Noções de Neonatologia. Prof.ª Enf.ª: Mauriceia Ferraz Dias

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1 Noções de Neonatologia Prof.ª Enf.ª: Mauriceia Ferraz Dias

2 ATENDIMENTO AO RN NA SALA DE PARTO

3 Atendimento ao RN na sala de parto O preparo para atender o RN na sala de parto inclui necessariamente: Realização de anamnese materna. Disponibilidade do material para atendimento. Presença de equipe treinada em reanimação neonatal. Em todo nascimento deve haver uma equipe treinada em reanimação neonatal, com o material adequado disponível, devidamente inspecionado e em funcionamento.

4 O atendimento ao RN, logo após o nascimento, pode ser realizado na própria sala de parto, em local adequado, seja na mesa, seja no berço, ou em sala anexa ao centro obstétrico, em berço aquecido. Presente à sala de parto para atendimento ao RN deve estar pessoal especializado (médicos, enfermeiros), principalmente no atendimento ao RN de alto risco. A sala de atendimento ao RN deve ser confortável, ampla, com boa iluminação, aquecida à temperatura de 26 27ºC, ter comunicação fácil e direta com a sala de admissão do RN na unidade neonatal.

5 Considerada área estéril, merecendo os mesmos cuidados que são empregados no centro obstétrico, ou seja, o uso de máscara (recobrindo boca e narinas), gorro e pró-pés. Princípio básico para todo o pessoal que manipular o RN deve ser a lavagem prévia e cuidadosa das mãos com solução desinfetante.

6 Material necessário para assistência ao RN na sala de parto: Sala de parto e/ou de reanimação com temperatura ambiente de 26 C e: Mesa de reanimação com acesso por três lados Fonte de calor radiante Fontes de oxigênio umidificado e de ar comprimido, com fluxômetros Aspirador a vácuo com manômetro Relógio de parede com ponteiro de segundos Termômetro digital para mensuração da temperatura ambiente

7 Material para aspiração Sondas: traqueais nº 6, 8 e 10 Sondas gástricas curtas nº 6 e 8 Dispositivo para aspiração de mecônio Seringa de 20mL

8 Material para ventilação Reanimador manual neonatal (balão autoinflável com volume máximo de 750mL, reservatório de O2 e válvula de escape com limite de 30 40cm H2O e/ou manômetro) Ventilador mecânico manual neonatal em T Máscaras redondas com coxim para prematuros tamanho 00 e 0 e de termo 1 Blender para mistura oxigênio/ar Oxímetro de pulso com sensor neonatal e bandagem elástica escura Material para intubação traqueal

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10 Laringoscópio infantil com lâmina reta nos 00, 0 e 1 Cânulas traqueais sem balonete, de diâmetro uniforme 2,5/ 3,0/ 3,5 e 4,0mm Material para fixação da cânula: tesoura, fita adesiva e algodão com SF 0,9% Pilhas e lâmpadas sobressalentes Detector colorimétrico de CO2 expirado

11 Material para cateterismo umbilical Campo fenestrado esterilizado, cadarço de algodão e gaze Pinça tipo kelly reta de 14cm e cabo de bisturi com lâmina n 21 Porta agulha de 11cm e fio agulhado mononylon 4.0 Sonda traqueal sem válvula n 6 ou 8 ou cateter umbilical 5F ou 8F Outros Luvas e óculos de proteção individual Compressas e gazes esterilizadas Estetoscópio neonatal Saco de polietileno de 30x50cm e touca para proteção térmica do RN prematuro Tesoura de ponta romba e clampeador de cordão umbilical Seringas de 20mL, 10mL, 5mL e 1mL e agulhas Balança digital e antropômetro

12 Medicamentos da sala de reanimação SG a 5% e a 10%. Água destilada ampolas. Adrenalina (1:1.000). Bicarbonato de sódio (3,0%, 5,0%, 8,4%, 10%). Expansores de volume soro fisiológico, albumina a 5%, Ringerlactato. Naloxona (Narcan) ampola = 1ml = 0,4mg. Dopamina (Revivan) ampola = 10ml =50mg. Dobutamina (Dobutrex) ampola = 20ml = 250mg. Atropina sulfato (ampolas = 25mg/ml).

13 As medicações e os expansores de volume são administrados durante os procedimentos da reanimação para: Estimular o coração Aumentar a perfusão tecidual Restaurar o equilíbrio ácido-básico O uso de medicações pode ser necessário em recém-nascidos que não respondem à ventilação com O2 a 100% e à massagem cardíaca.

14 Indicações do uso das medicações A maioria dos recém-nascidos submetidos à reanimação responde à ventilação com oxigênio a 100%, se esta é realizada de maneira rápida e efetiva. Alguns RN necessitam também da massagem cardíaca. Poucos RN não melhoram com a ventilação e massagem cardíaca. Nesses pacientes o uso de medicações é indicado. Se uma criança não apresenta qualquer batimento cardíaco detectável, as drogas podem ser administradas imediatamente, de maneira simultânea ao início da ventilação com pressão positiva e da massagem cardíaca.

15 A administração das drogas deve ser iniciada quando: A F.C. do recém-nascido permanece abaixo de 80 batimentos/minuto, apesar da ventilação com pressão positiva, O 2 a 100% e da massagem cardíaca por, no mínimo, 30 segundos. A freqüência cardíaca é igual a zero.

16 ADRENALINA O cloridrato de adrenalina, às vezes referido como epinefrina, é um estimulante do coração. A adrenalina aumenta a força e a freqüência das contrações cardíacas. Além disso, a adrenalina leva à vaso contrição periférica, que pode influir no aumento do fluxo sangüíneo coronariano e cerebral. Preparo Concentração recomendada 1: Volume Preparar 1ml em uma seringa de 1ml Nota A adrenalina é disponível comercialmente, no Brasil, na concentração de 1:1000 UI, necessitando ser diluída até 1: UI com 9 ml de água destilada. Retirar alíquotas de 1ml desta solução e colocar em seringa de 1 ml. Administração Dose 0,1 a 0,3 ml/kg da solução a 1: UI Via Endovenosa (EV) ou através da cânula traqueal (ET) Velocidade rápida, em bolus

17 EXPANSORES DE VOLUME São utilizados para combater os efeitos da hipovolemia, aumentando o volume vascular e, subseqüentemente, a perfusão tecidual. A hipovolemia deve ser considerada em qualquer criança que necessite de reanimação. O expansor de volume está indicado durante a reanimação neonatal quando houver evidências ou suspeita de sangramento agudo com sinais de hipovolemia. A hipovolemia deve ser considerada em qualquer criança que necessite de reanimação.

18 Tipos de expansores de volume: Sangue total: o negativo com teste cruzado com o sangue da mãe Albumina a 5%: diluída em soro fisiológico ou outro substituto do plasma Soro fisiológico a 0,9% Ringer lactato Obs: apesar do sangue compatível ser o melhor expansor de volume, na prática, a sua obtenção é bastante difícil.

19 Preparo Volume em seringa ou equipo de infusão (bureta) preparar 40 ml Administração Dose 10 ml/kg Via Endovenosa (EV) Velocidade Infundir em 5 a 10 minutos

20 BICARBONATO DE SÓDIO Durante a asfixia prolongada há uma diminuição da oxigenação tecidual, o que leva a um acúmulo de ácido lático, resultando em acidose metabólica. A velocidade de progressão dessa acidose pode ser diminuída através de procedimentos que garantam a oxigenação do sangue, a eliminação de dióxido de carbono e a perfusão tecidual. Embora o Bicarbonato de Sódio possa ser útil na acidose metabólica, seu efeito depende de uma ventilação eficaz e de uma perfusão tecidual adequada. Deve-se desencorajar o uso do Bicarbonato durante procedimentos de reanimação rápidos, embora o seu uso possa se benéfico durante paradas cardíacas prolongadas, que não respondem a outras intervenções terapêuticas.

21 Preparo Concentração recomendada 0,5 meq/ml da solução a 4,2% ou 0,3 meq/ml da solução a 2,5% Volume preparar 20 ml de Bicarbonato de Sódio em uma seringa de 20ml ou em 2 seringas de 10 ml. Administração Dose 2 meq/ml x peso em kg Via Endovenosa (EV) Velocidade administrar lentamente, durante no mínimo, 2 minutos

22 CLORIDRATO DE NALOXONE Também conhecido como Narcan, é um antagonista dos opióides. Essa droga reverte a depressão respiratória induzida por uma variedade de opióides. No recém nascido, a depressão respiratória causada pelos opióides ocorre mais comumente quando tais medicações são administradas à mãe nas 4hs que antecedem o parto. É importante que os neonatos com depressão respiratória por uso materno de opióides recebam assistência ventilatória imediata e adequada, até que o Naloxone possa ser administrado e exerça os seus efeitos. Se for prestada assistência ventilatória de modo imediato e efetivo, o recém-nascido com depressão respiratória pelo uso materno de opióides, provavelmente necessitará apenas de Naloxone, além da ventilação.

23 Preparo Concentração - 0,4 mg/ml Volume 1 ml em uma seringa de insulina Administração Dose 0,1mg/kg ou 0,25ml/kg Via Endovenosa (EV) e Endotraqueal (ET) vias preferenciais, IM e SC (aceitáveis embora haja demora para o início do efeito da medicação) Velocidade injetar rapidamente, em bolus.

24 Assistência ao RN a termo com boa vitalidade ao nascer Se, ao nascimento, verifica-se que o RN é a termo, está respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão, sem a presença de líquido amniótico meconial, a criança apresenta boa vitalidade e não necessita de qualquer manobra de reanimação. Após o clampeamento do cordão, o RN poderá ser mantido sobre o abdome e/ou tórax materno, usando o corpo da mãe como fonte de calor, garantindo-se que o posicionamento da criança permita movimentos respiratórios efetivos.

25 O contato pele a pele imediatamente após o nascimento, em temperatura ambiente de 26º C, reduz o risco de hipotermia em RNs a termo que nascem com respiração espontânea e que não necessitam de ventilação, desde que cobertos com campos preaquecidos. Nesse momento, pode-se iniciar a amamentação. Após a realização dos cuidados de rotina na sala de parto, o RN em boas condições clínicas deve ser encaminhado com a mãe ao alojamento conjunto.

26 Assistência ao RN com necessidade de reanimação Passos iniciais Se o RN é pré-termo ou se, logo após nascer, não estiver respirando e/ou apresenta-se hipotônico, indicam-se os passos iniciais, que consistem em: Prover calor. Posicionar a cabeça em leve extensão. Aspirar vias aéreas, se houver excesso de secreções. Secar e desprezar os campos úmidos (se RN >1.500g). Reposicionar a cabeça, se necessário. Os passos iniciais devem ser executados em, no máximo, 30 segundos.

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29 Cuidados de rotina após a estabilização clínica do RN na sala de parto Quando as condições clínicas do RN forem satisfatórias, os seguintes procedimentos devem ser realizados em sequência: Laqueadura do cordão umbilical. Fixar o clamp à distância de 2 a 3cm do anel umbilical. Verificar a presença de duas artérias e de uma veia umbilical, pois a existência de artéria umbilical única pode associar-se a anomalias congênitas.

30 Prevenção da oftalmia gonocócica pelo método de Credé. Retirar o vérnix da região ocular com gaze seca ou umedecida com água, sendo contraindicado o uso de soro fisiológico ou qualquer outra solução salina. Afastar as pálpebras e instilar uma gota de nitrato de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho. A seguir, massagear suavemente as pálpebras deslizando-as sobre o globo ocular para fazer com que o nitrato de prata banhe toda a conjuntiva. Se o nitrato cair fora do globo ocular ou se houver dúvida, repetir o procedimento. Limpar com gaze seca o excesso que ficar na pele das pálpebras. A profilaxia deve ser realizada na primeira hora após o nascimento, tanto no parto vaginal quanto cesáreo

31 Antropometria. Realizar exame físico simplificado, incluindo peso, comprimento e os perímetros cefálico, torácico e abdominal. Prevenção do sangramento por deficiência de vitamina K. Administrar 1mg de vitamina K por via intramuscular ou subcutânea ao nascimento. Detecção de incompatibilidade sanguínea materno-fetal. Coletar sangue da mãe e do cordão umbilical para determinar os antígenos dos sistemas ABO e Rh. Não é necessário realizar o teste de Coombs direto de rotina. No caso de mãe Rh negativo, deve-se realizar pesquisa de anticorpos anti-d por meio do Coombs indireto na mãe e Coombs direto no sangue do cordão umbilical.

32 Realização da sorologia para sífilis e HIV. Coletar sangue materno para determinar a sorologia para sífilis. Caso a gestante não tenha realizado sorologia para HIV no último trimestre da gravidez ou o resultado não estiver disponível no dia do parto, deve-se fazer o teste rápido para anti-hiv o mais breve possível, e administrar a zidovudina profilática antes do parto, caso o teste seja positivo.

33 Identificação do RN: O Estatuto da Criança e do Adolescente (artigo 10 do capítulo 1) regulamenta a identificação do RN mediante o registro de sua impressão plantar e digital e da impressão digital da mãe. Essa identificação é feita no prontuário. Pulseiras devem ser colocadas na mãe e no RN, contendo o nome da mãe, o registro hospitalar, a data e hora do nascimento e o sexo do RN. Os RNs estáveis devem permanecer com suas mães e ser transportados ao alojamento conjunto. Caso haja a necessidade de transporte do RN para outra unidade neonatal, ele sempre deve ser mostrado à mãe novamente, antes do transporte.

34 Asfixia e Depressão Causas da Depressão ao Nascimento Ao nascer, os neonatos são em geral vigorosos e, quase que imediatamente após o clampeamento do cordão, iniciam a respiração espontânea, chorando. Nesse momento, a freqüência cardíaca estabiliza-se em 120 a 140 batimentos/minuto e a cianose central inicial desaparece rapidamente. Algumas crianças, entretanto, apresentam-se deprimidas ao nascer, com diminuição do tônus e dificuldade para iniciar os movimentos respiratórios. Elas podem estar em apnéia ou seu esforço respiratório pode ser insuficiente para estabelecer uma ventilação adequada, limitando a oxigenação e a eliminação do dióxido de carbono.

35 As causas de depressão neonatal podem incluir: Asfixia intrauterina. Prematuridade Drogas administradas ou ingeridas pela mãe Doenças neuromusculares congênitas Malformações congênitas Hipoxemia intraparto Independente da causa subjacente, assim que o cordão é clampeado, há interrupção da via placentária para o transporte de oxigênio. Os recém nascidos deprimidos, incapazes de iniciar uma ventilação espontânea adequada, desenvolvem hipoxemia progressiva e tomam-se asfixiados. Uma reanimação efetiva pode, de modo geral, desencadear a respiração espontânea e evitar a progressão da asfixia. Os objetivos da reanimação são prover ventilação, oxigenação e débito cardíaco adequados, de modo a garantir que uma quantidade efetiva de oxigênio seja distribuída para o cérebro, coração e para os outros órgãos vitais.

36 Asfixia O termo asfixia se relaciona a hipoxemia progressiva, com acumulo de gás carbônico e acidose. Se o processo avançar demais, a asfixia pode resultar em lesão cerebral permanente ou em morte. A asfixia também pode alterar o funcionamento de outros órgãos vitais.

37 Previsão Em um recém-nascido, a necessidade de reanimação pode surgir como uma surpresa. Entretanto, na maioria das vezes, a asfixia perinatal pode ser diagnosticada antes do nascimento. Em quaisquer das situações acima, a reanimação só poderá ser iniciada rápida e eficientemente se o material apropriado estiver disponível e uma equipe bem-treinada presente. Isso não significa que a asfixia perinatal ocorrerá sempre que prevista. Alguns pacientes, apesar do risco da asfixia, evoluem bem após o nascimento e não necessitam de reanimação. Se, toda vez que a asfixia for prevista, o recém-nascido realmente necessitar de reanimação, provavelmente a triagem dos casos mais sujeitos à asfixia não está sendo bem feita. A equipe de reanimação, que trabalha na sala de parto, deve estar preparada para lidar com mais problemas do que aqueles que realmente ocorrem no dia-a-dia.

38 Anamnese Pré e Intraparto O parto de um neonatal deprimido ou asfixiado pode ser previsto, em muitos casos, com base na anamnese relativa aos períodos pré e intraparto. Período Pré- Parto Idade materna > 35 anos Moléstia hipertensiva específica da gravidez Hipertensão arterial crônica Isomunização Rh ou anemia Nati ou neomorto progresso Sangramento no 2º ou 3º trimestre Dependência a drogas Infecção materna Uso de algumas medicações como: Carbonato de lítio, magnésio etc.

39 Diabetes materno Pós datismo Gestação múltipla Discordância entre peso e idade gestacional Malformação fetal Hidrâmnio Diminuição da atividade fetal Oligoâmnio Ausência de pré-natal. Rotura prematura das membranas

40 Período Intraparto fatores que aumentam o risco de asfixia: Cesárea de emergência ou eletiva Frequência cardíaca fetal inconstante Apresentação anormal Uso de anestesia geral Trabalho de parto prematuro Tetania uterina Amniorrexe(bolsa rota) superior a 24 horas Opióides ministrados à mãe até 4 horas pré parto

41 Líquido amniótico meconial Prolapso de cordão Parto taquitócico Descolamento prematuro de placenta Parto prolongado (>24 horas) Placenta prévia Período expulsivo prolongado (>2 horas) Você deve ter esses dados de anamnese em mente porque eles servem de sinais de alerta: a depressão e, possivelmente, as asfixias são problemas potenciais.