MÉTODOS MOLECULARES PARA IDENTIFICAÇÃO DO HPV COLO UTERINO. Dra Rejane Santana R3 Orientadora: Dra Vera Fonseca

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO SERVIÇO DE GINECOLOGIA MÉTODOS MOLECULARES PARA IDENTIFICAÇÃO DO HPV NO RASTREIO DO CÂNCER DE COLO UTERINO Dra Rejane Santana R3 Orientadora: Dra Vera Fonseca

2 HPV e Câncer de Colo Uterino É um dos principais problemas de saúde pública Segundo tipo mais freqüente nas mulheres casos/ano mortes/ano América Latina Brasil (2012: / 5.000) INCA, 2012

3 HPV como fator causal 16 e 18 - >70% dos casos de câncer

4 HPV:Diagnosis, Prevention, andtreatment, Clinical Obstetrics and Gynecology, H.Jon, 2012

5 A presença e persistência de um tipo de HPV de alto risco é um pré-requisito para o desenvolvimento do câncer de colo. HPV:Diagnosis, Prevention, andtreatment, Clinical Obstetrics and Gynecology, H.Jon, 2012

6 Infecção persistente por HPV do tipo 16-5% de risco de desenvolverem NICIII ou lesão mais grave em 3 anos - 20% de risco em 10 anos. A regressão de LSIL em adolescentes é mais A regressão de LSIL em adolescentes é mais freqüente que em mulheres adultas -13 a 21 anos: 90% -Acima de 21 anos: 50-80% - 1,7% diagnóstico NICII/III

7 RASTREIO Cobertura do exame citopatológico é superior a 70% - duas mortes/100 mil mulheres/ ano Rastreamento organizado/ Custo - benefício/ Alta cobertura populacional Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero Ministério da Saúde 2011

8 Recrutamento da população-alvo/ sistema de informação de base populacional Definição da população-alvo e do intervalo entre as coletas Elaboração de guias clínicos para o manejo dos casos suspeitos. Recrutamento das mulheres em falta com rastreamento.

9 Garantia da abordagem necessária para as mulheres com exames alterados. Educação e comunicação Garantia de qualidade dos procedimentos realizados em todos os níveis do cuidado. No Brasil, a inexistência atual de um cadastro universal de base populacional consistente impede o recrutamento adequado das pacientes Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero Ministério da Saúde 2011

10 Papanicolau Identificação citológica de alterações celulares Taxa de mortalidade < 70% após sua introdução Patologia Cervical, Garibalde Mortoza Junior, 2006

11 Limitações do Teste Taxas de falso-negativos: amostra inadequada Apenas 20% das células são transferidas de forma efetiva para a lâmina. Presença de alterações citológicas de significado indeterminado (ASCUS). Diagnósticos são pouco reprodutíveis Colposcopias desnecessárias $$$

12 Técnicas Alternativas Citologia em base líquida

13 Interpretação mais rápida e menos exames insatisfatórios Teste DNA-HPV no líquido remanescente. Arbyn ET AL (2008) Arbyn ET AL (2008) mais cara não é mais sensível ou mais específica

14 Detecção do HPV Biologia molecular: identifica partículas de DNA no interior das células. Identificar os tipos existentes, além de quantificar as cópias em cada célula. Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2006

15 Técnicas de Diagnóstico Molecular Incapacidade de estudos sorológicos e técnicas de cultivo celular. Utilidade clínica: capacidade em detectar tipos de HPV que estão associados com doença clinicamente relevante, ou seja, os HPVs de alto risco. Permite detectar seqüências genômicas do HPV nas diferentes lesões clínicas produzidas pelo vírus. Baseiam-se na tecnologia de utilização de probes contra ácidos nucléicos. Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2006

16 PCR Amplificação de seqüências de DNA específicas Produção de um bilhão de cópias a partir de uma única fita dupla de DNA. O resultado é o aumento exponencial do DNA procurado.

17 Colposcopy Principles and Practice, Apgar. B et al, 2002

18 Amostras Evitar sangramento durante a coleta Trabalhosa e $$$ Falsos-positivos: contaminação cruzada de espécimes ou reagentes. Testagem de mais de um tipo específico de HPV

19 Captura Híbrida II Hibridização em uma solução contendo probes sintéticos de RNA Coquetel A : probes que detectam os HPVs de baixo risco (6, 11, 42, 43 e 44) Coquetel B possui probes que detectam os de alto risco,(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68)

20 Colposcopy Principles and Practice, Apgar. B et al, 2002

21 Técnica fácil de ser realizada nos laboratórios e capaz de ser automatizada. Não necessita de cuidados especiais a fim de se evitar a contaminação Muitas vezes apenas o coquetel com probes para os tipos de alto risco é utilizado, reduzindo o tempo e os custos.

22 Utilidade Clínica dos testes para Pontos Importantes DNA-HPV - a presença e persistência do HPV é necessária para o desenvolvimento da neoplasia; - o desaparecimento do DNA-HPV prediz a regressão da neoplaisa; - o intervalo de tempo da infecção transitória. Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2006

23 Adolescentes > 70% das adolescentes apresentam testes positivos para DNA-HPV. Pequena porcentagem apresentarão infecção persistente pelo HPV de alto risco Objetivo como screening: focar na identificação das mulheres com infecção persistente. Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2006

24 Citologia x Teste DNA-HPV Em média, a sensibilidade do HPV-DNA é 27% maior do que a citologia, e sua especificidade é 8,4% menor. Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2006

25 Importância da especificidade em testes de rastreio Mulheres com 30 anos ou mais VPN acima de 97% = os intervalos entre as coletas podem ser aumentados Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2006

26 Vantagens do Teste de HPV Alta sensibilidade Identificação de mulheres que estão em maior risco de desenvolver câncer dentro dos próximos 3 a 10 anos. Interpretação objetiva

27 Auto Coleta Mulheres resistentes à coleta por profissional de saúde Coleta convencional x Auto-coleta Baixa sensibilidade para lesões de alto grau Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2006

28 Rastreio combinado Citologia + Teste de HPV FDA 2003: mulheres com idade superior a 30 anos. Ambos negativos alto VPN maior intervalo entre as avaliações de forma segura com redução dos custos. Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2006

29 ASCUS HPV + HPV COLPOSCOPIA CITOLOGIA 6-12 MESES Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2006

30 Citologia normal + HPV positivas (16 e 18) Maior risco de desenvolver NICIII Colposcopia.

31 ALTS (ASCUS/LSIL Triage Study) Grande estudo, multicêntrico, randomizado, conduzido pelo Nacional Cancer Institute em mulheres Avaliação de 3 métodos de manejo das mulheres com ASCUS e LSIL: colposcopia imediata, teste do HPV (HCII) com referência à colposcopia caso o teste seja positivo repetição da citologia em 6 meses.

32 LSIL 80% das mulheres que diagnóstico citológico de LSIL: Teste de HPV positivo. Incapacidade de discriminar entre anormalidades citológicas clinicamente não significativas e anormalidades que representem verdadeiros precursores do câncer cervical Conclusão: teste de HPV não tem valor no manejo das mulheres com LSIL à citologia.

33 ASCUS EUA: 2,5 milhões/ano. Brasil: 53,5% (2010) Grande variação na interpretação do esfregaço citológico (35-45%) Presença real de uma patologia x reação inflamatória benigna.

34 Mulheres com ASCUS Sensibilidade para detecção de HSIL -Teste de HPV : 89% - Citologia : 76%. Redução no encaminhamento à colposcopia em torno de 44%. Sugere que o teste de HPV pode ser utilizado na pacientes com ASCUS, determinando se a colposcopia é necessária.

35 Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia Cervical MANEJO DAS PACIENTE COM ASCUS repetição da citologia 6-12 meses realização de colposcopia imediata avaliação do DNA de HPV de alto risco

36 Diretrizes Brasileiras Ministério da Saúde 2011 Rio de Janeiro 2009: 1,85% NICII/III ACOG: 0,1 a 0,2% câncer Conduta conservadora, pouco invasiva NÃO RECOMENDA O USO DO TESTE DE HPV

37 ASCUS 30 ANOS OU MAIS? SIM REPETIR CITOPATOLÓGICO EM 6 MESES NÃO REPETIR CITOPATOLÓGICO EM 12 MESES NOVO RESULTADO NORMAL? NÃO SIM COLPOSCOPIA NÃO REPETIR CITOPATOLÓGICO EM 6 MESES (OU 12, SE MENOS QUE 30 ANOS) SIM DOIS EXAMES CONSECUTIVOS NORMAIS RASTREIO TRIENAL

38 HSIL Colposcopia imediata São lesões causadas por HPV de alto risco Teste desnecessário A identificação do HPV em nada acrescenta à conduta. Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2006

39 Follow Up no Pós Tratamento Técnicas ablativas ou excisionais: mais de 90% de taxa de cura. Aproximadamente 5% a 15% dos casos as lesões precursoras vão persistir ou recorrer. Tradicionalmente: citologia e colposcopia. Teste de HPV tem sido estudado como uma alternativa para a detecção da persistência ou recorrência da doença. Mais estudos são necessários Methods for detection of HPV infection and its clinical utility, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2006

40 R$ 200,00 a 300,00 Custo - Efetividade Estudo de 2005 no Brasil (publicação: INCA) Estratégias avaliadas: - citologia convencional, - citologia em meio líquido, -Teste de HPV com coleta por profissional de saúde, -Teste de HPV com autocoleta, - Citologia convencional + Teste de HPV - Citologia em meio liquido + Teste de HPV Resultado: o Teste de Papanicolau foi aquele que apresentou a melhor razão de custo-efetividade entre todas as estratégias de rastreamento analisadas.

41 Outros estudos Teste de HPV nos casos de ASCUS : parece haver uma redução nos custos - redução na quantidade de colposcopias desnecessárias - redução na freqüência do rastreio de pacientes com baixo risco de desenvolver câncer de colo. Colposcopia imediata é a que possui maiores custos. Citologia em base líquida + teste de HPV reflexo, nos casos de ASCUS: conduta com menor custo - elimina a necessidade de uma segunda consulta médica e de uma nova coleta de material cervical.

42 Dificuldades no Brasil DEFICIÊNCIAS ORGANIZACIONAIS O país ainda não dispõe de um sistema de informação de base populacional, item importantíssimo para um rastreamento organizado. Não se tem controle sobre quem está fazendo os exames e sobre o intervalo em que os exames tem sido realizados Há um contigente de mulheres super-rastreadas e outras em falta com os controles. Dificuldade de encaminhamento quando necessário Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero Ministério da Saúde 2011

43 Não há ferramentas que garantam que o intervalo entre os controles será efetivamente ampliado a partir da adoção do teste de HPV, condição necessária para que se obtenha algum resultado de custoefetividade favorável Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero Ministério da Saúde 2011

44 Caso Clínico MRFM, 22 anos, nuligesta, solteira, 03 parceiros sexuais, citologias anuais sem anormalidades. Atualmente assintomática veio para consulta de rotina. Citologia: -ASCUS

45 QUAL SERIA A CONDUTA NESSE CASO?

46 Paciente 22 anos com citologia com ASCUS - MS: citologia em 12 meses - ASCCP: teste de DNA-HPV - Outra possibilidade: colposcopia imediata Colposcopia realizada Cd: citologia 6-12 meses

47 CONCLUSÕES Principal estratégia: realização periódica do exame citopatológico. Atenção Primária: atingir alta cobertura da população definida como alvo Principal aplicação do teste de HPV : identificação das mulheres que apresentem risco de desenvolver câncer de colo, detectando a presença de HPV do tipo oncogênico. Mulheres com maior x menor risco >>> um maior custo-benefício e menor tratamento em excesso.

48 É um exame caro Não é recomendado pelo MS Teste DNA-HPV não deve ser utilizado como screening em mulheres com idade inferior a 30 anos. Pode ser utilizado no manejo de pacientes com ASCUS. O screening para HPV de baixo risco não tem nenhuma utilidade.

49 Estudos realizados em ambientes e condições experimentais Dificuldade em conseguir que as mulheres da faixa etária adequada sejam submetidas aos testes de rastreio na periodicidade indicada. O teste do DNA-HPV pode levar a sério impacto psicossocial negativo na mulher.

50 OBRIGADA!!!