Enfermeiro, em

32 4. INDICADOR (ES) E METAS ID Nome 267 Índice de acompanhamento adequado em PF, nas MIF 044 Proporção de mulheres com mamografia (2 anos) 045 Proporção mulheres anos com colpocitologia actualizada 009 Taxa de utilização de consultas em PF (enfermagem) 008 Taxa de utilização de consultas de PF (médico/enfermagem) Histórico jun ,73 0,78 0,79 0,80 28,87% 70% 72% 75% 61,52% 70% 71% 72% 26,69% 40% 45% 50% 45,44% 60% 60% 60% 5. ACTIVIDADES Actividade 1 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Realização da consulta de Planeamento Familiar Médicos, Enfermeiros, e Secretários Clínicos Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da Equipa, marcação oportunista e realização oportunista Consultório médico. Consultório de Enfermagem Todo o ano com excepção das férias de cada profissional. Preferencialmente no horário de PF. Nº de consultas realizadas / nº marcações efectuadas x 100 (semestral) 20 minutos para Médico e Enfermeiro + 3 minutos para Secretário clínico 1 x ano 32

33 Actividade 2 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Consulta de Enfermagem para acompanhamento e/ou disponibilidade de anticoncepcionais Enfermeiros e Secretários Clínicos Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da Enfermeira, marcação oportunista e realização oportunista Consultório de Enfermagem Todo o ano Mulheres com consultas de enfermagem em PF / Nº total de mulheres inscritas entre os 15/49 anos x 100 (anual) 10 minutos para Enfermeira + 3 minutos para Secretário clínico 1 x ano 6. CARGA HORÁRIA Actividade CARGA HORÁRIA PARA 2016 Médico Enfermeiro Secretário Clínico At At

34 Actividade CARGA HORÁRIA PARA 2017 Médico Enfermeiro Secretário Clínico At At CARGA HORÁRIA PARA 2018 Actividade Médico Enfermeiro Secretário Clínico At At SERVIÇOS MÍNIMOS Situações de urgência em planeamento familiar. Disponibilidade de anticoncepcionais Contracepção de emergência Consulta urgente para orientação de IVG. 34

35 Rastreio do Cancro da Mama 1. INTRODUÇÃO Programa da carteira básica de serviços, importante na Saúde da Mulher, no que respeita à detecção precoce de patologia mamária. 2. POPULAÇÃO ALVO Mulheres entre os 50 e os 69 anos inscritas na USF (n=1344). 3. OBJECTIVOS Conseguir que pelo menos 75% das mulheres entre os 50 e os 69 anos tenham registo de mamografia nos últimos 2 anos até INDICADOR (ES) E METAS ID 044 Nome % mulheres 50/69 anos com registo mamografia últimos 2 anos 1 Histórico jun ,87% 70% 72% 75% 1 Metas a concretizar em parceria com a Liga Portuguesa Contra o Cancro 35

36 5. ATIVIDADES Actividade 1 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Identificação e convocação das mulheres entre os 50 e os 69 anos que faltaram á realização da mamografia Médicos e Secretários Clínicos Listagem enviada pela liga e contacto por telefone ou carta Consultório médico. Consultório de Enfermagem. Após recepção da listagem das utentes faltosas fornecida pela Liga Melhoria do indicador 3 minutos por mulher, de preferência em horário não assistencial 1 x 2 em 2 anos Actividade 2 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Registo de resultados das mamografias efectuadas Médicos SAM Consultório médico Nas horas de actividades não assistências Nº de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos / todas as mulheres entre os 50 e os 69 anos elegíveis para o rastreio x 100 (anual) 3 minutos por registo, em horário não assistencial 1 x ano 36

37 6. CARGA HORÁRIA Actividade CARGA HORÁRIA PARA 2016 Médico Enfermeiro Secretário Clínico At. 1 n/p n/p n/p n/p n/p n/p At n/p n/p n/p CARGA HORÁRIA PARA 2017 Actividade Médico Enfermeiro Secretário Clínico At. 1 n/p n/p n/p n/p n/p n/p At n/p n/p n/p CARGA HORÁRIA PARA 2018 Actividade Médico Enfermeiro Secretário Clínico At. 1 n/p n/p n/p n/p n/p n/p At n/p n/p n/p 37

38 Rastreio do Cancro do Colo do Útero 1. INTRODUÇÃO Programa da carteira básica de serviços, importante na Saúde da Mulher, no que respeita à detecção precoce de patologia do Colo do Útero. 2. POPULAÇÃO ALVO Mulheres entre os 25 e os 60 anos inscritas na USF (n=2435). 3. OBJECTIVOS Conseguir que pelo menos 72% das mulheres entre os 25 e os 60 anos tenham registo de colpocitologia nos últimos três anos até INDICADOR (ES) E METAS ID 045 Nome Proporção de mulheres [25; 60[ anos com colpocitologia registada nos últimos 3 anos Histórico jun ,52% 70% 71% 72% 38

39 5. ATIVIDADES Actividade 1 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Realização da consulta de Rastreio do Cancro do Colo do Útero, de acordo com o Plano Oncológico Nacional Médicos, Enfermeiros, e Secretários Clínicos Marcação a pedido da utente, marcação por iniciativa da equipa identificar, agendar e convocar as mulheres entre os 25 e 60 anos, marcação e realização oportunista. Consultório médico e de enfermagem Todo o ano, excepto nas férias do médico de família Nº de mulheres entre os 25 e os 60 anos com registo de colpocitologia nos últimos 3 anos / todas as mulheres entre os 25 e os 60 anos elegíveis para o rastreio x 100 (anual) 3 minutos para Secretários Clínicos + 20 minutos para Médico e Enfermeiro 1 x ano Actividade 2 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Recepção e registo do resultado da colpocitologia Médicos e Enfermeiros Enfermeiros SAPE Médicos SAM Consultório médico e de enfermagem Todo o ano, preferencialmente em horas não assistenciais Nº de mulheres entre os 25 e os 60 anos com registo de colpocitologia nos últimos 3 anos / todas as mulheres entre os 25 e os 60 anos elegíveis para o rastreio x 100 (anual) 3 minutos por registo 1 x ano e em SOS 39

40 6. CARGA HORÁRIA Atividade CARGA HORÁRIA PARA 2016 Médico Enfermeiro Secretário Clínico At At CARGA HORÁRIA PARA 2017 Atividade Médico Enfermeiro Secretário Clínico At At CARGA HORÁRIA PARA 2018 Atividade Médico Enfermeiro Secretário Clínico At At

41 Programa de Saúde Materna 1. INTRODUÇÃO A gravidez é uma fase de mudança, tanto na vida do casal, como em todo o sistema familiar e extra-familiar onde se vai integrar uma nova vida. Esta deve ser encarada de forma positiva, permitindo o seu desenvolvimento harmonioso, trazendo a todos a felicidade a ela subjacente. A consulta de vigilância da grávida deve ser frequentada, idealmente pelo casal com a periodicidade estabelecida pelas normas da DGS. Para uma melhor oferta de cuidados de saúde da USF aos seus utentes, serão contempladas consultas de saúde materna em horário pós laboral. As grávidas serão também informadas e orientadas para aulas de preparação para o parto realizadas pela equipa da UCC do ACeS Entre Douro e Vouga II. 2. POPULAÇÃO ALVO (n=63). Todas as mulheres grávidas inscritas na USF e identificadas em Junho de OBJETIVOS Conseguir que o índice de acompanhamento adequado até 2018 seja de pelo menos 0,80 (pelo menos 6 consultas de saúde materna ou revisão de puerpério entre a data da última menstruação e o 42º dia de puerpério; primeira consulta de Saúde Materna no primeiro trimestre; revisão de puerpério efectuada até ao 42º dia; registo da ecografia do 1º trimestre entre as 11 e as 14 semanas; registo da ecografia do 2º trimestre entre as 18 e 24 semanas); Conseguir que 70% das grávidas inscritas na USF tenham 6/+ consultas de enfermagem durante a vigilância da gravidez; 41

42 Conseguir que pelo menos 90% das grávidas inscritas na USF realizem revisão de puerpério, dentro do tempo determinado (até 42 dias após parto); Conseguir realizar pelo menos 60% de visitas domiciliárias de enfermagem, às puérperas inscritas na USF durante a gravidez e que residam no Concelho. 4. INDICADOR (ES) E METAS ID Nome Índice de acompanhamento de grávidas com acompanhamento adequado em SM Proporção de grávidas com 6/+ consultas de vigilância de enfermagem Proporção de grávidas com consulta de revisão de puerpério efectuada Proporção de puérperas com domicílio de enfermagem Histórico jun ,78 0,78 0,79 0,80 72,41% 65% 68% 70% 95,24% 88% 89% 90% 17,46% 50% 55% 60% 5. ATIVIDADES Actividade 1 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Realização da 1ª consulta de Saúde Materna Médicos, Enfermeiros, e Secretários Clínicos Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da Equipa, marcação oportunista e realização oportunista Consultório médico. Consultório de Enfermagem Todo o ano preferencialmente no horário de SM Nº de primeiras consultas de gravidez no 1º trimestre / Nº primeiras consultas na gravidez x 100 (anual) 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Secretário clínico Utilização 1 x na gravidez 42

43 Actividade 2 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Realização das consultas de Saúde Materna seguintes Médicos, Enfermeiros, e Secretários Clínicos Marcação da consulta de SM seguinte (de acordo com as orientações de vigilância da DGS) na 1ª consulta realizada, procedendo-se da mesma forma para todas as consultas posteriores. Convocações por carta ou telefone em casos de falta à consulta programada. Consultório médico. Consultório de Enfermagem Todo o ano preferencialmente no horário de SM Nº médio de consultas por grávidas vigiadas na USF 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Secretário clínico 5 x ano e em SOS Actividade 3 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Realização da consulta de Revisão de Puerpério Médicos, Enfermeiros, e Secretários Clínicos Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da Equipa, marcação oportunista e realização oportunista Consultório médico. Consultório de Enfermagem Todo o ano preferencialmente no horário de SM Puérperas vigiadas na USF e a quem foi efectuada Revisão de puerpério até 42 dias após o parto / todas as grávidas seguidas na USF x 100 (anual) 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Secretário clínico 1 x ano 43

44 Actividade 4 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Realização da Visita Domiciliária de enfermagem a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez Enfermeiros Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da Equipa, marcação oportunista e realização oportunista Domicilio Todo o ano Puérperas que receberam visita domiciliaria de enfermagem / Grávidas vigiadas na USF em SM que completaram o puerpério em análise x 100 (anual) 40 minutos 1 / nascimento 6. CARGA HORÁRIA Atividade CARGA HORÁRIA PARA 2016 Médico Enfermeiro Secretário Clínico At At At At

45 Atividade CARGA HORÁRIA PARA 2017 Médico Enfermeiro Secretário Clínico At At At At CARGA HORÁRIA PARA 2018 Atividade Médico Enfermeiro Secretário Clínico At At At At SERVIÇOS MÍNIMOS Consultas de Saúde Materna e Revisão de Puerpério. 45

46 2.3. SAÚDE DO RECÉM NASCIDO, DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE 1. INTRODUÇÃO Programa da Carteira Básica de Serviços de indiscutível importância no que respeita à aplicação de ações de vigilância e acompanhamento do desenvolvimento da criança, que segue como orientações técnicas, as da DGS. 2. POPULAÇÃO ALVO Todas as crianças inscritas na USF e identificadas em Junho de 2015 (n=217) meses n= meses n=65 14 anos n=80 3. OBJECTIVOS Conseguir que em 2018 o índice de acompanhamento adequado das crianças até 1 ano de idade na consulta de Saúde Infantil seja de pelo menos 0,90 (6 consultas médicas até aos 11 meses; 1 consulta médica antes dos 28 dias; realização de diagnóstico precoce nos primeiros 6 dias de vida e registado até ao dia do 1º aniversário; 2 registos Sheridan e PNV cumprido até ao 1º dia do aniversário); Conseguir que em 2018 o índice de acompanhamento adequado das crianças até 2 anos de idade na consulta de Saúde Infantil seja de pelo menos 0,90 (3 consultas médicas entre os 11 e os 23 meses de vida; 1 registo Sheridan; PNV cumprido até ao dia do 2º aniversário; 3 registos de peso e de estatura com data de medição entre os 11 e os 23 meses de vida); Conseguir que em 2018 pelo menos 92% dos RN, no período em análise, tenham registo de Diagnóstico precoce até ao 6.º dia de vida; 46

47 Conseguir que em 2018 pelo menos 50% dos RN inscritos até ao 15º dia de vida tenham consulta/visita de enfermagem no domicílio; Conseguir que em 2018, pelo menos 98% das crianças inscritas, tenham PNV actualizado. Conseguir que em 2018, pelo menos 95% dos jovens de 14 anos tenham consulta médica e PNV actualizado. 4. INDICADOR (ES) E METAS ID Nome Índice de acompanhamento adequado s. infantil 1º ano Índice de acompanhamento adequado s. infantil 2º ano Proporção de RN com consulta médica de vigilância realizada até aos 28 dias Proporção de RN com TSHPKU realizado até ao 6º dia de vida Proporção de RN com domicílio de enfermagem até ao 15º dia de vida Proporção de crianças com 6 ou + consultas de vigilância médica no 1º ano de vida Proporção de crianças com 3 ou + consultas médicas de vigilância no 2º ano de vida Proporção de crianças de 2anos com PNV cumprido até aos 2 anos de idade Proporção de jovens 14 A com consulta médica e PNV Histórico jun ,90 0,90 0,90 0,90 0,91 0,90 0,90 0, % 90% 90% 90% 88.57% 92% 92% 92% 26.47% 50% 50% 50% 80.56% 85% 85% 85% 80% 82% 82% 82% 97.01% 98% 98% 98% 95% 95% 95% 95% 47

48 5. ACTIVIDADES Actividade 1 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Realização da 1ª consulta de SI antes dos 28 dias Médicos, Enfermeiros, e Secretários Clínicos Marcação a pedido dos pais ou cuidadores, marcação por iniciativa da Equipa após conhecimento da noticia de nascimento, ou no contacto aquando da realização do diagnostico precoce, marcação e realização oportunista Consultório médico. Consultório de Enfermagem Todo o ano preferencialmente no horário de SI Nº de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias / Nº primeiras consultas na vida x 100 (anual) 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Secretário clínico 1 x ano Actividade 2 Atividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Realização da Visita Domiciliária de enfermagem a RN inscritos na USF até aos 15 dias de vida Enfermeiros Marcação a pedido dos pais ou cuidadores, marcação por iniciativa da Equipa após conhecimento da notícia de nascimento, marcação e realização oportunista Domicilio Todo o ano RN que receberam visita domiciliária de enfermagem até ao 15º dia de vida / RN inscritos na USF até ao 15º dia de vida x minutos 1 / nascimento 48

49 Actividade 3 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Realização da Vacinação até 2 anos de Vida Enfermeiros e Secretários Clínicos Marcação por iniciativa da equipa de enfermagem preferencialmente no contexto da consulta de SI, marcação a pedido dos pais ou cuidadores, marcação e realização oportunista Consultório de Enfermagem Todo o ano, preferencialmente no contexto da consulta de SI Nº de utentes com PNV actualizado aos 2 anos / Nª de utentes inscritos na USF aos 2 anos x 100 (Anual) Fora do contexto da consulta de SI - 15 minutos por atendimento para enfermagem + 3 minutos para Secretário clínico 1º Ano de vida 4 x ano 2º Ano de vida 2 x ano Actividade 4 Actividade Quem Como Onde Quando Realização da consulta de SI até aos 23 meses de acordo com as etapas preconizadas pela DGS Médicos, Enfermeiros, e Secretários Clínicos Marcação da consulta de SI seguinte na 1ª consulta realizada, procedendo-se da mesma forma para todas as consultas posteriores. Convocação por carta ou telefone ou VD em casos de falta à consulta Consultório médico. Consultório de Enfermagem Todo o ano preferencialmente no horário de SI Avaliação Nº médio de consultas de vigilância de SI dos 0 aos 11 meses / Nº de utilizadores de SI dos 0 aos 11 meses (anual) Nº médio de consultas de vigilância de SI dos 12 aos 23 meses / Nº de utilizadores de SI dos 12 aos 23 meses (anual) Duração Utilização 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Secretário clínico Dos 0 aos 11 meses 6 / ano Dos 12 aos 23 meses 3 / ano 49

50 Actividade 5 Actividade Quem Como Onde Quando Realização da consulta a jovens 14A de acordo com as etapas preconizadas pela DGS Médicos, Enfermeiros, e Secretários Clínicos Marcação da consulta de Saúde juvenil [11;14[. Convocação por carta ou telefone ou VD em casos de falta à consulta. Consultório médico. Consultório de Enfermagem Todo o ano preferencialmente no horário de SI Avaliação Nº médio de consultas de vigilância de SJ dos 11 aos 14 anos / Nº de utilizadores de SJ dos 11 aos 14 anos Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Secretário clínico Utilização Dos 11 aos 14 anos 1 6. CARGA HORÁRIA CARGA HORÁRIA PARA 2016/2017/2018 Atividade Médico Enfermeiro Secretário Clínico At At At At At

51 7. SERVIÇOS MÍNIMOS Consultas de vigilância do recém-nascido se a situação de ausência interferir com a sua vigilância normal, nomeadamente a 1ª consulta na vida e a do 1º mês. Realizar as consultas de saúde infantil nas idades-chave, em complementaridade com o enfermeiro de família/área geográfica, de forma a não comprometer o cumprimento do Programa de vigilância preconizado pela DGS. Vacinação. 51

52 2.4. PROGRAMA VACINAÇÃO 1. INTRODUÇÃO O Programa Nacional de Vacinação (PNV) é um programa universal, gratuito e acessível a todos e de importância primordial para a saúde pública, cujos resultados se reflectem em termos de ganhos em saúde. 2. POPULAÇÃO ALVO Todos os utentes inscritos na USF e identificadas em Junho de 2015 (n=9422). Utentes com 7 anos Utentes com 14 anos Utentes com 25 anos Utentes com 65 anos 3. OBJECTIVOS Conseguir que em 2018 pelo menos 98% das crianças inscritas na USF tenham o PNV actualizado aos 7 anos. Conseguir que em 2018 pelo menos 95% das crianças inscritas na USF tenham o PNV actualizado aos 14 anos. Conseguir que em 2018 pelo menos 98% dos adultos inscritas na USF tenham o PNV actualizado aos 25 anos. Conseguir que em 2018 pelo menos 98% dos adultos inscritos na USF tenham o PNV actualizado aos 65 anos. 52

53 4. INDICADOR (ES) E METAS ID Nome Proporção de crianças com PNV actualizado aos 7 anos Proporção de jovens com PNV actualizado aos 14 anos Histórico jun % 98% 98% 98% % 95% 95% 95% % de adultos com PNV actualizado aos 25 anos n/d 98% 98% 98% % de adultos com PNV actualizado aos 65 anos n/d 98% 98% 98% 5. ACTIVIDADES Actividade 1 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Realização da Vacinação Enfermeiros Marcação por iniciativa da equipa de enfermagem, preferencialmente no contexto dos contactos da USF (consulta e/ou tratamentos); marcação a pedido dos próprios; marcação e realização oportunista Consultório de Enfermagem Todo o ano Nº de utentes com PNV actualizado por cortes (7, 14, 25 e 65 anos) / Nº de utentes inscritos na USF, por cortes (7, 14, 25 e 65 anos) x 100 (anual) Fora do contexto da consulta ou tratamentos 15 minutos Não previsível 53

54 Actividade 2 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Supervisionar adesão à Vacinação Enfermeiros Identificar os utentes com vacina em atraso através do SINUS, agendar e convocar Consultório de Enfermagem Todo o ano Registo de todas as convocações no SAPE 5 minutos por utente convocado Não previsível 6. CARGA HORÁRIA Atividade CARGA HORÁRIA PARA 2016/2017/2018 Médico Enfermeiro Secretário Clínico At n/p n/p n/p n/p n/p n/p At n/p n/p n/p n/p n/p n/p TOTAL n/p n/p n/p n/p n/p n/p 7. SERVIÇOS MÍNIMOS Toda a vacinação. 54

55 2.5. SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO 1. INTRODUÇÃO Com o aumento da esperança média de vida surgiram alguns problemas que interferem no bem-estar físico, psíquico, emocional e social do adulto e do idoso. Muitas das doenças que aparecem na idade adulta estão subdiagnosticadas, como é o caso da hipertensão, diabetes, DPOC e determinados cancros. O isolamento social de grande parte dos idosos arrasta problemas de saúde de difícil controlo. A equipa da USF Calâmbriga acredita que a acessibilidade, a comunicação e informação adequada aos utentes, privilegia o despiste de situações de risco, o diagnóstico e controlo precoce de doenças que colocam em risco o bem-estar de adultos e idosos. Aposta também no rigor da prática clínica e em critérios de qualidade que diminuam os custos, sem no entanto diminuir a excelência de cuidados prestados aos cidadãos. Este programa tem como principal finalidade, assegurar que todos os adultos e idosos inscritos na USF sejam acompanhados nas suas necessidades de cuidados de saúde em qualquer das suas vertentes. Estão contempladas actividades para dar resposta às solicitações dos utentes, para identificar e registar novos problemas de saúde, para garantir a continuidade de cuidados e actividades para promoção de estilos de vida saudável de modo a preservar e melhorar a saúde física e mental das pessoas e diminuir o peso da doença. 2. POPULAÇÃO ALVO Todos os utentes inscritos na USF com idade igual ou superior a 14 anos (n=8393 em Junho de 2015). 55

56 3. OBJECTIVOS Conseguir que em % dos utentes com idade igual ou superior a 14 anos tenham registo de avaliação de hábitos tabágicos. Conseguir que em % dos utentes com idade igual ou superior a 14 anos tenham registo de avaliação de consumo de álcool. Conseguir que em % dos utentes com idade igual ou superior a 14 anos tenham registo de avaliação de IMC (3 anos). Conseguir que em % dos utentes com idade igual ou superior a 25 anos tenham Td actualizado. Conseguir que em % dos idosos com idade igual ou superior a 75 anos tenham prescrição de ansioliticos, sedativos e hipnóticos. Conseguir que em % dos utentes com idade igual ou superior a 75 anos tenham uma prescrição crónica inferior a 5 fármacos. Conseguir que em % dos utentes entre os anos tenham realizado rastreio do cancro colo rectal. 4. INDICADOR (ES) E METAS ID Nome Histórico jun Proporção de utentes 14A com registo de hábitos tabágicos 60.68% 64% 65% 66% 053 Proporção de utentes 14 A com registo de consumo de álcool 64,08% 65% 65% 65% 033 Proporção de inscritos > 14 A com IMC nos últimos 3 anos 67,96% 70% 70% 70% 098 Proporção de utentes 25 anos com vacina Td 91,06% 92% 92% 92% 056 Proporção de idosos 75 A sem ansioliticos, sedativos ou hipnóticos 64.50% 62% 61% 60% 065 Proporção de utentes 75A com presc. crónica < 5 fármacos 40.07% 41% 41% 41% 046 Proporção de utentes A com RCCR 58,54% 60% 60% 60% 56

57 5. ACTIVIDADES Actividade 1 Actividade Quem Como Onde Quando Realização da consulta Médicos, enfermeiros e Secretários clínicos Marcação a pedido do utente; iniciativa da equipa; marcação e realização oportunista. Consultório de Enfermagem. Consultório Médico. Todo o ano. Avaliação Nº de utentes com registo de avaliação de hábitos tabágicos / Nº total de utentes com idade igual ou superior a 14 anos x 100 (anual) Nº de utentes com registo de avaliação de consumo de álcool / Nº total de utentes com idade igual ou superior a 14 anos x 100 (anual) Nº de utentes com registo de avaliação de IMC / Nº total de utentes com idade igual ou superior a 14 anos x 100 (anual). Nº de utentes com registo de vacina Td actualizada / Nº total de utentes com idade igual ou superior a 14 anos x 100 (anual) Nº de utentes idosos 75A sem prescrição de ansioliticos, sedativos e hipnóticos / Nº total de utentes com idade igual ou superior a 75 anos x 100 (anual) Nº de utentes idosos 75A sem prescrição com prescrição crónica menor que 5 fármacos / Nº total de utentes com idade igual ou superior a 75 anos x 100 (anual) Nº de utentes anos com realização de RCCR / Nº total de utentes com idade anos x 100 (anual) Duração Utilização Durante a consulta de vigilância 1 x ano ou em SOS 57

58 6. CARGA HORÁRIA Atividade At. 1 CARGA HORÁRIA PARA 2016/2017/2018 Médico Enfermeiro Secretário Clínico Em 2014, a média de consultas por utente foi de 2,3. Vamos considerar para 2015 e seguintes, a média de 2 consultas/ano/utente para uma taxa de utilização de 72%, uma vez que segundo os dados obtidos pelo MIM-UF em 6/2015 já estaríamos com média de consultas/ano/utente de 1,2. Foi considerada a população com mais de 14 anos em 6/ SERVIÇOS MÍNIMOS Consultas de situações agudas Renovação de prescrição crónica Resolução/orientação de informação do hospital ou de outros serviços 58

59 2.6. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DAS SITUAÇÕES DE DOENÇA CRÓNICA E PATOLOGIA MULTIPLA Neste contexto vamos considerar respectivamente os programas de vigilância da Diabetes Mellitus, da Hipertensão Arterial (HTA) e programa de vigilância dos doentes com DPOC Programa de Diabetes Mellitus 1. INTRODUÇÃO A Diabetes Mellitus (DM) tem aumentado nas chamadas sociedades ocidentais, devendo-se este aumento a vários fatores, entre eles os estilos de vida. Esta patologia assume proporções preocupantes quer no número de pessoas afectadas quer na frequência de complicações que pode ocasionar, se não for controlada atempadamente. A DM é considerada uma doença epidémica pelo desenvolvimento que apresenta e estima-se que afecta actualmente 1 milhão de portugueses e contribui de forma decisiva para o aparecimento de doenças cérebro cardiovasculares sendo o principal factor de risco de doença coronária e as pessoas que dela padecem tem maior factor de risco de morbilidade e mortalidade do que a população em geral. É importante a prevenção e detecção precoce da doença para evitar ou retardar o aparecimento de complicações. A educação dos doentes e das famílias no controle da DM e de factores de risco associados leva a um melhor controlo metabólico e diminuição das complicações. O ensino dos doentes tem como objectivo de melhor conhecer a sua doença e como a controlar, realçando a importância do auto-controle. 2. POPULAÇÃO ALVO Todos os utentes inscritos na USF com diagnóstico activo de diabetes, e com compromisso de vigilância no programa de DM (n=553 em Junho de 2015). 59

60 3. OBJECTIVOS Conseguir que em 2018 o índice de acompanhamento adequado em utentes diabéticos seja de pelo menos 0,80 (2 consultas médicas de diabetes por ano, uma em cada semestre; TA registada em cada semestre; IMC e peso registados pelo menos 1 vez nos últimos 12 meses; estatura registada pelo menos 1 vez após os 20 anos ou nos 12 meses que antecedem a data de referência do indicador; HbA1c registada em cada semestre; HbA1c inferior ou igual a 8% no último resultado registado; microalbuminúria registada pelo menos uma vez nos últimos 12 meses; Colesterol total, Colesterol HDL e Triglicerídeos registados pelo menos 1 vez nos últimos 24 meses; registo de exame dos pés 1 vez por ano); Conseguir que em 2018 pelo menos 95% dos diabéticos tenham 1 exame do pé registado no ano. Conseguir que pelo menos 60% dos utentes diabéticos apresente uma HbA1c inferior ou igual 8% no último resultado registado Conseguir que em % de diabéticos tenham consulta de enfermagem e GRT no ultimo ano. Conseguir que em % de diabéticos tenham consulta de enfermagem. 4. INDICADOR (ES) E METAS ID Nome Proporção de diabéticos com consulta de enfermagem e GRT no último ano Proporção de diabéticos com exame dos pés realizado no último ano Proporção diabétios com consulta de enfermagem Proporção de diabéticos com HbA1c inferior ou igual a 8% Índice de acompanhamento adequado, utentes DM Histórico jun % 30% 30% 30% 77.51% 95% 95% 95% 92,41% 95% 95% 95% 42.75% 60% 60% 60%

61 5. ACTIVIDADES Actividade 1 Actividade Quem Como Onde Quando Realização da Consulta de Diabetes Médicos, Enfermeiros e Secretários clínicos Marcação da consulta seguinte de DM na 1ª consulta realizada, procedendo-se da mesma forma para todas as consultas posteriores. Convocação por carta ou telefone em caso de falta à consulta programada. Consultório de Enfermagem. Consultório Médico De acordo com o esquema cronológico recomendado (com um mínimo de 2 por ano) Avaliação Nº de consultas de diabetes realizadas / Nº total de diabéticos vigiados x 100 Duração Utilização 20 minutos para Médico e Enfermeiro + 3 minutos para Secretário Clínico Médico e Enfermeiro 2 x ano Actividade 2 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Exame sistemático dos pés diabéticos Enfermeiros ou Médicos Inspeção visual, avaliação sensorial e avaliação de pulsos Consultório de Enfermagem. Consultório Médico Todo o ano, preferencialmente durante a consulta de DM Nº de diabéticos com pelo menos 1 exame dos pés registado no ano / Nº total de diabéticos x 100 (anual) Durante a consulta de vigilância 2 x ano ou em SOS 61

62 6. CARGA HORÁRIA Atividade CARGA HORÁRIA PARA 2016/2017/2018 Médico Enfermeiro Secretário Clínico At At. 2 n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a SERVIÇOS MÍNIMOS Situações agudas (consulta aberta). 62

63 Programa de Hipertensão Arterial 1. INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares, nomeadamente a doença cérebro vascular e a doença coronária são um dos mais importantes problemas de saúde pública, tendo em conta que constituem a principal causa de mortalidade e morbilidade. A Hipertensão Arterial (HTA) é o principal factor de risco cardiovascular modificável pelo que deve ser prontamente diagnosticada e correctamente tratada e vigiada no sentido de se obter o seu controlo e desse modo reduzir o risco cardiovascular. Dada a importância deste factor de risco cardiovascular e a possibilidade de ser modificado, a equipa elege esta patologia como prioridade de actuação. 2. POPULAÇÃO ALVO Todos os utentes inscritos na USF com diagnóstico activo de HTA, e com compromisso de vigilância no programa de HTA (n=1812) em Junho de OBJECTIVOS Conseguir que em 2018 o índice de acompanhamento adequado de hipertensos seja pelo menos de 0,85 (2 consultas médicas de hipertensão por ano, uma em cada semestre; TA registada em cada semestre; IMC e peso registados pelo menos 1 vez nos últimos 12 meses; estatura registada pelo menos 1 vez após os 20 anos ou nos 2 anos que antecedem a data de referência do indicador;1 avaliação de risco cardiovascular nos últimos 36 meses; microalbuminúria registada pelo menos uma vez nos últimos 36 meses; Colesterol total, Colesterol HDL e Triglicerídeos registados pelo menos 1 vez nos últimos 36meses); 63

64 Conseguir que em 2018 pelo menos 95% dos hipertensos tenham pelo menos 1 registo de pressão arterial em cada semestre. Conseguir que em 2018 pelo menos 93% dos hipertensos tenham pelo menos 1 registo de IMC no último ano. Conseguir que em 2018 pelo menos 95% dos hipertensos tenham a vacina antitetânica actualizada e registada no SINUS. Conseguir que em 2018 pelo menos 81% dos hipertensos tenham o último 1 registo do ano TA<150/90mmHg. Conseguir que em % dos hipertensos tenham avaliação e registo de PA em cada semestre. Conseguir que em % dos hipertensos tenham avaliação e registo de RVC em 3 anos. 4. INDICADOR (ES) E METAS ID Nome Proporção de hipertensos < 65 anos com TA<150/90mmHg Proporção de hipertensos com PA em cada semestre Proporção de hipertensos com pelo menos 1 registo de IMC nos últimos 12 meses Histórico jun % 81% 81% 81% 87,69% 87% 87% 87% 91.36% 93% 93% 93% 023 Proporção de hipertensos com RCV (3 anos) 84,73% 80% 80% 80% Proporção de hipertensos (>=25 anos) com vacina antitetânica actualizada Índice de acompanhamento adequado de hipertensos 97.05% 95% 95% 95%

65 5. ACTIVIDADES Actividade 1 Actividade Quem Como Onde Quando Realização da Consulta de HTA e vacinação de Td se necessário Médicos, Enfermeiros e Secretários clínicos Marcação da consulta seguinte de HTA na 1ª consulta realizada, procedendo-se da mesma forma para todas as consultas posteriores. Convocação por carta ou telefone em caso de falta à consulta programada. Consultório de Enfermagem. Consultório Médico De acordo com o esquema cronológico recomendado (com um mínimo de 1 por semestre) Avaliação Nº de hipertensos vigiados com registo de TA em cada semestre / Nº total de hipertensos vigiados em HTA x 100 (semestral) Nº de hipertensos com registo de IMC nos últimos 12 meses / Nº total de hipertensos vigiados em HTA x 100 (anual) Nº de hipertensos vigiados com 25 ou + anos com vacina antitetânica actualizada / Nº total de hipertensos vigiados em HTA x 100 (anual) Duração Utilização 20 minutos para Médico e Enfermeiro + 3 minutos para Secretário Clínico Médico e Enfermeiro 2 x ano 6. CARGA HORÁRIA Actividade CARGA HORÁRIA PARA 2016/2017/2018 Médico Enfermeiro Secretário Clínico At

66 7. SERVIÇOS MÍNIMOS Hipertensão arterial de novo (consulta aberta) Situações agudas (ex: crise hipertensiva). 66

67 Programa de Vigilância dos utentes com DPOC 1. INTRODUÇÃO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma das principais causas de, de perda de qualidade de vida, morbilidade crónica e de mortalidade. A DPOC é também responsável por uma elevada frequência de consultas médicas e de serviços de urgência, assim como por um significativo número de internamentos hospitalares, além de contribuir para o consumo de fármacos e de ventiloterapia e oxigenoterapia domiciliárias de longa duração. Sendo assim, a DPOC é um dos problemas de saúde pública de elevada magnitude, sendo previsível que constitua uma das principais causas de morte no termo das primeiras décadas do Século XXI. A DPOC caracteriza-se por causar limitação ventilatória geralmente progressiva e com reduzida reversibilidade, estando a sua génese associada a uma resposta inflamatória anómala dos pulmões à inalação de partículas ou gases nocivos. A DPOC evolui por exacerbações, cuja frequência aumenta com a gravidade da doença. A prevalência da DPOC aumenta com a idade, sendo mais elevada no sexo masculino, embora esteja a aumentar nas mulheres, decorrendo do aumento da prevalência de tabagismo no sexo feminino. A DPOC causa, assim, incapacidade, com acentuado impacto negativo na qualidade de vida dos doentes e nos seus meios familiar, profissional e social. Estima-se que pelo menos 10% da população mundial com mais de 40 anos de idade possa ter DPOC, isto é, que a doença seja três vezes mais frequente do que se estima actualmente. O principal factor de risco da DPOC é o tabagismo, estando presente em mais de 90% dos casos. O diagnóstico exige a realização de espirometria, a fim de confirmar a presença de limitação obstrutiva do fluxo aéreo. Esta limitação ventilatória não é completamente reversível após administração de um broncodilatador. 67

68 Considera-se que existe obstrução brônquica e, portanto, DPOC quando após a administração de um broncodilatador a relação FEV1 2 /FVC 3 é menor do que 70%. Os doentes que sofrem de tosse crónica e de produção de expectoração e têm história de exposição a factores de risco, devem ser examinados para avaliação da limitação das vias aéreas, mesmo na ausência de dispneia. A espirometria é, assim, fundamental no diagnóstico e na avaliação da DPOC, por ser o meio mais objectivo, padronizado e facilmente reprodutível de medir o grau de obstrução das vias aéreas. 2. POPULAÇÃO ALVO Todos os utentes inscritos na USF com diagnóstico activo de DPOC, e com compromisso de vigilância no programa de DPOC (n=94) em Junho de OBJECTIVOS Conseguir que em % dos utentes com DPOC tenha pelo menos um registo de avaliação de FEV1. 4. INDICADOR (ES) E METAS ID 049 Nome Proporção de utentes com DPOC com FEV1 em 3 anos Histórico jun ,60% 30% 30% 30% 5. ACTIVIDADES 2 FEV1 Volume Expiratório Máximo no 1º segundo 3 FVC Capacidade Vital Forçada 68

69 Actividade 1 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Realização da Consulta de relacionada com DPOC Médicos e Secretários clínicos Marcação a pedido do utente / iniciativa da equipa / marcação e realização oportunista Consultório Médico e secretaria Todo o ano Nº de utentes com DPOC com pelo menos um registo de FEV1 em 3 anos / Nº total de utentes com DPOC x 100 (anual) 20 minutos para Médico + 3 minutos para Secretário Clínico Médico 1 x ano 6. CARGA HORÁRIA CARGA HORÁRIA PARA 2016/2017/2018 Actividade Médico Enfermeiro Secretário Clínico At SERVIÇOS MÍNIMOS Não definimos serviços mínimos. 69

70 2.7. CUIDADOS EM SITUAÇÃO DE DOENÇA AGUDA 1. INTRODUÇÃO Existem situações agudas, ou seja com aparecimento recente, que não sendo urgências nem emergências, carecem de resolução rápida (no mesmo dia ou em horas) em consulta aberta para situações não programadas. É de iniciativa do utente, pode ser marcada de modo presencial ou por telefone e/ou só no próprio dia. A consulta é agendada para o médico/enfermeiro que naquele momento se encontra em consulta aberta. A USF assegura o atendimento das situações de doença aguda não urgente durante o seu período de funcionamento. Todos os médicos e enfermeiros disponibilizam diariamente períodos de consulta para atendimento destas situações. 2. POPULAÇÃO ALVO Todos os utentes inscritos na USF (n=9422 em Junho de 2015). 3. OBJECTIVOS Conseguir que em 2018 todos os utentes que procuram a USF em situação de doença aguda tenham o atendimento no próprio dia, adequado às necessidades identificadas pelos profissionais. 70

71 4. INDICADOR (ES) E METAS Ref. Nome Histórico jun % de consultas abertas agendadas pelo telefone n/d n/d n/d n/d % de consultas abertas com tempo de espera após hora marcada < 30 minutos n/d n/d n/d n/d Nota: Não existe forma de efectuar agendamentos no SClinico, especificando a forma de marcação da consulta (telefone ou presencialmente), o que impossibilita uma monitorização automática do modo de marcação. 5. ACTIVIDADES Actividade 1 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Atendimento não programado telefónico ou presencial Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos A pedido do utente Consultório Médico e de Enfermagem Sempre em SOS, preferencialmente nos períodos disponibilizados para o efeito Nº de atendimentos telefónicos registados no SClínico e consultas não programadas Durante a consulta de vigilância 15 minutos atendimento presencial 5 minutos orientação telefónica 71

72 6. CARGA HORÁRIA Actividade CARGA HORÁRIA PARA 2016/2017/2018 Médico Enfermeiro Secretário Clínico At. 1 n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p 7. SERVIÇOS MÍNIMOS Realização dos atendimentos em situação de doença aguada. 72

73 2.8. PROGRAMA DE CUIDADOS DOMICILIÁRIOS 1. INTRODUÇÃO Os Cuidados Domiciliários consistem na prestação de cuidados de saúde (Médicos e de Enfermagem) ao utente no seu domicílio, quando este em caso de doença aguda ou crónica não tem a capacidade para se deslocar à sua USF. Estes cuidados serão prestados em regime de consulta programada ou de acordo com as necessidades do utente. Os Cuidados no Domicilio são fundamentais para dar continuidade aos cuidados prestados aos indivíduos e famílias em situação de dependência, física e/ou psicológica. 2. POPULAÇÃO ALVO de 2015). Todos os utentes inscritos na USF (não institucionalizados) (n=9422 em Junho 3. OBJECTIVOS Atingir a taxa de visitação domiciliária médica de 37%O no ano de Atingir a taxa de visitação domiciliária de enfermagem de 160%O no ano de

74 4. INDICADOR (ES) E METAS BI Nome Histórico jun Taxa de domicílios médicos por 1000 inscritos 23.43% O 35% O 36% O 37% O Taxa de domicílios enfermagem por 1000 inscritos 71.92% O 160% O 160% O 160% O 5. ACTIVIDADES Actividade 1 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Visita domiciliária médica Médico Programadas ou não No domicílio do utente Ao longo do ano Nº de visitas médicas anuais / 1000 inscritos 40 minutos por visita domiciliarias Não previsível 74

75 Actividade 2 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Visita domiciliária enfermagem Enfermeira Registos no SAPE No domicílio do utente Ao longo do ano Nº de visitas enfermagem anuais / 1000 inscritos 40 minutos por visita domiciliarias Não previsível 6. CARGA HORÁRIA Actividade CARGA HORÁRIA PARA 2016 Médico Enfermeiro Secretário Clínico At At CARGA HORÁRIA PARA 2017 Actividade Médico Enfermeiro Secretário Clínico At At

76 Actividade CARGA HORÁRIA PARA 2018 Médico Enfermeiro Secretário Clínico At At SERVIÇOS MÍNIMOS Realização de visitas domiciliárias médicas a dependentes em situações de doença aguda ou complicações que necessitem de avaliação urgente. Na ausência de dois ou mais enfermeiros a intervenção na visita domiciliária de enfermagem será apenas de carácter curativo. 76

77 2.9. INDICADORES DE CONTRATUALIZAÇÃO INTERNA 1. INTRODUÇÃO Calâmbriga Inclui os indicadores da contratualização interna escolhidos pela USF 2. INDICADOR (ES) E METAS BI Nome 010 Taxa utilização de consulta de PF pelos médicos 012 Proporção grávidas com 6 ou + consultas de vigilância enfermagem 050 Proporção de grávidas com consulta de RP efectuada 092 Proporção de hipocoagulados controlados na unidade Histórico jun ,10% 60% 60% 60% 72,41% 65% 68% 70% 95,24% 88% 89% 90% 58,68% 52% 52% 52% 77

78 2.10. INTERLIGAÇÃO E COLABORAÇÃO EM REDE COM OUTROS SERVIÇOS E ACES A USF Calâmbriga providenciará a interligação e colaboração em rede com outros serviços, sectores e níveis de diferenciação, numa perspectiva de «gestor de saúde» dos seus utentes, nomeadamente: a) Interligação com os cuidados hospitalares, particularmente na referenciação, antes, durante o internamento ou após a alta hospitalar de doentes da lista de inscritos da USF garantindo a melhor continuidade de cuidados possível e evitando falhas por deficiente comunicação entre serviços. b) Comunicação aos serviços apropriados do centro de saúde da informação referente à actividade assistencial da USF ou outra indispensável ao planeamento e administração da saúde da comunidade. c) Comunicação e colaboração com os serviços de saúde pública e autoridade de saúde, tanto nos casos de doenças de declaração obrigatória, como em todos os casos em que a informação detida pelos profissionais da USF seja relevante para a protecção da saúde pública. d) Certificação de estados de saúde e de doença que surgirem como sequência dos actos médicos praticados e emissão de declarações específicas pedidas pelos utentes, desde que inseridas no estrito cumprimento da resposta ao direito à saúde dos cidadãos. 1. Indicadores do ACES Eixo local (contratualização externa) BI Nome 034 Proporção de obesos 14A com consulta de vigilância de obesidade a 2 anos 277 Proporção de fumadores com consulta relacionada com tabaco a 1 ano Histórico jun ,80% 40% 40% 40% 12,40% 20% 20% 20% 78

79 2. Indicadores da USF escolhidos pelo ACES (contratualização interna) BI Nome 055 Proporção de adultos com depressão com terapêutica anti-depressiva 272 Índice de acompanhamento adequado de hipertensos Histórico jun ,09% 60% 61% 62% 0,88 0,85 0,85 0,85 79

80 3. DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE A qualidade em saúde é uma das preocupações de todos os profissionais da USF, os quais se têm envolvido no processo de melhoria contínua. À data da formação da USF, o Centro de Saúde de Vale de Cambra possuía certificação pelo IQS. Foi intenção deste grupo manter uma dinâmica de melhoria contínua da prestação dos cuidados prestados. Todos os documentos e procedimentos adoptados pela equipa foram discutidos e aprovados em reunião. a. PROGRAMA DE ACOMPANHAMENTO INTERNO O tema da Auditoria Interna da USF para 2016 será Avaliação da qualidade dos registos nos cuidados prestados as crianças na vigilância no 1º ano de vida. Os temas de 2017 e 2018 serão a definir conforme as necessidades sentidas pela equipa. 80

81 EFICIÊNCIA DESEMPENHO ASSISTENCIAL ACESSO PLANO DE ACÇÃO b. AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO Código ID Nome do indicador Resultado Taxa de utilização de consultas médicas a 3 anos Meta 2014 ACES 89.02% 92% Taxa de domicílios de enfermagem por 1000 inscritos Proporção de grávidas com acompanhamento adequado % Proporção de MIF com acompanhamento adequado em PF 66.71% 60.5% Proporção de crianças com 1A com acompanhamento adequado 58.62% 72% Proporção de idosos sem ansiolíticos/sedativos/hipnóticos 61.64% 74% Proporção de inscritos 14A com registo de hábitos tabágicos 59.09% 47% Proporção de hipertensos <65A com PA<150/ % 67% Proporção de DM com última HbA1c 8% 81.59% 78% Proporção de utilizadores satisfeitos ou muito satisfeitos 95.00% Proporção de crianças com 2A com acompanhamento adequado 73.77% 82.5% Proporção de consultas realizadas pelo Enfermeiro de Família 61.74% 65% Proporção de DM com acompanhamento adequado 68.51% 44% Proporção de utentes 75A com prescrição crónica inferior a 5 fármacos 36.92% 46.8% Proporção de hipertensos com acompanhamento adequado 65.71% 23.7% Proporção de adultos com diagnóstico de depressão, a quem foi prescrita terapêutica 56.88% 73% anti-depressiva Proporção de grávidas com 6 ou mais consultas de vigilância de enfermagem 88.00% 66% Proporção de grávidas com consulta de revisão de puerpério efectuada 96.30% 86.9% Proporção de hipocoagulados controlados na unidade 58.77% 15% Taxa de utilização de consultas médicas de Planeamento Familiar 59.55% 49.6% Despesa de medicamentos prescritos por utilizador (PVP) Despesa de MCDT s prescritos por utilizador (p.conv.) Tabela 1: Resultados dos Indicadores contratualizados para o ano de 2014 SIARS 02/03/2015 referentes à actividade terminada a 31/12/

82 c. AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO A avaliação da satisfação dos utentes e dos profissionais é realizada anualmente pela USF Calâmbriga. Temos disponível a Caixa de Sugestões e Livro de Reclamações e Sugestões. 82

83 4. DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA Os elementos responsáveis pela formação fazem anualmente o levantamento das necessidades identificadas pelos vários elementos da equipa da USF Calâmbriga, tendo em conta os 3 sectores profissionais. Feita a síntese das necessidades sentidas pelos profissionais, estas serão comunicadas ao ACES em tempo determinado pelo agrupamento, para que tenhamos acesso à formação externa. A formação disponível é comunicada pelos serviços de forma contínua via à coordenadora que posteriormente reencaminha essa informação de forma a que seja acessível a todos. Mediante as necessidades sentidas, e por vezes a falta de resposta de ações de formação externas, foram realizadas algumas ações internamente no sentido de manter o desenvolvimento profissional contínuo e assim melhorar o desempenho de cada um dos elementos. a. PLANO DE REUNIÕES E FORMAÇÃO Necessidades Formativas Identificadas para o ano de SECRETÁRIOS CLÍNICOS Gestão Conflitos Migrantes RNU Procedimentos no agendamento de consultas médicas e de enfermagem ENFERMEIROS Acompanhamento adequado na consulta de enfermagem de Saúde Infantil e Saúde Materna, Diabetes, Hipertensão arterial e Planeamento familiar. Referenciação RNCCI 83

84 Suporte básico de vida actualização MÉDICOS Suporte básico de vida actualização Carro de emergência Diabetes insulinização em ambulatório Cardiologia risco cardiovascular global, orientação e seguimento do utente com insuficiência cardíaca, revisão de conhecimento sobre electrocardiograma Dermatologia reconhecimento e tratamento das doenças dermatológicas mais frequentes Reumatologia Burnout Apesar do levantamento das necessidades sentidas, nem sempre foi possível realizar a dita formação, nem externa nem internamente, com os recursos existentes 84

85 PLANO DE FORMAÇÃO PARA O ANO 2016 Tema Prelectores Destinatários Duração Data Local SBV Actualização Dr.ª Gorete Marques Médicos 60 min. 13/01/2016 USF Calâmbriga Actualização sobre migrantes S.C. Cecília Trindade Secretários Clínicos 60 min. 20/01/2016 USF Calâmbriga Acompanhamento adequado na consulta de enfermagem de Saúde infantil Enf.ª Margarida Enf.ª Marisa Enfermeiros 60 min. 03/02/2016 USF Calâmbriga Carro de emergência Dr.ª Dolores Moreira Médicos 60 min. 10/02/2016 USF Calâmbriga Acompanhamento adequado na consulta de enfermagem de Saúde Materna Enf.ª Ana Paula Enf.ª Sara Enfermeiros 60 min. 02/03/2016 USF Calâmbriga Diabetes insulinização em ambulatório Dr.ª Emília Costa Médicos 60 min. 09/03/2016 USF Calâmbriga Enfermeiros, PAI discussão dos resultados Dr. Carlos Moura Médicos e Secretários 60 min. 30/03/2015 USF Calâmbriga Clínicos Acompanhamento adequado na consulta de enfermagem de Planeamento familiar Enf.ª Carla Enf.ª Paula Enfermeiros 60 min. 06/04/2016 USF Calâmbriga 85

86 Tema Prelectores Destinatários Duração Data Local Cardiologia risco cardiovascular global Drª Carlos Moura Médicos 60 min. 13/04/2016 USF Calâmbriga Gestão de conflitos S.C. Olga Secretários Clínicos 60 min. 20/04/2016 USF Calâmbriga Acompanhamento adequado na consulta de enfermagem de Hipertensão Arterial Enf.ª Ana Paula Enf.ª Margarida Enfermeiros 60 min. 04/05/2016 USF Calâmbriga Insuficiência cardíaca orientação e seguimento Dr.ª Madalena Cubal Médicos 60 min. 11/05/2016 USF Calâmbriga Enfermeiros, Avaliação da satisfação dos profissionais da USF Enf.ª Carla Enf.ª Paula Médicos e Secretários 60 min. 25/05/2016 USF Calâmbriga Clínicos Referenciação RNCCI Enf.ª Carla Enf.ª Sara Enfermeiros 60 min. 01/06/2016 USF Calâmbriga Revisão de conhecimentos sobre ECG Dr. Carlos Moura Médicos 60 min. 08/06/2016 USF Calâmbriga Revisão dos procedimentos no agendamento de consultas médicas e de enfermagem S.C. Olga Secretários Clínicos 60 min. 15/06/2016 USF Calâmbriga 86

87 Tema Prelectores Destinatários Duração Data Local Dermatologia Parte I A definir Médicos 60 min. 13/07/2016 USF Calâmbriga Dermatologia Parte II Dr.ª Emília Médicos 60 min. 14/09/2016 USF Calâmbriga Reumatologia Parte I Dr.ª Gorete Médicos 60 min. 12/10/2016 USF Calâmbriga Revisão sobre RNU S.C. Cecília Trindade Secretários Clínicos 60 min. 20/01/2016 USF Calâmbriga Acompanhamento adequado na consulta de enfermagem de Diabetes Mellitus Enf.ª Marisa Enf.ª Paula Enfermeiros 60 min. 02/11/2016 USF Calâmbriga Reumatologia Parte II Dr.ª Madalena Médicos 60 min. 09/11/2016 USF Calâmbriga Enfermeiros, Avaliação da satisfação dos utentes da USF A definir Médicos e Secretários 60 min. 23/11/2016 USF Calâmbriga Clínicos Burnout Dr. Carlos Médicos 60 min. 14/12/2016 USF Calâmbriga 87

88 b. SESSÕES CLÍNICAS MULTIDISCIPLINARES 1. INTRODUÇÃO Sempre que possível e adequado foram realizadas sessões clínicas multidisciplinares, com agendamento e divulgação atempada, com periodicidade mensal. Os objectivos são: Estimular o espírito de equipa Contribuir para o aumento da satisfação pessoal e profissional Discussão e aprovação de protocolos de actuação Discussão de estratégias de resolução de problemas sobre aspectos relativos à organização interna e outros Análise dos resultados dos indicadores Apresentação de resumos de formação externa Apresentação de temas de revisão e consultadoria bem como discussão de problemas da prática clínica 2. OBJECTIVOS Conseguir até 2018, que em pelo menos 50% das reuniões seja programada uma acção de formação - interna, resumo de formação externa ou discussão de casos clínicos. Conseguir até 2018, que em pelo menos 50% das reuniões interdisciplinares (mensais) seja programada uma acção de formação - interna, com prelector externo ou resumo de formação externa. 88

89 3. INDICADORES E METAS Ref. Nome % reuniões, por sector, com acção de formação % reuniões, multidisciplinares, com acção de formação Histórico junho n/d 50% 50% 50% n/d 50% 50% 50% 3. ACTIVIDADES Actividade 1 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Reunião por sector Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Formação interna, resumo de formação externa ou discussão de casos clínicos Na USF Uma vez por mês para cada sector, excepto Julho/Agosto, durante a reunião Nº de ações de formação / nº de reuniões 60 minutos por mês para cada sector Ao longo do ano 89

90 Actividade 2 Actividade Quem Como Onde Quando Avaliação Duração Utilização Reunião multidisciplinar Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Formação interna, resumo de formação externa ou prelector externo Na USF Uma vez por mês na reunião geral, multidisciplinar, excepto Julho/Agosto, durante a reunião Nº de ações de formação / nº de reuniões 60 minutos por mês na reunião geral Ao longo do ano 4. CARGA HORÁRIA Actividade Acções CARGA HORÁRIA PARA 2016/2017/2018 Médico Enfermeiro Secretário Clínico Min./Acção Acções Min./Acção Acções Min./Acção At At

91 c. PARTICIPAÇÃO NA FORMAÇÃO INTERNA DO ACES Sempre que possível e de acordo com o interesse dos temas que forem sendo abordados, a equipa está receptiva a participar na formação ministrada pelo FORMACES. 91