Revendo as recomendações brasileiras;

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1 Revendo as recomendações brasileiras; Profª. Filomena Aste Silveira IG-UFRJ Faculdade de Medicina de Valença Doutoranda patologia cervical biologia molecular

2 Lesão intraepitelial de baixo grau? É a manifestação da replicação do HPV e a expressão de suas proteinas. Adolescente. É o grande grupo de risco para a infecção pelo HPV. comportamento sexual vulnerabilidade biológica Novos parceiros Não utilização do condom 60 a 70%

3 Colo uterino normal Partículas virais infecciosas Infecção pelo HPV Novas partículas virais Episso infecciosas mo Liberaçã o perinucle ar (coilocito se) DNA viral integrado a NIC= neoplasia intra-epitelial cervical Adaptado de Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med 2003;349:

4 Risco de Aquisição do HPV Após a Primeira Relação Sexual Risco cumulativo de infecção pelo HPV no colo do útero em adolescentes do sexo feminino com apenas um parceiro sexual 1 Reino unido anos Recrutadas nos 6 Primeiros meses após RS nos 3 anos 46% HPV Risco cumulativo de infecção pelo HPV (%) N= Meses desde a primeira relação sexual Adaptado de Collins e cols Collins S, Mazloomzadeh S, Winter H et al. BJOG 2002;109: Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection: Incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol 2003;157: , com permissão da Oxford University Press.

5 Prevalência de HPV (%) Taxas de Infecção por HPV e Câncer do Colo do Útero Específicas por Idade +, HPV de Alto Risco Câncer do Colo do Útero (n= 3752) Taxa de Incidência de Câncer ( 10 5 ) Grupos etários (anos) 0 + Duas diferentes coortes (estudo transversal) acompanhadas durante o mesmo período para medir a taxa de infecção por HPV de alto risco em um e a taxa de câncer do colo do útero em outro. 1. Adaptado de Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJLM, Shah KV. J Clin Pathol. 2002;55: , sob permissão de BMJ Publishing Group.

6 Prevalência de SIL e Câncer do Colo do Útero por Idade 1,a 6,0% Prevalência de neoplasia cervical (%) 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% LSIL HSIL Câncer 0,0% < Idade (anos) a Estudo conduzido em zona rural da Costa Rica (N= 9.175) 1. Adaptado de Herrero R, Hildesheim A, Bratti C et al. J Natl Cancer Inst 2000;92:

7 % de HPV POSITIVO 25 anos 25 a a 44 anos 44 a 54 anos 55 anos anos PREVALÊNCIA de HPV idade específica CUSCHIERI, 2004

8 Lesão intra epitelial de baixo grau 15% dessas lesões persistem 20 a 30% - revelar lesão de alto grau na histopatologia

9 História natural do câncer do colo do útero INFECÇÃO PERSISTÊNCIA (1 A 10 ANOS) INVASÃO CLEARENCE REGRESSÃO Moscicki et cols,2006 Uptading the natural history and anogenital cancer

10 Definição de persistência fatores envolvidos Infecção persistente: detecção do mesmo tipo de HPV duas vezes ou mais em um período de alguns meses até 1 ano 1 A persistência de tipos de HPV de alto risco é fundamental para o desenvolvimento das doenças precursoras e câncer do colo do útero.. alguns fatores associados Infecção com múltiplos tipos de HPV³ Imunossupressão Nota: a idade tem sido descrita como um fator para a persistência, no entanto isto não pode ser confundido com aumento da prevalência cumulativa de infecções persistentes em função da idade. 1. Schiffman M, Kjaer SK. J Natl Cancer Inst Monogr 2003;31: Woodman CBJ, Collins S, Winter H et al. Lancet 2001;357: Ho GYF, Burk RD, Klein S et al. J Natl Cancer Inst 1995;87: Kobayashi A, Greenblatt RM, Anastos K et al. Cancer Res 2004;64:

11 HPV +ve HPV +ve Test 1 Test 2 Test 1 Test 2 HPV +ve HPV +ve Test 1 Test 2 Test 1 Test 2 Test3 Teste4 Período de tempo no qual o teste DNA-HPV poderia ser positivo. Woodman, 2007

12 Definição de persistência Severas criticas em relação a situação anterior. Infecção transiente? Será que há uma latência viral? Re- infecção ou persistência viral? Um ano de persistência citológica. Dois anos de persistência citológica

13 Outros fatores associados a persistência Tabagismo Vírus oncogênico 16 e 18 Inicio precoce do relacionamento sexual Estados imunodepressivos Idade superior a 30 anos A persistência é um fator determinante para desenvolver câncer do colo uterino Shiffman & Castle,2003

14 Cigarette somoking is an independent risk factor for cervical intraepithelial neoplasia in young women ;a longitudinal study Collins et cols, mulheres 3 ANOS Citologia normal HPV Não existem evidências que; O risco de se adquirir HPV aumenta com o hábito de fumar. Após a primeira relação sexual, fumantes habituais tem duas vezes mais chance de ter um alto grau em relação as não fumantes. Não existem evidências que tabagistas habituais tem mais chance de aumentar a duração da infecção pelo HPV, TABACO induz alteraçãoes epigenéticas, mutações, A nicotina presente no muco cervical é muito importante PODE ALTERAR O PROCESSO DE MATURAÇÃO.. É necessário aconselhar a paciente que ainda não possui essas alterações, para que não fume...

15 O HPV-16 tem mais probabilidade de persistir do que outros tipos 1 Estudo (país) n Acompanhamento médio (anos) Tipo 16 Duração mediana da infecção, em meses Tipo 18 Tipo 6 Ho, 1998 (EUA) , Muñoz, ,1 a (Colômbia) 3 Richardson, , (Canadá) 4 Woodman, ,4 a b (Reino Unido) 5 a Duração mediana do acompanhamento b Tipos 6 e Londesborough P, Ho L, Terry G, Cuzick J, Wheeler C, Singer A. Int J Cancer (Pred Oncol) 1996;69: Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. N Engl J Med 1998;338: Muñoz N, Méndez F, Posso H et al. J Infect Dis 2004;190: Richardson H, Kelsall G, Tellier P et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003;12: Woodman CB, Collins S, Winter H et al. Lancet 2001;357:

16 Taxas de persistência verificadas na literatura ( 15 a 30%) autores regressão persistência progressão Nassiel, % 22% 16% Ostor, % 30% 11% Falls, % 19% 4,5% Cardial, % 26% 5.1% Chuery, % 15% 2.2% Silveira 67% 19% 13%

17 Situações especiais que devem ser contempladas Adolescentes Imunossuprimidas Menopausadas gestantes

18 Negativa Repetir citologia em 6 meses Positiva Repetir citologia em 6 meses Colposcopia Negativa Positiva Sem lesão Com lesão Rotina Repetir citologia em 6 meses Biopsia Rotina após 2 citologias consecutivas negativas Recomendação específica

19 RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS DE ACORDO COM O LAUDO HISTOPATOLÓGICO RESULTADO DA BIÓPSIA METAPLASIA ESCAMOSA CERVICITE CRÔNICA ALTERAÇÕES COMPATÍVEIS COM HPV NIC I NIC II NIC III Carcinomas Adenocarcinomas Outras Neoplasias Malignas REPETIR CITOLOGIA EM 6 MESES ACOMPANHAMENTO CITOLÓGICO E/OU COLPOSCÓPICO SEMESTRAL POR 2 ANOS* Métodos Terapêuticos Excisionais Encaminhar ao Centro Especializado de Alta Complexidade * Caso haja persistência das alterações citológicas e/ou colposcópicas, está indicado exérese da zona de Transformação.

20 RECOMENDAÇÕES EM SITUAÇÕES ESPECIAIS MENOPAUSADA NIC I associada a atrofia uso de estrogênio oral ou tópico (observar contra indicações) tempo curto 7 dias Repetir citologia ( entre o 3 e 7 dia após o término) ADOLESCENTE (12 e 18 anos). Histopatológico NIC I conduta conservadora não cabe métodos excisionais, MESMO NA PERSISTÊNCIA citológica e colposcópica. SE ocorrer piora da lesão colposcópica ou citológica conduta nova biópsia, se resultado maior que NIC I Seguir recomendação específicas de acordo com o

21 RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS DE ACORDO COM O LAUDO HISTOPATOLÓGICO RESULTADO DA BIÓPSIA METAPLASIA ESCAMOSA CERVICITE CRÔNICA ALTERAÇÕES COMPATÍVEIS COM HPV NIC I NIC II NIC III Carcinomas Adenocarcinomas Outras Neoplasias Malignas REPETIR CITOLOGIA EM 6 MESES ACOMPANHAMENTO CITOLÓGICO E/OU COLPOSCÓPICO SEMESTRAL POR 2 ANOS* Métodos Terapêuticos Excisionais Encaminhar ao Centro Especializado de Alta Complexidade *

22 CONDUTA EM GESTANTES COM LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU GESTANTE COM LSIL COLPOSCOPIA OU ADIAR P/ 6 SEMANAS PÓS PARTO sinais menores sinais maiores PÓS-PARTO Follow-up Só biopsiar na suspeita de invasão

23 Seguir LSIL durante 2 anos Após 2 anos Pode ser tratada É aceitável conduta expectante ACOG Pratice Bulletin,december,2008

24 Tratar sempre Impossibilidade de seguimento Presença de imunossupressão Lesão que adentra canal Colposcopia insatisfatória Discordância cito patológica Falls, 2000

25 COMO TRATAR CRIO LASER ELETRO CAUTÉRIO CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA EZTA

26 CONDUTA INACEITÁVEL IMIQUIMOD PODOFILINA OU PODOFILOTOXINA INDICAR HISTERECTOMIA PARA TRATAMENTO DE CIN I

27 ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN GYNECOLOGISTS NUMBER 99, DECEMBER 2008 Adolescente com baixo grau Repetir a citologia < HSIL 12 meses HSIL REPETIR CITO 12 MESES COLPOSCOPIA

28 Update Guidelines for Papanicolaou Tests, Colposcopy, and Human Papillomavirus Testing in Adolescents Lea E. Widdicem M.D. a*, and Anna-Barbara Moscicki, M.D. b 2008 Adolescentes e Adultas jovens com LSIL (13 a 22 anos) 61%, apresentaram regressão para citologia normal, em 1 ano. em 3 anos a taxa de regressão observada foi de 91%. Adolescente com LIEBG- acompanhar com citologia de 12/12 meses por 2 anos, só depois em caso de persistencia, deverá ser referenciada para colposcopia. mesmo com colposcopia INSATISFATÓRIA não se recomenda o tratamento. Seguimento por citologia

29 Resposta Imune Celular contra a Infecção pelo HPV Necessária para eliminar infecções pelo HPV estabelecidas 1 Proteínas precoces (p.ex., E6 e E7) manifestamse em todas as células infectadas 2 e induzem respostas imunes mediadas pelas células 3 Na paciente imussuprimida há deficiência no clearance. (medicamentos,transplantadas,colagenose,quimioterapia) 10 a 15% das mulheres imunológicamente competentes não tem sucesso na resposta imune celular.(stanley,2010) 1. Roden R, Wu T-C. Expert Rev Vaccines 2003;2: Jansen KU, Shaw AR. Annu Rev Med 2004;55: World Health Organization. Genebra, Suíça: World Health Organization; 2003:1 74.

30 European guidelines lesão intraepitelial de baixo grau NIC I persistência acima de 1 ano é igual a tratamento. Excisão da zona de transformação. LLETZ SWETZ COLD KNIFE LASER EXCISION

31 European guidelines recomendações Realizar sob controle colposcópico Marcar o espécime as 12 horas Informar o patologista acerca dos achados da cito e da colposcopia Não fragmentar a peça. Se lesão envolver o canal, considerar abordagem no canal.

32 Não existe até o momento um marcador biológico para predizer se a lesão de baixo grau irá ou não persistir ou progredir VACINAÇÃO

33 considerações O rastreio citológico é indispensável. A lesão de baixo grau que persiste deve ser tratada. obedecendo os critérios já estabelecidos. Informar e esclarecer todo e qualquer procedimento a ser realizado Ser mais pacientes com as nossas adolescentes.

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