Jornada Paulista de Anestesia Pediátrica 2006 Anestesia fora do Centro Cirúrgico Profa Dra Norma Sueli Pinheiro Módolo UNESP Faculdade de Medicina de Botucatu Depto. de Anestesiologia
Anestesia fora do Centro Cirúrgico Vários ambientes: unidades de emergência endoscopias diagnóstico por imagem lab. cardiologia consultório
Questões Sinto-me tranqüilo em anestesiar crianças neste local? É seguro? Posso dizer para a família que é tão seguro quanto? Acredito que a experiência da família será melhor? Gooden CK. Semin Anesth, Perioperative Med and Pain, 2006; 25:2-6.
Papel do Anestesiologista realizar a técnica criar, revisar e organizar guidelines regulamentar (Comissões de Acreditação) Kaplan, 2006
Regulamentações Atuais Avaliação antes da sedação Candidato apropriado para sedação Reavaliação Local de admissão e recuperação Comunicação e planejamento da sedação entre os membros da equipe Educação do paciente no aspecto de opções e risco Monitorizar o estado físico Avaliação do estado físico após procedimento e alta Resultados anotados para melhorar os cuidados com o paciente Kaplan 2006 ASA Refresher Courses
ASA & JCAHO Sedação mínima/ ansiólise (acordada) responde normal/ aos comandos verbais Sedação moderada/ analgesia (sedação consciente) responde ao chamado (comando verbal) ou toque leve Sedação profunda/ analgesia responde a chamados repetidos ou estímulo doloroso Anestesia geral não responde sem reflexos Kaplan, 2006
Guidelines Candidatos ASA I e II III e IV requer recomendação especial Facilidades Suporte e treinamento em emergências pediátricas Equipamento Manuseio de via aérea com tratamento apropriado Oxímetro de pulso Monitor de pressão Aspirador Carrinho de emergência (drogas e materiais) Local Apropriado com equipamentos adequados Jejum Regras apropriadas Kaplan ASA Refresher Courses, 2002
Guidelines Quem realiza Sedação moderada responsável pelo tratamento das complicações BLS é mandatório PALS é recomendado Assistente para observar monitor e ajudar no procedimento Sedação profunda responsável deve monitorar sinais vitais, vias aéreas, administrar drogas BLS é mandatório PALS é recomendado Kaplan ASA Refresher Courses, 2002
Guidelines Documentação ANTES Avaliação clínica ASA Sinais vitais Consentimento pós-informado DURANTE Sedação moderada intervalo para observar sinais vitais (SaO 2, FR, FC, PA), drogas administradas Sedação profunda observação contínua. Anotar cada 5 até a criança voltar ao estado de pré sedação APÓS documentar critérios de alta Kaplan ASA Refresher Courses, 2002 Krauss & Green New Engl J Med, 2000 Committe on Drugs Pediatrics, 1992
Pediatrics 2006; 118:1087-1096
Pediatrics 2006; 118:1087-1096 Quem realizou % n Anestesiologista 19,2 5781 Enfermeira 9,7 2907 Médico PS 27,9 8378 Residente 3,9 1172 Intensivista 28,4 8535 Pediatria 6,9 2071 Radiologia 2,1 616 Outros 0,9 256 dados perdidos 0,001 5
Pediatrics 2006; 118:1087-1096 Complicações Incidência por 10.000 Vômitos durante 47,2 14,2 Dessaturação (< 90%) 156,5 470 Total eventos 339,6 1020 n
Pediatrics 2006; 118:1087-1096 Tratamentos não planejados Incidência por 10.000 n Reversão agente 1,7 5 Necessidade chamar anestesiologista para via aérea 2,0 6 Admissão hospitalar não prolongada 7,0 21 Necessidade intubação (não planejada) 9,7 29 Via aérea (oral) 27,6 83 Ventilação com máscara 63,9 192 Total 111,9 336 Condições durante o procedimento Incidência por 10.000 n Sedação inadequada 88,9 267
Pediatrics 2006; 118:1087-1096 Jejum NPO para líquidos % n < 2 1,4 426 2 4 23,9 7186 4 6 14,4 4327 6 8 10,4 3132 > 8 46,6 13996 dados perdidos 3,9 370
Pediatrics 2006; 118:1087-1096 Jejum NPO para sólidos % n < 2 0,2 66 2 4 0,8 232 4 6 3,9 1168 6 8 17 5108 > 8 75,2 22591 dados perdidos 2,9 872
Pediatrics 2006; 118:1087-1096 Complicações Efeitos adversos % n Morte 0 0 PC 0,3 1 Aspiração 0,3 1 Hipotermia 1,3 4 Convulsão 2,7 8 Estridor 4,3 11 Laringoespasmo 4,3 11 Espirros 4,7 14 Reação alérgica 5,7 16 Complicações Drogas EV 11 33 Sedação prolongada 13,6 41 Recuperação prolongada 22,3 67 Apnéia 24,3 73 Secreções 41,6 125
Pediatrics 2006; 118:1087-1096 Analgésicos e Sedativos Sedativos/analg % nº de vezes utilizados Ativan 0,2 46 H. Cloral 11,7 3507 Dex 1,3 393 Etomidato 2,1 639 Cetamina 13,6 4075 Metohexital 0,4 113 Midazolam 27,1 8142 Pentobarbital 13,2 3953 Propofol 50,1 15059 Tiopental 0,5 151 Fentanil 8 54 Meperidina 0,2 552 Morfina 1,8 9 Remifentanil 0,3 77
Vol. 106(4): 633-644; 2000
Resultados x Vias de Administração Resultado Morte (M) Lesão (L) EV Oral IM Retal Subc Nasal Inalação Submucosa Não relatado ML T ML T ML T ML T ML T ML T ML T ML T ML T ML T Total Opióide 9 22 4 4 8 10 - - 1 1 - - - - - - 1 1 23 38 Benzodzp 9 23 4 4 1 1 - - - - 4 4 - - - - 3 4 22 37 Sedativo/ hipnótico 3 3 17 24 13 16 1 2 - - - - - - - - - - 34 45 Barbitúric 10 10 2 2 1 1 1 2 - - - - - - - - 1 1 20 21 Cetamina 0 2 0 3 1 3 - - - - - - - - - - 1 1 2 9 A Inalatór - - - - - - - - - - - - 12 13 - - - - 12 13 A Locais - - - - - - - - 2 2 - - - - 9 10 - - 11 14 Total 31 30 27 37 24 31 7 9 3 3 4 4 12 13 9 12 7 8 - - % evento adverso 52 73 77 78 100 100 92
Eventos Adversos da Sedação em Pediatria categoria da droga vias de adm correlação negativa 3 medicações ou mais correlação positiva Cotè et al - Pediatrics 2000
Eventos Adversos da Sedação em Pediatria 34 pacientes (39% das 170 administrações de drogas) 1,25 x acima da dose máxima recomendada Cotè et al - Pediatrics 2000
Vol. 105(4): 805-814; 2000
Local dos Eventos Eventos Local Hospital Não cç mais velha e saudável Respiratórios 80% 80% Cardíacos 14% 56,3% Outros 7% 14% Ressucitação inadequada 2,3% 57,1% Morte e lesão permanente 37,2% 92,8%
Critérios de Alta 1. Estabilidade cardiovascular 2. Vias aéreas pérvias, freqüência respiratória e VM adequados 3. Paciente facilmente desperto 4. Reflexos protetores íntegros 5. O paciente pode conversar (idade apropriada) 6. O paciente consegue sentar (idade apropriada) 7. Nível de responsividade pré-sedação ou perto disso 8. Hidratação adequada Pediatrics, 1992 9. Normotermia Clin Ped Am North, 1994
Conclusões da FDA e Outros Estudos Todos sedativos e narcóticos causam problemas mesmo em doses recomendadas; Todas áreas que realizam sedação têm relatado eventos adversos; Crianças 1 a 5 anos de idade são de maior risco, mesmo sem ter doença concomitante; Depressão respiratória e obstrução das vias aéreas são os eventos adversos mais freqüentes; Eventos adversos envolvem: múltiplos fármacos, overdose, avaliação e monitorização inadequadas, ausência de regras práticas e alta precoce. Kaplan, 2006 ASA Refresher Courses
Obrigada