Vale a pena vacinar quem foi tratada para lesão de alto grau? Fábio Russomano IFF/Fiocruz Trocando Idéias 14 a 16 de agosto de 2014
Contexto Vacinas contra HPV tem se mostrado muito eficazes em prevenir lesões relacionadas aos tipos vacinais Não previnem lesões decorrentes de infecções préexistentes Todavia, mulheres vacinadas soropositivas para HPV, DNA-negativas, tiveram menos lesões do que as não vacinadas
Mulheres vacinadas soropositivas para HPV, DNA-negativas à entrada no estudo, tiveram menos lesões do que as não vacinadas Olsson, 2009. Evaluation of quadrivalent HPV 6/11/16/18 vaccine efficacy against cervical and anogenital disease in subjects with serological evidence of prior vaccine type HPV infection.
Vacinas contra HPV podem reduzir o risco de novas lesões após tratamento de lesões cervicais?
Future I e II Critérios de inclusão Mulheres entre 15-26 anos Não grávidas Sem história de citologia anormal Máximo de 4 parceiros sexuais Não houve exame clínico ou teste de HPV antes da randomização, podendo incluir mulheres com infecção ou doença em curso. Joura, 2012. Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data.
FUTURE I e II (mulheres entre 15-26 anos = 17.622) Vacina Placebo Tempo Cirurgia cervical ou diagnóstico de patologia vulvar ou vaginal Cirurgia cervical ou diagnóstico de patologia vulvar ou vaginal Tempo para nova doença Sem doença Nova doença Sem doença Joura, 2012. Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data. Nova doença
Mulheres incluídas e randomizadas 17.622 Alocadas para vacina 8.810 Alocadas para placebo 8.812 Receberam 1 ou mais doses 8.799 Receberam 1 ou mais doses 8.800 Fizeram cirurgia cervical: 587 Tempo médio até o tratamento: 2,3 anos Fizeram cirurgia cervical: 763 Tempo médio até o tratamento: 2,5 anos Mais de uma visita de seguimento: 475 Tempo médio de seguimento: 1,4 (0,003-3,6) anos Mais de uma visita de seguimento: 593 Tempo médio de seguimento: 1,3 (0,003-3,7) anos Joura, 2012. Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data.
Joura, 2012. Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data.
Adaptado de Joura, 2012. Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data.
Mulheres vacinadas e tratadas para lesões cervicais podem ter menos recidivas *NIC I, VaIN I, VIN I ou pior, condiloma. Joura, 2012. Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data.
Mulheres vacinadas e tratadas para lesões cervicais podem ter menos recidivas *NIC I, VaIN I, VIN I ou pior, condiloma. Joura, 2012. Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data.
Limitações do estudo Avaliação observacional de dados agregados de dois estudos experimentais: diferenças entre os grupos não foram controladas Poucos casos de recorrência mesmo no grupo placebo: reduz a precisão das estimativas Não incluiu mulheres vacinadas após tratamento Não houve registro da data do tratamento: algumas lesões podem ter sido consideradas subsequentes quando poderiam não terem sido tratadas
Nosso estudo confirma que a vacinação não reduz a progressão da doença em mulheres que estão infectados com o HPV no momento da vacinação, mas mulheres que foram tratadas para a doença, no âmbito destes estudos estavam em risco de desenvolver a doença subsequente, e a vacinação ofereceu substancial benefício
Decidindo se um tratamento é melhor do que o não tratamento Quanto maior a probabilidade de ter o desfecho se deixado sem tratamento, maior a probabilidade de ter benefício do tratamento e menos pacientes terão que ser tratados para prevenir um evento! Se o NNT é grande, Podemos tratar muitos pacientes para obter um efeito importante se o tratamento é: barato seguro fácil de administrar de fácil adesão Baseado em Sacket et al., 2003. Medicina Baseada em Evidências. Prática e Ensino. Artmed Editora. 2ª edição
Ausência de novos estudos = falta de interesse? Recomendações de uso das vacinas
Recomendações: No âmbito coletivo: Vacinar com alta cobertura meninas de 9-12 anos Privilegiar meninas que provavelmente estarão excluídas do rastreio citológico
Recomendações: No âmbito individual: Discuta com sua paciente: Quais são suas expectativas em relação à vacina? O benefício é significativo? O custo é significativo?
Grato pela atenção! fabio@iff.fiocruz.br