Adriana Prado Lombardi José Roberto Vasconcelos de Araújo Marcelo Higa Maria Teresa Luis Luis Ana Thamilla Fonseca Danniella Corrêa Netto Pedroso Lenharo Camila Luiza Biazi Lygia de Souza Lima Lauand Este capítulo aborda o atendimento ao recém-nascido na sala de parto a termo, prematuro, pós-termo, com ou sem intercorrências e a avaliação pelo índice de Apgar. Para o atendimento de um recém-nascido na sala de parto, é necessário fazer uma avaliação prévia dos fatores antenatais maternos e relacionados ao parto, a fim de identificar possíveis fatores de risco para a necessidade de reanimação, como idade gestacion al, comorbidades maternas, presença de mecônio, trabalho de parto prolongado e o tipo de analgesia/anestesia realizada. Além desses fatores, a reanimação neonatal propriamente dita deve respeitar a sequência: colocar o bebê sob fonte radiante de calor; posicioná-lo com leve extensão do pescoço; se houver grande quantidade de secreção, aspirar as vias aéreas superiores primeiramente a boca, depois as narinas; secar a cabeça e o corpo; remover campos úmidos; reposicionar o bebê com leve extensão do pescoço e verificar choro/respiração e frequência cardíaca. Feito isso, deve-se atentar para a necessidade de prosseguir com o atendimento, com a utilização de O 2, a aplicação de medicações, a realização de massagens cardíacas e a intubação orotraqueal. Este capítulo aborda um tema de grande importância para a prática médica, por isso é frequentemente cobrado em provas de concursos médicos. 3 Reanimação neonatal
58 sic pediatria 1. Introdução A ressuscitação do Recém-Nascido (RN) na sala de parto é um dos desafios mais importantes na prática pediátrica, pois trará repercussões futuras, definindo a qualidade de vida do bebê, da família e o papel deste na sociedade. Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, ao nascimento, 1 em cada 10 RNs necessita de ajuda para iniciar a respiração efetiva. A necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor for a Idade Gestacional (IG) e/ou o peso ao nascer. Uma série de fatores de risco pré-natais relacionados ao parto associa-se à necessidade de reanimação neonatal. Tabela 1 - Condições associadas à necessidade de reanimação ao nascer, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, 2016 - Idade <16 anos ou >35 anos; - Diabetes; - Síndromes hipertensivas; - Doenças maternas; - Infecção materna; - Aloimunização ou anemia fetal; - Uso de medicações; - Uso de drogas ilícitas; - Óbito fetal ou neonatal anterior; - Ausência de cuidado pré-natal; - IG <39 ou >41 semanas; - Gestação múltipla; - Rotura prematura das membranas; - Polidrâmnio ou oligoâmnio; - Diminuição da atividade fetal; - Sangramento no 2º ou 3º trimestre; - Discrepância de IG e peso; - Hidropsia fetal; - Malformação fetal. - Parto cesárea; - Uso de fórcipe ou extração a vácuo; - Apresentação não cefálica; - Trabalho de parto prematuro; - Parto taquitócito; - Corioamnionite; - Rotura de membranas >18 horas; - Trabalho de parto >24 horas; - 2º estágio do parto >2 horas; Fatores antenatais Fatores relacionados ao parto
reanimação neonatal 59 Fatores relacionados ao parto - Padrão anormal de Frequência Cardíaca (FC) fetal; - Anestesia geral; - Hipertonia uterina; - Líquido amniótico meconial; - Prolapso ou rotura de cordão; - Nó verdadeiro de cordão; - Uso de opioides nas 4 horas anteriores ao parto; - Descolamento prematuro da placenta; - Placenta prévia; - Sangramento intraparto significante. A mortalidade neonatal precoce associada à asfixia perinatal em RNs de baixo risco, ou seja, com peso ao nascer 2.500g e sem malformações congênitas, é elevada em nosso meio. Um estudo feito pelo Programa de Reanimação Neonatal mostrou que, entre 2005 e 2010 no Brasil, ocorreram, por dia, 5 a 6 mortes precoces de neonatos 2.500g sem anomalias congênitas por causas associadas à asfixia perinatal, sendo 2 delas, em cada dia, decorrentes de síndrome de aspiração de mecônio. Por isso o material completo de reanimação neonatal deve estar presente em todas as salas de parto, mesmo nas que fazem partos de baixo risco. 2. Atendimento na sala de parto - Escore de Apgar Em 1953, a Dra. Virginia Apgar sugeriu um método para avaliar o RN na sala de parto com base em sinais de fácil determinação. Essa avaliação, conhecida como escore de Apgar, atribui zero, 1 ou 2 pontos para cada sinal observado. O escore é dado ao final do 1º e do 5º minutos de vida. Portanto, o Apgar do 1º minuto não deve ser parâmetro para a decisão de iniciar as manobras de reanimação. Ao final do 1º minuto, pelo menos 2 avaliações dos parâmetros clínicos devem ter sido feitas para orientar a conduta. O valor do 1º minuto orienta quanto ao prognóstico da criança, e o do 5º orienta quanto à intensidade de qualquer agravo sofrido pelo RN. A avaliação de Apgar deve ser feita a cada 5 minutos até o 20º minuto, caso se mantenha menor do que 7. Somam-se as notas de cada item e tem-se o total, que pode ser uma nota mínima de zero e máxima de 10. Uma nota de 8 a 10, presente em cerca de 90% dos RNs, significa que o bebê nasceu em ótimas condições; nota 7 significa que o bebê teve dificuldade leve; de 4 a 6 traduz dificuldade de grau moderado; de zero a 3 revela dificuldade de ordem grave. Se essas dificuldades persistem durante alguns minutos sem tratamento, podem levar a alterações metabólicas no organismo do bebê, gerando uma situação potencialmente perigosa, a chamada anóxia (falta de oxigenação). O escore de Apgar atualmente serve para avaliar a resposta às manobras e não é utilizado para indicar a reanimação. Tema frequente de prova O escore de Apgar é frequentemente cobrado nas provas.
60 sic pediatria Tabela 2 - Escore de Apgar segundo Diretriz de Reanimação, 2016 Sinais Zero 1 2 FC Ausente <100bpm >100bpm Respiração Ausente Irregular Regular Tônus muscular Flacidez total Alguma flexão de extremidades Movimentos ativos Irritabilidade reflexa Sem resposta Algum movimento Caretas/espirros Cor Cianose/palidez Corpo róseo/ cianose em extremidades Corpo e extremidade róseos 3. Reanimação neonatal em sala de parto A ventilação é o passo mais importante para reanimações bem-sucedidas. - Epidemiologia --1 em 10 RN: Ventilação com Pressão Positiva (VPP) para respirar; --1 em 100: intubação; --1 em 1.000: intubação, massagem e medicações. Dez por cento dos RNs necessitam de alguma assistência para iniciar a respiração. Menos de 1% necessita de medidas mais avançadas, tais como compressões cardíacas ou uso de medicações. No Brasil, são 3 milhões de nascimentos/ano e 300.000 necessitarão de assistência à ventilação. 4. Preparo da sala de parto de acordo com o recém-nascido (termo e pré-termo) São fatores decisivos para que o atendimento ao RN seja adequado e eficaz: previsão da necessidade de reanimação e preparo adequado do material e do pessoal. É necessário o reconhecimento adequado e imediato do RN que necessita da reanimação, o que é fundamental para o sucesso do atendimento e para a diminuição de riscos e sequelas, e que a equipe esteja preparada para prestar o melhor atendimento possível de acordo com cada situação. Em parto de gemelares, é necessário um material para cada RN. Quando na anamnese identificam-se fatores de risco perinatais, podem ser necessários de 2 a 3 profissionais treinados e capacitados a reanimar o RN de maneira rápida e efetiva. Desse grupo, pelo menos um médico deve estar apto a intubar e indicar massagem cardíaca e medicações. No caso de nascimento prematuro, pelo menos um profissional deve ser pediatra. Além disso, antes do nascimento, deve-se providenciar todo o material necessário para qualquer necessidade de reanimação, e a temperatura da sala deve ser mantida entre 23 e 26 C.
reanimação neonatal 61 - Materiais necessários para a reanimação: --Fonte de calor radiante; --Touca; --Plástico; --Mesa de reanimação com acesso por 3 lados; --Fonte de oxigênio umidificado e ar comprimido, preferencialmente com fluxômetros; --Aspirador a vácuo; --Relógio com marcação de segundos; --Termômetro digital para temperatura ambiente; --Sondas traqueais; --Estetoscópio; --Oxímetro de pulso; --Capnógrafo; --Adaptador para a aspiração de mecônio; --Balão autoinflável (com volume máximo de 750mL, reservatório de O 2 e válvula de escape com limite de 30 a 40cmH 2 O e/ou manômetro); --Ventilador mecânico neonatal manual em T; --Blender para mistura de oxigênio e ar; --Máscaras para RNs a termo e pré-termo; --Laringoscópio; --Cânulas traqueais; --Tensoplast para a fixação da cânula e Coban escuro para a fixação do oxímetro; --Seringas e agulhas; --Água destilada; --Luvas e gazes estéreis; --Tesoura e clampeador de cordão umbilical; --Lâmina de bisturi; --Fios ou cadarço umbilical; --Drogas: adrenalina e expansores de volume. 5. Protocolo consolidado de reanimação Tabela 3 - As 3 perguntas fundamentais 1 - O neonato é a termo? 2 - Está respirando ou chorando? 3 - Tem bom tônus muscular? Se a resposta for sim para todas, há boa vitalidade do RN e não há necessidade de intervenção, e permite-se que sejam adotadas algumas práticas ainda na sala de parto: clampeamento tardio do cordão umbilical, entre 1 e 3 minutos após o nascimento, contato pele a pele imediato e contínuo entre mãe e RN, e início precoce do aleitamento materno exclusivo. O paciente que indicar qualquer necessidade de atendimento deve passar a receber a sequência de reanimação representada na Figura 1 e detalhada nos tópicos a seguir. Dica Estude sempre a reanimação neonatal na sala de parto, descrita na Figura 1.
62 sic pediatria Figura 1 - Reanimação neonatal em recém-nascido <34 e 34 semanas na sala de parto, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, 2016 Figura 2 - Melhor momento do clampeamento do cordão umbilical
reanimação neonatal 63 6. Passo a passo da ressuscitação Após o nascimento, deve-se avaliar a necessidade de reanimação neonatal, e, para tal avaliação, verificam-se a IG, se o RN está respirando ou chorando e se o tônus muscular está adequado. Seguidos esses passos, damos continuidade à reanimação: se, ao nascimento, o RN é de termo, está respirando ou chorando, com tônus muscular em flexão, apresenta boa vitalidade e não necessita de qualquer manobra de reanimação, deve ser recepcionado em campo aquecido e levado ao contato materno, clampeado o cordão com 1 a 3 minutos (mantido o RN ao nível da placenta), além de estimulado o aleitamento materno, não necessitando ser levado, nesse momento, para a fonte de calor radiante. Estudos com RN a termo mostram que o clampeamento tardio do cordão é benéfico com relação aos índices hematológicos na idade de 3 a 6 meses, embora possa elevar a necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia indireta na 1ª semana de vida. Se a circulação placentária não está intacta (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia ou rotura ou prolapso ou nó verdadeiro de cordão) ou se o RN 34 semanas não inicia a respiração ou não mostra tônus muscular em flexão, recomenda-se o clampeamento imediato do cordão. Os pacientes sem vitalidade adequada ao nascer precisam ser conduzidos à mesa de reanimação, indicando-se os seguintes passos (que devem ser executados em até 30 segundos): A - Medidas iniciais de estabilização --Aquecer (colocar RN sob fonte de calor); --Posicionar a cabeça; --Aspirar as vias aéreas (se houver excesso de secreções; aspirar delicadamente primeiro boca, depois narinas); --Secar; --Reposicionar. Simultaneamente, devem-se avaliar a respiração e FC. O 1º passo é manter a temperatura corporal. Deve-se preaquecer a sala de parto em temperatura ambiente (23 a 26 C). Depois, deve-se manter a temperatura corporal de todo prematuro <34 semanas com touca e saco plástico. Caso o RN seja pré-termo ou não tenha vitalidade adequada ao nascer, independentemente da IG, precisa ser conduzido à mesa de reanimação, sendo iniciada sua avaliação por meio dos seguintes passos: --Manter a permeabilidade das vias aéreas, posicionando a cabeça de forma correta, com leve extensão do pescoço, conforme a Figura a seguir: Figura 3 - Posição da cabeça do recém-nascido
64 sic pediatria Figura 4 - Ventilação com pressão positiva com balão e máscara O oxímetro deve ser colocado no membro superior direito, na região do pulso radial. Tabela 4 - Valores de SatO 2 pré-ductais desejáveis, segundo a idade Minutos de vida SatO 2 pré-ductal Até 5 70 a 80% 5 a 10 80 a 90% >10 85 a 95% B - Administração de oxigênio A FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação. Os métodos de avaliação da FC nos primeiros minutos de vida incluem a ausculta do precórdio com estetoscópio, a detecção do sinal de pulso pela oximetria e a atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco. As novas diretrizes recomendam o uso de monitor cardíaco para uma detecção acurada, rápida e contínua da FC. A cor não é mais utilizada como parâmetro para definir a necessidade de oxigênio, não sendo mais recomendada a ventilação com oxigênio a 100% para todos os RNs que necessitem de assistência ventilatória. A FC deve ser avaliada com estetoscópio no precórdio durante 6 segundos, e o valor multiplicado por 10 equivale aos batimentos por minuto (bpm). Os RNs com IG >34 semanas que apresentem necessidade de VPP (apneia, respiração irregular, FC <100bpm) devem recebê-la inicialmente com ar ambiente. Idealmente, todo RN que recebe suporte ventilatório deve ser monitorizado com monitor cardíaco e com oxímetro de pulso assim que as manobras são iniciadas. Quando o RN não melhora após 30 segundos de VPP, mesmo com a técnica correta, ou apresenta níveis de saturação inferiores ao desejado, devemos realizar a VPP com O 2 suplementar por meio do uso do blender, ajustando-se a oferta de oxigênio pela saturação. Caso não haja blender, a FiO 2 fornecida deve ser de 100%.
reanimação neonatal 65 Para os RNs com IG <34 semanas que necessitem de VPP, esta deve ser iniciada com FiO 2 de 30%, fornecida através de um blender. O ajuste da FiO 2 fornecida deve ser sempre realizado avaliando-se a saturação. Caso não haja blender, inicia-se com ar ambiente, e, se após 30 segundos não houver melhora, continua-se a VPP com FiO 2 a 100%. Vale lembrar que, especialmente em prematuros, podemos realizar a ventilação com o ventilador manual em T, que permite ser mantido um PEEP durante o procedimento, permitindo melhor estabilização dos alvéolos, com menor lesão pulmonar. Figura 5 - Uso adequado da máscara de oxigênio no recém-nascido O ventilador mecânico manual em T tem sido empregado de maneira crescente na reanimação neonatal. Trata-se de um dispositivo controlado a fluxo e limitado a pressão, que permite administrar pressão inspiratória e PEEP constantes, ajustáveis de acordo com a resposta clínica do RN. Esse ventilador permite a aplicação de CPAP nos pacientes que respiram espontaneamente. O emprego da VPP com balão autoinflável e máscara é feito na frequência de 40 a 60 movimentos/minuto, de acordo com a regra prática aperta/solta/solta. Quanto à pressão a ser aplicada, esta deve ser individualizada para que o RN alcance e mantenha FC >100bpm. De modo geral, deve-se iniciar com pressão inspiratória ao redor de 20cmH 2 O. Para o uso do ventilador mecânico manual em T, deve-se fixar o fluxo gasoso em 5 a 15L/min, limitar a pressão máxima do circuito em 30 a 40cmH 2 O, selecionar a pressão inspiratória a ser aplicada em cada ventilação, em geral ao redor de 20 a 25cmH 2 O, e ajustar a PEEP ao redor de 5cmH 2 O. Após as 5 primeiras ventilações, reajustar a pressão inspiratória, de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscultar a entrada de ar nos pulmões. Ventilar com frequência de 40 a 60 movimentos por minuto, que pode ser obtida com a regra prática oclui/ solta/solta, sendo o oclui relacionado à oclusão do orifício da peça T do ventilador mecânico manual. A colocação de um tubo endotraqueal para VPP pode ser indicada em diversos momentos durante a ressuscitação neonatal: nos casos em que a ventilação com bolsa com máscara se mostra ineficaz ou muito prolongada; quando são necessárias compressões torácicas (massagem cardíaca); diante de situações especiais, como a hérnia diafragmática congênita diagnosticada ou suspeita (neonato com desconforto respiratório e abdome escavado), ou neonatos com peso <1.000g ou necessidade de surfactante exógeno. Dica A VPP é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação neonatal, e, se for necessária, deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos da reanimação, o chamado Golden Minute. Dica Antes de considerar que a VPP é ineficaz, é necessário checar se a técnica está correta. O melhor indicador de que a cânula está na traqueia é o aumento da FC. A detecção de dióxido de carbono (CO 2 ) exalado é recomendada, pois, além de ser uma medida objetiva, diminui o tempo para confir-
66 sic pediatria mar a posição da cânula. O método mais utilizado é o colorimétrico, no qual o detector pediátrico é posicionado entre o conector da cânula e o balão/ventilador. Considere falha se após 30 minutos de VPP o RN persiste com FC <100bpm, sem respiração espontânea ou se a SatO 2 permanece abaixo dos valores desejáveis para a idade. Se isso ocorrer, corrigir a técnica e seguir com a ventilação. Se FC <60bpm, indicar massagem cardíaca. Tabela 5 - Profundidade de inserção da cânula traqueal conforme idade gestacional IG Marca (cm) no lábio superior 34 semanas 7,5 35-37 semanas 8,0 38-40 semanas 8,5 41 ou mais semanas 9,0 C - Massagem cardíaca (compressões torácicas) Figura 6 - (A) Laringoscopia (de Baillière Tindall) e (B) visualização das pregas vocais Está indicada diante de RN que, mesmo após 30 segundos de VPP com bolsa-máscara e técnica revisada, mantém FC <60bpm. Deve-se lembrar que, como a massagem cardíaca diminui a eficácia da ventilação, as compressões só devem ser iniciadas quando a expansão e a ventilação pulmonares estiverem bem estabelecidas. A VPP durante as massagens cardíacas deve ser realizada por meio de cânula endotraqueal. Nesse caso é de bom senso oferecer concentração de oxigênio a 100%. Tais compressões devem ser feitas no terço inferior do esterno, estabelecendo-se uma linha unindo os 2 mamilos. Deve-se ter cuidado para evitar lesão hepática. Quanto à profundidade, na criança, deve-se impor força suficiente para deprimir o equivalente a 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax. As compressões torácicas e as ventilações devem ser coordenadas, mantendo-se a razão de 3:1 de compressões para ventilações. Assim serão obtidas, a cada minuto, aproximadamente 90 compressões torácicas e 30 incursões respiratórias. É importante permitir a reexpansão do tórax após cada compressão para permitir o enchimento das câmaras cardíacas. No RN, devem-se usar as mãos para envolver o tórax. Os polegares são posicionados sobrepostos na linha média do esterno. Lembrar que a VPP, durante as massagens cardíacas, deve ser realizada por meio de cânula endotraqueal. A eficiência da massagem pode ser avaliada por eletrocardiograma ou ausculta cardíaca após 60 segundos de massagem coordenada com a ventilação. Considere-se que o RN se recuperou quando, após esse período, a FC >60bpm. Tabela 6 - Relação ventilação-massagem - Sincrônica: 3:1; - 120 eventos por minuto - 90 movimentos de massagem e 30 ventilações. Falha se, após 60 segundos de massagem cardíaca e VPP com cânula traqueal e oxigênio, o RN mantém FC <60bpm. A conduta é correção da técnica da VPP e massagem. Se não houver melhora, usa-se adrenalina. No caso da adrenalina via traqueal, deve-se usar apenas 1 vez. A absorção por via pulmonar é lenta e imprevisível.
reanimação neonatal 67 D - Medicações A bradicardia no RN costuma ser resultado de ventilação inadequada e hipoxemia; por esse motivo, estabelecer ventilação eficaz é o passo mais importante para a sua correção. O bicarbonato de sódio, a naloxona, atropina, albumina e os vasopressores não são recomendados na reanimação do RN na sala de parto. A via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto é a endovenosa, sendo a veia umbilical de acesso fácil e rápido. a) Indicações Dica Diferentemente dos adultos, raramente são indicadas medicações na ressuscitação dos neonatos. Quando a FC permanece abaixo de 60bpm, a despeito de ventilação efetiva e de massagem cardíaca adequada, é indicado o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos. b) Via de administração É a veia umbilical, com a utilização de um cateter de orifício terminal (sonda de aspiração traqueal nº 6 ou cateter umbilical nº 8). Introduz-se o cateter, previamente preenchido com água destilada, até que se obtenha o refluxo de sangue, cerca de 1 a 2cm após a passagem pelo anel umbilical. Também evita-se introdução excessiva. c) Adrenalina --Dose: 0,01 a 0,03mg/kg (0,1mL, 1:10.000/kg) repetir a cada 3a5 minutos. A 1ª dose pode ser endotraqueal (0,05 a 0,1mg/kg); --Não resposta: repetir a adrenalina a cada 3 a 5 minutos e considerar o uso de expansor de volume, caso o paciente esteja pálido ou existam evidências de choque. d) Expansão com volume --Tipo: solução cristaloide isotônica; --Indicações: evidências ou suspeita de sangramento agudo com sinais de hipovolemia palidez persistente, pulsos finos, má resposta à reanimação e hipotensão; --Dose: 10mL/kg em 5 a 10 minutos; --Não resposta: repetir o expansor de volume a critério clínico. Tabela 7 - Quadro com medicações e doses usadas na sala de parto Diluição Adrenalina intravenosa 1:10.000 1mL adrenalina, 1:1.000 em 9mL de SF a 0,9% Adrenalina endotraqueal 1:10.000 1mL adrenalina, 1:1.000 em 9mL de SF a 0,9% Preparo 1mL 5mL Expansores de volume SF a 0,9% 2 seringas de 20mL Dose 0,1 a 0,3mL/kg 0,5 a 1mL/kg 10mL/kg IV Peso ao nascer 1kg 0,1 a 0,3mL 0,5 a 1mL 10mL 2kg 0,2 a 0,6mL 1 a 2mL 20mL 3kg 0,3 a 0,9mL 1,5 a 3mL 30mL
68 sic pediatria Pergunta 2012 - UEL 1. Um recém-nascido a termo, sem intercorrências no pré- -natal, parto cesárea sem líquido amniótico meconial, apresenta movimentos respiratórios irregulares, Frequência Cardíaca (FC) de 90bpm e cianose central após a realização dos passos iniciais da reanimação. Assinale a alternativa que apresenta a conduta correta neste momento: a) iniciar ventilação com pressão positiva com balão autoinflável e oxigênio a 100%, pois está com FC abaixo de 100bpm b) insistir no posicionamento correto da cabeça do recém-nascido, aspiração de vias aéreas e estimulação tátil por mais de 30 segundos c) iniciar ventilação com pressão positiva com balão autoinflável sem oxigênio por 30 segundos e reavaliar. Considerar e monitorizar a saturação de oxigênio d) fazer intubação traqueal devido à cianose central e FC abaixo de 100bpm e) oferecer oxigênio inalatório, de preferência umidificado e aquecido com fluxo de 5L/min Resposta no final do capítulo Peso ao nascer 4kg 0,4 a 1,2mL 2 a 4mL 40mL Velocidade e precauções Infusão rápida na veia umbilical e, a seguir, 0,5 a 1mL de SF a 0,9% Infusão direta na cânula traqueal e ventilação a seguir; uso único E - Quando cessarem os esforços de reanimação Infusão lenta do expansor de volume na veia umbilical, em 5 a 10 minutos Crianças sem sinais de vida (nenhum batimento cardíaco ou respiração espontânea) após 10 minutos de ressuscitação mostram índice elevado de mortalidade ou gravíssimas sequelas no neurodesenvolvimento. Pode-se, então, parar a ressuscitação, na ausência de sinais vitais. 7. Síndrome de aspiração meconial A aspiração de mecônio pelo RN provoca quadro de insuficiência respiratória, que pode ser grave de acordo com a intensidade; é a chamada síndrome de aspiração meconial. Diferentemente das diretrizes anteriores, a nova diretriz de 2016 não indica de modo rotineiro a aspiração traqueal sob visualização direta no RN não vigoroso com líquido amniótico meconial. - Líquido amniótico meconial ao nascimento As orientações mais atuais preconizam que o obstetra não deve aspirar as vias aéreas do RN e o pediatra só deve intervir em caso de depressão respiratória, independentemente do aspecto do mecônio. Diante de bebê vigoroso, deve -se proceder com a rotina dos passos de atendimento, aspirando apenas o excesso de secreção das vias aéreas altas com sonda traqueal número 10. No RN com líquido amniótico meconial de qualquer viscosidade, levado à mesa de reanimação para os passos iniciais, que apresentar apneia, respiração irregular ou FC <100bpm, é fundamental iniciar VPP com máscara facial e ar ambiente nos primeiros 60 segundos de vida. As evidências revisadas indicam que há controvérsia quanto aos possíveis benefícios decorrentes da aspiração traqueal sob visualização direta e, portanto, não se indica mais de modo rotineiro a aspiração traqueal no RN não vigoroso. Inicia-se a VPP e, se após 30 segundos de ventilação efetiva o neonato não melhorar, havendo forte suspeita de obstrução de vias aéreas, pode-se indicar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta. Nessa situação, deve-se aspirar o excesso de mecônio uma única vez. Assim, enfatiza-se a necessidade do início rápido da VPP em todo RN que não apresenta respiração regular ou está bradicárdico no 1º minuto depois do nascimento. 8. Novos rumos da reanimação neonatal - Diferenças para o protocolo consolidado a) Quando o recém-nascido não requer intervenção Devemos fazer estas 3 perguntas: --Gestação a termo?
reanimação neonatal 69 --Bom tônus? --Respirando ou chorando? Se a resposta para todas for sim, o RN não requer intervenção. b) Recomendação sobre clampeamento tardio do cordão --Recomendação: Clampear depois de, no mínimo, 30 segundos em RN a termo ou pré- -termo que não necessite de reanimação. O ideal para RNs a termo é de 1 a 3 minutos. --Benefícios: Menos hemorragia intraventricular; Maiores níveis pressóricos; Maior volume sanguíneo; Menor necessidade de transfusão; Menos enterocolite necrosante. c) Ventilação é o passo mais importante Evite atrasos no início da ventilação. Este é o passo mais importante para reanimações bem-sucedidas. d) Temperatura do recém-nascido na sala de parto e berçário A hipotermia na admissão no berçário está associada com o aumento do risco de: --Hemorragia intracraniana; --Problemas respiratórios; --Hipoglicemia; --Sepse neonatal de início tardio. Os pré-termos são especialmente vulneráveis. Em RNs não asfíxicos, a temperatura deve ser mantida entre 36,5 e 37,5 C. e) Mecônio na sala de parto Priorizar o início precoce da ventilação em RN com asfixia. Não aspirar mais a traqueia de rotina. f) Frequência cardíaca durante a reanimação Para medir a FC, a recomendação é monitorização cardíaca. É o principal parâmetro para indicar as manobras de reanimação. A cor do RN não é mais usada como parâmetro para reanimação. g) Uso de O 2 durante a reanimação --Oferta de O 2 na sala de parto em caso de VPP: RN <34 semanas devem começar com FiO 2 de 30%; RN >34 semanas, com ar ambiente (21%); --Máscara laríngea é uma alternativa à intubação traqueal: neonatos a partir de 34 semanas e pesando 2kg; - - CPAP diminui a taxa de intubação: em RN <34 semanas com respiração espontânea, porém, dispneicos.
70 sic pediatria Resumo - Gestação a termo? - Bom tônus? - Respirando ou chorando? Quadro-resumo Perguntas iniciais Primeiros passos da reanimação - Colocar o bebê sob fonte radiante de calor; - Posicionar o bebê com leve extensão do pescoço; - Se houver grande quantidade de secreção, aspirar as vias aéreas superiores primeiramente a boca, depois as narinas; - Secar a cabeça e o corpo e remover campos úmidos; - Reposicionar o bebê com leve extensão do pescoço; - Verificar choro/respiração e FC. Administração de oxigênio - Indicações: Se a FC for <100bpm 30 segundos após as medidas iniciais, deve-se iniciar a VPP sem oxigênio suplementar, ou seja, com FiO 2 a 21% no RN a termo e com FiO 2 de 30% no prematuro; Após 30 segundos sem melhora: fornecer O 2 de acordo com a saturação. * Golden minute: iniciar a VPP antes de 60 segundos de vida. Intubação orotraqueal - Indicações: Se após 30 segundos de VPP com técnica revisada e adequada o RN mantém FC <100bpm; Quando são necessárias compressões torácicas (massagem cardíaca); Diante de situações especiais, como a hérnia diafragmática congênita diagnosticada ou suspeita. Compressões torácicas Indicação: RN que, mesmo após 30 segundos de VPP com bolsa-máscara, mantém FC <60bpm; monitorizar FC com eletrocardiograma. Administração de medicamentos - Indicação: quando a FC permanece <60bpm, a despeito de ventilação efetiva e de massagem cardíaca adequada; - Medicamentos utilizados: Adrenalina: * Dose: 0,01 a 0,03mg/kg (0,1mL, 1:10.000/kg) repetir a cada 3 a 5 minutos. A 1ª dose pode ser endotraqueal (0,05 a 0,1mg/kg); Expansão com volume: * Soro fisiológico a 0,9% 10mL/kg. Síndrome da aspiração meconial - A aspiração de mecônio pelo RN provoca quadro de insuficiência respiratória, que pode ser grave de acordo com a sua intensidade; - Inicia-se a VPP após tomada das medidas iniciais de reanimação; - Não se indica mais de modo rotineiro a aspiração traqueal na suspeita da doença, apenas se houver forte indício de obstrução ou se o RN não apresentar melhora com a VPP. Resposta da questão do capítulo 1. C