Síndromes Coronarianas Agudas ACLS Infarto Com Supradesnivelamento de ST Infarto Sem Supradesnivelamento de ST Angina Instável
Fisiopatologia Processo complexo Em 97% dos pacientes a placa obstrui <70% Placa com morfologia complexa, excêntrica Placas de rico conteúdo lipídico e fina cobertura fibrosa Stress mecânico Proteinases secretadas por macrófagos
Fisiopatologia Placa Vulnerável Grande lago lipídico e excêntrico Infiltração de células espumosas do núcleo lipídico, secretando fator tissular Capa fibrosa fina Comportamento inflamatório local incluindo neutrófilos linfócitos T, macrófagos, células musculares lisas e citocinas, promovendo a ruptura da capa pela secreção de matrix de metaloproteinases
Fisiopatologia Ruptura da Placa Gatilhos: exercício físico, stress mecânico devido ao aumento da contratilidade cardíaca e freqüência cardíaca, pressão arterial e, possivelmente, vasoconstrição
Fisiologia Oclusão coronariana completa IAM com supradesnível de ST Lise espontânea, reparo e remodelamento da parede Resolução temporária da instabilidade; lesão coronária de alto risco futuro Oclusão coronariana incompleta Angina Instável / IAM sem supradesnível de ST
Abordagem Inicial Diagnóstico baseia-se em: Quadro clínico ECG Elevação de segmento ST ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de lesão (IAM com elevação de ST) Depressão de segmento ST/ inversão dinâmica de ondas T: fortemente sugestivo de isquemia (angina instável de alto risco/iam s/supra de ST ECG não diagnóstico ou normal: dor torácica fortemente sugestiva de isquemia (angina instável de risco baixo/intermediário).
Caminho Crítico - SCAs Dor Torácica não Traumática Admitir em leito monitorizado Monitor ECG, PANI, Oximetria Administrar Cateter de O2 a 2 a 4 l/min Solicitar presença do médico imediatamente Solicitar ECG de 12 derivações imediatamente Exames Laboratoriais Hemograma Creatinina + Uréia Eletrólitos CKMB massa, Troponina I (ou CPK, CKMB atividade) TP, TTPA e Plaquetas Glicemia Confirmar a presença de dor sugestiva de isquemia Obter acesso venoso Coletar exames laboratoriais Realizar HGT Solicitar RX Tórax no leito
Quadro Clínico Dor anginosa Características Localização Irradiação Duração Fatores desencadeantes Fatores de melhora Fenômenos acompanhantes
Quadro Clínico Dor atípica Diabéticos Mulheres Idosos Todo indivíduo com mais de 40 anos com dor em abdome superior devem ser submetidos a um ECG
Quadro Clínico Sintomas atípicos Dispnéia Síncope Dor epigástrica Dor irradiada como único sintoma Fenômenos vegetativos
Marcadores de Lesão Miocárdica CKMB Atividade CKMB Massa Troponinas T e I Mioglobina Proscrito LDH TGO
Marcadores Cardíacos A Mioglobina ou Isoformas de CKMB B Troponinas no IAM C CKMB no IAM D Troponinas na Angina Instável Dias Após Início do IAM
Troponina na Angina Instável
Terapêutica Adjuvante Nitroglicerina (Tridil) Quando Sempre que houver dor isquêmica Isquemia miocárdica associada à hipertensão Dor isquêmica recorrente Congestão pulmonar Falência Cardíaca Quando não Hipotensão arterial (PA sistólica < 100 mmhg) Infarto de VD Bradicardia ou taquicardia intensa Por que Reduz a pré-carga consumo de O2 miocárdico Dilata as artérias coronárias Reduz a dor causada pela isquemia miocárdica
Terapêutica Adjuvante β-bloqueadores Quando Sempre que não houver contra-indicações Asma ou DPOC severo Insuficiência cardíaca moderada a severa (Killip III ou IV) Insuficiência vascular periférica grave Quando não Hipotensão arterial (PA sistólica < 100 mmhg) e Choque Freqüência cardíaca < 60 bpm Bloqueios átrio-ventriculares de segundo e terceiro graus Por que Reduz o consumo de O2 miocárdico Diminui o tamanho da área infartada Reduz a incidência de FV na fase aguda
Terapêutica Adjuvante Morfina Ações: Venodilatador reduz a pré-carga do VE Reduz a RVS reduz a pós-carga do VE Analgesia no SNC reduz a ansiedade Indicações Dor torácica isquêmica que não melhorou c/ NTG IAM sem hipotensão Edema agudo de pulmão
Terapêutica Adjuvante Morfina Dose 2 a 4mg IV titular até obter o efeito desejado Pode ser repetida após 5 minutos Precauções Não administre em pacientes hipotensos Estados hipovolêmicos Depressão respiratória
Anti-agregantes Plaquetários Aspirina Quando Na chegada Sempre que não houver alergia Por que Bloqueia irreversivelmente o Tromboxane A2 plaquetário Reduz a agregação plaquetária Dose 165 a 350mg - mastigada Alternativa / Adjuvante Clopidogrel 300mg - 4 comprimidos de 75mg
Heparinas de Baixo Peso Molecular Dose Enoxaparina 1mg/Kg a cada 12 horas Vantagens Maior atividade anti fator Xa Não são neutralizadas por proteínas carregadoras de heparina Efeitos mais preditíveis Não é necessária a medição do TTPA Administrada por via subcutânea, evitando o uso de infusão IV contínua. Contra-indicações Hipersensibilidade à heparina e produtos suínos Enoxaparina: use com extrema cautela em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina
Inibidores de Glicoproteína IIb/IIIa Inibe o receptor de integrina GP IIb/IIIa na membrana da plaqueta Inibe a via final comum de ativação da agregação plaquetária.
Inibidores de Glicoproteína IIb/IIIa Indicações As maiores indicações correntes nas SCA são o Infarto sem supra de ST: eptifibatide e tirofiban. o Angina instável tratada clinicamente: eptifibatide e tirofiban o Angina instável ou Infarto que será submetido a ICP: abciximab, eptifibatide.
Agentes Fibrinolíticos Mecanismo de Ação São ativadores do plasminogênio Convertem o plasminogênio em plasmina A plasmina é um potente fibrinolítico intrínseco
Agente Fibrinolítico Considerações rtpa é significativamente mais caro que a streptoquinase rtpa traz pequeno aumento no risco de AVCH Melhor relação custo/benefício Dor há menos de 4 horas Infarto extenso (> 3 derivações de ECG) Baixo risco de AVCH em pessoas < 65 anos
Fibrinolíticos (Trombolíticos) Tempo porta-droga < 30 minutos Reperfusão fluxo TIMI III Alteplase 54% Streptoquinase 33% Maior Benefício Supradesnivelamento de ST o Bloqueio de Ramo Apresentação precoce Infarto extenso Pacientes jovens
Fibrinolíticos (Trombolíticos) Benefícios menos pronunciados Idade > 75 anos Apresentação entre 6 e 12 horas Infarto pequeno Risco aumentado de hemorragia intracerebral Não indicado Infradesnivelamento de segmento ST Apresentação há mais de 12 horas
Terapêutica Fibrinolítica Contra-indicações absolutas AVC hemorrágico prévio Outro AVC ou acidente cerebrovascular no último ano Sangramento interno ativo (exclui a menstruação) Suspeita de dissecção de aorta
ICP (Angioplastia) Primária Restaura o fluxo em > 90% Maior efetividade Choque Cardiogênico (Classe I) Contra-indicação à fibrinólise (Classe I) Alternativa ao fibrinolítico (Classe IIa)
Abordagem Inicial Elevação de segmento ST ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de lesão (IAM com elevação de ST) Depressão de segmento ST/ inversão dinâmica de ondas T: fortemente sugestivo de isquemia (angina instável de alto risco/iam sem SSST) Diagnóstico baseia-se em: Quadro clínico ECG ECG não diagnóstico ou normal: dor torácica fortemente sugestiva de isquemia (angina instável de risco baixo/intermediário).
Abordagem Inicial Elevação de segmento ST ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de lesão (IAM com elevação de ST) Depressão de segmento ST/ inversão dinâmica de ondas T: fortemente sugestivo de isquemia (angina instável de alto risco/iam sem SSST) ECG não diagnóstico ou normal: dor torácica fortemente sugestiva de isquemia (angina instável de risco baixo/intermediário).
Caminho Crítico IAM com Supra de ST Administrar AAS 300 mg VO Tempo porta a ECG Interpretado é 10 min Realizar ECG de 12 derivações Acrescentar V3R, V4R, V7 e V8 Única contra-indicação à Aspirina é alergia PA sist. > 100 mmhg Não Congestão Pulmonar Sim Considerar droga Vasoativa Não Administrar SF 250 ml Em 5-10 min Sim Administrar Isordil 5 mg SL Administrar Morfina 2 a 3 mg IV
Caminho Crítico IAM com Supra de ST Comunicar o Cardiologista sempre que Choque/hipotensão arterial não responsivo a 500 ml de solução salina Infarto de VD Congestão pulmonar (Killip II a IV) Possível dissecção de aorta Indicação de angioplastia primária ECG com supradesnivelamento de 1 mm em pelo menos duas derivações consecutivas ou presença de bloqueio de ramo recente Se PA sist > 100 mm Hg e não houver infarto de VD Iniciar infusão de nitroglicerina 10 µg/min Dose máxima 100 µg/min Se PA sist > 100 mm Hg e não houver contra-indicação iniciar metoprolol 1 a 2 mg IV a cada 1 a 2 min Dose 5 a 15 mg Decidir terapêutica para reperfusão miocárdica
Caminho Crítico IAM com Supra de ST Decidir terapêutica para reperfusão miocárdica Nas seguintes situações Como alternativa à trombólise Revascularização mioc. prévia Choque cardiogênico (Killip IV) EAP (Killip III) Infarto de VD Contra-indicação à trombólise Não Trombólise Apenas um SIM é necessário e suficiente Sim Angioplastia Primária
Caminho Crítico IAM com Supra de ST Angioplastia Primária Ações a serem tomadas Bipar hemodinamicista Informar Hemodinâmica Bipar cardiologista Cateterismo iniciará em menos de 60 min Sim Heparina - 70 UI/Kg IV em bolo Ticlopidina -500 mg VO -Clopidogrel -- 300 mg VO Não Contra-indicação formal à Trombólise Sim Insistir na Angioplastia Primária Não Trombólise
Caminho Crítico IAM com Supra de ST Fibrinólise Paciente com > 65 anos > 4 horas de evolução Até 3 derivações comprometidas Problemas econômicos Sim Streptoquinase Não rtpa (Actilise) Apenas um SIM é necessário e suficiente
Abordagem Inicial Elevação de segmento ST ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de lesão (IAM com elevação de ST) Depressão de segmento ST/ inversão dinâmica de ondas T: fortemente sugestivo de isquemia (angina instável de alto risco/iam sem SSST) ECG não diagnóstico ou normal: dor torácica fortemente sugestiva de isquemia (angina instável de risco baixo/intermediário).
Caminho Crítico - Angina Instável e Infarto sem Supra de ST Inicie tratamento coadjuvante Clexane 1mg/Kg Seloken 5 a 15 mg IV Nitroglicerina IV Depressão de segmento ST/ inversão dinâmica de ondas T: fortemente sugestivo de isquemia (angina instável de alto risco/iam SSSST) Informar Cardiologista Apresenta Sintomas isquêmicos recorrentes Disfunção ventricular esquerda Sintomas isquêmicos persistentes Troponina positiva Congestão pulmonar Hipotensão Dor prolongada > 20 min Dor em repouso Dor > 20 min na entrada Bradicardia/Taquicardia Alterações isquêmicas em diversas derivações Alterações dinâmicas de ST e T Não Manter Clexane 1 mg/kg cada 12h Seloken 50 mg cada 12h AAS 200 mg ao dia Monocordil 40mg cada 8h Não Sim Tirofiban IV SF 200ml Agrastat 50ml Sim Ataque(ml/h) = Pesox0,12x4 (em 30 min) Manutenção (ml/h) = Pesox0,12 Manter Clexane 1 mg/kg cada 12h Seloken 50 mg cada 12h AAS 200 mg ao dia Nitroglicerina IV Internar
Abordagem Inicial Elevação de segmento ST ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de lesão (IAM com elevação de ST) Depressão de segmento ST/ inversão dinâmica de ondas T: fortemente sugestivo de isquemia (angina instável de alto risco/iam sem SSST) ECG não diagnóstico ou normal: dor torácica fortemente sugestiva de isquemia (angina instável de risco baixo/intermediário).
Caminho Crítico - Angina Instável e Infarto sem Supra de ST ECG não diagnóstico ou normal: dor torácica fortemente sugestiva de isquemia (angina instável de risco baixo/intermediário). Apresentação Angina de início recente Angina a pequenos esforços Angioplastia há < 6 meses Cirurgia de R.M. Não Repetir ECG e Troponina após 4 e 8 horas Recorrência de sintomas Negativo Avalição pré-alta hospitalar Teste funcional (solicitar) Manter AAS 200 mg VO/dia Alta hospitalar Tratar conforme indicado Sim P o s i t i v o Tratar como Angina de alto risco