LSIL: Conduta na Pós-Menopausa

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1 LSIL: Conduta na Pós-Menopausa TROCANDO IDÉIAS XVIII 14 agosto 2014 Caroline Oliveira

2 LESÃO ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU Infecção aguda e transitória pelo HPV Altamente prevalente antes dos 30 anos e com elevado potencial de regressão 2º diagnóstico - 31% das citologias alteradas segundo SISCOLO (2010) PREVALÊNCIA DE LESÕES PRÉ-INVASIVAS E CÂNCER: Cusick et al, 2008: 11,8 a 23,3% Katki et al, 2013: mulheres anos com cito LSIL acompanhadas por 5 anos: CITO LSIL + HPV POS: NIC 2+ 19% vs 5.1% (CITO LSIL HPV NEG, p <.0001) CITO LSIL + HPV POS: NIC % vs 2.0% (CITO LSIL HPV NEG, p<.0001) Teste HPV +: 30 to 34 vs 60 to 64 years, 88% vs 72% (p <.0001) Persson et al, 2014: 180 mulheres com LSIL acompanhadas por 4 anos: 64 (36%) NIC 2 +, média de idade: 30.3 anos.

3 PRIMOINFECÇÃO PELO HPV INÍCIO DA VIDA SEXUAL LESÕES PRÉ-CÂNCER 25 A 35 ANOS CÂNCER PICO 5ª E 6ª DÉCADAS

4 Persistent HPV infection in postmenopausal age women. Smith EM, Johnson SR, Ritchie JM, Feddersen D, Wang D, Turek LP, Haugen TH. Int J Gynaecol Obstet Nov;87(2): EUA 105 mulheres anos Citologia + HPV anual por 7 anos Prevalência acumulada de HPV de 34% 24% tipo oncogênico - 72% HPV 16 e 16% HPV 31 A taxa de persistência de infecção foi 16%. Lesão NIC 2+? Mulheres pós-menopausa apresentam taxa substancial de persistência viral e necessitam manter seu rastreio

5 Human Papillomavirus and cervical cancer. Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, Rodriguez AC, Wacholder S. Lancet 2007;370: Artigo de revisão Segundo pico de infecção por HPV na pós-menopausa: Ressurgimento do estado de latência devido ao envelhecimento do controle imune celular Novos parceiros sexuais (da própria ou de seu parceiro) Entretanto, na ausência de alterações citológicas por um longo período, elas apresentam baixo risco de lesão, sugerindo que a reativação do período de latência não causa malefício.

6 Prevalência do HPV em mulheres rastreadas para o câncer cervical. Rama CH, Roteli-Martins CM, Derchain SFM, Longatto-Filho A, Gontijo RC, Sarian LOZ. Rev. Saúde Pública 2008;42(1): Estudo transversal, SP N: mulheres (15 65 anos) - citologia oncótica e teste de captura híbrida II. A prevalência total da infecção genital por HPV de alto risco foi de 17,8%, distribuída nas faixas etárias: 27,1% (<25 anos), 21,3% (25 34 anos), 12,1% (35-44 anos), 12,0% (45 54 anos) e de 13,9% (55 65 anos). Houve tendência a um novo aumento após os 55 anos, com maior freqüência naquelas com maior número de parceiros sexuais. 2 casos de câncer, nenhum LSIL ou HSIL

7 As razões para o segundo aumento na prevalência da infecção, observada após a menopausa: Efeito coorte, esses dados poderiam refletir exposição diferente ao HPV em diferentes gerações; Reativação de infecção latente, por perda gradual de imunidade tipo-específica; Aquisição de nova infecção, transmitida por um novo parceiro ou pelo parceiro sexual habitual; Mudanças hormonais associadas à idade também podem ser consideradas, pois poderiam alterar a suscetibilidade à infecção. Importância ainda não estabelecida para o segundo pico na carcinogênese; Câncer relacionado a infecção persistente por um HPV oncogênico adquirido na idade reprodutiva. A idade do término do rastreio deve ser estudada com cautela devido ao segundo pico de HPV em algumas populações e a possível importância na carcinogênese cervical

8 Epidemiological, clinical and viral determinants of the increased prevalence of high-risk human papillomavirus (HPV) infections in elderly women. Syrjänen K, Kulmala SM, Shabalova I, Petrovichev N, Kozachenko V, Zakharova T. Eur J Gynaecol Oncol. 2008;29(2): Finlândia Coorte de mulheres 3 grupos: 1 idade < 25 anos (n: 1103) 2 idade anos (n: 2004) 3 idade > 55 anos (n: 80) FOI OBSERVADO SEGUNDO PICO DE HR HPV > 55 ANOS - Motivos: Alta carga viral pro HPV 16 Mudança de infecção múltiplos tipos para um único tipo de HPV Transição da forma epissomal para integrada do HPV 16 Alta carga viral do HPV 16 integrado Alta taxa de infecção persistente e baixa taxa do clearance Lesão NIC 2+? Mulheres que não conseguem erradicar a infecção pelo HPV até a menopausa podem ter um clone viral integrado com maior risco de lesão e câncer

9 Prevalence of high-risk human papillomavirus infection (HPV) and correlation with postmenopausal hormonal therapy in Thai women aged more than 45 years old. Boonyanurak P, Panichakul S, Wilawan K. J Med Assoc Thai Jan;93(1):9-16. Tailândia 600 mulheres (45 anos ou +) usuárias de hormônio e 392 não usuárias Prevalência de infecção por HR-HPV e avaliar associação com reposição hormonal Prevalência de infecção por HR-HPV: 34 (5.67%) das 600 participantes Não usuárias: 5,36% Usuárias prévias: 4,96% Usuárias: 10% Não houve diferença de risco significativo entre usuárias prévias e atuais comparado as que nunca usaram hormônio; Mulheres que usam terapia hormonal com estrogênio isolado apresentaram alto risco de infecção por HR-HPV (OR ajustada = 9.82, IC 95% = ) Lesão NIC 2+?

10 A Qualidade da coleta do exame citopatológico do colo uterino no Brasil de 2007 a 2010: Uma análise do epitélio representado na amostra. Dias MBK, Bortolon PC, Miranda F, Claro IB, Silva MAF, Tomazelli JG. DARAO. Instituto Nacional do Câncer. Ministério da Saúde. Período de 2007 a milhões citologias 66,1% epitélio representativo da ZT > 50 anos 50% células ZT (53% em 2007 e 47% em 2010) Índice de positividade da citologia: 3,2% x 1,2% quando somente epitélio escamoso encontra-se presente.

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12 IARC SCREENING GROUP

13 LSIL: Conduta na Pós-Menopausa MINISTÉRIO DA Repetir citologia em 6m SAÚDE 2011 com preparo estrogênico Se nova cito neg repetir cito em 6m antes de retornar pro rastreio trienal anos Interromper rastreio se 2 citos neg nos últimos 5 anos GUIDELINE 1) EUROPEU 2008 (IARC) Colposcopia satisfatória sem lesões cito ou teste de HPV em 12m anos Faltam evidências para a idade certa de parar o rastreio Repetir citologia em 3 citos neg semestrais ou colpo 6m colpo se >ou + normal: rotina ASC-US 2) Colposcopia anos > 65 anos: Caso não rastreada desde os 50 anos ou com alt citológicas recentes colpo se mantiver alteração Repetir citologia em 6m colpo se >ou + ASC-US 2) Colposcopia GUIDELINE 1) REINO UNIDO (2010) GUIDELINE 1) AMERICANO 2) 2012* CIII 3) Teste HPV Colposcopia Cito em 6 e 12m 1) HPV neg: cito 12m 2) HPV pos: colpo 3) Colpo ok: cito 12m 4) Cito ASC-US + : colpo 5) 2 citos neg: rotina anos > 65 anos com ASC-US + HPV neg: manter acompanhamento em 12m

14 CONSIDERAÇÕES Mais estudos sobre a importância do segundo pico da infecção do HPV na carcinogênese Mais estudos em mulheres pós-menopausa com terapia hormonal Preparo estrogênico na coleta da citologia Identificação de mulheres pós-menopausa com infecção persistente e possível integração viral ao DNA A idade do término do rastreio deve ser estudada com cautela Subdiagnóstico das lesões pré-invasivas e câncer na citologia LSIL PÓS MENOPAUSA: GRUPO DE RISCO PARA CÂNCER!

15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Arbyn M. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. IARC Boonyanurak P, Panichakul S, Wilawan K. Prevalence of high-risk human papillomavirus infection (HPV) and correlation with postmenopausal hormonal therapy in Thai women aged more than 45 years old.. J Med Assoc Thai Jan;93(1):9-16. Cusick J et al. Overview of human papillomavirus based and other novel options for Cervical câncer screening in developed and developing countries. Vaccine. 2008;26:K Dias MBK, Bortolon PC, Miranda F, Claro IB, Silva MAF, Tomazelli JG.A Qualidade da coleta do exame citopatológico do colo uterino no Brasil de 2007 a 2010: Uma análise do epitélio representado na amostra. DARAO. Instituto Nacional do Câncer. Ministério da Saúde. IARC Internacional Agency for Research on Cancer. COLPOSCOPY AND TREATMENT OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA: A BEGINNER'S MANUAL, Edited by J.W. Sellors and R. Sankaranarayanan. Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T et al. Five-year risks of CIN 2+ and CIN 3+ among women with HPV-positive and HPV-negative LSIL Pap results. J Low Genit Tract Dis Apr;17(5 Suppl 1):S43-9. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney W, Schiffman M Uptodate consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. For the 2012 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Journal Lower Genital Tract Disease 2013;17(5):1-27. Ministério da Saúde. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero / Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Ações Estratégicas. Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica. Rio de Janeiro: INCA, 2011.

16 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS NHS Cancer Screening Programmes. Colposcopy and Programme Management. Guidelines for the NHS Cervical Screening Programme. NHSCSP, publication nº 20, May Persson M, Elfström KM, Brismar WS, Wederpass E, Andersson S. Triage of HR-HPV positive women with minor cytological abnormalities: a comparison of mrna testing, HPV DNA testing, and repeat cytology using a 4-year follow-up of a population-based study. PLoS One Feb 26;9(2):e Rama CH, Roteli-Martins CM, Derchain SFM, Longatto-Filho A, Gontijo RC, Sarian LOZ Prevalência do HPV em mulheres rastreadas para o câncer cervical.. Rev. Saúde Pública 2008;42(1): Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, Rodriguez AC, Wacholder S. Human Papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2007;370: Smith EM, Johnson SR, Ritchie JM, Feddersen D, Wang D, Turek LP, Haugen TH. Persistent HPV infection in postmenopausal age women.. Int J Gynaecol Obstet Nov;87(2): Syrjänen K, Kulmala SM, Shabalova I, Petrovichev N, Kozachenko V, Zakharova T. Epidemiological, clinical and viral determinants of the increased prevalence of high-risk human papillomavirus (HPV) infections in elderly women. Eur J Gynaecol Oncol. 2008;29(2):

17 OBRIGADA PELA ATENÇÃO!