RT-3D ou IMRT Quando usar? Gustavo Viani Arruda Radio-oncologista -FAMEMA
Porque técnicos e dosimetrias devem saber aplicações do IMRT? Facilitar a interação entre os médicos e a equipe técnica Obter melhores resultados de tratamento Evitar possíveis erros de interpretação e execução da técnica Maximiza a otimização do planejamento e Maximiza a otimização do planejamento e tratamento
Objetivos 1-Breve histórico 2-Evolução da radioterapia 3- Modalidades de radioterapia 4-Diferenças entre o IMRT e RT-3D 5-Aplicabilidade clínica através da MBE : Próstata/Mama /Cabeça e pescoço
RADIOTERAPIA Tratamento t pelas Radiações Ionizantes Uma especialidade do Século XX XXI 08-11-1895 Descoberta dos Raios-X 01-03-1896 Descoberta da Radioatividade 26-12-1898 Descoberta do Radio
Evolução da Radioterapia 1960 1970 1980 1990/2000 Planejamento computadorizado 3D Standard Collimator Cerrobend Blocking Electron Blocos Blocking para Acelerador reduzir efeitos reduzindo colaterais complicações comparado ao Co60 Multilaminas para RT- 3D, que permitiu os primeiros estudo de aumento de dose Multileaf Collimator Introdução do IMRT possibilitando aumento de dose e redução de complicações
Evolução da radioterapia externa RT CONVENCIONAL RT CONFORMADA IMRT IGRT
Evolução ao longo de 100 anos Teleterapia IMRT
Objetivo IMRT Controle tumoral Dano tardio to Efeit Dose tumoral
Radioterapia conformacional
Intensidade modulada do feixe 3 campos RT 3d vs. IMRT 3 campos IMRT Dose prescrita PTV RO RO PTV
Dúvidas??????????? Vantagens Vs Desvantagens do IMRT Sobre os resultados clínicos
Passos Busca por estudos que comparando: IMRT vs 3-D Câncer de próstata Câncer de mama Câncer de cabeça e pescoço
Passos para a prática de MBE CENÁRIO CLÍNICO Pergunta Informação BUSCA DA INFORMAÇÃO Identificação Seleção AVALIAR CRITICAMENTE Validade, Significância,Aplicabilidade SÍNTESE DA INFORMAÇÃO Força da evidência i RESOLUÇÃO DO CENÁRIO RESOLUÇÃO DO CENÁRIO Aplicação dos resultados
Base de dados d Pubmed - > 4.000 revistas
921 resumos de artigos 850 resumos excluídos 71 resumos de artigos Outros SNC=3 estudos Ginecológico= 5 estudos Canal anal= 1 estudo Mama 4 estudos comparativos 2 estudos randomizados CP 27 estudos comparativos 3 estudos randomizados Próstata 26 estudos comparativos 0estudos randomizados
Racional de usar IMRT- Mama Melhor a cobertura do PTV (<95% e maior que 105%) Reduzir dose em pele, pulmão e coração Possível benefício para o hipofracionamento e boost concomitante Tangente convencional IMRT foward
Mama 6 estudos 3-D versus IMRT 4 não randomizados 2 randomizados 2-D versus IMRT Efeito colateral agudo Efeito colateral tardio Resultado estético Qualidade de vida
Ensaio clínico randomizado Pignon et al. (J Clin Oncol 2008;26(13):2085-2092.) 26(13) 2085 2092 ) R A 358 N CA mama D estádio I-IIII O M I RT-2D 50 Gy + 16 Gy boost Z A D A S IMRT 50 Gy + 16 Gy boost Resultados Melhor cobertura da mama com menos pontos com doses < 95% ou > 105% Menos eritema e decamação úmida com IMRT (31% vs 48%) Sem diferença para dor, disconforto ou qualidade de vida
Ensaio clínico randomizado Donavan et al. (Radiother Oncol 2007;82(3):254-264) 254 264) 306 CA mama estádio I-IIIIII r a n d o m i z a d a s RT-2D 50 Gy + 10 Gy boost IMRT 50 Gy + 10 Gy boost Resultados Melhor cobertura da mama com menos pontos com doses < 95% ou > 105% Menos mudança da aparência da mama ao longo do tempo Sem diferença para dor, disconforto ou qualidade de vida
Convencional Conformacional
Racional do IMRT em CP Diminuir dose em estruturas alvo Melhor a cobertura do PTV Diminuir efeito colaterais agudos e crônicos Aumentar a dose de RT RT-3D IMRT
CP 6 estudos 3-D versus IMRT 27 não randomizados 3 randomizados 3-D versus IMRT Xerostomia Dermatite Controle da doença
Ensaio clínico randomizado Nutting C,(J Clin Oncol 2009;27(Suppl. 27(S 18):LBA006) r a 94 n Pacientes d Orofaringe o Hipofaringe m i z a d a s RT-convencional 70 Gy Objetivo avaliar a taxa de xerostomia em1 ano IMRT 70 Gy Resultados 12 meses- xerostomia IMRT= 40 % Vs 78% RT-3D 18 meses- xerostomia IMRT= 29 % Vs 71% RT-3D
Estudos comparativos não randomizados Variável IMRT RT-3D 15 estudos (IMRT) 959 pacientes 15 estudos (RT-3D) 1455 pacientes Xerostomia 4 estudos (+) - Toxicidade aguda 2 estudos (+) - Toxicidade tardia 2 estudos (+) - Qualidade de vida 5 estudos (+) - Uso de sonda 1 estudo (+) - Controle da 2 estudos (+) - doença Sobrevida 2 estudos (+) _
Racional de usar IMRT em próstata Aumentar a dose final da radioterapia Aumentar a dose final da radioterapia Diminuir a dose retal,urinária e bulbo peniano Usar esquemas de hipofracionamento Melhor a cobertura de dose do PTV
Próstata 26 estudos 3-D versus IMRT 26 não randomizados 3-D versus IMRT Controle tumoral Toxicidade tardia Qualidade de vida
Estudos comparativos não randomizados Variável/ n estudos IMRT RT-3D 26 estudos (IMRT) 26 estudos (RT-3D) Controle tumoral 4 estudos (+) Sem diferença no controle da doença Toxicidade tardia 1 estudo * 14 estudos Toxicidade urinária IMRT=2357 pctes 10 anos RT-3D=3682 3682 pctes IMRT = 20 % Média= 18% - Toxicidade urinária 10 anos RT-3D= 12% Média= 21% Qualidade de vida 2 estudos (+) - Função sexual * Dose média 81 Gy IMRT comparada a 75.6 Gy
Conclusão IMRT-Mama Melhora a cobertura do PTV na mama Diminui os efeitos colaterais durante o tratamento Resulta em melhores resultados estéticos Sem dados sobre o controle da doença Possíveis benefícios para QT combinada Pacientes com próteses ou re-irradiação
Conclusão IMRT-CP: Deveria ser indicada para todos os casos de CP Reduz xerostomia Potencial aumento do controle local Melhor qualidade de vida Reduz efeitos colaterais agudos, tardios e a necessidade de sonda nasoenteral
IMRT-próstata Conclusão Não há evidencias de diminuição dos efeitos tardios quando comparados a RT-3D. Deve ser utilizada para o escalonamento de dose, principalmente com doses acima de 80 Gy. É útil na preservação da potência e diminuição das seqüelas agudas do tratamento. Não há ainda um benefício para o controle bioquímico do PSA.
Obrigado gusviani@gmail.com