Vacinas contra HPV: aspectos atuais

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1 Vacinas contra HPV: aspectos atuais Nome do Evento Local Data Fábio Russomano

2 Sumário Breve histórico e síntese de resultados até 2008 Prevalência de HPV vs proteção cruzada Questões em aberto Resultados de estudos divulgados recentemente Incorporação de vacinação em programas de rastreio Vacinação no mundo e perspectivas para o Brasil Estratégias de financiamento Vacinas terapêuticas e de 2a geração

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4 Desenvolvimento das vacinas com VLP de HPV : estudos caso-controle sobre câncer cervical relacionados ao HPV 1a VLP produzida Descobrimento do HPV16 e : determinação das atividades dos oncógenos do HPV : estudos prospectivos sobre HPV e câncer cervical Relatos iniciais de eficácia de vacinas contra HPV Proposição do HPV como causa necessária para o câncer cervical Início de experimentos com VLP Licenciamento das vacinas

5 Resultados intermediários dos ensaios de fase II e III Alta eficácia em prevenir infecções e lesões pré-invasivas pelos tipos vacinais 100% em mulheres sem infecção prévia (naïve) 44% menos NIC 2-3/AIS por HPV em todas as mulheres Potencial prevenção de outras neoplasias não contempladas pelo rastreio citológico Alguma proteção por outros tipos virais Alta segurança Efeito de longo prazo Ausência de efeito terapêutico Bosch, Broad-Spectrum Human Papillomavirus Vaccines: New Horizons but One Step at a Time. Lepique, HPV vaccination: the beginning of the end of cervical cancer? - A Review Bayas, Cervical cancer vaccination indications, efficacy, and side effects. Monsonego, The new challenges in the prevention of cervical cancer.

6 Assim As vacinas podem prevenir 2/3 dos casos de câncer Podem reduzir a morbidade relacionada ao diagnóstico e tratamento das lesões precursoras O rastreio deve ser mantido A vacinação adicionada ao rastreio pode contribuir para a redução da incidência do câncer

7 Schiller, An update of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like particle vaccine clinical trial results.

8 Proteção cruzada Haper Impact of vaccination with Cervarix (trade mark) on subsequent HPV-16/18 infection and cervical disease in women years of age.

9 Proteção cruzada Jenkins A review of cross-protection against oncogenic HPV by an HPV-16/18 AS04adjuvanted cervical cancer vaccine: importance of virological and clinical endpoints and implications for mass vaccination in cervical cancer prevention.

10 Os 10 tipos mais frequentes de HPV em NIC 2+ 52,3% WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Summary report on HPV and cervical cancer statistics in Brazil

11 Os 10 tipos mais frequentes de HPV em Câncer 74,6% WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Summary report on HPV and cervical cancer statistics in Brazil

12 Questões que permanecem Duração do efeito protetor, incluindo de proteção cruzada e necessidade de reforço Efeitos adversos de longo prazo Eficácia em reduzir a incidência de câncer Possibilidade de 2 doses, por diferentes produtos ou em associação com outras vacinas

13 Mais questões que permanecem Efeito em imunossuprimidos e gestantes Efeito em homens (infecção por HPV, condilomas e doença anal) Necessidade e custo-efetividade de vacinar meninos Potencial substituição por outros tipos oncogênicos inexistentes nas vacinas Acesso às vacinas em países pobres Negligência do rastreio ou piora de seu desempenho em países desenvolvidos

14 OMS, 2007 Em locais com programa de rastreio bem estabelecido pode ser custo-efetiva, especialmente se atrasar o início do rastreio e aumentar os intervalos Redução de custos com rastreio e tratamento de lesões relacionadas ao HPV deve preceder a redução da incidência de câncer Potencial para atingir populações resistentes ao rastreio

15 OMS, 2007

16 Incorporando a vacinação em programas de rastreio IARC, Milão Dez/08

17 Incorporando a vacinação em programas de rastreio IARC, Milão Dez/08 Prioridade 1 Manter/aperfeiçoar rastreio Considerar testagem de HPV e triagem apropriada a intervalos maiores (5 anos) Considerar estratégias V&T através da VIA Prioridade 2 Vacinar meninas (9-14 anos) tão logo for possível e sustentável financeiramente, numa base escolar Considerar abordagem mãe-e-filha

18 Incorporando a vacinação em programas de rastreio IARC, Milão Dez/08 Prioridade 3 Devem ser feitos os maiores esforços para produção de vacinas a custo compatível com os países de poucos recursos Prioridade 4 Monitorar a cobertura vacinal Se possível, monitorar a persistência de HPV (e os tipos presentes), NIC e Câncer em mulheres vacinadas Registro de eventos adversos raros

19 Vacinas contra HPV Sector uma visão HPV Vaccines A Global View of Public Fundingglobal Decisions Cayman Is. Legend: Custeado com recursos Public Sector Funding públicos (26) Sem No public recursos funding públicos MSD, Jan/2009 Last reviewed January 12, 2009

20 Cobertura vacinal no Brasil: Sarampo Cobertura vacinal no Brasil WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Summary report on HPV and cervical cancer statistics in Brazil

21 Cobertura vacinal no Brasil: Hepatite B Cobertura vacinal no Brasil WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Summary report on HPV and cervical cancer statistics in Brazil

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23 Estratégias de financiamento OPAS Revolving Fund GAVI - Global Aliance for Vaccination and Immunization A cooperação dos países do Golfo UNICEF Acordos de mercado Medidas locais: redução de impostos, prevenção de perdas, etc. Andrus et al., Introduction of Human Papillomavirus Vaccines into Developing Countries - International Strategies for Funding and Procurement.

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25 Preço anual da vacina contra Hepatite B. P AHO s R evolving Fund, (P AHO R evolving Fund,

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28 Diretrizes para uso de vacina contra HPV para prevenir o câncer cervical e seus precursores É recomendada para meninas com idade entre 11 a 12 anos. Meninas com 9 anos podem receber a vacinação contra HPV. HPV vacinação também é recomendada para mulheres com idades entre 13 e 18 anos para numa política de resgate ou para completar a série. Saslow, American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors

29 Diretrizes para uso de vacina contra HPV para prevenir o câncer cervical e seus precursores Não há evidência suficiente para recomendar a vacinação universal em mulheres com idades entre 19 a 26 anos na população em geral. Uma decisão sobre se uma mulher de 19 anos a 26 anos deve receber a vacina deve ser baseada em uma discussão informada entre a mulher e o seu médico quanto o seu risco de exposição anterior ao HPV e o potencial benefício da vacinação. Saslow, American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors

30 Diretrizes para uso de vacina contra HPV para prevenir o câncer cervical e seus precursores Vacinação contra o HPV não é atualmente recomendada para mulheres com mais de 26 anos ou para os homens. A triagem de neoplasia intraepitelial cervical e câncer deve continuar em mulheres vacinadas e não vacinadas. Saslow, American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors

31 Eficácia em pacientes com infecção prévia por tipos vacinais E s s e ac h ado n e c e s s ita de m ais dados de e s tu do s para atin g ir s ig n ific ân c ia e s tatís tic a, m as re s s alta a im portân c ia da vac in aç ão de todas Harper, contra papilomavírus as m u lh e re s, in de2008. pevacinas n deprofiláticas n te da humano para prevenção do câncer de colo de útero.

32 Eficácia em pacientes com infecção prévia por tipos vacinais Estes resultados sugerem que anticorpos induzidos pela infecção podem não oferecer proteção completa ao longo do tempo, e que a vacina contra HPV 6/11/16/18 pode prevenir recorrência da doença por estes tipos. Feris D. Evaluation of Quadrivalent HPV 6/11/16/18 Vaccine Efficacy Against Cervical Disease in Subjects with Prior Vaccine HPV Type Infection - 13th International Congress on Infectious Diseases (Kuala Lumpur, Malaysia, June 19-22, 2008), Abstracts.

33 Eficácia em pacientes com infecção prévia por tipos vacinais

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36 Eficácia em mulheres entre anos 3819 mulheres em 38 centros de saúde ou acadêmicos na Colômbia, França, Alemanha, Filipinas, Espanha, Tailândia, e EUA. Tempo previsto de seguimento: 4 anos. T em po a tua l 2,2 a no s. Excluídas mulheres com história prévia de doença genital por HPV ou imunocomprometidas 1º coito aos 19 anos Muñoz, Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged years: a randomised, double-blind trial.

37 Eficácia em mulheres entre 2445 anos 1/3 com evidência sorológica ou com DNA-HPV vacinal na inclusão Muñoz, Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged years: a randomised, double-blind trial.

38 Muñoz, Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged years: a randomised, doubleblind trial. Eficácia contra incidência de infecção por tipo vacinal (por 6 meses), NIC ou lesões externas

39 Fase II 290 americanas Nov98-Jan04 Seguimento extendido Rowhani-Rahbar, LONG-TERM EFFICACY OF A PROPHYLACTIC HUMAN PAPILLOMAVIRUS TYPE 16 VACCINE. 15t h IPV Abst r act O-

40 A vacina contra HP V-16/18 + AS 04 oferece níveis altos e sus tentados de anticorpos e 100% de soropositividade para HP V-16 and HP V-18 até 7,3 anos. C a rv a lh o, I M M U N O G E N I C I T Y A N D S A F E T Y O F H P V -1 6 /1 8 A S 0 4 -A D J U V A N T E D V A C C I N E U P T O 7.3 Y. - 15t h IPV Abst r act O

41 Comparou imunogenicidade e segurança 1 mês após a 3a dose das duas vacinas mulheres Mulheres soronegativas e DNA-negativas antes da vacinação: títulos de AC 2,3 4,8 x maiores para HPV-16 e 6,8 9,1 x para HPV-18 Einst ein, I M M U N E R E S P O N S E A F T E R P R I M A R Y V A C C I N A T I O N C O U R S E : A C O M P A R A T I V E T R I A L O F T W O H P V P R O P H Y L A C T I C V A C C I N E S. 15t h IPV Abst r act

42 Olsson & Paavonen, IMPACT OF HPV6/ 11/ 16/ 18 VACCINE ON ABNORMAL PAP TESTS AND PROCEDURES - 15t h IPV Abst r act O

43 mulheres incluídas; tempo de seguimento médio: 39,5 meses. Resultados de todas as mulheres que receberam pelo menos 1 dose, com citologia normal, soronegativas para HPV-16/18 e DNA-HPV negativas para 14 tipos oncogênicos na inclusão. S k in n e r, C R O S S -P R O T E C T I V E E F F I C A C Y O F C E R V A R I X A G A I N S T O N C O G E N I C H P V TY PE S B EY ON D

44 D o b s o n, A R E 2 D O S E S O F H P V V A C C I N E A D E Q U A T E I N G I R L S? - 15t h IPV Abst r act O29.04.

45 Questões que permanecem Duração do efeito protetor, incluindo de proteção cruzada e necessidade de reforço Efeitos adversos de longo prazo Eficácia em reduzir a incidência de câncer Possibilidade de vacinação por diferentes produtos ou em associação com outras vacinas

46 Mais questões que permanecem Efeito em imunossuprimidos e gestantes Efeito em homens (infecção por HPV, condilomas e doença anal) Necessidade e custo-efetividade de vacinar meninos Potencial substituição por outros tipos oncogênicos inexistentes nas vacinas Negligência do rastreio ou piora de seu desempenho em países desenvolvidos

47 Vacinas terapêuticas Tipo de Antigeno Desfecho clinico Número de sujeitos Referências 35% resposta completa 21 mulheres Roman et al fusion protein hspe7 (HPV16) SGN ,5% resposta completa 58 mulheres Einstein et al fusion protein hspe7 (HPV16) SGN % resposta completa 13 homens/2 mulheres HIV+ Palefsky et al fusion protein hspe7 (HPV16) SGN00101 Resposta não significativa 39 mulheres Kaufmann et al protein L2-E6 chimera HPV17 Sem resposta específica 320 homens and mulheres Vandepapeliere et al long peptides HPV16 E6 and E7 50% livre de doença 6 mulheres Welters et al long peptides HPV16 E6 and E7 ND 48 mulheres Kenter et al HPV16 and MAGE-3 Trojan peptides Em curso NIH 2009cb TA-HPV (HPV 16, 18 E6/E7) Em curso 44 mulheres NIH 2009dc plasmid ZYC101a 70% de remissão de NIC2/3a 127 mulheres Garcia et al plasmid ZYC101a Em curso 288 mulheres NIH 2009ad 18,5% de resposta clinica 29 mulheres Fiander et al Em curso 12 mulheres NIH 2009be Sobrevida 2,3 x maior 15 mulheres Achtar et al fusion protein hspe7 (HPV16) TA-CIN (HPV16 L2/E6/E7 fusio)/ta-hpv HPV16 E7 peptides pulsed DC HPV16 E7 peptides pulsed immature DC a: significante somente em mulheres jovens; b: NCT ; c: NCT ; d: NCT ; e: NCT ; ND: não determinado. Lepique, AP, HPV vaccination: the beginning of the end of cervical cancer? - A Review.

48 Vacinas de 2a geração: largo espectro Baseadas em L2 de HPV cutâneos e de mucosas Vem sendo testadas em animais (coelhos e ratos) Permitiriam abolir o rastreio de lesões pré-invasivas Incluirão tipos cutâneos Perspectivas de produção mais simples e com menor custo Bosch, Broad-Spectrum Human Papillomavirus Vaccines: New Horizons but One Step at a Time.

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